Een onderzoek naar de implementatie van de richtlijn

Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte

Onderzoek
Evelyne de Kluiver
Martin Offringa
Frans J. Walther
Johannes J. Duvekot
Monique W.M. de Laat
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6362
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Nagaan in hoeverre de aanbeveling uit de richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte’ om prematuren vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken actief te behandelen het beleid in de Nederlandse perinatologische centra heeft beïnvloed in het eerste jaar na de publicatie, en wat de gezondheidsuitkomsten waren.

Opzet

Retrospectief, beschrijvend onderzoek.

Methode

Onze onderzoekspopulatie omvatte alle zwangere vrouwen die wegens de diagnose ‘dreigende vroeggeboorte’ bij een zwangerschapsduur van vanaf 23 5/7 tot 26 weken werden opgenomen in een perinatologisch centrum, en hun prematuur geboren kinderen. Uit de statussen verzamelden wij naast de obstetrische gegevens ook de gegevens over overleving en morbiditeit van de kinderen.

Resultaten

Van de 192 premature kinderen werden er 185 (96%) levend geboren. Van deze kinderen werd 92% opgenomen op de neonatale intensive care. De overleving bedroeg 43% bij 24 weken en 61% bij 25 weken. Kortetermijnmorbiditeit (bronchopulmonale dysplasie, retinopathie van de pasgeborene, ernstige intraventriculaire bloeding, necrotiserende enterocolitis en persisterende ductus arteriosus) trad op bij 79% van de kinderen geboren bij 24 weken en bij 71% van de kinderen geboren bij 25 weken.

Conclusie

De aanbevelingen uit de richtlijn zijn vlot geïmplementeerd in de Nederlandse perinatologische centra en de overleving van extreem vroeggeboren kinderen is toegenomen. Dit legt een aanzienlijk beslag op de capaciteit van deze centra. Over de overleving en gezondheid van de kinderen op langere termijn – tot aan de schoolleeftijd – is nog weinig bekend.

Inleiding

De perinatale zorg heeft in de afgelopen decennia een aantal grote verbeteringen gezien: de zorg voor hoogrisicozwangerschappen is gecentraliseerd in perinatologische centra, antenataal worden glucocorticoïden toegediend om de foetale longrijping te bevorderen, de beademingstechnieken zijn verbeterd en men beschikt over surfactant. Daardoor is de overlevingskans van extreem prematuur geboren kinderen aanzienlijk gegroeid. Tussen 2006 en 2008 kwam in Nederland circa 1 op de 1000 levendgeboren kinderen extreem prematuur ter wereld, dat wil zeggen na een zwangerschapsduur van 24 tot 26 weken.1-3 Deze kinderen hebben een gerede kans om op te groeien zonder ernstige handicaps, al hebben relatief velen van hen ook na de eerste, intensieve behandeling levenslang zorg nodig.4,5 Het is moeilijk te voorspellen voor welke kinderen de zeer intensieve behandeling succes zal hebben en welke kinderen gehandicapt zullen blijven.

Rond de behandeling van extreem prematuren spelen niet alleen complexe medische vragen, maar moeten ook sociale en ethische afwegingen gemaakt worden. De ouders hebben daarin een belangrijke stem. In september 2010 hebben de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie een gezamenlijke richtlijn gepubliceerd met betrekking tot het perinatale beleid bij spontane extreme vroeggeboorte.4 Het belangrijkste doel was de praktijkvoering rondom extreem prematuren in Nederland te harmoniseren. De richtlijn is wetenschappelijk onderbouwd met resultaten uit internationaal onderzoek, systematisch geanalyseerd met het oog op de Nederlandse situatie. De belangrijkste aanbeveling is om de ondergrens voor behandeling te verschuiven naar van 25 naar 24 weken zwangerschapsduur bij geboorte.

