Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een student met plotselinge hoofdpijn

Klinische praktijk
R. Saxena
W.P. Vandertop
G.L.E. Küppers
J.C. van Swieten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:741-5
Abstract
Download PDF

Opzet van dit artikel

- De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Ook het commentaar dat aan een ‘ervaren clinicus’ (die niet bij de patiënt was betrokken) werd gevraagd, is onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een man van 18 jaar, werd gezien op de afdeling Spoedeisende Hulp in verband met algehele malaise en hoofdpijn. Patiënt had drie weken eerder tijdens de slaap plots heftige hoofdpijn gekregen, wat gepaard ging met misselijkheid en braken. Hij was op dat moment in de VS, alwaar hij verbleef in verband met zijn studie. De hoofdpijn ging na een week over in nekpijn. Hij at en dronk bijna niet meer en zou volgens eigen zeggen 20 kg zijn afgevallen. Verlammingsverschijnselen hadden zich niet voorgedaan. Hij werd gedurende één dag in een ziekenhuis opgenomen, waar hij gerehydreerd werd. Vervolgens keerde hij op advies naar Nederland terug. Tevoren was hij niet ziek geweest. Eén week eerder had hij een bungeesprong gemaakt.

Wij zagen een zeer zieke jongeman, met een polsfrequentie van 103/min, een bloeddruk van 150/75 mmHg en een temperatuur van 38,9°C. De tonsillen kwamen niet à vue, omdat de patiënt zijn mond niet goed open kon doen, mogelijk vanwege een trismus. De patiënt was helder en reageerde adequaat, maar wel wat traag. Bij het neurologisch onderzoek was er meningeale prikkeling, alsook een spierpijnlijke nek, met een torticollis naar links. Er bestond een dwangstand van de ogen naar rechts met een linkszijdige hemianopsie en centrale N.-facialisparese. Bij de proef met de horizontaal uitgestrekte armen en de ogen dicht (proef van Barré) zakte de linker arm uit; de vaardigheid aan de linker hand was gestoord en er was hyperreflexie links. De voetzoolreflexen waren beiderzijds volgens Babinski.

vragen

1. Wat zijn de differentiaaldiagnostische overwegingen bij een dergelijke patiënt met acute hoofdpijn, gevolgd door een periode van algehele malaise?

2. Welk aanvullend onderzoek dient er te worden verricht?

commentaar van de clinicus (neurochirurg)

1. De differentiaaldiagnostische overwegingen bij acute hoofdpijn zijn zeer uitgebreid. Aangezien er bij deze patiënt een periode van algehele malaise volgde, terwijl de voorgeschiedenis geheel blanco was, kan de lange lijst enigszins worden bekort.

Aanwijzingen in de anamnese

Het plotselinge ontstaan van de hevige hoofdpijn doet een vasculaire oorzaak vermoeden. Te denken valt aan een subarachnoïdale bloeding, een intracerebraal/intracranieel hematoom of een ischemisch cerebraal infarct (meestal in het vertebrobasilaire stroomgebied). Een dissectie van de A. carotis of de A. vertebralis is eveneens een mogelijkheid, eventueel ten gevolge van de bungeesprong. Een structurele laesie in de zin van een colloïdcyste bij het foramen van Monro kan door een intermitterende obstructieve hydrocefalus ernstige acute hoofdpijn geven. Hetzelfde geldt voor iedere hersentumor met verhoogde intracraniële druk. Minder ernstig, maar ook acuut, kan een migraineaanval zijn.

Gezien de bungeesprong één week eerder komt een traumatische aandoening van de cervicale wervelkolom (bijvoorbeeld dislocatie/subluxatie ter hoogte van CI-CII of een cervicale distorsie) in aanmerking. Ook kan men denken, vanwege de koorts en de nekpijn, aan een meningitis dan wel een meningo-encefalitis, al dan niet met progressie naar een hersenabces of subduraal empyeem. Het gewichtsverlies bij een 18-jarige jongen is zo groot, groter dan op grond van niet eten en drinken gedurende één week verwacht zou worden, dat een hematologische maligniteit moet worden overwogen, zeker in combinatie met een mogelijk vasculaire oorzaak van de hoofdpijn.

Aanwijzingen bij het neurologisch onderzoek

De dwangstand van de ogen naar rechts (‘de patiënt kijkt zijn haard aan’) en de linkszijdige hemianopsie wijzen op een laesie rechts in de radiatio optica of het rechter occipitale gebied. De centrale N.-facialisparese, de positieve uitslag op de proef van Barré, vaardigheidsstoornissen en de hyperreflexie links wijzen alle naar een centrale laesie rechtsboven de decussatie van de piramidebanen. De beiderzijdse voetzoolreflex volgens Babinksi wijst op een diffuus proces dan wel een lokaal proces met verplaatsing van de hersenstructuren over de middellijn.

In het geval van onze patiënt is het van belang dat de hoofdpijn overging in nekpijn. Dit kan passen bij een extracraniële arteriële dissectie. De trismus en de torticollis passen ook bij een afwijking op de craniocervicale overgang. In het geval dat de nekpijn wordt veroorzaakt door een verhoogde intracraniële druk, verwacht ik echter tevens een verlaagd bewustzijn.

De tachycardie en de koorts, gecombineerd met meningeale prikkeling, wijzen op een infectieuze oorzaak. Samen met een trismus en een torticollis kan dit wijzen op een parafaryngeaal abces of iets dergelijks met, gezien de ernst van de uitvalsverschijnselen, intracraniële uitbreiding. Als echter de uitgesproken focale neurologische verschijnselen geweten moeten worden aan een infectie, bijvoorbeeld een subduraal empyeem met onderliggende cerebritis, zou de patiënt veel zieker zijn, en het bewustzijn gedaald.

2. Mijn voorstel voor aanvullend onderzoek is MRI van het hoofd zonder en met contrast. Tevens zou ik algemeen interngeneeskundig laboratoriumonderzoek verrichten gericht op infectiegraadmeters (zoals BSE, C-reactieve proteïne, leukocytenaantal en -differentiatiepatroon, trombocyten en glucose). Infectieuze afwijkingen kunnen zo snel worden uitgesloten dan wel aangetoond. Tevens is er een grote kans dat de mogelijkheid van een dissectie al dan niet aannemelijk gemaakt kan worden.

De uitslag van de MRI bepaalt de verdere keuze van het aanvullende onderzoek. MRI kan worden gevolgd door MR-angiografie of door conventionele angiografie. Een vasculaire genese kan hiermee vrij betrouwbaar worden aangetoond. Sommige klinieken hebben meer ervaring met CT-angiografie - dit is een lokale keuze. In het geval een infectieus proces aannemelijk is, zal MRI of CT van het hoofd-halsgebied dienen te volgen om oorzaken in het keel-, neus- en oorgebied op te sporen. Bij een vasculaire aandoening, in de zin van een dissectie, moet ook de craniocervicale overgang in beeld worden gebracht, hetgeen betekent een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom en craniocervicaal CT-onderzoek om afwijkingen aan het skelet aan te tonen.

epicrise

Het bloedonderzoek toonde een bezinking van 71 mm/1e uur en een leukocytenaantal van 29 × 109/l. De CT-scan van de schedel toonde totale sluiering van de beide sinus frontales, sinus sphenoidales, partiële sluiering van de sinus ethmoidalis en een typisch lensvormig (biconvex) epiduraal empyeem beiderzijds frontaal, links meer dan rechts (figuur) en langs de falx (niet zichtbaar op de coupe in de figuur). De CT-scan van de hals toonde diffuse infiltratie van de nekspieren en vergrote lymfeklieren, maar geen abces of infiltraat. Het kno-onderzoek toonde beiderzijds pus in de middelste neusgang en voorzover te beoordelen geen bijzonderheden in de mond- en keelholte.

In overleg met de neurochirurg en de kno-arts werd in eerste instantie besloten tot conservatieve behandeling van het epidurale empyeem met antibiotica (cefotaxim 2 g 6 dd i.v. en metronidazol 500 mg 3 dd i.v.) en drainagebevordering van de neusbijholten door medialisering (luxatie) van de middelste neusschelp en 3 maal daags afslinken van de middelste neusgang met lokale applicatie van cocaïne 3. Het Gram-preparaat van pus uit een paranasale sinus toonde Gram-positieve kokken en de kweek van het bloed en van pus uit de middelste neusgang leverden Streptococcus intermedius op. Het antibioticabeleid werd gewijzigd in monotherapie met penicilline 3 miljoen eenheden 6 dd i.v. Omdat de pusophoping 48 uur later niet was afgenomen, volgde drainage van beide sinus frontales door twee uitwendige boorgaten en infundibulotomie en ethmoïdectomie beiderzijds door de kno-arts, gevolgd door dagelijkse spoeling. In dezelfde zitting spoelde de neurochirurg het epidurale proces met een boorgat links frontaal en parasagittaal. De kweek van het pus uit de sinus frontalis toonde Streptococcus oralis, terwijl de kweek van het punctaat uit het empyeem negatief was. Patiënt ontwikkelde na enkele dagen opnieuw koorts met een toename van de parese aan de linker arm (spierkracht graad 3 volgens de Medical Research Council, dat wil zeggen dat actieve beweging mogelijk is tegen de zwaartekracht in).

