Indicaties, complicaties en overleving

Pancreatoduodenectomie bij verdenking op maligniteit

Onderzoek
Kasia P. Cieslak
Marc G.H. Besselink
Anton P. Rijkers
Maarten S. van Leeuwen
Frank P. Vleggaar
Marco Bruno
Katharina Biermann
Inne H.M. Borel Rinkes
Casper H. van Eijck
I. Quintus Molenaar
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4449
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evalueren van de indicaties, complicaties en overleving na pancreatoduodenectomie, met speciale aandacht voor de resultaten na uitgebreide resectie vanwege tumordoorgroei en bij oudere patiënten.

Opzet

Retrospectief, deels transversaal onderzoek.

Methode

Alle 275 opeenvolgende volwassen patiënten die een exploratieve laparotomie ondergingen vanwege verdenking op een resectabele pancreaskoptumor of periampullaire tumor in 2 Nederlandse tertiaire centra in de periode 2007-2010 werden geïncludeerd. We gradeerden de postoperatieve complicaties volgens internationale classificaties en verzamelden gegevens over de overleving.

Resultaten

Bij 218/275 patiënten (79%) kon de tumor middels een al dan niet uitgebreide pancreatoduodenectomie verwijderd worden. Bij 190/218 patiënten (87%) bleek er uiteindelijk sprake van een maligne aandoening; bij 153/190 patiënten (81%) werd een microscopisch radicale (R0) resectie behaald. Bij 15% van de patiënten was een re-interventie (radiologisch, endoscopisch of chirurgisch) noodzakelijk vanwege een intra-abdominale complicatie. De postoperatieve 30-dagenmortaliteit bedroeg 4,1%. Bij 86 patiënten (39%) was de uiteindelijke diagnose ‘pancreasadenocarcinoom’; zij hadden een 1- en 2-jaarsoverleving van respectievelijk 63 en 34%. Bij 27 patiënten (12%) die om oncologische redenen een uitgebreide resectie ondergingen, zoals partiële resectie van de V. portae hepatis, bedroeg de 30-dagenmortaliteit 0% en was de overleving vergelijkbaar met die van patiënten met een standaardresectie. De 81 patiënten (37%) van 70 jaar of ouder hadden een 30-dagenmortaliteit en overleving vergelijkbaar met jongere patiënten.

Conclusie

Meer dan 75% van de potentieel resectabele tumoren kon middels een al dan niet uitgebreide pancreatoduodenectomie verwijderd worden met een relatief lage postoperatieve sterfte en adequate overlevingswinst. Na multidisciplinaire beoordeling hoeft zowel een beperkte tumordoorgroei als een leeftijd van 70 jaar of ouder geen contra-indicatie voor resectie te zijn, aangezien deze groepen patiënten een vergelijkbare overlevingswinst hadden als andere groepen.

artikel

Inleiding

Pancreatoduodenectomie, in de dagelijkse praktijk vaak ‘Whipple-operatie’ genoemd, is de enige potentieel curatieve behandeling bij patiënten met een maligniteit van de pancreaskop of in het periampullaire gebied (distale galweg, papil van Vater, duodenum). Circa 80% van deze patiënten komt echter niet in aanmerking voor deze operatie vanwege lokale tumordoorgroei of afstandsmetastasen; de mediane overleving van deze groep bedraagt slechts 4-6 maanden.1,2 Indien de tumor wel middels pancreatoduodenectomie verwijderd kan worden, stijgt de mediane overleving naar 12-20 maanden.1,3-6 Bij patiënten met beperkte lokale tumordoorgroei en zonder metastasen is het soms toch mogelijk om de tumor te verwijderen door de resectie uit te breiden naar aangrenzende structuren, zoals de V. portae hepatis.7,8 Hoewel deze strategie niet nieuw is in Nederland, is er weinig bekend over de postoperatieve complicaties en de overlevingswinst.

