Perinatale pertussis: van moeder naar kind

Gouda, december 2001,

Brouwer et al. stellen dat er geen onderzoeksgegevens zijn over behandeling bij een vermoeden van kinkhoest van moeders van pasgeborenen of van zwangere vrouwen aan het eind van de zwangerschap (2001:2257-9). Graag willen wij hier wijzen op de studie van Granström et al.1 Zij adviseren bij vermoeden van kinkhoest van een aanstaande moeder zo snel mogelijk adequate laboratoriumdiagnostiek2 te verrichten en bij bevestiging van de diagnose ‘kinkhoest’ behandeling in te zetten met erytromycine. Wanneer de bevalling plaatsvindt binnen 7 weken na het ontstaan van de kinkhoest, wordt geadviseerd de moeder een erytromycinekuur te geven. Omdat het belang van pertussispreventie voor de pasgeborene zo groot is, geldt dat ook als al een behandeling heeft plaatsgevonden, omdat er een, weliswaar zeer kleine, kans is dat Bordetella pertussis nog steeds aanwezig is. Ook het kind moet direct post partum behandeld worden (erytromycine 40-50 mg/kg/dag, tenminste 5 dagen). Men kan ervan uitgaan dat na 5 dagen behandeling B. pertussis bij de moeder geëradiceerd is; zij is dan, ondanks eventuele symptomen, niet meer besmettelijk. Het is zo niet nodig moeder en kind te scheiden. Andere macroliden hebben waarschijnlijk een vergelijkbaar effect, maar hieromtrent zijn onvoldoende gegevens bekend. Vóór ontslag uit het ziekenhuis moeten dan nog wel alle andere gezinsleden behandeld worden, omdat in geval van kinkhoest bij de moeder de kans groot is dat één of meer gezinsleden in de incubatiefase verkeert.

De diagnose ‘kinkhoest’ kan niet op grond van het klinisch beeld alleen gesteld worden. Ten eerste zijn er veel patiënten met een atypisch ziektebeeld, die wel degelijk besmettelijk zijn. Daarom wordt aanbevolen altijd diagnostiek in te zetten (met kweek, polymerasekettingreactie en serologisch onderzoek). Meestal wordt gebruikgemaakt van het serologisch onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (IgG tegen pertussistoxine en IgA tegen B. pertussis). De auteurs melden dat de diagnose gesteld is op basis van hoge IgM- en IgG-waarden. Echter, meting van IgM is erg ongevoelig en wordt internationaal niet gebruikt. Waarschijnlijk betreft het een schrijffout. Ten tweede zijn er andere verwekkers die, zeker bij jonge kinderen, kinkhoestachtige symptomen kunnen geven.3 Daarom is het aan te bevelen ook serologisch onderzoek naar andere luchtwegpathogenen te verrichten (onder andere verschillende virussen, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). Ook komen veel dubbelinfecties voor, die waarschijnlijk een bijdrage leveren aan de ernst van het ziektebeeld.4-6

De auteurs stellen dat tijdens de zwangerschap geen passieve immunisatie van de foetus plaatsvindt. Echter, verschillende studies tonen aan dat wel degelijk beschermende antistoffen worden overgedragen als de moeder ten tijde van de bevalling hoge titers heeft tegen B. pertussis.1 6 Antistoffen zijn ook aangetoond in de sera van neonaten7 en in colostrum.8 Kinkhoest komt bij volwassenen niet alleen voor doordat vaccinaties geen volledige immuniteit geven. Ook komen reïnfecties met B. pertussis voor, zowel bij ongevaccineerden als bij gevaccineerden die een (bewezen) kinkhoestinfectie hebben doorgemaakt,9 door het geleidelijk afnemen van de immuniteit zowel na vaccinatie als na natuurlijke infectie.10

Zoals de auteurs benadrukken, is het inderdaad belangrijk bij vermoeden van een kinkhoestinfectie in de perinatale fase moeder én kind te beschermen door behandeling met macroliden. Maar het is ook belangrijk de overige gezinsleden te behandelen. Aan de basis van dat alles staan het alert zijn op de mogelijkheid van kinkhoest, veelal in gemitigeerde vorm, bij zwangeren laat in de zwangerschap of in het kraambed en het prompt instellen van adequate laboratoriumdiagnostiek.

Bilthoven, december 2001,

Uit de casusbesprekingen beschreven in het artikel van Brouwer et al. (2001:2257-9) blijkt dat kinkhoest bij ongevaccineerde zuigelingen een ernstig verloop heeft. In de systematische landelijke kinkhoestsurveillance uitgevoerd op basis van verschillende bronnen wordt dit beeld bevestigd. Uit de surveillance van de ziekenhuisopnamen, geregistreerd bij Prismant, en uit de pediatrische surveillance van het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde, bleek dat circa 75% van ziekenhuisopnamen voor kinkhoest kinderen jonger dan 1 jaar betrof. Uit de pediatrische surveillance bleek verder dat 77% hiervan zelfs jonger dan 3 maanden was. Kinderen van 3 tot 5 maanden oud waren voornamelijk ongevaccineerd of onvolledig gevaccineerd (minder dan 3 doses), terwijl kinderen van 6 maanden en ouder voornamelijk gevaccineerd waren (huidige vaccinatieschema bij 2, 3, 4 en 11 maanden, en sinds medio 2001 een boostervaccinatie bij 4 jaar). Ernstige complicaties, zoals apneu en cyanose, werden het frequentst gezien bij jonge ongevaccineerde zuigelingen, terwijl het typische ‘kinken’ bij deze leeftijdsgroep minder vaak voorkwam. Symptomen als hoesten, koorts, paroxismaal hoesten en braken werden in alle leeftijdsgroepen frequent gerapporteerd.

Het artikel van Brouwer et al. illustreert dat – zoals ook in buitenlandse literatuur is beschreven1-3 – volwassenen die een symptomatische infectie met de kinkhoestverwekker B. pertussis doormaken, een belangrijke rol kunnen spelen bij de besmetting van ongevaccineerde zuigelingen. Dat gevaccineerde volwassenen zo'n infectie kunnen oplopen, wordt veroorzaakt door het feit dat de immuniteit geïnduceerd door vaccinatie in de loop der tijd afneemt. Uit de aangiften blijkt dat ook bij (oudere) gevaccineerde kinderen typische kinkhoestklachten voorkomen. De piek van het aantal aangiften ligt op de leeftijd van 4 jaar. Waarschijnlijk spelen deze kinderen (als broertjes en zusjes), evenals volwassenen, ook een belangrijke rol bij de transmissie van kinkhoest naar zuigelingen. Aangezien het (nog) niet mogelijk is de zuigelingen direct door middel van vaccinatie te beschermen (er is pas bescherming na de derde vaccinatie tegen difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis (DKTP) op de leeftijd van 4-5 maanden), kunnen zij alleen op indirecte manier worden beschermd. Over enige tijd zal in de systematische surveillance kunnen worden waargenomen of de extra vaccinatie op 4-jarige leeftijd behalve een direct effect op de leeftijdsgroep zelf ook een indirect positief effect heeft op de preventie van kinkhoest bij zuigelingen. Deze extra vaccinatie op 4-jarige leeftijd heeft echter geen direct effect op de transmissie van kinkhoest van volwassenen naar zuigelingen. Om de bijdrage van (oudere) kinderen en volwassenen bij de transmissie van kinkhoest naar zuigelingen te kwantificeren, zou een transmissiestudie meer inzicht kunnen bieden. Op grond daarvan zou dan overwogen kunnen worden om het vaccinatiebeleid weer aan te passen.