Opnieuw werd CT verricht, omdat werd gedacht aan een recidief van het epiduraal hematoom, maar in plaats daarvan bleek er nu een gering subduraal empyeem rechts frontopariëtaal en langs de falx te bestaan (zie de figuur, b). Opnieuw volgde er operatieve ontlasting van de subduraal gelegen puscollectie door twee uitgeknabbelde boorgaten ter hoogte van de kroonnaad. Peroperatief bleek het onderliggende weefsel hyperemisch te zijn, wijzend op een mogelijke cerebritis van het hersenweefsel. De antibioticadosering, penicilline 3 miljoen eenheden 6 dd i.v., werd gecontinueerd tot een totale behandelduur van 6 weken en vervolgens kreeg patiënt clindamycine 300 mg 4 dd p.o. gedurende de volgende 6 weken. Uiteindelijk herstelde hij restloos.

beschouwing

Samengevat had deze 18-jarige man een peracuut ontstane hevige hoofdpijn, gevolgd door een periode van algehele malaise, koorts, nekstijfheid en focale uitval. Er bleek een intracranieel epiduraal empyeem te zijn en vervolgens een subduraal empyeem ten gevolge van een verwaarloosde pansinusitis.

Differentiële diagnose

Differentiaaldiagnostisch moet men bij peracute hoofdpijn denken aan: intracraniële bloeding (subarachnoïdaal, intraparenchymateus, zelden sub- of epiduraal), cerebellair infarct, dissectie van de A. carotis of de A. vertebralis, cerebrale veneuze trombose, idiopathische ‘thunderclap headache’ of een toevalligerwijs acuut begonnen migraineaanval of spierspanningshoofdpijn.

Het laboratoriumonderzoek gaf aanwijzingen voor een infectieus proces, gezien de bezinking van 71 mm/1e uur en een leukocytenaantal van 29 × 109/l. In combinatie met de koorts en de nekstijfheid dienden meningitis, empyeem of abces te worden overwogen.1 Het aangewezen onderzoek hiervoor is CT of, indien mogelijk, een MRI van de hersenen. Een lumbaalpunctie is gecontraïndiceerd bij een verhoogde intracraniële druk vanwege het risico van verplaatsing van intracraniële structuren.

De CT-scan met toediening van contraststof toonde een pansinusitis en aanvankelijk een epiduraal empyeem. Dit laatste is een purulente ontsteking in de ruimte tussen de dura mater en het schedelbot. Aangezien de dura adherent is, kan de infectie niet snel voortschrijden in tegenstelling tot een subduraal empyeem, hetgeen in een later stadium werd aangetroffen (zie de figuur). De meest voorkomende oorzaken van dergelijke purulente ontstekingen zijn een verspreiding per continuitatem vanuit een sinusitis, een otitis media (via de ductus endolymph aticus), een mastoïditis of een verspreiding door een trauma of door chirurgie. Daarentegen is het epidurale empyeem een zeer zeldzame complicatie van sinusitis. De incidentie van intracraniële complicaties (meningitis, intracerebraal abces, epi- en subduraal empyeem en osteomyelitis van de schedelbeenderen) bij patiënten die zijn gehospitaliseerd in verband met acute of chronische sinusitis is ongeveer 4.

Epiduraal empyeem

De clinicus stelde dat als de focale neurologische verschijnselen geweten moesten worden aan een infectie, de patiënt veel zieker had moeten zijn, en het bewustzijn gedaald. Dit is inderdaad het geval bij een subduraal empyeem. De klinische verschijnselen van het epidurale empyeem daarentegen worden voornamelijk bepaald door de primaire infectie en kennen een sluipend beloop. Hoofdpijn en koorts kunnen al geruime tijd bestaan alvorens de diagnose wordt gesteld, zoals waarschijnlijk ook bij onze patiënt het geval was. Zeldzame complicaties zijn uitbreiding gevolgd door een meningitis of een cerebraal abces, verhoogde intracraniële druk en epileptische aanvallen.