Door de huidige vergrijzing komt het steeds vaker voor dat patiënten van 70-80 jaar worden aangemeld voor pancreatoduodenectomie. Van oudsher bestaat er aarzeling om een pancreatoduodenectomie te verrichten bij deze oudere patiënten vanwege de vaak aanwezige comorbiditeit. Het is echter de vraag of deze aarzeling nog steeds terecht is. Recente studies laten namelijk zien dat door centralisatie van pancreatoduodenectomie in hoog-volumeziekenhuizen, zoals ook in Nederland is gebeurd, de postoperatieve mortaliteit is gedaald en de overleving is verbeterd.2,9-11 De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) heeft begin 2011 in een richtlijn gesteld dat een ziekenhuis ten minste 20 pancreatoduodenectomieën per jaar moet verrichten.12 De NVvH-richtlijn stelt echter ook dat een hoog-volumenorm geen garantie voor hoge kwaliteit is. Het is daarom van belang dat ziekenhuizen hun resultaten bekendmaken, zodat verwijzers en patiënten een geïnformeerde keuze kunnen maken.

Momenteel werkt de recent opgerichte multidisciplinaire Dutch Pancreatic Cancer Group (DPCG, www.pancreaskanker.nl) aan een landelijke audit. Aangezien deze audit nog moet starten en de laatste publicatie in het Tijdschrift over een al dan niet uitgebreide pancreatoduodenectomie specifiek bij patiënten met aanwijzingen voor een pancreaskoptumor of periampullaire tumor meer dan 10 jaar geleden is, beschrijven we in dit artikel de recente resultaten van een studie naar behandeling met deze operatie in 2 Nederlandse tertiaire centra. Hierbij besteden we speciale aandacht aan de uitgebreide resectie bij patiënten met beperkte tumordoorgroei en aan oudere patiënten.

Patiënten en methode

Alle patiënten die een exploratieve laparotomie ondergingen in verband met verdenking op een premaligne of maligne pancreaskoptumor of periampullaire tumor in het UMC Utrecht of het Erasmus MC Rotterdam in de periode 2007-2010 werden geïncludeerd in deze studie. We verzamelden deze gegevens uit digitale patiëntendossiers.

Preoperatief

Alle patiënten werden gezien op een chirurgisch hepato-pancreato-biliair spreekuur en pre- en postoperatief besproken in een multidisciplinair oncologisch overleg. De patiënten ondergingen een CT- of MRI-scan van het abdomen. Op indicatie verrichtten we endo-echografie of endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP); eventueel namen we biopten van de tumormassa. Contra-indicaties voor pancreatoduodenectomie waren afstandsmetastasen en betrokkenheid van de A. mesenterica superior, truncus coelicus of A. hepatica over een omtrek van meer dan 90 graden, of betrokkenheid van de V. portae hepatis of V. mesenterica superior van meer dan 270 graden. Een leeftijd van 70 jaar of ouder was geen exclusiecriterium voor resectie.

Perioperatief

Het doel van de operatie was een microscopisch radicale resectie te bewerkstelligen, zo nodig door resectie buiten het traditionele operatiegebied zoals partiële resectie van de V. portae hepatis. Een video van deze procedure is beschikbaar op het YouTube-kanaal van het UMC Utrecht (kijk op www.youtube.com/umcutrechtchannel, zoeken op ‘portae resectie’). Met de term ‘uitgebreide resectie’ wordt in dit artikel niet een uitgebreide lymfklierdissectie bedoeld maar resectie van tumorweefsel gelegen buiten het resectiegebied van een reguliere klassieke of pylorussparende pancreatoduodenectomie (figuur 1).

Figuur 1

Postoperatief

De ernst van postoperatieve complicaties werd geclassificeerd volgens de internationaal erkende Clavien-Dindo-classificatie (zie uitlegkader).13 Voor complicaties specifiek voor pancreatoduodenectomie gebruikten we de definities van de International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS);14-16 deze zijn te vinden op de website van DPCG (www.dpcg.nl/medisch-inhoudelijk.html).

Histopathologisch onderzoek

De definities voor radicaliteit van resectie van het pancreascarcinoom die we in deze studie hanteerden waren: microscopisch radicaal, geen tumor aanwezig in het snijvlak (R0); microscopisch irradicaal, tumor aanwezig in het snijvlak (R1); macroscopisch irradicaal (R2). Deze resectiemarges zijn alleen bepaald voor patiënten met een carcinoom (pancreasadenocarcinoom, papilcarcinoom, cholangiocarcinoom, neuro-endocrien carcinoom of duodenumcarcinoom).

