Postpartale schildklierfunctiestoornissen; een moeizaam herstel na de bevalling

Zie ook het artikel op bl. 917.

Dames en Heren,

Wanneer een vrouw na de partus klaagt over een moeizaam herstel, wordt – eventueel nadat is vastgesteld dat zij geen bloedarmoede heeft – zowel door de huisarts als door haarzelf vaak gedacht aan de (zware) bevalling en de (nachtelijke) borstvoeding als oorzaak. Niet zelden krijgen ook emotionele factoren een rol toebedeeld. In een dergelijk geval kunnen organische afwijkingen bestaan die behoren bij een in Nederland weinig bekend maar frequent voorkomend ziektebeeld. Dat wordt in deze klinische les duidelijk gemaakt.

Patiënt A, 24 jaar oud, bezocht in april 1979, 4 maanden nadat zij was bevallen van haar 1e kind, haar huisarts wegens vage klachten over moeheid en futloosheid, soms gepaard gaande met somberheid en slaapstoornissen. Wegens een verondersteld depressief syndroom kreeg zij antidepressiva voorgeschreven, waarvan zij het gebruik na 3 weken staakte in verband met bijwerkingen (droge mond, visusstoornissen). De klachten verdwenen spontaan in 2 maanden. In april 1982 beviel zij van haar 2e kind; 3 maanden nadien klaagde zij opnieuw over algemene malaise, een opgejaagd gevoel, transpireren en slaapstoornissen. Ditmaal drong zij aan op verwijzing naar een internist, die een hyperthyreoïdie constateerde. De concentratie vrije thyroxine (FT₄) bedroeg 64 pmoll (normaal: 9-23), de ‘immunoradiometric assay’ voor thyreoïd-stimulerend hormoon (TSH) gaf een TSH-concentratie

Tijdens haar 3e zwangerschap werd in het 1e trimester een normale schildklierfunctie gevonden. Patiënte beviel in september 1984, na inleiding, van een gezonde dochter. Zij klaagde 2 maanden post partum over toenemende vermoeidheid; opnieuw werd er een hyperthyreoïdie geconstateerd (TSH: 4: 32 pmoll, vrije tri-joodthyronine (FT₃): 11,4 pmoll (normaal 4,0-8,0)). Ditmaal werd geen behandeling ingesteld; het spontane beloop werd afgewacht. Nadat patiënte eerst een hypothyreotische fase had doorgemaakt (TSH: 28 mUl, FT₄: 7,5 pmoll, FT₃: 3,1 pmoll) herstelde zich de schildklierfunctie vanzelf in 2 maanden.

Patiënt B, 34jaar oud, beviel in augustus 1988 van haar 4e kind, een gezonde zoon. Zij bezocht 3 maanden na de bevalling het spreekuur met klachten over algemene malaise, haaruitval en concentratiestoornissen. De mogelijkheid van een schildklierdysfunctie werd overwogen; het vermoeden werd bevestigd door de laboratoriumuitslagen: TSH: 4: 44 pmoll, FT₃: 14 pmoll. Bij de bepaling van antimicrosomale antistoffen (Ms-ab) was de uitslag positief. Nadat patiënte was verwezen naar een internist, werd een scan gemaakt; hierop was geen opname van radioactief technetium ter plaatse van de schildklier te zien. De diagnose ‘postpartale thyreoiditis’ werd bevestigd door onderzoek van een dunne-naaldbiopt. De vrouw werd niet behandeld en terugverwezen naar de huisarts, die haar schildklierfunctie gedurende 4 maanden controleerde met een interval van 6 weken. Er werd geen hypothyreotische fase gezien, de schildklierfunctie herstelde binnen 2 maanden. In de volgende 2 jaar bezocht zij haar huisarts 1 maal wegens algemene malaise zonder dat er een oorzaak werd gevonden (de schildklierfunctie was toen normaal).

In de zomer van 1991 werd de huisarts gebeld voor een buikgriep die het hele gezin betrof. Dieetadviezen en carentie bewerkstelligden dat het hele gezin in enkele dagen herstelde. Patiënte B echter belde na een week op met het bericht dat haar diarree terug was gekomen. Opnieuw werd een dieetadvies verstrekt; door het dieet kwam de ontlasting wat minder frequent, maar de consistentie bleef dun. Vasten gedurende 10 dagen bracht weinig verandering, patiënte werd slapper en viel af. Bij lichamelijk onderzoek werden geen bijzonderheden gevonden: normale peristaltiek, geen koorts of algeheel onwel-zijn. Tijdens de overweging van een nieuw beleid werd bij doorlezen van de patiëntenkaart de aandacht getrokken door de berichtgeving uit 1988 over een postpartale thyreoiditis na de bevalling van haar 4e kind. De diagnose ‘subklinische thyreoiditis’, ditmaal echter niet post partum, werd nu overwogen; patiënte werd voor bloedonderzoek verwezen en de diagnose werd bevestigd: TSH: 4: 38 pmoll, FT₃: 12 pmoll. Patiënte werd niet behandeld, het dieet werd gestaakt en het spontane herstel werd afgewacht. Dat vond binnen 8 weken plaats.

Patiënt C, 26 jaar oud, bezocht het spreekuur in juli 1986, 3 maanden nadat zij was bevallen van haar 2e kind. Zij klaagde over moeheid en futloosheid en had last van hoofdpijn en haaruitval. Bij lichamelijk onderzoek vond de huisarts behalve een wat bleek uiterlijk geen afwijkingen. Nadat was gebleken dat de hemoglobine- en ferritineconcentratie normaal waren, werd de FT₄-concentratie gemeten; de waarde was 43 pmoll. Patiënte werd naar de internist verwezen. Deze bevond dat de schildklier beiderzijds palpabel was, glad van oppervlak, vast-elastisch van consistentie en niet pijnlijk. De FT₄-waarde was nu 35 pmoll, de waarde van FT₃19 pmoll en die van TSH

Tijdens de volgende zwangerschap werden laat in het 1e trimester normale waarden voor FT₄ en TSH gevonden. In augustus 1987 beviel patiënte van een gezonde dochter. De schildklierfunctie was 6 weken na de partus nog geheel normaal, maar 3 maanden na de partus klaagde zij weer over moeheid, hoofdpijn en futloosheid. De FT₄-concentratie was 57 pmoll en de TSH-waarde 4: 3,7 pmoll en TSH: 28 mUl) werd de schildklierfunctie binnen 2 maanden normaal. In december 1988 bezocht zij het spreekuur met klachten over moeheid en futloosheid, zonder dat er sprake was van een zwangerschap of partus. De FT₄-concentratie bedroeg 5,6 pmoll, de TSH-concentratie 34 mUl. Er werd een afwachtende houding aangenomen; de schildklierfunctie werd over een periode van 3 maanden weer normaal. Gedurende de daaropvolgende 2 jaar maakte zij nog 3 episoden door van een tijdelijk te traag werkende schildklier. Deze perioden van schildklierdysfunctie volgden elkaar echter steeds sneller op en duurden langer. In februari 1991 hield een nieuwe episode dermate lang aan dat besloten werd tot behandeling met levothyroxine; patiënte kreeg 50 ?g per dag gedurende 4 weken, waarna de dosis werd verhoogd tot 1 dd 100 ?g. Bij de laatste controle in september 1991 was de FT₄-waarde 14 pmoll en de TSH-waarde 2,3 mUl. Patiënte heeft nu in het geheel geen klachten meer.

Postpartale schildklierfunctiestoornissen blijken in het 1e jaar na de partus vaak voor te komen. Gegevens uit de literatuur duiden op 1,9-21. In Nederland waren tot voor kort geen prevalentiecijfers bekend (zie het artikel elders in dit tijdschrift).1 De belangrijkste oorzaak van postpartale schildklierfunctiestoornissen (bij ongeveer 80 van de patiënten) is de postpartale thyreoiditis, waarover in dit tijdschrift reeds eerder is gepubliceerd.2 Afgezien van het zeer frequent vóórkomen gedurende het 1e jaar na de partus verschilt de postpartale thyreoiditis niet van de pijnloze subklinische thyreoiditis, die ook buiten de partus om kan optreden. In 15 van de gevallen is de schildklierfunctiestoornis post partum echter de eerste manifestatie of een exacerbatie van de ziekte van Graves. In dit geval is behandeling soms noodzakelijk. De postpartale thyreoiditis behoeft meestal geen behandeling aangezien het ziektebeeld spontaan verdwijnt. Bij de differentiële diagnose is scintigrafie een belangrijk hulpmiddel: bij de ziekte van Graves wordt een toegenomen diffuse stapeling van radioactief jodium gevonden, bij thyreoiditis wordt in het geheel geen stapeling van radioactief jodium gezien. Aangezien veel vrouwen echter borstvoeding geven, kan dit onderzoek niet altijd uitgevoerd worden vanwege het passeren van radioactiviteit naar de moedermelk.

In de klassieke vorm kent de postpartale thyreoiditis een bifasisch patroon. Door de massale infiltratie van de schildklier met lymfocyten vindt follikelceldestructie plaats, waardoor het schildklierhormoon vrijkomt in de bloedbaan: de patiënte wordt hyperthyreotisch. Vervolgens raakt de voorraad schildklierhormoon uitgeput, waardoor een hypothyreotische fase volgt. Uiteindelijk herstelt de schildklierfunctiestoornis spontaan. Postpartale thyreoiditis is in feite een vorm van subklinische (‘silent’) thyreoiditis. Vaak worden niet beide fasen doorlopen en kan de patiënte alleen hyperthyreotisch zijn of alleen een hypothyreoïdie doormaken.3

Men veronderstelt dat de pathogenese van de postpartale schildklierfunctiestoornissen van immunologische aard is. Tijdens de zwangerschap vindt door verschillende mechanismen suppressie van de immunorespons plaats, hetgeen zich weerspiegelt in een afneming van het aantal ‘natural killer cells’ (NK-lymfocyten).2 Hierdoor wordt voorkomen dat de vrucht als partieel allotransplantaat wordt afgestoten. Na de partus verdwijnt deze immunosuppressie weer. Bij een aantal vrouwen vindt er als overgangsfase een soort ‘rebound’-fenomeen plaats waardoor het immuunsysteem tijdelijk hyperactief wordt. Mogelijk spelen hierbij genetische factoren of omgevingsfactoren een rol. Er wordt een toename van het aantal NK-lymfocyten gemeten samenvallend met een stijging van de Ms-ab-titer, hetgeen wijst op een mechanisme van toegenomen cytotoxiciteit en antilichaamproduktie. Het rebound-fenomeen weerspiegelt zich onder andere hierin dat sommige auto-immuunziekten – diabetes mellitus type I, lupus erythematosus disseminatus, reumatoïde artritis, Graves-hyperthyreoïdie – tijdens de zwangerschap in ernst kunnen afnemen en na de partus verergeren.4

De gevolgen van een postpartale schildklierfunctiestoornis voor de patiënte kunnen in 2 categorieën worden verdeeld: consequenties op korte termijn en consequenties op lange termijn. Korte-termijngevolgen zijn te zien bij vrouwen die zich in de periode na de partus melden met klachten die weinig specifiek zijn, zoals algehele malaise, moeheid en futloosheid en soms sombere stemmingen. Deze symptomen worden vaak als normaal beschouwd voor de postpartale periode, of worden geïnterpreteerd als onderdeel van een depressief syndroom, dat eveneens veel voorkomt in het 1e jaar na de bevalling.5 Onterecht voorschrijven van psychofarmaca kan hiervan het gevolg zijn (patiënte A). Een samenhang tussen het vóórkomen van een depressie na de bevalling en een schildklierdysfunctie is onlangs beschreven.6 Vooral in de periode enige maanden na een bevalling moet men erop bedacht zijn dat een depressie een symptoom van een schildklierfunctiestoornis kan zijn.

De gevolgen op lange termijn worden treffend geïllustreerd door de ziektegeschiedenissen van de patiënten B en C. Follow-up-onderzoek heeft aangetoond dat 30-50 van de vrouwen met een postpartale schildklierfunctiestoornis later opnieuw een schildklierfunctiestoornis doormaakt, hetgeen soms tot verwarring en een onjuist beleid kan leiden (patiënte B).7 Vooral vrouwen die na een partus alleen een hypothyreotische fase doormaken, blijken tot een risicogroep te behoren van patiënten die binnen enkele jaren met een definitieve uitval van de schildklier worden geconfronteerd (patiënte C). Wanneer een patiënte die ooit post partum een schildklierfunctiestoornis heeft doorgemaakt zich op het spreekuur meldt met vage algemene-malaiseklachten moet een recidief van de schildklierfunctiestoornis worden overwogen, ook al heeft er geen nieuwe zwangerschap plaatsgevonden. Meestal is er dan sprake van een recidief van een subklinische thyreoiditis (niet post partum), soms van een recidief van een Graves-hyperthyreoïdie.

De behandeling van een postpartale schildklierfunctiestoornis is goed te volgen in de ziektegeschiedenis van patiënte A. Werd de (vermoedelijk) 1e episode van haar postpartale thyreoiditis nog niet opgemerkt, de 2e episode werd onderkend; patiënte werd met thyreostatica behandeld, hoewel het effect hiervan twijfelachtig is bij thyreotoxicose op basis van destructie van schildklierweefsel. Publikaties in de literatuur leidden ertoe dat bij haar na de 3e zwangerschap het beloop van een recidief van de postpartale schildklierfunctiestoornis werd afgewacht, hetgeen resulteerde in een spontane remissie van de functiestoornissen. Alleen in zeer zeldzame gevallen is medicamenteus ingrijpen geïndiceerd, hetzij symptomatisch (?-blokkers bij ernstige thyreotoxicose), hetzij – afhankelijk van de dysfunctie – met behulp van thyreostatica (bij Graves-hyperthyreoïdie) of substitutie met levothyroxine.8

Dames en Heren, in deze klinische les hebben wij u laten zien dat een deel van de (vele) vage klachten in het 1e jaar na een partus – een jaar dat toch algemeen wordt beschouwd als een kwetsbare periode in het leven van een vrouw – soms kan worden toegeschreven aan een dysfunctie van de schildklier, en dat vrouwen die een postpartale schildklierfunctiestoornis doormaken tot een risicogroep behoren van patiënten die later in het leven, onafhankelijk van een nieuwe partus, opnieuw met een schildklierfunctiestoornis kunnen worden geconfronteerd.