Persisterende waarnemingsstoornissen na het gebruik van ecstasy

Loes Hanck
Arnt F.A. Schellekens
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5649
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

De persisterende waarnemingsstoornis door hallucinogenen (‘hallucinogen persisting perception disorder’, HPPD) is een weinig bekende complicatie van ecstasygebruik. Hierdoor wordt dit ziektebeeld vaak niet onderkend. De prevalentie van HPPD is waarschijnlijk laag. Slechts een klein aantal patiënten zoekt professionele hulp, maar op internetfora van druggebruikers wordt HPPD wel vaak besproken.

Casus

We beschrijven een 23-jarige man met HPPD ontstaan na ecstasygebruik. Naast visuele symptomen, waaronder het zien van spikkeltjes in zijn gezichtsveld (‘visual snow’), had patiënt last van angst- en stemmingsklachten. Alle klachten reageerden goed op behandeling met citalopram.

Conclusie

Bij patiënten met HPPD die tevens angstig zijn of stemmingsklachten hebben, zou behandeling met citalopram overwogen kunnen worden. Verder onderzoek naar de behandeling is noodzakelijk.

Inleiding

Ecstasy is in Nederland een van de populairste partydrugs (zie uitlegkader). Dat een persisterende waarnemingsstoornis het gevolg kan zijn van ecstasygebruik is niet algemeen bekend. Hierdoor wordt dit beeld vaak niet herkend. Toch melden zich geregeld mensen met klachten van een waarnemingsstoornis op het landelijke partydrugs-spreekuur (http://tinyurl.com/medisch-spreekuur-partydrugs).

Hier beschrijven we een casus waaruit blijkt dat de persisterende waarnemingsstoornis zeer belastend kan zijn. Daarna geven wij een literatuuroverzicht waarin de epidemiologie, etiologie, diagnostiek en behandeling besproken worden.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 23-jarige man, zagen wij in verband met visusklachten die anderhalf jaar bestonden en die waren ontstaan na het gebruik van ecstasy.

Patiënt had op een housefeest 3 als zuiver geteste ecstasypillen geslikt en daarbij 30 eenheden alcohol gedronken. Hierop kreeg hij last van visuele veranderingen: gezichten van mensen vervormden, zijn blikveld begon te schommelen en te trillen en vertoonde spikkeltjes. Hij werd angstig en kreeg last van hartkloppingen. De klachten hielden in deze hevigheid ongeveer 3 uur aan. Zijn vrienden hadden dezelfde pillen gebruikt, maar hadden deze klachten niet.

Sindsdien had patiënt continu last van zwevende vormpjes en spikkeltjes in zijn gezichtsveld (‘visual snow’, zie video), lichtflitsen en het zien bewegen van stilstaande objecten, een wankel gevoel op de benen en het gevoel alsof de wereld niet echt was. Daarnaast werd hij enkele keren per week overvallen door angstgevoelens. Patiënt vertelde zich sinds het ontstaan van de klachten down te voelen en veel te piekeren over zijn lichaam. De huisarts had hem verwezen naar een oogarts, die geen afwijkingen kon vinden. Verder had de huisarts hem eenmalig oxazepam voorgeschreven, wat enige verlichting had gegeven.

De somatische en psychiatrische voorgeschiedenis en de familieanamnese vermeldden geen bijzonderheden. Patiënt gebruikte sinds zijn 14e jaar tot 3 maal per week 20-30 eenheden alcohol. Ecstasy gebruikte hij vanaf zijn 20e om de paar maanden. Na zijn ‘bad trip’ had hij dit middel nog 1 maal gebruikt. Verder had hij 2 keer in zijn leven cannabis gerookt.

Gezien de combinatie en het beloop van de klachten werd de diagnose ‘persisterende waarnemingsstoornis door hallucinogenen’ vastgesteld, in het Engels ‘hallucinogen persisting perception disorder’ (HPPD) genoemd. Vanwege de bijkomende klachten van angst en somberheid werd patiënt ingesteld op de selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) citalopram 20 mg 1 dd.

Na 3 weken waren zijn angstklachten afgenomen en na 4 weken merkte hij op dat ook de ernst van de visusklachten afnam. 10 maanden later waren alle visusklachten nagenoeg verdwenen, evenals het gevoel alsof de wereld niet echt was. Patiënt werd geadviseerd om de citalopram nog enkele maanden te blijven gebruiken.

Beschouwing

Een persisterende waarnemingsstoornis (HPPD) na het gebruik van ecstasy kan zeer belastend zijn, zoals bij onze patiënt. De literatuur over persisterende waarnemingsstoornissen en flashbacks na het gebruik van ecstasy is echter beperkt tot een aantal casuïstische mededelingen. De prevalentie ervan is onbekend, maar is waarschijnlijk laag.1 Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat slechts een kleine groep patiënten met HPPD professionele hulp zoekt (1,1%).2 Op internetfora van druggebruikers wordt HPPD echter vaak besproken (www.visualsnow.nl; www.dokter.nl, zoeken op HPPD; www.drugsforum.info). Op deze fora deelt men vooral ervaringen met elkaar; een groot deel van de mensen ondervindt niet veel hinder van de symptomen.

Etiologie

HPPD kan optreden na het gebruik van diverse hallucinogenen zoals LSD, paddenstoelen, ketamine en ecstasy. Mogelijk hebben mensen met HPPD een verhoogd bewustzijn voor in principe niet-afwijkende visuele verschijnselen, of is er sprake van herinneringen aan een intoxicatietoestand die met heftige emoties gepaard gaan,1 vergelijkbaar met de symptomen van een post-traumatische stressstoornis (PTSS).

Wat er precies in de hersenen gebeurt bij HPPD na gebruik van ecstasy is onbekend. Ecstasy geeft een toename van serotonine-afgifte door neuronen. Mogelijk leidt dat tot een ontregeling in de verwerking van visuele stimuli.1 Het is ook onbekend hoe het kan dat deze klachten lang na het laatste gebruik van het middel aanhouden. Eeg-onderzoek bij patiënten met HPPD na gebruik van LSD liet zien dat de occipitaalkwab – waar de visuele cortex zich bevindt – bij deze patiënten meer geïsoleerd functioneert en minder onder invloed staat van andere regio’s van het brein. Hierdoor ontstaat in de occipitaalkwab een versterkte hersenactiviteit na visuele stimuli, waardoor illusies en hallucinaties kunnen ontstaan.3 In hoeverre geïsoleerde overactivatie van de occipitaalkwab een rol speelt bij ecstasy-geïnduceerde HPPD is onbekend.

Diagnostiek

Het stellen van de diagnose ‘HPPD’ gebeurt aan de hand van de anamnese. Volgens de DSM-IV dient er sprake te zijn van een herbeleving (flashback) van 1 of meer zintuiglijke symptomen die beleefd werden tijdens het gebruik van het hallucinogeen. Daarnaast moeten deze klachten interfereren met het dagelijks functioneren of aanzienlijke last opleveren en mogen zij niet het gevolg zijn van een andere aandoening of intoxicatie met een middel.

Veel patiënten rapporteren echter persisterende visuele klachten na gebruik van hallucinogenen, zonder dat duidelijk is of het daadwerkelijk om flashbacks gaat, zoals ook bij onze patiënt. De klachten waar onze patiënt zich mee meldde waren weliswaar begonnen na een bad trip, maar waren slechts deels hetzelfde als tijdens de bad trip. De term ‘flashback’ past bovendien niet bij het continue karakter van zijn klachten.

Als na een grondige anamnese twijfel bestaat over de oorzaak van de klachten is een consult bij psychiater, neuroloog of oogarts gerechtvaardigd. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan migraine, epilepsie, andere hersenaandoeningen, systeemziekten en psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, angst- en stemmingsstoornissen. Ook kunnen sommige medicijnen vergelijkbare klachten veroorzaken.4

Behandeling

Over de behandeling van HPPD zijn in de literatuur alleen casuïstische mededelingen of publicaties met zeer kleine aantallen patiënten te vinden. Succesvolle behandeling met clonazepam en clonidine is bij 16 respectievelijk 9 patiënten beschreven.5-8 Naast medicamenteuze behandeling zijn psycho-educatie en het leren leven met de klachten belangrijk.9 Het is onduidelijk of een SSRI, zoals citalopram, effectiever is bij mensen met HPPD in combinatie met angst- en stemmingsklachten.

Conclusie

Met de blijvende populariteit van ecstasy is het belangrijk om alert te zijn op HPPD. HPPD is waarschijnlijk zeldzaam, maar kan bij een klein deel van de patiënten gepaard gaan met forse ziektelast. HPPD lijkt goed te behandelen met medicatie, waarbij op basis van de beperkte beschikbare literatuur clonazepam en clonidine de voorkeur lijken te hebben. Of bij patiënten met HPPD en daarnaast angst- of stemmingsklachten een SSRI als citalopram zinvol is, zoals bij onze patiënt, moet verder worden onderzocht.

Uitleg

Ecstasy De werkzame stof in ecstasy, vaak afgekort als xtc, is 3,4-methyleendioxymetamfetamine (MDMA). Deze stof zorgt voor een verhoging van serotonine en noradrenaline in de hersenen. Hierdoor ontstaat bij gebruikers een gevoel van geluk en verbondenheid en men voelt zich energiek.

Ecstasy is na cannabis de meest gebruikte drug in het uitgaansleven. In Nederland wordt meer ecstasy gebruikt dan gemiddeld in Europa. In 2009 had 6,2% van de Nederlanders in de leeftijd van 15-64 jaar ooit ecstasy gebruikt10.

Leerpunten

  • Ecstasygebruik kan leiden tot persisterende waarnemingsstoornissen (HPPD).

  • De symptomen worden door patiënten beschreven als onder meer zwevende vormpjes en spikkeltjes in het gezichtsveld (‘visual snow’).

  • HPPD kan gepaard gaan met angst- en stemmingsstoornissen.

Literatuur

  1. Halpern JH, Pope HG Jr. Hallucinogen persisting perception disorder: what do we know after 50 years? Drug Alcohol Depend. 2003;69:109-19. Medline

  2. Baggott MJ, Coyle JR, Erowid E, Erowid F, Robertson LC. Abnormal visual experiences in individuals with histories of hallucinogen use: a web-based questionnaire. Drug Alcohol Depend. 2011;114:61-7. Medline

  3. Abraham HD, Duffy FH. EEG coherence in post-LSD visual hallucinations. Psychiatry Res. 2001;107:151-63 Medline. doi:10.1016/S0925-4927(01)00098-1

  4. Abert B, Ilsen PF. Palinopsia. Optometry. 2010;81:394-04 Medline. doi:10.1016/j.optm.2009.12.010

  5. Abraham HD. Visual phenomenology of the LSD flashback. Arch Gen Psychiatry. 1983;40:884-9 Medline. doi:10.1001/archpsyc.1983.01790070074009

  6. Lerner AG, Gelkopf M, Skladman I, Rudinski D, Nachshon H, Bleich A. Clonazepam treatment of lysergic acid diethylamide-induced hallucinogen persisting perception disorder with anxiety features. Int Clin Psychopharmacol. 2003;18:101-5 Medline. doi:10.1097/00004850-200303000-00007

  7. Lerner AG, Finkel B, Oyffe I, Merenzon I, Sigal M. Clonidine treatment for hallucinogen persisting perception disorder. Am J Psychiatry. 1998;155:1460 Medline.

  8. Lerner AG, Gelkopf M, Oyffe I, et al. LSD-induced hallucinogen persisting perception disorder treatment with clonidine: an open pilot study. Int Clin Psychopharmacol. 2000;15:35-7 Medline. doi:10.1097/00004850-200015010-00005

  9. Abraham HD, Aldridge AM, Gogia P. The psychopharmacology of hallucinogens. Neuropsychopharmacology. 1996;14:285-98 Medline. doi:10.1016/0893-133X(95)00136-2

  10. Van Laar MW, Cruts AA, Van Ooyen-Houben MM, et al. Nationale Drug Monitor 2011. Utrecht: Trimbos-instituut; 2012.

Auteursinformatie

GGD Amsterdam, cluster Maatschappelijke en Geestelijke Gezondheidszorg, Amsterdam.

Drs. L. Hanck, verslavingsarts MIAM.

UMC St Radboud, afd. Psychiatrie, Nijmegen.

Contact drs. L. Hanck

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 24 april 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Loes Hanck ICMJE-formulier
Arnt F.A. Schellekens ICMJE-formulier

Reacties