Overleving

Gegevens over de overleving op 1 januari 2012 werden verkregen via huisartsen en de gemeentelijke basisadministratie.

Statische analyse

We bepaalden de morbiditeit, mortaliteit en overleving voor de hele groep. We deden een subgroepanalyse bij: (a) patiënten die om chirurgisch-oncologische redenen een uitgebreide resectie ondergingen en (b) patiënten van 70 jaar of ouder (70-plussers). Tenzij anders weergegeven betreffen de resultaten voor de overleving patiënten met een pancreasadenocarcinoom. We vergeleken categorische variabelen met de χ2-toets of Fisher-exact-toets. Niet-normaal verdeelde continue variabelen, weergegeven als mediaan en interkwartielafstand, werden vergeleken met de Mann-Whitney-U-toets. We berekenden de cumulatieve overleving met de Kaplan-Meier-methode. Gegevens werden geanalyseerd met behulp van SPSS, versie 15.0. Een p-waarde

Resultaten

Patiëntenpopulatie

Bij 275 opeenvolgende patiënten werd een exploratieve laparotomie uitgevoerd; bij 218 patiënten (79%) kon de tumor worden gereseceerd middels een al dan niet uitgebreide pancreatoduodenectomie. Tabel 1 geeft de demografische kenmerken en de gegevens van de preoperatieve diagnostiek van deze patiënten weer. 101 patiënten werden geopereerd in het UMC Utrecht en 117 in Erasmus MC Rotterdam. Het aantal verrichte pancreatoduodenectomieën steeg van 46 per jaar in 2007 naar 63 in 2010. Bij 190/218 patiënten (87%) bleek er uiteindelijk sprake van een maligniteit.

Figuur 2

57 patiënten bij wie de tumor peroperatief irresectabel bleek werden geëxcludeerd; bij 21 patiënten was dit vanwege metastasen. Van deze 57 patiënten ondergingen 40 (70%) palliatieve bypass-chirurgie; 27/57 (47%) kregen zowel een biliaire als een digestieve bypass. Bij 17 patiënten was palliatieve chirurgie niet mogelijk, was deze onnodig vanwege de tumorlocatie of werd deze niet zinvol geacht vanwege de aanwezigheid van metastasen.

Operatie

We verrichtten een pylorussparende pancreatoduodenectomie bij 165 patiënten (76%) (zie figuur 1). Bij twijfel over de radicaliteit van de resectie of over de vitaliteit van het proximale duodenum werd laagdrempelig voor de klassieke Whipple-procedure gekozen. Bij 27 patiënten werd het traditionele resectiegebied uitgebreid vanwege verdenking op tumoringroei of vanwege een intraoperatief tumorpositief snijvlak. De uitgebreide resecties betroffen: V. portae hepatis (n = 19), totale pancreatectomie (n = 5), splenectomie (n = 3), hemicolectomie rechts (n = 4) en hemicolectomie links (n = 1). De mediane operatietijd bedroeg 389 min (interkwartielafstand: 337-444).

Postoperatieve complicaties

In tabel 2 zijn de postoperatieve complicaties en andere uitkomsten beschreven. Bij 33 patiënten (15%) was een re-interventie (radiologisch, endoscopisch of chirurgisch) noodzakelijk vanwege een intra-abdominale complicatie. De mediane opnameduur was 16 dagen (interkwartielafstand: 11-25). De 30-dagenmortaliteit bedroeg 4,1% en de ziekenhuismortaliteit was 5,5%. Er waren geen significante verschillen in complicaties of sterfte tussen de beide ziekenhuizen.

Figuur 3

Histopathologische bevindingen

De meest gestelde diagnose was ‘pancreasadenocarcinoom’ (39%) (tabel 3). Er waren 247 patiënten met een carcinoom van wie 190 een resectie ondergingen (resectiepercentage: 77%). Deze 190 patiënten hadden een aangetoonde maligniteit in het resectiepreparaat; bij 57 patiënten bleek de tumor irresectabel gedurende de operatie. Bij 153/190 patiënten (81%) werd een R0-resectie bereikt. Bij 21% van de patiënten met een pancreasadenocarcinoom werd een uitgebreide resectie verricht vanwege beperkte tumoruitbreiding.

Figuur 4

Overleving

De mediane overleving van alle 218 patiënten bedroeg 19,3 maanden (interkwartielafstand: 11,6-31,6). Ze hadden een 1-, 2- en 3-jaarsoverleving van respectievelijk 74 (95%-BI: 68-80), 51 (95%-BI: 44-58) en 41% (95%-BI: 33-48).

De mediane overleving van 86 patiënten met een pancreasadenocarcinoom was 16,1 maanden (interkwartielafstand: 9,2-27,2). De 1-, 2- en 3-jaarsoverleving van deze patiënten was respectievelijk 63 (95%-BI: 53-74), 34 (95%-BI: 24-44) en 19% (95%-BI: 10-28) (figuur 2a).

De mediane overleving van de patiënten bij wie de tumor peroperatief irresectabel bleek, was 4,3 maanden (interkwartielafstand: 2,3-6,7).

Figuur 5

Chemotherapie

Deze studie vond plaats vóór het verschijnen van de nieuwe CBO-richtlijn in 2011.1 Deze richtlijn adviseert om alle patiënten met een pancreascarcioom die een pancreatoduodenectomie ondergingen en in een goede postoperatieve conditie verkeren, te behandelen met een chemotherapeuticum (bij voorkeur gemcitabine). Alhoewel hiermee geen overlevingswinst behaald kan worden, wordt de ziektevrije overleving met 6 maanden verlengd.

In onze studie kregen slechts 30/141 patiënten (21%) met een pancreasadenocarcinoom of papilcarcinoom adjuvante chemotherapie; ze hadden een mediane leeftijd van 63 jaar (interkwartielafstand: 57-69). Op 1 patiënt na werden alle 30 patiënten behandeld met gemcitabine.

Resultaten uitgebreide resectie

De groep van 27 patiënten (12%) die een uitgebreide resectie ondergingen bestond voor 44% uit mannen; de mediane leeftijd was 65 jaar (interkwartielafstand: 58-70). Na preoperatieve diagnostiek was bij 10/27 patiënten (37%) al verdenking op beperkte tumoruitbreiding buiten het gebied van de klassieke pancreatoduodenectomie ontstaan. Er was geen verschil in mediane tumorgrootte (interkwartielafstand) tussen de uitgebreide resectiegroep en de groep die een standaardresectie onderging: 2,9 (2,4-4,0) vs. 2,5 cm (2,0-3,0) (p = 0,14). De mediane operatietijd was wel 59 min langer (p = 0,001). Bij 11/19 veneuze resecties (58%) was sprake van een circulaire resectie met een ‘end-to-end’-anastomose en bij 8/19 patiënten (42%) werd een wigresectie verricht. Het postoperatieve beloop van patiënten die een uitgebreide resectie ondergingen was vergelijkbaar met die van de standaardgroep wat betreft de noodzaak tot re-interventie (16 vs. 11%; p = 0,53) en andere complicaties. De 30-dagenmortaliteit was 0%.

Histopathologisch onderzoek van het resectiepreparaat toonde bij 16/27 patiënten (59%) tumoruitbreiding in het extra gereseceerde weefsel. Er was vaker sprake van een R1-resectie bij een uitgebreide resectie dan bij een standaardresectie (42 vs. 14%; p = 0,01). Er waren geen R2-resecties verricht in deze groep patiënten.

De 1- en 2-jaarsoverleving van de 18 patiënten met een pancreasadenocarcinoom die een uitgebreide resectie ondergingen was vergelijkbaar met die van patiënten na een reguliere resectie, respectievelijk 67 (95%-BI: 45-88) en 25% (95%-BI: 4-45) vs. 62 (95%-BI: 50-73) en 36% (95%-BI: 25-48). Tevens was er geen verschil in de cumulatieve overleving (p = 0,58).