Bij de presentatie maakten beide verenigingen het voorbehoud dat de richtlijn pas landelijk zou kunnen worden ingevoerd bij voldoende maatschappelijk draagvlak en als organisatie en financiering op orde zouden zijn. Er werd een implementatiecommissie ingesteld die de belemmeringen voor praktische implementatie en de organisatorische knelpunten moest identificeren. In de daaropvolgende maanden zijn de perinatologische centra gestart met de training van personeel, zijn er protocollen opgesteld voor de behandeling van extreem prematuren en zijn er medisch-technische aanpassingen gedaan. Omdat de verschuiving van de ondergrens voor behandeling naar 24 weken veel aandacht kreeg in de media, werd dit advies al bij veel toekomstige ouders bekend. Daarom startten alle centra al met de opvang van extreem prematuren, nog voordat er extra financiering was. Vooralsnog zijn er in Nederland geen gegevens beschikbaar over de mortaliteit en morbiditeit van extreme prematuren sinds de wijziging van de richtlijn. De voorlichting aan de ouders over de prognose van hun kind is daarom gebaseerd op internationaal literatuuronderzoek.4

Wij stelden ons tot doel te meten in hoeverre de aanbevelingen uit de richtlijn zijn geïmplementeerd in de 10 perinatologische centra, en welke effecten de beleidswijziging heeft gehad op de overleving en de kortetermijnmorbiditeit bij extreem prematuur geborenen en hun moeders. Deze gegevens zijn belangrijk voor de counseling aan ouders, en daarnaast om te beoordelen waar de zorg verbeterd kan worden.

Methode

Wij onderzochten retrospectief de statusgegevens van alle zwangeren die van 1 oktober 2010 tot 1 oktober 2011 waren opgenomen in een van de tien perinatologische centra vanwege dreigende vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur tussen 23 5/7 weken en 25 6/7 weken, en de statusgegevens van hun extreem prematuur geboren kinderen. Wij keken daarbij naar het obstetrisch beleid, of de pasgeborene in leven bleef tot ontslag naar huis en of er kortetermijncomplicaties optraden.

Bij de moeder gingen wij na of er sprake was geweest van de volgende complicaties: pre-eclampsie, gedefinieerd als een combinatie van zwangerschapshypertensie (systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg vanaf 20 weken zwangerschapsduur) en proteïnurie (≥ 300 mg/24 h); fluxus post partum, gedefinieerd als meer dan 1000 ml bloedverlies in de eerste 24 uur na de partus; toediening van glucocorticoïden ter bevordering van de foetale longrijping – alleen ingeval tenminste de eerste gift toegediend was aan de moeder.

Bij de neonaat keken wij naar de volgende complicaties: bronchopulmonale dysplasie, gedefinieerd als extra zuurstofbehoefte bij een postmenstruele leeftijd van 36 weken; retinopathie van de pasgeborene graad 3 of hoger; intraventriculaire bloeding graad 3-4 en/of cysteuze periventriculaire leukomalacie; persisterende ductus arteriosus; necrotiserende enterocolitis.6-10 Als er gegevens ontbraken, deed de behandelend arts uit het perinatologisch centrum navraag bij het ziekenhuis waar het kind naartoe was overgeplaatst na ontslag.

Omdat de overlevings- en morbiditeitspercentages berekend werden uit een jaarcohort met relatief kleine aantallen, hebben wij ten behoeve van de counseling aan ouders een 95%-betrouwbaarheidsinterval berekend voor deze percentages.11

Resultaten

Van opname tot geboorte

In de perinatologische centra werden in de onderzoeksperiode 357 zwangere vrouwen (van wie 23 met een meerlingzwangerschap) opgenomen met de diagnose ‘dreigende vroeggeboorte’, voor wie plaatsen gereserveerd werden op de neonatale intensivecare-unit (NICU). Uiteindelijk bevielen 164 (48%) vrouwen extreem prematuur. Daarbij werden 192 kinderen geboren, 7 ‘23-wekers’ (na 23 5/7 tot en met 23 6/7 weken zwangerschapsduur), 80 ‘24-wekers’ (na 24 0/7 tot en met 24 6/7 weken) en 105 ‘25-wekers’ (na 25 0/7 tot en met 25 6/7 weken). Tabel 1 toont de relevante kenmerken van de moeders en de kinderen. Tabel 2 toont het perinatale beleid en eventuele complicaties bij de moeder.

Van de zwangere vrouwen die bij 23 5/7 of 23 6/7 weken werden opgenomen, bevielen er 7 voordat de termijn van 24 weken bereikt werd; aan 5 neonaten werd desondanks actieve opvang geboden op de NICU.

Bij 13 kinderen werd al voor de bevalling besloten tot een sectio caesarea in verband met pre-eclampsie, HELLP-syndroom of ernstige foetale groeirestrictie.

Figuur 1
Figuur 2

Mortaliteit

Van de 192 premature kinderen werden er 185 (96%) levend geboren; 4 24-wekers en 3 25-wekers overleden tijdens de bevalling. Van de kinderen die na 24 weken zwangerschap levend geboren werden, overleed 57% tijdens het verblijf in het perinatologisch centrum of aansluitend in het tweedelijns ziekenhuis. Van de kinderen die na 25 weken zwangerschap levend geboren werden, overleed 39%. Van de 13 kinderen die geboren werden per sectio caesarea in verband met verslechtering van de maternale of foetale conditie, overleden er 5. Aangezien alleen dreigende spontane vroeggeboorte bij de moeders of daadwerkelijk extreme vroeggeboorte inclusiecriteria waren – de richtlijn is eigenlijk alleen geschreven voor spontane vroeggeboorte –, kunnen we niet rapporteren over hoeveel kinderen met ernstige groeirestrictie intra-uterien overleden zijn na een nog niet actief beleid.

Op de NICU werden 5 23-wekers, 71 24-wekers en 95 25-wekers opgenomen. Van deze kinderen overleefden er respectievelijk 2 (40%), 33 (46%; 95%-BI: 32-55%) en 62 (65%; 95%-BI: 51-70%).11 De 24-wekers die overleden, leefden mediaan 5 dagen na de geboorte (uitersten: 1-134 dagen), de 25-wekers mediaan 7 dagen (uitersten: 1-123 dagen). Van deze 70 kinderen overleden er 62 (89%) na een behandelingsbeperking vanwege ernstige complicaties van prematuriteit. We vonden geen significante verschillen in overlevingscijfers tussen de verschillende centra.

De gemiddelde opnameduur op de NICU of highcareafdeling (HCU) van een perinatologisch centrum bedroeg 45 dagen voor de 24-wekers (mediaan: 43 dagen; uitersten: 1-146). Daarna verbleven deze kinderen gemiddeld nog 53 dagen (mediaan: 48 dagen; uitersten: 0-174) in een tweedelijns ziekenhuis. De 25-wekers waren gemiddeld 43 dagen opgenomen op de NICU/HCU (mediaan: 47 dagen; uitersten: 1-123), en verbleven daarna gemiddeld nog 40 dagen (mediaan: 40 dagen; uitersten: 0-120) in een tweedelijns ziekenhuis. De kinderen konden naar huis op een gemiddelde postmenstruele leeftijd van 38 weken.

Morbiditeit

Tabel 3 toont de kortetermijnmorbiditeit – complicaties gedurende de opname op het perinatologische centrum – van de overlevende 24- en 25-wekers. De morbiditeit was globaal gesproken hoger bij 24-wekers dan bij 25-wekers, hoewel de aantallen klein zijn en de betrouwbaarheidsintervallen elkaar daardoor overlappen.

Figuur 3

Beschouwing

Het advies om vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken een actief beleid aan te bieden bij extreem prematuur geboren kinderen heeft ertoe geleid dat alle perinatologische centra in Nederland gestart zijn met het behandelen van deze kinderen. Voordat de richtlijn met dit advies verscheen, was actieve opvang van extreem prematuur geboren kinderen een uitzondering en overleefde slechts 11% de eerste 28 dagen na de geboorte.1-3 Maar al in het eerste jaar na publicatie van de richtlijn kreeg 94% van de kinderen actieve opvang en intensieve zorg, en nam de overleving toe van 11% tot 43%. De auteurs van de richtlijn waren op basis van internationale literatuur gekomen tot een schatting van 38%, dus onze resultaten komen daarmee goed overeen.4

