Pijn en pijnmeting bij kinderen

De afgelopen tien jaar is er toenemende aandacht voor pijn bij kinderen. Dit is het gevolg van de medisch-technologische ontwikkelingen, zoals geavanceerde chirurgische ingrepen en behandelingsmethoden, en nieuwe inzichten op het gebied van pijn bij kinderen. In dit kader paste het verzoek van de toenmalige staatssecretaris van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) aan de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO)-programmacommissie Pijnonderzoek, ressorterend onder de Centrale NWO-programmacommissie Chronisch zieken, om een notitie te schrijven over pijn en pijnmeting bij kinderen.1 Dit artikel is gebaseerd op deze notitie en bevat een kort overzicht van bestaande kennis over pijn en pijnmeting bij kinderen en de lacunes die in de wetenschappelijke literatuur en door deskundigen in Nederland worden gesignaleerd.

Om de internationale kennis van zaken over pijnmeting in kaart te brengen werd een literatuuronderzoek uitgevoerd met behulp van Medline- en Psychlit-bestanden. Wij beperkten ons daarbij tot overzichtsartikelen die in Current contents genoemd worden en handboeken over pijn bij kinderen uit de periode van 1986 tot 1994. Voorts werden Nederlandse wetenschappelijke tijdschriften bestudeerd op het gebied van pijn en pijnmeting bij kinderen.

Pijn en pijnmeting bij kinderen

Definitie van pijn, pijnsoorten en pijnopvattingen

De gangbare definitie van pijn is die van de International Association for the Study of Pain (IASP): ‘Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging’.2

Pijn kan worden onderscheiden in acute, chronische en terugkerende (‘recurrent’) pijn. Acute pijn wordt veroorzaakt door een weefselbeschadigende stimulus, zoals een verwonding, een ziekte of een invasieve medische ingreep. Deze pijn komt het meest voor bij kinderen. Pijn wordt chronisch genoemd wanneer ze langer aanhoudt dan op grond van de normale genezingstijd kan worden verwacht. In de wetenschappelijke literatuur worden perioden van 3 tot 6 maanden genoemd. Bij kinderen is chronische pijn meestal organisch van aard, zoals de pijn ten gevolge van kanker of artritis.3 Er is sprake van terugkerende pijn wanneer 3 of meer acute pijnepisoden optreden binnen 3 maanden. Deze kunnen het gevolg zijn van ziekten, zoals artritis, maar ook bijvoorbeeld gevormd worden door hoofdpijn en buikpijn zonder aantoonbaar nociceptief substraat. De pijn wordt dan wel in verband gebracht met een stressvolle situatie en wordt vaak aangetroffen bij kinderen van wie de ouders zelf een geschiedenis hebben van deze pijn.3

Melzack en Wall introduceerden met de ‘poorttheorie’ (‘gate control theory’) een verbreding van het pijnconcept van een puur sensorisch tot een multidimensioneel fenomeen.4 Op het fysiologische niveau geeft deze theorie aan hoe onder meer emoties de pijnbeleving kunnen beïnvloeden. Volgens de theorie kan de nociceptieve informatie geïnhibeerd worden bij de overdracht van perifere zenuwvezels naar zenuwvezels in het ruggemerg. De auteurs beschrijven dit mechanisme als een poort. Wanneer de poort open staat, bereikt nociceptieve informatie de hersenen. Bij een gedeeltelijk of geheel gesloten poort komt minder of in het geheel geen informatie in de hersenen. Perifere processen (bijvoorbeeld bij het wrijven over een beschadigd lichaamsdeel) en centrale processen (bijvoorbeeld bij een verhoogd angstniveau), kunnen de overdracht van pijninformatie beïnvloeden, en een af- of toename van pijn bewerkstelligen.

Op grond van deze theorie ontwikkelde Melzack de eerste multidimensionale pijnmaat, de ‘McGill pain questionnaire’.5 Het multidimensionale karakter van pijn is eveneens terug te vinden in het vaak geciteerde model van Loeser.4 Het ‘ei van Loeser’ bestaat uit 4 cirkels die de wisselwerking weergeven tussen de nociceptie (organische component van de pijn), de gewaarwording (registratie door het centrale zenuwstelsel), de beleving (pijn lijden) en het pijngedrag. Naarmate de pijn langer aanhoudt, gaan de belevings- en gedragscomponenten een steeds grotere rol spelen in de pijnervaring (figuur 1).