Resultaten 70-plussers

De groep 70-plussers (n = 81, 37%) bestond voor 72% uit mannen met een mediane leeftijd van 73 jaar (interkwartielafstand: 71-77); 7/81 patiënten (9%) waren 80 jaar of ouder. De preoperatieve ASA-score (dit is het anesthesierisico volgens de American Society of Anesthesiologists) was significant hoger voor 70-plussers dan voor jongere patiënten (p = 0,01), maar het aantal re-interventies (17 vs. 14%; p = 0,50) en de 30-dagenmortaliteit (4,9 vs. 3,7%; p = 0,65) waren vergelijkbaar.

Bij de patiënten met een pancreasadenocarcinoom was de overleving van de 70-plussers (n = 35) vergelijkbaar met die van jongere patiënten (figuur 2b). De 1- en 2-jaarsoverleving was respectievelijk 57 (95%-BI: 41-74) en 33% (95%-BI: 18-49) voor 70-plussers vs. 67 (95%-BI: 54-80) en 35% (95%-BI: 21-48). Er was ook geen verschil in cumulatieve overleving (p = 0,56).

Beschouwing

De kwaliteit van oncologische chirurgie wordt doorgaans uitgedrukt in resectiepercentage, radicaliteit, postoperatieve morbiditeit, mortaliteit en overleving. De hier beschreven resultaten van pancreatoduodenectomie zijn wat betreft deze criteria ten minste vergelijkbaar met die uit de internationale literatuur. Deze studie laat tevens zien dat tumoruitbreiding buiten het reguliere operatiegebied en een leeftijd van 70 jaar of ouder niet per definitie een contra-indicatie zijn voor een potentieel curatieve resectie.

Resectiepercentage Het resectiepercentage voor carcinomen in deze studie (77%) is hoger dan de circa 65% die gerapporteerd is in de recente literatuur.3,7 Dit hoge percentage kon onder andere worden bereikt door een zorgvuldige, verbeterde preoperatieve diagnostiek met een nauwkeurig protocol voor 3-fasen-CT-onderzoek. Daarnaast onderging 12% van de patiënten een uitgebreide resectie, zonder toename van de postoperatieve morbiditeit of mortaliteit. De overleving van 14,5 maanden van patiënten na uitgebreide resectie is langer dan de 4-10 maanden overleving bij patiënten zonder resectie.1,5 Het resectiepercentage en de overleving hangen uiteraard af van het type tumor. Zowel in deze studie als in de literatuur is pancreasadenocarcinoom slechts bij een minderheid van de patiënten een indicatie voor pancreatoduodenectomie.3,18

Radicaliteit Een R0-resectie is de belangrijkste voorspeller voor overleving.19 Het percentage R0-resecties van carcinomen in deze studie (81%) is hoger dan bekend uit de literatuur, waarin dit percentage varieert van 58 tot 77%.3,17 Bij 18% was sprake van een R1-resectie. Alhoewel een R1-resectie een minder gunstige overleving heeft dan een R0-resectie, is deze nog altijd superieur aan het niet verrichten van een resectie of aan een R2-resectie.20,21 Opvallend is wel het lage percentage patiënten (21%) dat in deze periode een adjuvante behandeling kreeg.

Postoperatieve morbiditeit Klinisch relevante pancreasfistels leiden vaak tot postoperatieve morbiditeit. Wij vonden bij 11% van de patiënten die een pancreatoduodenectomie ondergingen relevante pancreasfistels, wat aan de ondergrens ligt van de in de literatuur gerapporteerde percentages (10-20%).17,18,22-24 Ook het percentage intra-abdominale complicaties waarvoor een interventie noodzakelijk was (15% voor Clavien-Dindo-complicatiegraad ≥ III), is lager dan de 25% bekend uit de literatuur.13,22

Mortaliteit De 30-dagenmortaliteit van 4,1% komt overeen met die van andere Nederlandse tertiaire centra voor pancreaschirurgie.2,3,9,17 Recente studies tonen aan dat er in Nederland een duidelijke centralisatie van pancreatoduodenectomie heeft plaatsgevonden in de afgelopen jaren.2,25 Deze centralisatie ging gepaard met een stijging van het resectiepercentage en de overleving, en met een daling van de postoperatieve sterfte.2 De 1- en 2-jaarsoverleving van patiënten met een pancreasadenocarcinoom in de huidige studie (respectievelijk 63 en 34%) komt overeen met de resultaten uit vermaarde Amerikaanse centra (respectievelijk 65-68 en 37%).26,27

70-plussers Het percentage 70-plussers in ons onderzoek (37%) komt overeen met de gerapporteerde 28-30% in internationale hoog-volumeziekenhuizen.28,29 De overleving van 70-plussers was vergelijkbaar met die van jongere patiënten; dit komt eveneens overeen met de resultaten van internationale hoog-volumeziekenhuizen.28,29

Uiteraard kan niet bij alle patiënten met tumoruitbreiding buiten de traditionele grenzen en bij alle oudere patiënten een pancreatoduodenectomie verricht worden. Onze resultaten laten wel zien dat de optie van een (uitgebreide) resectie altijd overwogen en besproken dient te worden, omdat een relevante overlevingswinst geboekt kan worden, zonder dat dit gepaard hoeft te gaan met een hoger operatierisico. De uiteindelijke beslissing dient genomen te worden na multidisciplinair oncologisch overleg. Hier hoort een beoordeling van de conditie van de patiënt en een uitgebreide voorlichting aan de patiënt en zijn of haar naasten bij. In de toekomst zullen naast uitbreiding van de resectie ook steeds vaker neoadjuvante strategieën, zoals chemoradiatie, bij geselecteerde patiënten ingezet worden om het resectiepercentage en daarmee de overleving te vergroten.30

Studiebeperkingen

De belangrijkste tekortkoming van deze studie is het retrospectieve karakter van de studieopzet. Dit heeft echter een beperkte invloed op de belangrijkste studieresultaten (resectiepercentage, radicaliteit, mortaliteit en overleving), omdat deze gegevens voor alle patiënten verifieerbaar zijn. Een andere beperking betreft de relatief korte follow-upduur. Postoperatieve morbiditeit dient bij voorkeur prospectief te worden geregistreerd en gecorrigeerd voor variaties in patiëntenpopulaties. In de toekomst zullen de resultaten van pancreaschirurgie continu beoordeeld worden door de landelijke audit van pancreastumoren.

Conclusie

In dit overzicht beschreven we de goede chirurgische en oncologische resultaten van pancreatoduodenectomie in 2 Nederlandse tertiaire centra. Na multidisciplinaire beoordeling hoeft zowel een beperkte tumordoorgroei als een leeftijd van 70 jaar of ouder geen contra-indicatie te zijn voor het uitvoeren van een pancreatoduodenectomie, aangezien een vergelijkbare overlevingswinst haalbaar is.

Uitleg

Clavien-Dindo-classificatie voor ernst van chirurgische complicaties

  • graad I: elke afwijking van het normale postoperatieve verloop, zonder dat farmacologische behandeling of chirurgisch, endoscopisch of radiologisch ingrijpen noodzakelijk is; wel toegestane therapeutica zijn: anti-emetica, antipyretica, analgetica, diuretica, elektrolyten en fysiotherapie

  • graad II: complicatie die farmacologische behandeling vereist met andere medicijnen dan toegestaan bij graad I, bloedtransfusie en noodzaak tot totale parenterale voeding

  • graad III: complicatie die chirurgische, endoscopische of radiologische interventie vereist

  • graad IIIa: interventie niet onder algehele anesthesie

  • graad IIIb: interventie onder algehele anesthesie

  • graad IV: levensbedreigende complicatie

  • graad IVa: disfunctie van 1 orgaan

  • graad IVb: multiorgaanfalen

  • graad V: overlijden van de patiënt

Leerpunten

  • De meest effectieve behandeling voor pancreaskoptumoren en periampullaire tumoren is microscopisch radicale verwijdering middels pancreatoduodenectomie.

  • Door de vergrijzing van de bevolking worden oudere patiënten steeds vaker aangemeld voor pancreatoduodenectomie.

  • Een uitgebreide pancreatoduodenectomie bij een beperkte tumordoorgroei resulteert in een hoog percentage microscopisch radicale resecties, zonder toename van de morbiditeit en mortaliteit.

  • De overlevingswinst na een uitgebreide en na een reguliere pancreatoduodenectomie is gelijk.