De meeste ouders kozen ervoor, hun extreem prematuur geboren kind actief te laten behandelen. Slechts 6% van de pasgeborenen kreeg geen intensieve zorg, mede omdat de ouders ervan afzagen. Om de ouders een gegronde beslissing te kunnen laten nemen, moet men hen goed informeren over de prognose. Die counseling is echter nog niet optimaal: slechts 60-71% van de ouderparen kreeg voorafgaand aan de bevalling een counselinggesprek met zowel een neonatoloog als een perinatoloog. De overige ouders spraken alleen met een perinatoloog of neonatoloog, en bij 3-8% bevatte de status geen informatie over counseling (zie tabel 2). Counseling vooraf is niet altijd mogelijk als een bevalling vlot verloopt, maar het streven moet zijn alle ouders te informeren. Alleen al daarom is tijdige verwijzing naar een perinatologisch centrum belangrijk. Na de opname in het centrum moet het gesprek zo snel mogelijk volgen, ook buiten kantooruren. Men werkt momenteel aan methoden om het counselinggesprek te faciliteren en te optimaliseren.

Enkele kinderen overleden tijdens de bevalling, terwijl er wel een actief beleid was afgesproken met de ouders. Mogelijk heeft terughoudendheid om over te gaan tot een sectio caesarea bij deze vroege termijn daarbij een rol gespeeld.

Omdat wij alleen de zorg in perinatologische centra onderzocht hebben, is het niet uit te sluiten dat er in ziekenhuizen zonder NICU neonaten zijn overleden die niet de derdelijnscentra hebben bereikt. Onze bevindingen kunnen dus een onderschatting inhouden van de feitelijke sterfte na extreme vroeggeboorte. De database van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) bevat nog geen gegevens over de onderzochte periode, maar wijst uit dat er in de jaren 2006-2010 in Nederland gemiddeld 74 kinderen per jaar levend geboren werden na een zwangerschapsduur van 24 weken. Op basis daarvan vermoeden we dat we niet veel casussen gemist hebben.

Op sommige punten verschillen onze resultaten met die uit de internationale literatuur, hoewel onze betrouwbaarheidsintervallen breed zijn als gevolg van de kleine aantallen. In onze populatie traden ernstige intracraniële bloedingen, met een hoog risico op blijvende ernstige invaliditeit, even vaak op als gerapporteerd in internationale onderzoeken.12-16 Het aantal overlevende kinderen met ernstige intracraniële bloedingen is in Nederland echter lager dan in het buitenland, 3% versus 5-14%. Waarschijnlijk is dat een gevolg van selectie: in Nederland worden behandelbeperkingen ingesteld als deze complicatie optreedt, omdat verdere behandeling medisch zinloos is of niet in het belang van het kind wordt geacht.

Een punt van zorg blijft de extra capaciteit op de NICU of HCU die nodig is ten gevolge van de beleidswijziging. Hoewel het gaat om relatief kleine aantallen, hebben deze kinderen langdurig intensieve zorg nodig en leggen ze een aanzienlijk beslag op de capaciteit. In 2008 werd het uit 2000 daterende advies van de Gezondheidsraad om te streven naar 80% bezettingsgraad op de NICU’s al met 6,4% overschreden, terwijl de uitbreiding van de obstetrische HCU-capaciteit nog niet op het niveau was dat de Gezondheidsraad geadviseerd had.3,17,18 Mede hierdoor kon in dat jaar 21,5% van de kinderen die intensive care nodig hadden niet in hun eigen regio verzorgd worden, met alle nadelige gevolgen van dien. Als de bezettingsgraad verder stijgt door langdurige opname van 24-wekers zal dit probleem alleen maar groter worden. Slechts een minderheid van de NICU’s heeft extra financiering ontvangen naar aanleiding van de beleidsadviezen in de richtlijn.

Conclusie

Wij concluderen dat de aanbevelingen van de richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte’ in alle perinatologische centra goed geïmplementeerd zijn, ondanks het voorbehoud dat beide wetenschappelijke verenigingen maakten bij het accorderen. Met een van de belangrijkste doelen van het opstellen van de richtlijn, het harmoniseren van het beleid in Nederland, is een goed begin gemaakt.

Voor de afdelingen Obstetrische High Care en Neonatale Intensive Care geldt dat capaciteitsuitbreiding alleen niet voldoende zal zijn; zij zullen ook doelmatiger moeten gaan werken. Daarbij kan men denken aan betere risicoselectie bij opnames wegens dreigende vroeggeboorte, zodat er minder vrouwen worden opgenomen die uiteindelijk toch niet prematuur bevallen, en aan betere preventie van prematuriteit. Binnen het ‘Consortium for women’s health and reproductivity studies’ lopen op dit moment diverse Nederlandse onderzoeken (Apostel II, ProTWIN) naar deze onderwerpen (www.studies-obsgyn.nl).

Gegevens over de morbiditeit en mortaliteit van extreem prematuur geboren Nederlandse kinderen op lange termijn zijn er vooralsnog niet. Er is wel een centraal ontworpen, landelijk follow-upprogramma voor extreem vroeg geboren kinderen, maar de follow-upgegevens worden nog niet centraal verzameld en geanalyseerd. Goede en langdurige follow-up is een onmisbaar onderdeel van neonatale intensieve zorg, omdat inzicht in de langetermijnresultaten van die zorg nodig is om ouders goed te informeren over de prognose van hun kind.17,19 Deze counseling wordt nu nog gebaseerd op resultaten van internationaal onderzoek, waarvan de uitkomstparameters en resultaten heterogeen zijn.4 Langetermijnonderzoek is ook nodig om inzicht te krijgen in factoren die de uitkomst beïnvloeden, zodat de kwaliteit en doelmatigheid van de zorginspanningen voor deze hoogrisicopatiënten kunnen worden verbeterd. Het is dus van groot belang een landelijk prospectief follow-uponderzoek te starten dat extreem prematuur geboren kinderen volgt tot ten minste de schoolleeftijd.

Leerpunten

  • Vanaf het moment dat de richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte’ in 2010 werd ingevoerd, wordt 93% van de extreem prematuur geboren kinderen vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken actief opgevangen en krijgt intensieve zorg.

  • De overleving tot ontslag naar huis is 43% voor pasgeborenen na 24 weken zwangerschap en 61% voor pasgeborenen na 25 weken zwangerschap.

  • Veel extreem vroeggeboren kinderen hebben complicaties en moeten langdurig op de Intensive Care verblijven.

  • Er zijn nog geen gegevens over de gezondheid van deze kinderen op lange termijn.

Literatuur
  1. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale Zorg in Nederland 2006. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2008. http://www.perinatreg.nl/jaarboeken_zorg_in_nederland, geraadpleegd september 2013.

  2. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale Zorg in Nederland 2007. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2009. http://www.perinatreg.nl/jaarboeken_zorg_in_nederland, geraadpleegd september 2013.

  3. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale Zorg in Nederland 2008. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2010. http://www.perinatreg.nl/jaarboeken_zorg_in_nederland, geraadpleegd september 2013.

  4. De Laat MWM, Offringa M, Walther FJ, Boluyt N, Mol BWJ, Van der Post JAM, et al. Richtlijn perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte. Utrecht: NVK/NVOG; 2010.

  5. Moore T, Hennessy EM, Myles J, Johnson SJ, Draper ES, Costeloe KL, et al. Neurological and developmental outcome in extremely preterm children born in England in 1995 and 2006: the EPICure studies. BMJ. 2012;345:e7961. Medline doi: 10.1136/bmj.e7961

  6. Shennan AT, Dunn MS, Ohlsson A, Lennox K, Hoskins EM. Abnormal pulmonary outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal period. Pediatrics. 1988;82:527-32. Medline

  7. International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol. 2005;123:991-9. Medline

  8. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birthweights less than 1,500 gm. J Pediatr. 1978;92:529-34. Medline

  9. De Vries LS, Eken P, Dubowitz LM. The spectrum of leukomalacia using cranial ultrasound. Behav Brain Res. 1992;49:1-6. Medline

  10. Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton L, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis: therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg. 1978;187:1-7. Medline

  11. Newcombe RG. Two-Sided Confidence Intervals for the Single Proportion: Comparison of Seven Methods. Stat Med. 1998;17:857-72. Medline

  12. Costeloe K, Hennessy E, Gibson AT, Marlow N, Wilkinson AR. The EPICure study: outcomes to discharge from hospital for infants born at the threshold of viability. Pediatrics. 2000;106:659-71. Medline

  13. Markestad T, Kaaresen PI, Rønnestad A, Reigstad H, Lossius K, Medbø S, et al. Early death, morbidity, and need of treatment among extremely premature infants. Pediatrics. 2005;115:1289-98. Medline

  14. Serenius F, Ewald U, Farooqi A, Holmgren PA, Håkansson S, Sedin G. Short-term outcome after active perinatal management at 23-25 weeks of gestation. A study from two Swedish perinatal centres. Part 3: neonatal morbidity. Acta Paediatr. 2004:1090-7. Medline

  15. EXPRESS Group; Austeng D, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Fritz T, Hellström-Westas L, et al. Incidence of and risk factors for neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS). Acta Paediatr. 2010;99:978-92. Medline doi:

  16. Chan K, Ohlsson A, Synnes A, Lee DS, Chien LY, Lee SK; Canadian Neonatal Network. Survival, morbidity, and resource use of infants of 25 weeks’ gestational age or less. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:220-6. Medline

  17. Gezondheidsraad. Intensive care rond de geboorte [advies]. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000. Publicatie nr 2000/08.

  18. Van Eyck J, Bloemenkamp KW, Bolte AC, Duvekot JJ, Heringa MP, Lotgering FK, et al. Derdelijns verloskundige zorg: doelstellingen van het ‘planningsbesluit bijzondere perinatologische zorg’ uit 2001 nog niet gehaald. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2121-5.

  19. Groenendaal F, Uiterwaal C. Long term follow-up of extremely preterm neonates. BMJ. 2012;345:e8252. Medline doi:

Auteursinformatie

* Namens de Implementatiegroep Richtlijn Extreem Prematuren, waarvan de samenstelling vermeld staat aan het eind van dit artikel.

Academisch Medisch Centrum, afd. Verloskunde/Gynaecologie, Amsterdam.

Drs. E. de Kluiver, arts-onderzoeker neonatologie; dr. M.W.M. de Laat, gynaecoloog-perinatoloog.

The Hospital for Sick Children, dept. Neonatology, Toronto.

Prof.dr. M. Offringa, kinderarts-neonatoloog.

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Neonatologie, Leiden.

Prof.dr. F. J. Walther, kinderarts-neonatoloog,

Erasmus MC, afd. Verloskunde & Vrouwenziekten, Rotterdam.

Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog.

Contact dr. M.W.M. de Laat (m.w.delaat@amc.uva.nl)

Verantwoording

De Implementatiegroep Richtlijn Extreem Prematuren bestaat uit:
Dr. K.W.M. Bloemenkamp, gynaecoloog-perinatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Dr. F. Groenendaal, kinderarts-neonatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Dr. J. Derks, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Dr. A.H. van Kaam, kinderarts-neonatoloog, Emma Kinderziekenhuis, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Prof.dr. J.A.M. van der Post, gynaecoloog-perinatoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Prof.dr. B.W.J. Mol, gynaecoloog-perinatoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Prof.dr. L.J. Zimmermann, kinderarts-neonatoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Dr. H.C. Scheepers, gynaecoloog-perinatoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Dr. M.M. van Weissenbruch, kinderarts-neonatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum Amsterdam, Prof.dr. C.J. de Groot, gynaecoloog-perinatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum Amsterdam, Dr. A. van Heijst, kinderarts-neonatoloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen, Dr. M. Woiski, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen, Dr. A.S. Jaarsma, kinderarts-neonatoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Dr. M.T. Franssen, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Drs. S.M. Mulder- de Tollenaer, kinderarts-neonatoloog, Isala Klinieken Zwolle, Dr. J. van Eyck, gynaecoloog-perinatoloog, Isala Klinieken Zwolle, Dr. P. Andriessen, kinderarts-neonatoloog, Maxima Medisch Centrum Veldhoven, Dr. M. Porath, gynaecoloog-perinatoloog, Maxima Medisch Centrum Veldhoven, Dr. R.F. Kornelisse, kinderarts-neonatoloog, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, en de auteurs van dit artikel.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: dit onderzoek werd uitgevoerd met subsidie van Zon MW (VIP nummer 150020034.1).
Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaring zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A6362; klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 31 juli 2013.

Auteur Belangenverstrengeling
Evelyne de Kluiver ICMJE-formulier
Martin Offringa ICMJE-formulier
Frans J. Walther ICMJE-formulier
Johannes J. Duvekot ICMJE-formulier
Monique W.M. de Laat ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

C.G. (Linda)
de Waal

In het recent gepubliceerde artikel over het perinatale beleid bij extreme vroeggeboorte schrijven Kluiver et al. [1] dat vooralsnog geen gegevens beschikbaar zijn over de morbiditeit en mortaliteit op de lange termijn van extreem prematuur geboren Nederlandse kinderen.

Graag verwijs ik in aanvulling hierop naar een in 2012 gepubliceerd artikel met gegevens over  ontwikkeling, morbiditeit en mortaliteit van in 2007 in Nederland geboren extreme prematuren tot en met de leeftijd van twee jaar.[2]

De PrePre2007 studie beschrijft de uitkomsten van alle prematuren met een zwangerschapsduur van 23 0/7 tot en met 26 6/7 weken die in 2007 in de 10 perinatale centra zijn behandeld. Het perinatale beleid in Nederland was toentertijd om vanaf een zwangerschapsduur van 25 0/7 week actief te behandelen. Daardoor is de groep van kinderen met een zwangerschapsduur onder de 25 weken relatief klein. Echter, het artikel geeft een goed beeld van de uitkomsten van kinderen geboren bij 25 en 26 weken.

Op tweejarige leeftijd  werd met de Bayley Scales of Infant and Toddler Development (BSID-III)  een Mental Development Index (MDI) en Psychomotor Development Index (PDI) bepaald,werd gekeken naar cerebral palsy, geclassificeerd volgens het Gross Motor Function Classification System (GFMCS), en zintuigelijke beperkingen. Van de kinderen geboren bij een zwangerschapsduur van 25 weken (n=53) had op de leeftijd van twee jaar 18,9% milde beperkingen (cerebral palsy graad 1 en/of een MDI van 70-84 punten en/of een PDI van 70-84 punten) en 17% had matig tot ernstige beperkingen (cerebral palsy graad 2-5, MDI en/of PDI van < 70 punten, doofheid of > 40dB gehoorverlies, blindheid, alleen perceptie van licht of een visus van minder dan 6/18 na correctie). Bij kinderen geboren bij 26 weken (N = 80) was bij respectievelijk  16,3% en 8,8% sprake van milde en matig tot ernstige beperkingen.

Uit dit artikel komt naar voren dat minder dan 30% van de Nederlandse prematuren met een zwangerschapsduur van 25 en 26 weken, die de neonatale periode overleven, beperkingen hebben op tweejarige leeftijd. Deze informatie kan goed gebruikt worden in de counseling van ouders bij een dreigende extreem premature partus totdat verder vervolgonderzoek beschikbaar komt.

 

C.G. (Linda) de Waal

 

[1] De Kluiver E, Offringa M, Walther FJ, Duvekot JJ, De Laat MWM. Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte, een onderzoek naar de implementatie van de richtlijn. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2013;57(38):A6362

 

[2] De Waal CG, Weisglas-Kuperus N, Van Goudoever JB, Walther FJ, for the Neoned Study Group and the LNF Study Group. Mortality, Neonatal Morbidity and Two Year Follow-Up of Extremely Preterm Infants Born in the Netherlands in 2007. PloS One. 2012;7(7):e41302. http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0041302