De prognose van het epidurale empyeem is goed en de meeste patiënten herstellen restloos.2 Focale uitval, zoals bij onze patiënt, is ongewoon en kan mogelijk verklaard worden door begeleidende cerebritis of vasculitis. Het beleid bestaat in principe uit drainage van het empyeem, langdurige antibiotische therapie en behandeling van de primaire infectie. Er werd bij onze patiënt in eerste instantie voor conservatieve therapie gekozen, omdat het slechts een kleine epidurale puscollectie betrof, deels langs de falx gelokaliseerd. Drainage van empyeem en sinussen werd alsnog verricht, omdat de puscollectie onder antibiotische behandeling en spoelen na 48 uur niet in omvang was afgenomen.

Subduraal empyeem

Na enkele dagen ging de patiënt weer achteruit, de CT-scan werd herhaald en toonde ditmaal een subduraal empyeem. Dit is een veretterende ontsteking in de ruimte tussen de dura mater en de arachnoidea. Het klinisch beeld van een subduraal empyeem is dat van een acuut zieke patiënt met intense hoofdpijn, koorts, nekstijfheid en focale uitval. Deze uitval kan ernstig zijn, zelfs als de omvang van het subduraal hematoom op de CT-scan zeer bescheiden is. Progressieve mentale deterioratie en coma kunnen in snel tempo ontstaan en de sterfte bedraagt 12-40. De pathogenese en oorzaken zijn gelijk aan die van het epidurale empyeem. Het hersenparenchym onder het empyeem is meestal ischemisch, en het beloop kan gecompliceerd worden door infarcering, necrose en abcesvorming. Het empyeem kan ook voortschrijden naar de arachnoïdale ruimte en meningitis veroorzaken. Behandeling bestaat uit acute drainage, starten met antibiotica en aanpak van de primaire infectie.3

Aan de hand van deze casus hebben wij het volgende willen benadrukken:

- Ook infectieuze processen kunnen gepaard gaan met acute hoofdpijn.

- Een intracraniële pusophoping kan zich niet alleen in de epidurale, maar ook in de subdurale ruimte bevinden, en daarbij verschillen de verschijnselen en de prognose.

Literatuur
  1. Linn FHH, Rinkel GJE, Gijn J van. Acute hevige hoofdpijn:subarachnoïdale bloeding? NedTijdschr Geneeskd 1999;143:545-50.

  2. Nathoo N, Nadvi SS, Dellen JR van. Cranial extraduralempyema in the era of computed tomography: a review of 82 cases. Neurosurgery1999;44:748-53.

  3. Nathoo N, Nadvi SS, Dellen JR van, Gouws E. Intracranialsubdural empyemas in the era of computed tomography: a review of 699 cases.Neurosurgery 1999;44:529-35.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam.

Afd. Neurologie: mw.R.Saxena, assistent-geneeskundige; dr.J.C.van Swieten, neuroloog.

Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: G.L.E.Küppers, assistent-geneeskundige.

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Neurochirurgie, Amsterdam.

Prof.dr.W.P.Vandertop, neurochirurg.

Contact mw.R.Saxena (saxena@neur.azr.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

F.W.J.
Albers

Groningen, april 2000,

Met belangstelling heb ik kennisgenomen van het artikel van Saxena et al. (2000:741-5), waarin de ziektegeschiedenis wordt beschreven van een patiënt met intracraniële complicaties ten gevolge van een pansinusitis. Naar aanleiding van de gepresenteerde casus wil ik de volgende kanttekeningen plaatsen.

Hoewel intracraniële complicaties van rinosinogene en otogene oorsprong veel minder frequent voorkomen dan in het preantibioticatijdperk, blijven de morbiditeit en sterfte relatief hoog.1 In een retrospectief onderzoek betreffende neuro-otologische complicaties van middenoorontstekingen bleken vroegtijdige herkenning en adequate chirurgische behandeling van eminent belang te zijn ten aanzien van morbiditeit en sterfte.1 Persisterende koorts en hoofdpijnklachten presenteerden zich als vroege alarmsymptomen, welke voorafgingen aan de meer specifieke symptomen van intracraniële complicaties.

De behandeling van rinosinogene en otogene intracraniële complicaties dient vrijwel zonder uitzondering te bestaan uit acute chirurgische interventie ter verwijdering van het primaire infectiefocus en eventuele behandeling van de intracraniële complicatie, alsmede uit de intraveneuze toediening van breedspectrumantibiotica. Zoals ten overvloede wordt geïllustreerd in de beschreven casus, leidt conservatieve behandeling slechts zelden tot een bevredigend resultaat en deze kan zelfs bijdragen tot een prognostisch ongunstige toename van het tijdsinterval tussen de eerste symptomen en het begin van een doeltreffende behandeling.

F.W.J. Albers
Literatuur
  1. Albers FWJ. Complications of otitis media: the importance of early recognition. Am J Otol 1999;20:9-12.