  • De overleving van patiënten van 70 jaar of ouder na pancreatoduodenectomie is gelijk aan die van jongere patiënten.

Literatuur
  1. Landelijke richtlijn ‘Pancreascarcinoom’, versie 2.0. Utrecht: Integraal Kankercentrum Nederland; 2011. Link

  2. Lemmens VE, Bosscha K, van der Schelling G, Brenninkmeijer S, Coebergh JW, de Hingh IH. Improving outcome for patients with pancreatic cancer through centralization. Br J Surg. 2011;98:1455-62 Medline. doi:10.1002/bjs.7581

  3. Van Roest MH, Gouw AS, Peeters PM, et al. Results of pancreaticoduodenectomy in patients with periampullary adenocarcinoma: perineural growth more important prognostic factor than tumor localization. Ann Surg. 2008;248:97-103 Medline. doi:10.1097/SLA.0b013e31817b6609

  4. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;297:267-77 Medline. doi:10.1001/jama.297.3.267

  5. Hidalgo M. Pancreatic cancer. N Engl J Med. 2010;362:1605-17 Medline. doi:10.1056/NEJMra0901557

  6. Eshuis WJ, van der Gaag NA, Rauws EA, et al. Therapeutic delay and survival after surgery for cancer of the pancreatic head with or without preoperative biliary drainage. Ann Surg. 2010;252:840-9. Medline

  7. Han SS, Park SJ, Kim SH, et al. Clinical significance of portal-superior mesenteric vein resection in pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer. Pancreas. 2012;41:102-6 Medline. doi:10.1097/MPA.0b013e318221c595

  8. Ramacciato G, Mercantini P, Petrucciani N, et al. Does portal-superior mesenteric vein invasion still indicate irresectability for pancreatic carcinoma? Ann Surg Oncol. 2009;16:817-25 Medline. doi:10.1245/s10434-008-0281-8

  9. Gooiker GA, van der Geest LG, Wouters MW, et al. Quality improvement of pancreatic surgery by centralization in the western part of the Netherlands. Ann Surg Oncol. 2011;18:1821-9 Medline. doi:10.1245/s10434-010-1511-4

  10. Gooiker GA, van Gijn W, Wouters MW, Post PN, van de Velde CJ, Tollenaar RA. Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg. 2011;98:485-94 Medline. doi:10.1002/bjs.7413

  11. Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med. 2011;364:2128-37 Medline. doi:10.1056/NEJMsa1010705

  12. Richtlijn ‘Normering chirurgische behandelingen’, versie 1.0. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; 2011. Link

  13. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250:187-96 Medline. doi:10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2

  14. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007;142:761-8 Medline. doi:10.1016/j.surg.2007.05.005

  15. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery. 2005;138:8-13 Medline. doi:10.1016/j.surg.2005.05.001

  16. Wente MN, Veit JA, Bassi C, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007;142:20-5 Medline. doi:10.1016/j.surg.2007.02.001

  17. Van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, Bruno MJ, van der Harst E, Kubben FJ, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med. 2010;362:129-37 Medline. doi:10.1056/NEJMoa0903230

  18. Veillette G, Dominguez I, Ferrone C, et al. Implications and management of pancreatic fistulas following pancreaticoduodenectomy: the Massachusetts General Hospital experience. Arch Surg. 2008;143:476-81 Medline. doi:10.1001/archsurg.143.5.476

  19. Hartwig W, Hackert T, Hinz U, et al. Pancreatic cancer surgery in the new millennium: better prediction of outcome. Ann Surg. 2011;254:311-9 Medline. doi:10.1097/SLA.0b013e31821fd334

  20. Kolb A, Kleeff J, Friess H, Buchler MW. The effect of R1 resection in the hepatobiliary pancreatic system. Chirurg. 2007;78:802-9 Medline. doi:10.1007/s00104-007-1377-6

  21. Kato K, Yamada S, Sugimoto H, et al. Prognostic factors for survival after extended pancreatectomy for pancreatic head cancer: influence of resection margin status on survival. Pancreas. 2009;38:605-12 Medline. doi:10.1097/MPA.0b013e3181a4891d

