‘Personalised care’ in richtlijnen: een contradictio in terminis

Opinie
Roger A.M.J. Damoiseaux
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7408
Abstract
Download PDF

Een richtlijn kan per definitie niet zo gedetailleerd zijn dat die rechtstreeks te vertalen is naar de patiënt in uw spreekkamer. Een zo ver doorgevoerde detaillering in richtlijnen is onzinnig. Aan de andere kant is een richtlijn alleen op hoofdlijnen ook niet zinnig omdat er geen patiënt gemiddeld is. De recente NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ doet een voorzichtige poging om de streefwaarden van HbA1c afhankelijk te maken van meerdere patiëntkenmerken.1 De kans op complicaties is niet alleen anders voor verschillende leeftijdsgroepen en verschillende duur van diabetes,2 maar varieert natuurlijk ook met de levensverwachting en comorbiditeit.

De vraag komt dan naar boven in hoeverre een richtlijn ‘personalised care’ ofwel maatwerk kan beschrijven. Bij een teveel aan variatie binnen een richtlijn is het voorstelbaar dat de individuele arts zijn of haar individuele voorkeur opzoekt, toepast en legitimeert zoals die dat ook vóór de komst van de richtlijnen deed. Richtlijnen moeten boven alles overzichtelijk blijven. Richtlijnen met meer dan 100 pagina’s nodigen mij niet uit tot lezen. Wat moet er wel in een richtlijn en wat is er voor de expertise van de arts?

Leeftijd en levensverwachting

Leeftijd en levensverwachting moeten we zeker meenemen in een richtlijn. Dit gebeurt ook al. Als er voldoende bewijs is dat het effect van behandelen gerelateerd is aan de leeftijd, dan kan dit voor de arts en de patiënt meespelen in de beslissing een behandeling te starten of voort te zetten. Bij diabetes zijn de complicaties per leeftijdsgroep verschillend. Hypoglykemie komt veel vaker voor bij de oudere diabeet. Het eindstadium van nierinsufficiëntie daarentegen komt minder voor bij de oudere diabeet.2 We weten ook dat lage streefwaarden van HbA1c tot oversterfte leiden in de hogere leeftijdsklassen.1In het kader van cardiovasculair risicomanagement weten we ook dat een te forse behandeling van de bloeddruk bij ouderen leidt tot oversterfte.3 Dat naast de leeftijd ook de levensverwachting een rol speelt spreekt voor zich. De termijn waarop een patiënt profijt kan hebben van zijn behandeling moet natuurlijk wel binnen zijn ‘statistische’ levensverwachting passen.

Sekseverschillen

Risico’s op het krijgen van aandoeningen en effecten van behandeling kunnen verschillen voor de beide seksen. Het is hierbij wel belangrijk om gevonden verschillen goed te wegen en hieraan de juiste conclusies te verbinden. In de NHG-standaard ‘Acuut coronair syndroom’ is dit zorgvuldig gebeurd.4 Er zijn wel verschillen in presentatie tussen mannen en vrouwen met verschijnselen van een acuut coronair syndroom, maar die zijn zo klein en klinisch zo weinig relevant dat ze geen plaats hebben gekregen in de richtlijn. De behandeling van risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen zijn bij gelijke waarden verschillend voor mannen en vrouwen. Dit heeft te maken met het verschil van het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten tussen mannen en vrouwen.3Maar het opsplitsen van de populatie in tweeën is in feite nauwelijks een detaillering van de richtlijn te noemen.

Multimorbiditeit

Als argument dat richtlijnen niet goed toepasbaar zijn in de dagelijkse praktijk wordt de multimorbiditeit onder patiënten vaak genoemd. De meeste richtlijnen gaan over één aandoening of klacht. Het kan dan ook complex worden als een patiënt meerdere aandoeningen tegelijk heeft. Als je alle afzonderlijke richtlijnen toepast bij een patiënt met meerdere aandoeningen krijg je stapeling van behandelingen die niet altijd even goed op elkaar aansluiten. Voor aandoeningen die sterk met elkaar samenhangen wat betreft etiologie en prognose, is het wel verstandig om dit in de richtlijn op te nemen. Als voorbeeld kunnen we de behandeling van hypertensie en diabetes noemen. In de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ en in die van diabetes wordt uitgebreid naar elkaar verwezen en er worden specifieke behandelvoorkeuren genoemd als beide aandoeningen aanwezig zijn.1,3 Als die relatie minder helder is, dan wordt het te complex om in een richtlijn met alle aspecten rekening te houden. Een pleidooi om richtlijnen voor patiënten te maken en niet voor aandoeningen gaat dit probleem niet oplossen.5,6 Er zijn simpelweg te veel combinaties van aandoeningen om daar enigszins zinvol richtlijnen voor te ontwikkelen.

Persoonlijke zorg

Personalised care hoort volgens mij dan ook niet in een richtlijn thuis. Je levert als dokter die persoonlijke zorg in overleg met je patiënt. Rekening houdend met de richtlijnen zal de arts voor elke patiënt moeten aangeven wat de voor- en nadelen zijn van combinaties van behandelingen. Soms houdt dat in dat je minder intensief voor een aandoening zult behandelen, maar het kan ook zijn dat je gezien een slechte prognose van een combinatie van aandoeningen juist intensiever moet behandelen. Dit betekent ook dat artsen niet blind kunnen varen op richtlijnen maar dat ze op de hoogte moeten blijven van bewijsvoering specifiek gericht op de individuele patiënt of dit in ieder geval gericht moeten kunnen opzoeken. Dit vraagt academische vaardigheden die voldoende in het curriculum van basisartsen en in de vervolgopleidingen geïntegreerd moeten zijn. Deze vaardigheden omvatten het zoeken in de medische literatuur, kennis van de methoden van onderzoek en het op waarde schatten van de resultaten. Artsen zullen deze dan ook hun hele beroepsmatige leven op peil moeten houden. En dan nog zullen er situaties zijn waar er gewoon geen bewijs is en je als professional met die onzekerheid moet omgaan. Dan spelen je klinische ervaring, je kennis van de patiënt en natuurlijk de wens van de patiënt een belangrijke rol.

Literatuur
  1. Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, et al. NHG-Standaard diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet. 2013;56:512-25.

  2. Huang ES, Laiteerapong N, Liu JY, John PM, Moffet HH, Karter AJ. Rates of complications and mortality in older patients with diabetes mellitus. The diabetes and aging study. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12956 Medline.

  3. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening). Huisarts Wet. 2012;55:14-28.

  4. Rutten F, Bakx C, Bruins Slot M, et al. NHG-standaard acuut coronair syndroom (eerste herziening). Huisarts Wet. 2012;55:564-70.

  5. Hughes LD, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing. 2013;42:62-9. doi:10.1093/ageing/afs100. Medline.

  6. Roland M, Pattison C. Better management of patients with multimorbidity. BMJ. 2013;346:f2510. doi:10.1136/bmj.f2510 Medline.

Auteursinformatie

UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht.

Contact Prof.dr. R.A.M.J. Damoiseaux, huisarts (r.a.m.j.damoiseaux@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 22 januari 2014

Auteur Belangenverstrengeling
Roger A.M.J. Damoiseaux ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties