Pijnbehandeling bij kinderen in het ziekenhuis

Klinische praktijk
W.J.C. Boelen-van der Loo
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:2292-4
Download PDF

Inleiding

Vergeleken met de vele literatuur over pijn bij volwassenen is er weinig geschreven over en onderzoek gedaan naar pijn bij kinderen.1 Wegens deze grote lacune wordt pijnbehandeling bij kinderen in het ziekenhuis op dit moment grotendeels gedaan op grond van veronderstellingen en intuïtie. Dit is verontrustend, te meer daar uit een aantal recente onderzoeken is gebleken dat kinderen over het algemeen minder pijnstillende middelen krijgen toegediend dan volwassenen.2 Enige bevindingen uit deze studies zijn:

– Een groep van 25 kinderen die een operatie ondergingen, ontving in totaal 24 doses analgetica; een groep van 18 volwassenen ontving onder dezelfde omstandigheden in totaal 671 doses.2

– De pijnbestrijding na een open-hartoperatie werd nagegaan bij 50 kinderen en 50 volwassenen. Het bleek, dat alle volwassenen pijnstillende middelen ontvingen; 24 van de kinderen ontving deze middelen niet. Het onderzoek betrof de eerste drie dagen na de operatie. De groep zonder pijnstillende middelen was jong, gemiddeld anderhalf jaar.3

– Van 170 kinderen die verschillende operaties ondergingen, kreeg 16 geen analgetica voorgeschreven en 30 kreeg geen analgetica toegediend ook al waren deze voorgeschreven. Van deze groep kinderen gaf meer dan een derde aan pijn tot zware pijn te voelen tijdens de postoperatieve periode.4

Naar aanleiding van de bevinding dat kinderen over het algemeen minder pijnstillers krijgen dan volwassenen, kan men veronderstellen dat ofwel dit beleid terecht is, omdat kinderen minder pijn zouden hebben, ofwel dat kinderen te weinig pijnstillende middelen krijgen en derhalve nodeloos pijn lijden. In toenemende mate wordt de eerst uitspraak verworpen. Kinderen kunnen evenveel pijn lijden als volwassenen, zo niet meer.56 De veronderstellingen, dat kinderen – omdat zij een minder ontwikkeld zenuwstelsel zouden hebben – minder pijn zouden lijden dan volwassenen, dat zij zich sneller zouden herstellen na een operatie, en dat zij minder negatieve gevoelens zouden hechten aan hun pijn wegens hun geringe cognitieve en emotionele ontwikkeling, worden niet door wetenschappelijk onderzoek bevestigd en zijn als aanvechtbaar te beschouwen.78

Hoewel er nog onvoldoende bewijs is dat kinderen nodeloos pijn lijden, mag men stellen dat kinderen al vanaf de eerste uren na de geboorte pijn kunnenlijden en derhalve na een operatie pijnstillende middelen behoeven.5 Een dringende noodzaak om pijn bij kinderen nader te bestuderen is hiermee aangegeven.

Pas aan het einde van de zeventiger jaren is men begonnen met het op wetenschappelijke basis onderzoeken van pijn bij kinderen. Een verklaring voor deze late start kan worden gevonden in het feit dat het bestuderen van pijn bij kinderen gepaard gaat met vrijwel onoverkomelijke problemen omtrent de definitie, het vaststellen en de behandeling van pijn. Bovendien bemoeilijken ethische, ontwikkelingspsychologische en pedagogische factoren dit onderzoek bij kinderen.

Definitie en het vaststellen van pijn

Pijn is een multifactorieel fenomeen. Het sluitend definiëren van het begrip pijn – voorwaarde voor het doen van wetenschappelijk onderzoek – blijkt een vrijwel onmogelijke opgave. Fysiologische, psychologische, sociologische, etnische, geslachtsgebonden en situationele factoren spelen een rol.5 De meest gangbare definitie is die van ‘The International Association for the Study of Pain’: ‘Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van zo'n beschadiging.’1

Intensiteit, duur, plaats en betekenis van de pijn zijn niet afzonderlijk vast te stellen. Het ontwikkelen van instrumenten om pijn bij kinderen vast te stellen, blijkt bijzonder moeilijk. Alle tot nu toe ontwikkelde instrumenten zijn als gebrekkig te beschouwen.7 De instrumenten zijn onder te verdelen in drie categorieën: (1) subjectieve zelfrapportage, (2) gedragsobervatie en (3) fysiologische meting.

Bij subjectieve zelfrapportage geven kinderen aan hoe intensief en (of) op welke plaats zij pijn hebben.910 De tot nu toe ontwikkelde instrumenten vergen ieder een ander cognitief vermogen van het kind (taalvaardigheid, abstractievermogen, introspectie).11 Het kind moet in staat zijn de vraag van de onderzoeker te begrijpen en de aangegeven antwoordcategorieën te duiden. Pas vanaf de leeftijd van ongeveer vier jaar zal het kind hiertoe enigszins in staat zijn. Logisch denken over de oorzaak en het gevolg van pijn kunnen kinderen pas vanaf de leeftijd van negen jaar. Pas bij het oudere schoolkind en de adolescent zal het inzicht ontstaan, dat pijn ook kan worden veroorzaakt door psychologische fenomenen als verdriet, rouw en spanning. In Nederland zijn geen instrumenten ontwikkeld die gebruik maken van subjectieve zelfrapportage, noch zijn er pogingen gedaan om de vooral in de V.S. sinds 1980 ontwikkelde instrumenten voor Nederlands gebruik toegankelijk te maken.

Gedragsobservatie als instrument om pijn bij kinderen vast te stellen geeft problemen, omdat het gedrag dat men waarneemt op veel manieren te interpreteren is. Pijngedrag is moeilijk te onderscheiden van gedrag bij angst of fysieke stress.12 Bij de onlangs in het buitenland ontwikkelde observatielijsten voor kinderen (in het bijzonder voor de zuigelingenleeftijd) is niet voldoende duidelijk of deze lijsten ook werkelijk pijn aantonen. Het enig werkelijke pijngedrag dat tot nu toe bij zeer jonge kinderen kon worden onderscheiden, is het ‘pijnhuilen’.13

Oudere kinderen kunnen hun pijn min of meer beheersen. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van inhibitie of versterking. Kinderen kunnen zich flink houden uit angst voor reprimande, gezichtsverlies, of de pijnstillende prik. Kinderen die het slachtoffer zijn van kindermishandeling, kunnen zich stil houden uit angst voor nog meer fysiek geweld. Kinderen kunnen overdreven pijngedrag vertonen om aandacht te krijgen.

Kinderen kunnen omgaan met hun pijn op een wijze, die voor volwassenen verwarrend is, zoals intensief spelen. Chronisch zieke kinderen kunnen gedurende lange tijd doodstil blijven liggen, het zogenoemde mute-out-gedrag, waardoor de indruk wordt gewekt dat zij geen pijn lijden. Bij het interpreteren van het gedrag dient men derhalve voorzichtig te zijn. Het gebruik maken van de deskundigheid van de ouders en van de kennis die een pedagogisch medewerker van een kind heeft, is hierbij noodzakelijk.

Fysiologische meting als index van pijn is als op zichzelf staande meetmethode ongeschikt. Tot nu toe heeft men geen specifieke correlatie kunnen aantreffen tussen pijn en enig fysiologisch verschijnsel. Indien bij fysische diagnostiek geen afwijkingen worden gevonden, mag men derhalve niet concluderen, dat het kind geen pijn heeft.

In recente studies wordt voorgesteld om bovengenoemde categorieën gezamenlijk te hanteren in ‘a multidimensional cognitive-bio-behavioral pediatric painassessment’.2

Behandeling van pijn

Analgetica worden in geringe mate dan wel in het geheel niet voorgeschreven. Men neigt ertoe pijn slechts te reduceren tot een draagbaar niveau en niet tot het totaal afwezig laten zijn ervan. Men kiest voor de minimaal voorgeschreven dosis. Angst voor verslaving en ademhalingsproblemen zou de ziekenhuismedewerkers ervan weerhouden aan kinderen een optimale dosis pijnstillende middelen te geven. De eerste complicatie kan tijdens kortdurende verstrekking niet optreden, de tweede complicatie is door een goed beleid hanteerbaar.58

Angst voor en onzekerheid over pijnbehandeling worden in stand gehouden door de lacune in onze kennis over pijn bij kinderen. In de opleiding wordt weinig aandacht geschonken aan het onderwerp. Kennisoverdracht vindt plaats ‘op zaal’, waar traditie en routine gebaseerd op veronderstellingen het pijnbeleid bepalen. Het komt regelmatig voor dat niemand zich verantwoordelijk stelt voor het totale pij nbeleid gedurende de gehele opname van een patiëntje. De toediening wordt dikwijls overgelaten aan het inzicht van de directe, steeds wisselende verzorgers. Van de deskundigheid van de ouders ten aanzien van hun kind wordt te weinig gebruik gemaakt. De ouders worden geweerd tijdens situaties waarin het kind pijn wordt aangedaan. Het te weinig voorschrijven van pijnstillers kan eveneens ontstaan door de gewoonte alleen op aanvraag van de patiënt een pijnstiller te geven. Jonge kinderen begrijpen niet dat zij verlichting van hun pijn kunnen krijgen door een pil, poeder of drankje.

Bij de algemeen voorkomende pijnlijke handelingen in het ziekenhuis behoren venapuncties en andere injecties. Voor kinderen zijn dit de meest gevreesde gebeurtenissen in het ziekenhuis.14 Ook hierbij wordt weinig gebruik gemaakt van farmacologische pijnstillende middelen. Een anesthetische crème of een koelende spray zou in de procedure van het prikken kunnen worden opgenomen.15 Bij venapuncties kan op deze wijze de pijn geheel worden weggenomen, bij intramusculaire injecties kan dit gedeeltelijk. Men zou als bezwaar kunnen noemen dat een overgevoeligheidsreactie in de huid kan ontstaan. Dit treedt echter voornamelijk op bij langdurig gebruik.

Tot de niet-farmacologische middelen behoren onder andere methoden uit de ‘behavioural medicine’, zoals biofeedback, relaxatie, hypnose en massage.1617 Door de aandacht van het kind te richten, hoopt men dat het minder pijn voelt. Om deze methoden te kunnen toepassen, dient het kind over verstandelijke vermogens en voorstellingsvermogen te beschikken en op het moment vlak voor de pijnlijke gebeurtenis actief en aanspreekbaar te zijn. Ook de vertrouwensrelatie met de behandelaar dient zo goed mogelijk te zijn.

Er zijn ook methoden die het kind helpen een pijnervaring emotioneel te doorstaan en zich er geestelijk tegen te verweren, zoals het voorbereiden van het kind en de aanwezigheid van de ouders. Het voorbereiden zal zijn angst voor het onbekende gebeuren en het verrassingseffect van de pijn verminderen, waardoor het de pijn beter kan verdragen.1218 Een empathische wijze van voorbereiden heeft meer succes dan een directieve.14 Een andere methode is het tonen van een positief voorbeeld, bij voorkeur uit de eigen leeftijdsgroep (‘modelling’, eventueel op video).19 Waarheidsgetrouw voorbereiden met behulp van concreet materiaal is wenselijk. Het belangrijkste bij het voorbereiden is, dat rekening wordt gehouden met de leeftijd, het ontwikkelingsniveau en de emotionele toestand van het kind. De ouders en de pedagogische medewerkers zijn bij uitstek degenen die deze voorbereiding kunnen geven.

De aanwezigheid van de ouders zal voor kinderen, ongeacht hun leeftijd, het meest aangewezen middel zijn bij hun pogingen de pijn te doorstaan. Kinderen geven zelf aan het meeste baat te vinden bij de aanwezigheid van hun ouders. Ouders zijn in staat hun kind bij te staan gedurende pijnlijke procedures.620 Wel zullen ouders zich ondersteund dienen te weten en goed geïnformeerd dienen te zijn. Door de ouders te helpen hun kind te helpen, zal het kind het beste geholpen worden. De opvoedingstraditie van het gezin zal hierbij gerespecteerd dienen te worden. Uiteraard wordt een uitzondering gevormd door het bestaan van een problematische opvoedingsrelatie en in geval van kindermishandeling.

Conclusie

Onze kennis over het vaststellen van pijn en pijnbehandeling bij kinderen in het ziekenhuis is gebrekkig. Hoewel men in toenemende mate onderzoek doet, zijn de vragen – hoe kinderen pijn ervaren, wat de gevolgen zijn voor het kind, hoe pijn bij kinderen kan worden bepaald en welk effect pijnbehandeling heeft – nog niet voldoende beantwoord.

De attitude van de ziekenhuismedewerkers ten aanzien van pijn bij het kind wordt niet zozeer bepaald door wetenschappelijke kennis als wel door eigen ervaring, veronderstellingen en intuïtie. Dit kan leiden tot een gebrekkige pijnbehandeling bij kinderen, wat o.a. blijkt uit het niet of te weinig toedienen van analgetica en het onderschatten van de rol van de ouders. Aangenomen mag worden dat kinderen evenveel pijn lijden als volwassenen. Een gecoördineerd pijnbeleid voor kinderen gedurende hun gehele verblijf in het ziekenhuis is gewenst.

Literatuur
  1. Gezondheidsraad. Advies inzake pijnbehandeling. Rapportnr. 38. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1986.

  2. Thompson KL, Varni JW. A developmentalcognitive-biobehavioral approach to pediatric pain-assessment. Pain 1986; 25:283-96.

  3. Beyer JE, DeGood DE, Ashley LC, Russell GA. Patterns ofpostoperative analgesic use with adults and children following cardiacsurgery. Pain 1983; 17: 71-81.

  4. Mather L, Mackie J. The incidence of postoperative pain inchildren. Pain 1983; 15: 271-82.

  5. Schechter NL. Pain and paincontrol in children. Curr ProblPediatr 1985; 15: 1-67.

  6. Booker PD, Nightingale DA. Postoperative analgesia forchildren. In: Dodson ME, ed. The management of postoperative pain. London:Arnold, 1985: 200-24.

  7. Beyer JE, Beyer ML. Knowledge of pediatric pain, the stateof the art. Children's health care. Journal Association CareChildren's Health 1985; 13: 150-9.

  8. Craig KD. Psychological aspects of pain in children. In:Rizzi R, Visentin M, eds. Pain: Proceedings of joint meeting of Europeanchapters of the IASP. Padua: Piccin Nuove, 1983: 263-71.

  9. Savedra M, Gibbons P, Tesler M, Ward J, Wegner C. How dochildren describe pain? A tentative assessment. Pain 1982; 14:95-104.

  10. Abu-saad H. Assessing children's responses to pain.Pain 1984; 19: 163-71.

  11. Gaffney A, Dunne EA. Developmental aspects ofchildren's definitions of pain. Pain 1986; 26: 105-17.

  12. Katz ER, Kellerman J, Siegel SE. Behavioral distress inchildren with cancer undergoing medical procedures: developmentalconsiderations. J Consult Clin Psychol 1980; 48: 356-65.

  13. Owens ME. Pain in infancy: conceptual and methodologicalissues. Pain 1984; 20: 213-30.

  14. Fernald CD, Corry JJ. Empathic versus directivepreparation of children for needles. Children's Health Care JournalAssociation Care Children's Health 1981; 10: 44-6.

  15. Hallen B, Olsson GL, Uppfeldt A. Pain-free venepuncture.Anaesthesia 1984; 39: 969-72.

  16. Zeltzer L, Baron S le. Hypnosis and non-hypnotictechniques for reduction of pain and anxiety during painful procedures inchildren and adolescents with cancer. Pediatrics 1982; 101: 1032-5.

  17. Masek BJ, Russo DC, Varni JW. Behavioral approaches tothe management of chronic pain in children. Pediatr Clin North Am 1984; 31:1113-31.

  18. Brodie L. Stop, you're hurting me. Nursing inAustralia 1984; 2: 40-4.

  19. Craig KD. Modeling and social learning factors in chronicpain. Advances in Painresearch and Therapy 1983; 5: 813-27.

  20. Boelen-van der Loo WJC. De aanwezigheid van ouders bijmedische handelingen en bij het inleiden van de narcose.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:17-20.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Medische Psychologie, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam.

Dr.W.J.C.Boelen-van der Loo, orthopedagoge.

Gerelateerde artikelen

Reacties