Pijn op de poli

Artsen of verpleegkundigen moeten patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen, standaard vragen naar hun pijn. Binnenkort moeten ze dat ook doen bij patiënten die de polikliniek Oncologie bezoeken.

Ziekenhuisbreed pijnmanagement. Zo heet de nieuwe indicatorenset van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), die op 1 januari 2018 van kracht wordt. Ze komt in de plaats van de indicatorenset ‘Pijn na operatie’ uit 2003, die ziekenhuizen verplichtte om de IGZ te informeren over (a) het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten en (b) het percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7, in de eerste 72 uur na een operatie.

Laatstgenoemde indicator werd in 2015 voor het laatst ‘uitgevraagd’, omdat de ziekenhuizen volgens de inspectie inmiddels ‘inzicht hebben gekregen in pijn en de behandeling daarvan’.1 De IGZ besloot de indicatorenset te laten herzien, dit keer niet onder leiding van anesthesiologenvereniging NVA, maar van de afdeling Pijnverpleegkundigen van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), die eerder kritiek had geuit op de nu verdwenen indicator. Na een invitational conference met vertegenwoordigers van artsen en verpleegkundigen, in januari 2016, kwam een multidisciplinair samengestelde werkgroep eind dat jaar met het voorstel voor een nieuwe indicatorenset; deze is inmiddels door de betrokken verenigingen geautoriseerd (zie infokader). Eind juli wordt de tekst daarvan openbaar.

De nieuwe indicatoren

Dat behalve het percentage hoge pijnscores nu ook de postoperatieve pijnmeting als indicator is geschrapt, hoeft niet te verbazen: pijnmetingen in de kliniek, twee tot drie keer per dag, zijn inmiddels gemeengoed geworden, dus de indicator is niet meer onderscheidend. De nieuwe indicatorenset omvat 3 nieuwe indicatoren, namelijk (a) het percentage patiënten met kanker bij wie tijdens hun bezoek aan de polikliniek pijn wordt gemeten, (b) het percentage pijnmetingen bij opgenomen chirurgische patiënten (ongeacht hun ziekte) dat digitaal wordt geregistreerd, en (c) de kwaliteit van de pijnservice in het ziekenhuis, uitgedrukt als percentage van de in totaal 100 punten die zo’n dienst in het ideale geval scoort.

Op aanraden van de IGZ beperkte de werkgroep de verplichting om voortaan ook op de polikliniek pijn te meten tot afdelingen waar dat ten onrechte weinig gebeurt: de poliklinieken Oncologie. Uit een promotieonderzoek van Nienke Faber-te Boveldt in 6 ziekenhuizen was immers gebleken dat in amper 4 op de 10 consulten op de polikliniek pijn of de afwezigheid van pijn werd gedocumenteerd. Of er überhaupt naar pijn werd gevráágd valt niet te achterhalen, maar een tweede bevinding uit het onderzoek doet vermoeden van niet: een score op een visueel-analoge schaal (VAS) of numerieke ‘rating scale’ (NRS) bleek slechts in één consult te zijn vastgelegd. Ter relativering: het onderzoek werd uitgevoerd in 2010 en 2011; mogelijk is er sindsdien iets verbeterd, maar gemeten is dat nog niet.2

Pijnscore

Hoe betrouwbaar is zo’n pijnscore eigenlijk? ‘Pijn wordt bepaald door lichamelijke, psychische, sociale en spirituele factoren’, zegt Rianne van Boekel, verpleegkundig pijnconsulent aan het Radboudumc en voorzitter van de werkgroep. ‘Die zijn samen van invloed op het cijfer dat de patiënt op enig moment aan de pijn geeft. In zoverre is het betrouwbaar. Maar tegelijk is het hoogst subjectief.’ Om die reden mag een pijnscore alléén nooit reden zijn om pijnmedicatie voor te schrijven, staat in de toelichting op de indicator. Het is minstens zo belangrijk om te weten of de pijn al dan niet acceptabel is en hoe iemand in het dagelijks leven functioneert. Van Boekel: ‘Ik heb patiënten gezien met pijnscore 8 die moeiteloos een eindje over de gang hadden gewandeld.’ Een afkappunt – ‘bij pijnscore 4 of hoger behandelen’ – is dan ook niet mogelijk, vindt Van Boekel: ‘Zo’n afkappunt is bepaald bij groepen patiënten. Maar wij behandelen individuele patiënten.’

Ervaringen met pijnmeting

Niet in alle ziekenhuizen is de nieuwe indicator een verrassing. In het UMC Utrecht, bijvoorbeeld, is al eerder afgesproken dat bij patiënten op álle poliklinieken de pijn wordt gemeten – onder invloed van de kwaliteitsvisitatie door Joint Commission International (JCI), die geen onderscheid maakt tussen opgenomen en poliklinische patiënten. Hóe dat gebeurt en door wie, wordt overgelaten aan de afdelingen zelf: bij Oncologie, waar geen verpleegkundig specialisten werken, doen de internist-oncologen het zelf. Ook het Radboudumc, eveneens klant van JCI, is klaar voor de nieuwe indicator, zegt Van Boekel: ‘Heeft een patiënt pijn, dan volgt nu al een pijnmeting waarvan de uitkomst in het spreekuur wordt meegenomen, als onderdeel van de anamnese. En op groepsniveau worden data-analyses gedaan, om trends te herkennen en eventueel preventieve maatregelen te kunnen nemen.’

Maar voor andere ziekenhuizen is de indicator nieuw: ‘We wisten al dat de NVA adviseert om ook poliklinisch pijncijfers te gaan meten’, zegt bijvoorbeeld anesthesioloog Tina Efthymiou, voorzitter van de commissie Pijncijfermeting van het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) in Amsterdam. ‘Maar omdat de IGZ dat nog niet verplicht had gesteld, richtten we ons nog vooral op de klinische metingen. Nu gaan we de poliklinische metingen versneld implementeren.’ Op de afdelingen is men zich inmiddels al goed bewust van het belang van pijnmetingen, op de poliklinieken ‘moet het nog groeien’, stelt Efthymiou. Bovendien, in een ziekenhuis met jaarlijks meer dan 100.000 polikliniekbezoeken en 8.000 opnames zal het introduceren van de indicator geen sinecure zijn. Efthymiou: ‘We moeten nog beslissen hoe we dat gaan organiseren. Of we het overlaten aan de medisch specialist in de spreekkamer, of dat het gebeurt als een patiënt zich meldt aan de balie.’

Erasmus MC Kanker Instituut

Op dit punt kan het AVL leren van de ervaringen in Erasmus MC Kanker Instituut, waar inmiddels ruime ervaring is opgedaan met het structureel meten van pijn bij poliklinische patiënten. In haar proefschrift had verpleegkundig onderzoeker Wendy Oldenmenger eerder laten zien dat 27% van 915 bezoekers aan de polikliniek de afgelopen week pijn had gehad of pijnmedicatie had gebruikt.3 Het probleem werd meteen aangepakt. Patiënten die zich bij de balie aanmeldden, werd voortaan gevraagd om op een touchscreen een cijfer te geven voor de pijn. Het cijfer werd direct verwerkt in het online medisch dossier; was het 5 of hoger, dan werd de behandelend arts er tijdens het consult met een pop-up op geattendeerd en kon er dus direct worden dóórgevraagd.4 Oldenmenger: ‘Bij grote ziekenhuizen is elektronische zelfregistratie door patiënten een must. Anders wordt de registratielast te groot.’ Helemaal vlekkeloos ging het niet, vertelt zij: ‘Bij de balies kwam het soms tot verbale agressie, zodat sommige assistentes er maar niet meer over begonnen.’ Dat het project inmiddels is gestopt komt niet daárdoor: de komende verhuizing en de overgang naar een nieuw elektronisch patiëntendossier gaan even vóór.

Jeroen Bosch Ziekenhuis

Ook het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft in een pilot pijnmetingen gedaan op de polikliniek Oncologie. Van bijna 200 patiënten gaf 1 op de 3 aan pijn te hebben; bij een minderheid van hen was de pijn matig tot ernstig.5 Sindsdien wordt op de polikliniek (met maandelijks meer dan 2000 patiënten) pijn gemeten, zij het nog niet structureel. Patiënten met een pijnscore hoger dan 4 worden voor pijnbestrijding doorverwezen naar een verpleegkundig specialist; die zorgt ook voor monitoring van de pijn door middel van een app of een sms. ‘Ziekenhuisbreed is hier dus wél een afkappunt afgesproken’, zegt Sylvia Verhage, verpleegkundig specialist Oncologie. ‘Wij leggen dat onze patiënten ook uit. Waarom vragen we naar uw pijn? Om er aandacht aan te kunnen geven.’ De nieuwe IGZ-indicator stuit in Den Bosch niet op bezwaren, zegt Verhage, die het onderzoek destijds uitvoerde: ‘In onze polikliniek werken verpleegkundig specialisten die pijn meten en monitoren, en zo nodig zelf pijnmedicatie kunnen voorschrijven of aanpassen. Dat is een voordeel. Artsen hebben gemiddeld 10 minuten de tijd voor een patiënt, wij hebben een half uur, ruim tijd om ook naar pijn te vragen.’

Verbetercyclus op gang brengen

Een tweede indicator van de nieuwe IGZ-indicatorenset vraagt van professionals om bij klinische patiënten pijnscores niet alleen te meten maar ook digitaal te registreren. Zo worden fluctuaties in de pijn van een individuele patiënt zichtbaar, en wordt het mogelijk groepen patiënten met elkaar te vergelijken. Van Boekel: ‘Door gegevens met elkaar te koppelen kun je de zorg aan patiënten verbeteren. Dat wordt nogal eens vergeten. Wat wij willen is dat er in de ziekenhuizen een verbetercyclus op gang komt, dat men de eigen data onderzoekt en nagaat wat er mogelijk beter kan. Om daar vervolgens een verbeteractie aan te koppelen.’ Zij geeft een voorbeeld: ‘Als zou blijken dat veel patiënten na een knieoperatie onacceptabele pijn hebben, en minder goed kunnen oefenen, zou je het pijnprotocol kunnen aanpassen en bekijken of het dan beter gaat.’

Tien jaar geleden werd een indicator over de pijnservice door de IGZ geschrapt omdat ieder ziekenhuis doodleuk meldde die te hebben. De indicator komt terug, maar met een precieze omschrijving van de voorwaarden waaraan zo’n pijnservice moet voldoen, zoals 7x24-uursbereikbaarheid, multidisciplinaire samenstelling en vakinhoudelijk geschoolde medewerkers. Van Boekel: ‘In menig ziekenhuis vindt men één dienstdoende anesthesioloog ook al een pijnservice. Vanaf komend jaar is dat écht niet meer voldoende.’