De cognitieve ontwikkeling en de keuze van het juiste pijnmeetinstrument

De keuze van een pijnmeetinstrument wordt behalve door de soort pijn, bepaald door de leeftijd en de ontwikkeling van het kind, de klinische omstandigheden en de culturele achtergrond. Het subjectieve karakter van pijn maakt pijn tot een begrip dat moeilijk meetbaar is. Dit geldt in het bijzonder voor degenen die hun pijn moeilijk onder woorden kunnen brengen. Een gevolg hiervan was bijvoorbeeld dat de pijnbehandeling bij pasgeborenen tot aan het begin van de jaren tachtig zelden adequaat plaatsvond, omdat men veronderstelde dat zij door een onrijp zenuwstelsel nauwelijks pijn voelden. De experimenten van Anand et al. en Anand en Hickey brachten hierin verandering.67 Zij toonden aan dat prematuur geboren neonaten na een chirurgische ingreep met de gebruikelijke minimale anesthesie, aanzienlijk sterkere stressreacties (geoperationaliseerd als een stijging van de concentraties catecholaminen, groeihormoon, glucagon, corticosteroïden), meer postoperatieve complicaties en een verhoogde sterfte toonden dan baby's met volledige anesthesie (fentanyl).

Door betere observatiemethoden bleek ook op gedragsmatig en emotioneel niveau dat pasgeborenen gevoelig zijn voor pijn en dat hun reacties op een schadelijke stimulus door biologische en omgevingsfactoren kunnen worden beïnvloed.8-11 Premature baby's blijken zelfs sensitiever voor pijnlijke stimuli dan op tijd geboren baby's.12 Op grond van deze bevindingen concluderen McGrath en Unruh dat onrijpheid van pasgeborenen niet het onvermogen betreft om pijn te ervaren, maar om pijn mee te delen.13 Bij dit vermogen tot meedelen speelt de cognitieve (verstandelijke) ontwikkeling vermoedelijk de belangrijkste rol. Daarom wordt bij jonge kinderen dikwijls gebruik gemaakt van methoden die gebaseerd zijn op het non-verbale gedragsonderzoek dat zich bezighoudt met de bestudering van emoties. Vooral het onderzoek van de gelaatsuitdrukkingen door Ekman en Friesen is hierbij toonaangevend geweest.14 De beschikbare non-verbale meetinstrumenten voor pijn worden bij afwezigheid van een ‘gouden standaard’ onderzocht door hun uitkomsten te relateren aan andere maten (bijvoorbeeld fysiologische) en aan de te verwachten veranderingen in pijnervaring op grond van anesthesie en tijdsverloop na een ingreep. Op deze wijze kan hun ‘constructvaliditeit’ worden vastgesteld, met andere woorden, of de tests het begrip meten dat ze behoren te meten.15

Een kind tussen 0 en 3 jaar verkeert in de sensorimotorische ontwikkelingsfase; het denkt als het ware met het lichaam. Observatie van gedrag is daarom de aangewezen methode om pijn te beoordelen. Hierbij worden beweging, houding, gezichtsuitdrukkingen en huiltoon van het kind geregistreerd (figuur 2). Het observeren van gedrag kan onmiddellijk plaatsvinden of op een later tijdstip vanaf een videoband. Het eerste gebeurt dikwijls door verpleegkundigen die hierin zijn getraind. Daarbij wordt van tevoren nagegaan of hun interbeoordelaarbetrouwbaarheid acceptabel is (bijvoorbeeld de gewogen kappa ? 70).

Op basis van ‘Children's Hospital of Eastern Ontario pain scale’ (de CHEOPS), een gedragsmaat,16 is voor premature (17 Voor het beoordelen van postoperatieve pijn bij Nederlandse kinderen, is de CHEOPS aangepast door Boelenvan der Loo.18 Gezichtsobservaties staan centraal in het ‘Neonatal facial coding system’ (NFCS) dat door Grunau en Craig is ontwikkeld om acute pijn bij pasgeborenen te meten.19

Daarnaast wordt pijn in deze leeftijdsgroep afgeleid uit fysiologische veranderingen, zoals versnelde hartslag en verhoogde bloeddruk, vertraagde ademhaling, palmair zweten en verhoging van de catecholaminenspiegels. Fysiologische metingen vereisen echter ingewikkelde apparatuur, waardoor deze slechts toepasbaar zijn in situaties waarin het kind hiermee reeds routinematig wordt gevolgd, zoals op een intensive care-afdeling. De optimale pijnmeting bij deze leeftijdsgroep bestaat uit een combinatie van gedrags- en fysiologische metingen. Een voorbeeld van een dergelijke gecombineerde maat is de ‘Comfort scale’, waarmee de intensiteit van een achttal reacties wordt geregistreerd, zoals alertheid, kalmteagitatie, lichaamsbeweging, (gezichts)spierspanning, bloeddruk, ademhaling en hartslag.20 De schaal is voor Nederland bewerkt en wordt te zamen met verschillende andere pijnmeetinstrumenten op dit moment onderzocht op de intensive care van de afdeling Kinderchirurgie in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, in samenwerking met de afdeling Kindergeneeskunde van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam (tabel 1; H.Koot, mededeling 1994).

Het cognitieve niveau van kinderen van 3-7 jaar is zodanig dat zij de pijn kunnen aangeven op een zelfrapportagemaat. Hun grotere gerichtheid op het zintuigelijke maakt dat zij allerlei sensorische prikkels, bijvoorbeeld bij een venapunctie, sterker ervaren dan oudere kinderen, zoals de geur van de ontsmettingsvloeistof, het felle wit van de jas en de intonatie van de stem van de arts die de prik geeft, het gevoel van een rubberen handschoen op de arm, enzovoort.21 Aan deze kinderen wordt dan ook vaak gevraagd de pijnintensiteit met een kleur of afbeelding aan te geven (de projectieve methoden), zoals met de ‘Eland color tool’ of de ‘Poker chip scale’.2223

In deze leeftijdsgroep wordt voor het meten van de intensiteit van de pijn ook veelvuldig gebruik gemaakt van de Oucher-schaal, waarbij het kind kan kiezen tussen foto's van kindergezichtjes (figuur 3).24

Wanneer het kind ongeveer 7 jaar is, kunnen meer abstracte intensiteitsschalen worden toegepast om de pijn te registreren.

De intensiteit van de pijn kan bijvoorbeeld worden aangegeven door middel van woorden (verbale ‘rating’schaal (VRS)) of door het aankruisen van cijfers tussen 0 (geen pijn) en 10 (ergste pijn; numerieke rating-schaal (NRS)). Een nadeel van de VRS is dat de interpretatie van de woorden kan verschillen. Bij de NRS is het probleem dat sommigen een vaste voorkeur hebben voor bepaalde cijfers. Bovendien hebben kinderen door de Nederlandse schoolsituatie de neiging hoge cijfers als ‘goed’ en lage cijfers als ‘slecht’ te waarderen. Een ander nadeel is het gebrek aan sensitiviteit. Daarom wordt het kind ook wel gevraagd zelf de pijn een cijfer te geven tussen 0 (geen pijn) en bijvoorbeeld 100 (ondraaglijke pijn; 101-punts-NRS).25 Sensitiever dan de meeste verbale en numerieke schalen is de visuele-analoge schaal (VAS). Deze bestaat uit een horizontale lijn van 10 cm waarop het kind zelf met een streepje kan aangeven hoeveel pijn het heeft, variërend van ‘geen pijn’ tot ‘de ergst denkbare pijn’. VAS-schalen zijn zeer valide en betrouwbaar voor de registratie van zowel acute als chronische en terugkerende pijn. Bijkomende voordelen zijn dat de schaal bestaat uit een glijdend continuüm en dat de scores een ratioschaal vormen, zodat zij met parametrische statistieken kunnen worden getoetst.26

De subjectieve pijnmeting wordt in deze leeftijdsgroep vaak gecombineerd met (gestandaardiseerde) gedragsmaten, zoals de ‘Observational scale of behavioral distress’ (OSBD) als controle voor sociaal wenselijke antwoorden.27 De OSBD is valide en betrouwbaar voor de registratie van zowel pijn als angst tijdens een beenmergpunctie.

Het denken van kinderen van 7-12 jaar wordt wel getypeerd als concreet operationeel. Het abstracte denkvermogen neemt in deze leeftijdscategorie toe, maar is vooral bij de jongere kinderen nog sterk gebonden aan concrete voorstellingen. De oudere kinderen hebben behalve zintuigelijke ook vaker cognitieve associaties bij hun pijnervaring.28 Pijn is bijvoorbeeld niet uitsluitend ‘stekend’ maar ook iets waardoor ‘je uit je humeur raakt’. Oudere kinderen associëren pijn ook vaker met controleverlies over het eigen doen en laten, zoals het niet kunnen deelnemen aan sport- en schoolactiviteiten. In deze leeftijdsgroep wordt gebruik gemaakt van instrumenten die behalve de sensorische ook de affectieve en de evaluatieve dimensies van de pijn meten, zoals de ‘McGill pain questionnaire’,5 voor Nederlandse kinderen bewerkt door Huijer Abu-Saad.29 Voor het meten van chronische en terugkerende pijn bij kinderen met reumatoïde artritis wordt de ‘VarniThompson pediatric pain questionnaire’ (PPQ) gebruikt.30 Behalve de kwaliteit en de intensiteit van de pijn worden met de PPQ tevens de pijngeschiedenis van ouders en kind en omgevingsfactoren geregistreerd.