  22. Eshuis WJ, Hermanides J, van Dalen JW, van Samkar G, Busch OR, van Gulik TM, et al. Early postoperative hyperglycemia is associated with postoperative complications after pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 2011;253:739-44 Medline. doi:10.1097/SLA.0b013e31820b4bfc

  23. Nienhuijs SW, Rutten HJ, Luiten EJ, et al. Reduction of in-hospital mortality following regionalisation of pancreatic surgery in the south-east of the Netherlands. Eur J Surg Oncol. 2010;36:652-6 Medline. doi:10.1016/j.ejso.2010.05.008

  24. Lillemoe KD. Prevention, evaluation, and treatment of leaks after gastrointestinal surgery : prevention of leaks after pancreatic surgery. J Gastrointest Surg. 2011;15:1325-6 Medline. doi:10.1007/s11605-011-1514-x

  25. De Wilde RF, Besselink MG, van der Tweel I, et al. Impact of nationwide centralization of pancreaticoduodenectomy on hospital mortality. Br J Surg. 2012;99:404-10 Medline. doi:10.1002/bjs.8664

  26. Winter JM, Brennan MF, Tang LH, et al. Survival after resection of pancreatic adenocarcinoma: results from a single institution over three decades. Ann Surg Oncol. 2012;19:169-75 Medline. doi:10.1245/s10434-011-1900-3

  27. Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience. J Gastrointest Surg. 2006;10:1199-1210 Medline. doi:10.1016/j.gassur.2006.08.018

  28. Fong Y, Blumgart LH, Fortner JG, Brennan MF. Pancreatic or liver resection for malignancy is safe and effective for the elderly. Ann Surg. 1995;222:426-34 Medline.

  29. Makary MA, Winter JM, Cameron JL, et al. Pancreaticoduodenectomy in the very elderly. J Gastrointest Surg. 2006;10:347-56 Medline. doi:10.1016/j.gassur.2005.12.014

  30. Laurence JM, Tran PD, Morarji K, Eslick GD, Lam VW, Sandroussi C. A systematic review and meta-analysis of survival and surgical outcomes following neoadjuvant chemoradiotherapy for pancreatic cancer. J Gastrointest Surg. 2011;15:2059-69 Medline. doi:10.1007/s11605-011-1659-7

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht.

Afd. Heelkunde: drs. K.P. Cieslak, arts-onderzoeker; dr. M.G.H. Besselink (thans: AMC, afd. Heelkunde, Amsterdam), prof.dr. I.H.M. Borel Rinkes en dr. I.Q. Molenaar, chirurgen.

Afd. Radiologie: dr. M.S. van Leeuwen, radioloog.

Afd. Maag-darm-leverziekten: dr. F.P. Vleggaar, mdl-arts.

Erasmus MC, Rotterdam.

Afd. Heelkunde: drs. A.P. Rijkers, student-onderzoeker; prof.dr. C.H. van Eijck, chirurg.

Afd. Maag-darm-leverziekten: prof.dr. M. Bruno, mdl-arts.

Afd. Pathologie: dr. K. Biermann, patholoog.

Contact dr. I.Q. Molenaar (i.q.molenaar@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Dr. Ingeborg van der Tweel, statisticus, Julius Centrum/UMC Utrecht, hielp met en controleerde de data-analyse. Drs. Samira Fegrachi, arts-onderzoeker, prof.dr. Richard van Hillegersberg, chirurg, dr. Menno Vriens, chirurg, prof.dr. Peter Siersema, mdl-arts, en dr. Martijn Lolkema, internist-oncoloog (allen UMC Utrecht), leverden een bijdrage aan een eerdere versie van het manuscript.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 28 juni 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Kasia P. Cieslak ICMJE-formulier
Marc G.H. Besselink ICMJE-formulier
Anton P. Rijkers ICMJE-formulier
Maarten S. van Leeuwen ICMJE-formulier
Frank P. Vleggaar ICMJE-formulier
Marco Bruno ICMJE-formulier
Katharina Biermann ICMJE-formulier
Inne H.M. Borel Rinkes ICMJE-formulier
Casper H. van Eijck ICMJE-formulier
I. Quintus Molenaar ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties