Pijn bij kanker

Onderzoek
K.L. Dorrepaal
F.S.A.M. van Dam
G.J.F.P. Hanewald
J. Overweg-van Kints
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:634-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Van 240 wegens kanker in het ziekenhuis opgenomen patiënten bleek 45 pijn te hebben. Van de patiënten bij wie het tumorproces de oorzaak was van de pijn, bleek 54 de pijn aan een andere oorzaak toe te schrijven. Negenenvijftig procent van de patiënten had zelf manieren gevonden om de pijn te verminderen; 28 van de patiënten gaf aan volledig in de dagelijkse activiteiten beperkt te worden door de pijn. Na ontslag uit het ziekenhuis bleek 49 van de patiënten thuis minder pijnstillers te gebruiken dan in het ziekenhuis.

Door twee onafhankelijke beoordelaars werd de toegepaste pijnbestrijding beoordeeld: deze was naar hun mening bij 54 van de patiënten onvoldoende. Er hadden vooral meer analgetica voorgeschreven moeten worden. Ook neurochirurgische ingrepen en epidurale catheters waren mogelijkheden geweest om de pijnbestrijding te verbeteren. Tenslotte wordt gewezen op de rol van de huisarts bij de pijnbestrijding thuis.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 631.

Inleiding

In dit artikel worden de resultaten beschreven van een onderzoek naar het voorkomen van pijn bij patiënten met kanker. Daarnaast wordt nagegaan wat de aard van de pijn is, waardoor de pijn wordt beïnvloed en welke consequenties de pijn heeft voor het dagelijks leven van de patiënt.

Er is betrekkelijk veel literatuur over pijn bij kankerpatiënten. In een onderzoek onder 397 patiënten met allerlei vormen van kanker en in verschillende stadia van de ziekte vond Foley dat 38 van de patiënten pijn had.1 Twycross en Fairfield stelden in een Engels ‘hospice’ vast dat 84 van 500 kankerpatiënten in een vergevorderd stadium van hun ziekte pijn leed.2 Op een oncologische afdeling van een algemeen ziekenhuis bleek 64 van 291 patiënten in een gevorderd stadium van hun ziekte pijn te hebben.3 Uit interviews met nabestaanden van 215 patiënten bleek dat 87 van de patiënten het laatste jaar van hun leven pijn had gehad.4

Bij de interpretatie van deze percentages dient wel rekening gehouden te worden met de toegepaste meetmethode (bijv. vragenlijsten voor patiënten of informatie van nabestaanden), de onderzoeksgroep (bijv. tumorsoort, stadium van de ziekte) en de plaats waar de gegevens verzameld zijn (hospice, kankerkliniek of algemeen ziekenhuis). Afhankelijk daarvan kan het percentage sterk variëren. Dat pijn bij kankerpatiënten als een ernstig maatschappelijk probleem gezien wordt, blijkt ook uit het feit dat de staatssecretaris van Volksgezondheid in een notitie aan de Tweede Kamer de pijnbestrijding bij kankerpatiënten speciaal noemt.5 Gegevens over de Nederlandse situatie inzake pijn bij kanker zijn nauwelijks voor handen. Door middel van dit onderzoek is getracht in deze lacune te voorzien.

PatiËnten en methoden

Het onderzoek bestond uit interviews met de patiënten, waarin de pijnklachten met behulp van een pijnanamnese (zie meetmethode) werden geïnventariseerd, en een beoordeling van de toegepaste pijnbestrijding.

Interviews met patiënten

De onderzoeksgroep

Het onderzoek vond plaats gedurende een periode van ongeveer twee maanden (begin 1984) op drie afdelingen van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, een categoraal ziekenhuis gespecialiseerd in de behandeling van kanker. In deze periode werd aan alle patiënten die opgenomen werden, in totaal 240, op de tweede dag van hun opname gevraagd of zij pijn hadden. Dit interview werd door een psycholoog (K.L.D.) afgenomen. Slechts 3 patiënten weigerden vervolgens hun medewerking aan het onderzoek.

Van de 240 ondervraagde patiënten maakten 108 (45) melding van pijn. De gegevens van de eerste 29 patiënten met pijn in dit onderzoek werden gebruikt om het meetinstrument, de pijnanamnese, aan te passen. Deze groep patiënten wordt hier verder niet besproken. De bevindingen bij de overige 79 patiënten vormen het materiaal van ons onderzoek. Er vond geen selectie plaats naar tumorsoort, oorzaak van de pijn, stadium van de ziekte of sociodemografische kenmerken. Patiënten met postoperatieve pijn werden niet in het onderzoek opgenomen. Leeftijd, sekse, soort tumor, stadium van de ziekte en duur van de pijnklachten van deze 79 patiënten zijn weergegeven in de tabel.

Procedure

Na de eerste selecterende vraag: ‘Heeft u op het moment of in de afgelopen week pijn gehad?’, werd, indien de patiënt deze vraag bevestigend beantwoordde, doorgegaan met de volledige pijnanamnese (zie meetmethode). Vervolgens werd bij hen gedurende hun verblijf in het ziekenhuis iedere week een verkorte pijnanamnese opgenomen. Patiënten die in eerste instantie aangaven geen pijn te hebben, werden een week later weer benaderd. Bleken zij dan wel pijn te hebben, dan werden zij alsnog in het onderzoek opgenomen. Twee weken na ontslag uit het ziekenhuis vond tenslotte een telefonisch na-onderzoek plaats, waarbij dezelfde vragen werden gesteld als bij de overige na-metingen in het ziekenhuis.

Behalve de gegevens uit de interviews met de patiënten werd een aantal medische gegevens uit de status verzameld. Uiteraard bestaat er een groot verschil in opnameduur per patiënt; hierdoor verschilt het aantal metingen dat per patiënt kon worden verricht aanzienlijk. Dit had tot gevolg dat alleen bij het eerste meetmoment 79 patiënten werden geïnterviewd.

Meetmethode

Indien een patiënt aangaf pijn te hebben, werd de volledige pijnanamnese afgenomen. Hierin kwamen de volgende onderwerpen aan de orde:

– Intensiteit van de pijn. Patiënten dienden met een cijfer tussen 0 (geen pijn) en 10 (ergste pijn die de patiënt zich kon voorstellen) aan te geven wat de intensiteit van de pijn was op dat moment en wat de intensiteit van de ergste pijn was die ze in de week voorafgaand aan het interview ervaren hadden. Deze methode om de intensiteit van de pijn te meten is in de literatuur beschreven.67 Tevens is in het ziekenhuis zelf ervaring opgedaan met deze methode. Nederlandse patiënten bleken goed met deze pijncijfers, zo lijkend op de bekende schoolcijfers, om te kunnen gaan.

– Oorzaak van de pijn zoals de patiënt deze aangaf en de oorzaak van de pijn volgens de arts.

– Invloeden op de pijnbeleving. Patiënten gaven aan wat hun pijn verergerde en wat hun pijn verlichtte. Tevens werden er visueel analoge schalen (een horizontale lijn van 10 centimeter met aan de uiteinden respectievelijk geschreven helemaal mee eens en helemaal mee oneens en boven de lijn een uitspraak) gebruikt om mogelijke invloeden op de pijnbeleving te meten. Een daarvan was de uitspraak: ‘Ik heb meer pijn als ik zenuwachtig ben.’ De patiënt kon door het plaatsen van een kruisje op de lijn aangeven in welke mate hij het eens of oneens was met die uitspraak. Vijf patiënten bleken niet in staat de visueel analoge schaal in te vullen.

– Consequenties van de pijn. Patiënten werd gevraagd of ze ten gevolge van de pijn slaapproblemen en (of) stemmingswisselingen hadden en (of) beperkt werden in hun activiteiten. Gevraagd werd deze activiteitenbeperking aan te geven met een cijfer tussen 0 en 10, waarbij 10 een maximale activiteitenbeperking inhield. Deze vraag werd in een later stadium aan de anamnese toegevoegd, zodat deze niet aan alle patiënten is gesteld. Over slaapproblemen en stemmingswisselingen werden vragen met ja-nee-antwoordcategorieën gesteld.

– Analgetica. De eventuele analgetica die een patiënt gebruikte, werden met behulp van de status genoteerd. Patiënten werd gevraagd hoe effectief de analgetica de pijn verminderden, of ze bijwerkingen ondervonden en of ze eventueel meer analgetica wilden innemen.

Beoordeling van de toegepaste pijnbestrijding

Aan twee artsen, gespecialiseerd in de bestrijding van pijn bij kankerpatiënten, werd een samenvatting van de pijnanamnese en de belangrijkste medische gegevens van iedere patiënt voorgelegd. Hun werd gevraagd per patiënt te beoordelen of de toegepaste pijnbestrijding adequaat was in de periode dat de patiënt in het onderzoek was opgenomen. De beoordelaars konden te allen tijde om aanvullende informatie vragen. De artsen gaven, onafhankelijk van elkaar, een oordeel op een driepuntsschaal (adequaat, inadequaat en onbeoordeelbaar). Indien het oordeel ‘inadequaat’ werd gegeven, werd gevraagd wat er aan pijnbestrijding voor die patiënt meer gedaan had kunnen worden. Bij verschillen in beoordeling tussen de twee artsen werd door hen overlegd ten einde tot overeenstemming te komen over een eindbeoordeling. Over de pijnbestrijding bij 25 (32) van de 79 patiënten werd een verschillend oordeel gegeven. Slechts bij 1 patiënt kon uiteindelijk geen overeenstemming worden bereikt. In de bespreking van de resultaten zal deze patiënt buiten beschouwing blijven.

Resultaten

Interviews met patiënten

Prevalentie en intensiteit van pijn

Van de 240 ondervraagde patiënten bleken 108 (45) pijn te hebben. De gemiddelde intensiteit van de pijn tijdens het eerste interview was 2,9 (SD 2,5). Dit stemt overeen met de bevindingen van Spiegel en Bloom in een onderzoek onder 86 patiënten met een gemetastaseerd mammacarcinoom.8 Zij gebruikten dezelfde methode om de pijnintensiteit te meten en vonden een gemiddelde van 2,2 (SD 2,4).

De gemiddelde maximale pijnintensiteit in de week voorafgaande aan het eerste interview was 7,2 (SD 2,4). Zoals gezegd werd de patiënten iedere week tijdens hun verblijf in het ziekenhuis en telefonisch twee weken na ontslag een verkorte pijnanamnese afgenomen. Het aantal meetpunten in het ziekenhuis varieerde door de verschillen in opnameduur tussen patiënten.

Bij de eerste meting konden 4 patiënten geen pijncijfers geven. Bij de laatste meting waren 10 patiënten overleden, 4 werden na ontslag opgenomen in een verzorgingshuis en 1 patiënt woonde in het buitenland. Uit de figuur blijkt dat de pijnintensiteit op de verschillende meetpunten vrijwel constant is. De maximale pijnintensiteit daalt licht. De pijnintensiteit in het ziekenhuis was vrijwel gelijk aan de pijnintensiteit thuis. Acht patiënten (10) hadden hevige tot zeer hevige pijn (pijncijfer 7-10), 23 patiënten (30) hadden matige pijn (pijncijfer 4-6) en 46 patiënten (61) hadden lichte pij tijdens het eerste interview. Kijken we naar de maximale pijnintensiteit in de week voorafgaande aan het eerste interview dan zien we dat de pijn bij 48 patiënten (64) hevig tot zeer hevig was. Bij 19 patiënten (25) was de maximale pijn matig en slechts bij 7 patiënten (10) was de maximale pijn licht te noemen.

Oorzaak van de pijn

Patiënten werd gevraagd aan te geven wat ze dachten dat hun pijn veroorzaakte. Een opvallende discrepantie werd geconstateerd tussen wat de behandelende artsen en wat de patiënten aangaven als oorzaak van de pijn. Bij 48 patiënten (61 ) bleek uit de medische gegevens dat de pijn veroorzaakt werd door het tumorproces. Van deze 48 gaven 26 (54) zelf een andere oorzaak aan voor de pijn. Vijftien patiënten (31) zeiden dat de pijn geen verband hield met kanker 4 patiënten (8) noemden de therapie als oorzaak en 7 patiënten (15) zeiden geen idee te hebben wat hun pijn veroorzaakte.

Invloeden op de pijnbeleving

Zevenenveertig patiënten (59) vertelden dat ze zelf manieren hadden gevonden om hun pijn te verminderen. Veel genoemd werden warmte, bepaalde houdingen aannemen en stil zitten of liggen. Zesenzestig patiënten (83) gaven aan waardoor de pijn verergerde. Hierbij werden lopen, eten, bepaalde bewegingen en nervositeit en spanning veel genoemd. Tevens waren 32 patiënten (43) het eens met de uitspraak: ‘Ik heb meer pijn als ik zenuwachtig ben.’

Consequenties van de pijnklachten

Van de 58 patiënten aan wie gevraagd werd of zij door de pijn beperkt werden in hun activiteiten gaven 16 (28) aan een maximale beperking te hebben. Patiënten die hoge pijnscores aangaven, bleken meer in hun activiteiten te worden beperkt (r = 0,41, p

Bij 51 patiënten (65) werd de stemming beïnvloed door de pijn. Patiënten die hogere pijnintensiteitscores aangaven, bleken vaker aan te geven dat hun stemming door de pijn werd beïnvloed (p

Ongeveer een kwart van de patiënten had slaapproblemen die beïnvloed werden door de pijn. Slaapproblemen kwamen meer voor bij patiënten met hoge pijnintensiteitscores (p

Analgetica

Bij de eerste meting bleken 44 patiënten (56) analgetica te gebruiken. Tevens bleek er verband te bestaan tussen de sterkte van de analgetica (indeling licht, gemiddeld of zwaar) en de pijnintensiteit vóór die meting (p

Na ontslag uit het ziekenhuis bleken 17 patiënten (48) die tijdens de laatste meting in het ziekenhuis analgetica gebruikten, thuis minder analgetica te gebruiken. Twaalf patiënten (34) namen meer analgetica in en 6 patiënten (17) gebruikten hetzelfde als in het ziekenhuis. Patiënten noemden verschillende redenen om geen of weinig pijnstillers in te nemen. Angst voor verslaving en bijwerkingen wordt door ongeveer de helft van hen genoemd. Patiënten die geen analgetica gebruikten, gaven vaak aan dat de pijn nog niet erg genoeg was om al analgetica in te gaan nemen. Patiënten zeiden vaak in dit verband: ‘Wanneer ik nu al pijnstillers inneem dan helpen ze straks, als ik ze echt nodig heb, niet meer.’

Beoordeling van de pijnbestrijding

De beoordelaars waren van mening dat de toegepaste pijnbestrijding bij 42 patiënten (54) inadequaat was, bij 23 patiënten (29) adequaat, terwijl bij 13 patiënten (17) geen oordeel kon worden gegeven bij gebrek aan gegevens. Voor de 42 patiënten die voor hun pijn inadequaat waren behandeld, werden voorstellen voor verdere behandeling gedaan. Veel genoemd werden hierbij het voorschrijven van andere of meer analgetica, neurochirurgische ingrepen, zenuwblokkades of epidurale catheters. Bij nader onderzoek bleek dat de beoordelaars zich in oordeel in sterke mate hebben laten leiden door de pijnintensiteit tijdens de laatste meting (thuis). Hoe hoger de pijnscores bij de meting, des te vaker werd de toegepaste bestrijding als onvoldoende beoordeeld (p

Beschouwing

Vijfenveertig procent (n=240) van de patiënten in dit onderzoek had pijn. Dit cijfer komt goed overeen met de prevalentie van 38 die Foley vond in haar onderzoek onder 397 kankerpatiënten in allerlei stadia van hun ziekte.1 Bij 54 (n=78) van de patiënten had, volgens de twee beoordelaars, een ander analgetisch beleid gevolgd moeten worden; onder andere hadden meer analgetica gegeven en (of) bepaalde ingrepen verricht moeten worden.

Ongeveer de helft van de patiënten bleek na ontslag uit het ziekenhuis minder analgetica te gebruiken. Angst voor verslaving, tolerantie en bijwerkingen speelden hierbij een rol. Thuis is de pijnbestrijding deels weer in handen van de huisarts. Het is ons inziens mede diens taak als vertrouwensfiguur van de patiënt, voorlichting te geven over bijwerkingen en risico's van verslaving en tolerantie van analgetica. Hij kan echter niet verantwoordelijk worden gesteld voor onvoldoende pijnbestrijding en insufficiënte voorlichting van patiënten in het ziekenhuis. Door informatie kan voorkomen worden dat een aantal patiënten denkt dat pijnbestrijding betekent dat er niets meer tegen het tumorproces wordt gedaan en dat ze dus ten dode opgeschreven zijn.

Uit dit onderzoek blijkt dat emotionele factoren, zoals nervositeit, invloed hebben op de pijnbeleving. Bij de beoordeling en behandeling van pijn bij kankerpatiënten lijkt het wenselijk meer aandacht te besteden aan de rol van de psychologische factoren bij de pijnbeleving. Zelden worden hypnose, biofeedback, relaxatietraining, psychotherapie of psychofarmaca toegepast. Toch bieden ook deze methoden, naast de meer reguliere vormen van behandeling, mogelijkheden voor het bestrijden van pijn bij kankerpatiënten.9-14

Gezien het niet geringe aantal patiënten bij wie de toegepaste pijnbestrijding als onvoldoende beoordeeld werd, lijkt het noodzakelijk in de opleiding en na- en bijscholing van artsen meer aandacht te geven aan pijnbestrijding bij kankerpatiënten, niet alleen in probleemgevallen, maar ook als het ‘gewone’ pijnbestrijding betreft. Het regelmatig en systematisch beoordelen van pijnklachten in al hun facetten, ook de psychologische, is noodzakelijk voor goede pijnbestrijding.1 Er zou al veel gewonnen zijn als, na een eerste uitgebreide pijnanamnese, op vaste tijdstippen naar pijncijfers en de effectiviteit van de ingestelde analgetische therapie gevraagd wordt. Dit zou in de (wijk)verpleegkundige routine ingepast kunnen worden. Specialisten, huisartsen en (wijk)verpleegkundigen krijgen op deze wijze een duidelijk overzicht over het verloop van de pijn en van de reactie op de analgetische therapie.

Literatuur

  1. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In:Bonica JJ, Ventafridda V. Advances in pain research and therapy. Vol 2. NewYork: Raven Press, 1979: 59-77.

  2. Twycross RG, Fairfield S. Pain in far advanced cancer.Pain 1982; 14: 303-10.

  3. Panutti I, Martoni A, Rossi AP, Piana E. The role ofendocrine therapy for relief of pain due to cancer. In: Bonica JJ,Ventafridda V. Advances in pain research and therapy. Vol. 2 New York: RavenPress, 1979: 145-66.

  4. Cartwright A, Hockey L, Anderson ABM. Life before death.London: Routledge and Kegan Paul, 1973.

  5. Handelingen Tweede Kamer dd 26-3-1984. 's-Gravenhage:Staatsuitgeverij.

  6. Daut LR. Cleeland CS. The prevalence and severity of painin cancer. Cancer 1982; 51: 1913-8.

  7. Hilgard ER. Pain as a puzzle for psychology andphysiology. Am Psychol 1969; 24: 103-13.

  8. Spiegel DS. Bloom JR. Pain in metastatic cancer. Cancer1983; 52: 341-5.

  9. Bond MR. Psychologic and psychiatric techniques. In:Bonica JJ, Ventafridda V. Advances in pain research and therapy. Vol 2. NewYork: Raven Press, 1979: 215-23.

  10. Bond MR. Psychologic and emotional aspects of cancerpain. In: Bonica JJ, Ventafridda V. Advances in pain research and therapy.Vol 2. New York: Raven Press, 1979: 81-9.

  11. Finer B. Hypnotherapy in pain of advanced cancer. In:Bonica JJ, Ventafridda V. Advances in pain research and therapy. Vol 2. NewYork: Raven Press, 1979: 223-31.

  12. Fotopoulos SS, Graham C, Cook MR. Psychophysiologiccontrol of cancer pain. In: Bonica JJ, Ventafridda V. Advances in painresearch and therapy. Vol 2. New York: Raven Press, 1979: 231-45.

  13. Rogers AG. Psychosocial and nursing technique. In: BonicaJJ, Ventafridda V. Advances in pain research and therapy. Vol 2. New York:Raven Press, 1979: 245-55.

  14. Udolf R. Handbook of hypnosis for professionals. NewYork: Van Nostrand Reinhold. 1981.

Auteursinformatie

Universiteit van Amsterdam, Psychologisch Laboratorium, Amsterdam.

K.L.Dorrepaal en dr.F.S.A.M.van Dam, psychologen; G.J.F.P.Hanewald, statisticus.

Het Nederlands Kankerinstituut (Antoni van Leeuwenhoek Huis), Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam.

Dr.F.S.A.M.van Dam, psycholoog; J.Overweg-van Kints, anesthesiste.

Contact dr.F.S.A.M.van Dam

Reacties