Ook in deze leeftijdsgroep vormt het gedrag een belangrijke aanvullende maat voor het beoordelen van pijn, zoals gebeurd met de ‘Procedural behavioral rating scale-r’ (PBRS-r)3132 bij beenmerg- of lumbaalpuncties.

Vanaf ongeveer 12 jaar is de jongere in de fase van het formeel logische of abstracte denken. Hij of zij is in staat om na te denken over de negatieve gevolgen van pijn op korte en lange termijn, zoals een toenemende invaliditeit. In deze leeftijdsgroep worden voornamelijk zelfrapportagematen gebruikt. Bij chronische of terugkerende pijn is de VAS een essentieel onderdeel van vragenlijsten. Daarnaast kan de jongere met deze pijn gebruik maken van het pijndagboek waarin hij of zij behalve de pijnintensiteit ook andere mogelijk relevante informatie kan noteren, zoals medicijngebruik, tijd van en activiteit voor het optreden van de pijn en de hinder die hij of zij van de pijn ondervindt. Het gebruik van dagboeken is tot dusver zowel in binnen- als buitenland voornamelijk toegepast in pijnonderzoek bij jeugdige migrainepatiënten.3334

Bij deze leeftijdsgroep is het tevens mogelijk om zelfrapportagematen te gebruiken, die gericht zijn op aspecten van kwaliteit van leven, zoals het functioneren op school, activiteiten thuis, hobby's en het sociale leven. Een voorbeeld is een kwaliteit-van-leven-schaal voor hoofdpijnpatiënten van 12 tot 17 jaar, ontwikkeld door Langeveld et al.35 Tabel 2 geeft een overzicht van meetmethoden.

Tekort aan instrumenten om pijn bij kinderen te meten

De overvloed aan beschikbare methoden kan de indruk geven dat verdere ontwikkeling van pijnmeetinstrumenten geen prioriteit verdient. Dit is onterecht. Voor verschillende patiëntjes zijn bestaande pijnmaten ongeschikt, omdat zij hun pijn onvoldoende kunnen tonen. Allereerst is de pijn van pasgeborenen (in het bijzonder prematuren) met een congenitale afwijking nog niet op valide wijze gemeten. Bovendien zijn zij door de geavanceerde medische technologie die hen in leven houdt, vaak sterk belemmerd in hun bewegingen. Het is nog onbekend of de bestaande gedragsmaten voor het meten van hun pijn geschikt zijn of dat nieuwe instrumenten dienen te worden ontwikkeld. Dit geldt eveneens voor pijn bij het mentaal of fysiek gehandicapte kind en bij kinderen met een verschillende etnische achtergrond.

De meeste instrumenten zijn ontwikkeld om acute pijn te meten. De vraag is of deze ook valide zijn voor registratie van langdurige en chronische pijn waarbij bijvoorbeeld de bewegingen minder heftig zijn.

In tegenstelling tot de overvloed aan instrumenten voor beoordeling van kwaliteit van leven bij volwassenen, blijken er nog nauwelijks instrumenten voor registratie van kwaliteit van leven bij kinderen voorhanden te zijn. Er is grote behoefte aan instrumenten die het effect van terugkerende en chronische pijn registreren op bijvoorbeeld het sociale functioneren, de schoolprestaties en het algemeen welbevinden van het kind met pijn.

Tot slot

De laatste tien jaar neemt in Nederland de aandacht voor zowel het meten als het bestrijden van pijn bij kinderen toe. Daarbij worden dikwijls in de V.S. en het Verenigd Koninkrijk geconstrueerde pijnmaten voor de Nederlandse populatie bewerkt.1829 3436 Op dit moment worden op verschillende plaatsen in ons land geïntegreerde projecten opgezet om meetinstrumenten voor kinderen van 0 tot 3 jaar te ontwikkelen. Tevens wordt een begin gemaakt met de constructie van instrumenten voor de registratie van de kwaliteit van leven van het kind met chronische pijn. Bij de beschikbare meetmethoden en nieuwe initiatieven dient één aspect in het oog te worden gehouden: veel maten zijn geschikt voor onderzoek, maar vaak te tijdrovend en arbeidsintensief voor standaardtoepassing in de klinische praktijk. Bij de toekomstige ontwikkeling van instrumenten dient daarom, meer dan thans gebeurt, rekening te worden gehouden met toepassingsmogelijkheden in het dagelijkse leven: thuis, op school en in het ziekenhuis.