Overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten en preventieve maatregelen

Klinische praktijk
C.M. Renders
J.C. Seidell
W. van Mechelen
R.A. Hirasing
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2066-70
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen neemt snel toe. Dit is zorgwekkend omdat obesitas gepaard gaat met ernstige complicaties, zoals diabetes mellitus type 2.

- Obesitas op jonge leeftijd is gerelateerd aan obesitas op volwassen leeftijd. Preventie van overgewicht, te beginnen op jonge leeftijd, is dus van groot belang.

- Afgezien van diabetes mellitus type 2 vergroot overgewicht het risico op orthopedische complicaties, respiratoire problemen, fertiliteitsproblemen, cardiovasculaire ziekten en psychosociale gevolgen in de vorm van een negatief zelfbeeld, emotionele problemen en gedragsproblemen en depressiviteit.

- Omgevings- en gedragsfactoren worden beschouwd als de belangrijkste oorzaken voor de snelle toename in de prevalentie van overgewicht en als belangrijkste aanknopingspunten voor preventie.

- De meeste preventieprogramma's verkeren nog in een beginstadium.

- Preventieprogramma's gericht op het stimuleren van borstvoeding en van alledaagse lichamelijke activiteit (buiten spelen) en op het beperken van gezoete dranken en tv-kijken zijn veelbelovend.

- Bij de preventieve maatregelen is het van belang zowel de school als de ouders hierbij te betrekken.

Zie ook de artikelen op bl. 2060 en 2072.

De prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten neemt sterk toe.1 Overgewicht en vooral obesitas op jonge leeftijd gaan gepaard met een verhoogde kans op het ontstaan van chronische ziekten zoals diabetes mellitus type 2. Bovendien is bekend dat overgewicht op jeugdige leeftijd gerelateerd is aan overgewicht op volwassen leeftijd2 en dat volwassenen die als kind obees waren een verhoogd risico op morbiditeit en sterfte hebben, onafhankelijk van hun gewicht op volwassen leeftijd.3 Overgewicht wordt dan ook beschouwd als een van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van dit moment. Preventie is derhalve belangrijk en daar moet al op jonge leeftijd mee begonnen worden.

definitie

Er worden verschillende methoden gebruikt om bij kinderen lichaamsvet of relatief gewicht te bepalen.4 Om uniformiteit in de definitie van overgewicht en obesitas bij kinderen te krijgen, epidemiologische vergelijkbaarheid te bevorderen en vanwege de praktische haalbaarheid, wordt aanbevolen gebruik te maken van internationaal geformuleerde leeftijds- en geslachtsafhankelijke ‘body mass index’(BMI)-criteria.5 De BMI wordt bepaald door het lichaamsgewicht (in kg) te delen door het kwadraat van de lengte (in m): kg/m2. Referentiediagrammen zijn gepubliceerd.1

Een beperking van de BMI is dat deze op individueel niveau niet altijd goed correleert met het percentage lichaamsvet.6 Voor de bepaling van overgewicht bij een individueel kind zijn naast het vaststellen van de BMI daarom ook de klinische indruk, het longitudinaal volgen van de ontwikkeling en de lichaamsbouw van belang.

epidemiologie

De prevalentie van overgewicht bij jeugdigen is in de periode 1980-1997 meer dan verdubbeld naar ruim 10, terwijl de prevalentie van obesitas bij jongens van 5-11 jaar zelfs is verachtvoudigd.1 Opvallend is dat deze stijging in prevalentie al waarneembaar is bij jonge kinderen van 3 en 4 jaar.

Risicogroepen

De hoogste prevalentie van overgewicht wordt gevonden bij kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst.7 Overgewicht hangt in westerse landen ook samen met een lage sociaal-economische status (SES). In studies bij kinderen is deze relatie evenwel minder duidelijk dan in studies bij volwassenen.8 Daarnaast hebben kinderen met een laag geboortegewicht, gecombineerd met een snelle inhaalgroei, een verhoogde kans op overgewicht, evenals kinderen met ouders met overgewicht.9 10

gevolgen van overgewicht

Overgewicht en obesitas op jeugdige leeftijd hebben naast cosmetische consequenties, grote invloed op de fysieke en psychosociale gezondheid. Gevolgen voor de fysieke gezondheid zijn onder andere metabole stoornissen, orthopedische complicaties, respiratoire problemen en fertiliteitsproblemen.11

Verontrustend is dat steeds vaker type-2-diabetes wordt gesignaleerd bij kinderen met obesitas. De verwachting is dat een toename in de prevalentie van obese kinderen gepaard zal gaan met een vergelijkbare toename in de prevalentie van deze vorm van diabetes mellitus. In Nederland zijn nog geen prevalentiecijfers van type-2-diabetes bij kinderen bekend, maar de eerste patiënten zijn al gesignaleerd.12

Overgewicht op jeugdige leeftijd beïnvloedt het cardiovasculaire risicoprofiel. Blijvend overgewicht hangt samen met de ontwikkeling van een ongunstig risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op volwassen leeftijd.13

Obesitas heeft bij kinderen ook belangrijke psychosociale gevolgen; kinderen met overgewicht hebben veelal een negatief zelfbeeld, emotionele problemen en gedragsproblemen en zijn depressief.14 Ze vormen vaak het doelwit van pesterijen en kunnen in sociale isolatie geraken.

oorzaken van overgewicht

Gewichtstoename ontstaat door een langdurige, veelal subtiele, onevenwichtigheid in de energiebalans. Genetische, biologische en psychosociale factoren en omgevingsfactoren beïnvloeden de energiebalans.15 De laatste jaren is veel vooruitgang geboekt in kennis van de endocriene en metabole regulatie van de energiebalans en van de genetische aspecten die daarbij een rol spelen. Tot dusverre is het, met uitzondering van enkele zeldzame mutaties, niet mogelijk gebleken variaties in het genetisch materiaal op te sporen die de ontwikkeling van overgewicht in een vroeg stadium kunnen voorspellen en die zouden kunnen worden ingezet bij genetische screening. Wel is het mogelijk om hoogrisicogroepen te identificeren door bijvoorbeeld vast te stellen of overgewicht in het gezin voorkomt.

Omgevings- en gedragsfactoren worden beschouwd als de belangrijkste oorzaken van de snelle toename in de prevalentie van overgewicht in de afgelopen decennia en als belangrijkste aanknopingspunten voor preventie.

Energie-inname

Bij het ontstaan van overgewicht is altijd sprake van een periode waarbij de energie-inname het -verbruik overstijgt. Uit gegevens uit voedselconsumptiepeilingen, waarbij ook rekening moet worden gehouden met onderrapportage, blijkt dat de gemiddelde energie-inname van schoolkinderen de laatste 10 jaar ongeveer gelijk is gebleven (www.ilsi.org/file/ILSIObes.pdf).16 17 Echter, er is wel een aantal ongustige trends in voeding te onderscheiden die gewichtsstijging bevorderen, zoals een sterke toename van het gebruik van zoete dranken (vruchtensappen, gezoete zuiveldranken en frisdrank) en van alcoholische dranken en een afname van het groente- en fruitgebruik. Dit gaat vooral bij tieners gepaard met een afname van de lichamelijke activiteit en fitheid, waardoor overgewicht kan ontstaan.18

Uit de Nederlandse voedselconsumptiepeiling van 1997/'98 blijkt dat 25-30 van de energetische waarde van de voeding van 10- tot 19-jarigen uit tussendoortjes zoals calorierijke gevulde chocoladerepen (‘candybars’), koek en frisdrank wordt gehaald. Daarnaast slaat 5 van de kinderen op de basisschool en 13 van de jongeren op het voortgezet onderwijs het ontbijt over. Deze kinderen gebruiken meer tussendoortjes en frisdrank dan de kinderen die wel ontbijten.19 Het overslaan van het ontbijt is gerelateerd aan gewichtsstijging bij adolescenten.20 In Nederland heeft, vooral in de snack-, snoep- en fastfoodsector, bovendien een verschuiving plaatsgevonden naar steeds grotere porties.21 Ook portiegrootte is gerelateerd aan overgewicht.22

Energieverbruik

Het totale dagelijkse energieverbruik bestaat uit verschillende componenten: het verbruik in rust (60-70), het verbruik door voedselinname (10-15) en dat als gevolg van lichamelijke activiteit. De eerste twee componenten zijn relatief constant. Lichamelijke activiteit is de variabelste component. Daardoor is een af- of toename in lichamelijke activiteit de belangrijkste door gedrag beïnvloedbare factor in het totale energieverbruik.23 De mate van lichamelijke activiteit in de vorm van georganiseerd sporten is de afgelopen jaren bij kinderen ongeveer gelijkgebleven.24 Er wordt daarentegen in westerse landen steeds meer vrije tijd besteed aan inactief gedrag zoals tv- en videokijken, videospelletjes en computeren. Dit gedrag gaat gepaard met een toename in lichaamsvet.25 Na slapen en verblijf op school is televisiekijken bij de Nederlandse jeugd de grootste tijdbesteding.24 Van de kinderen van 0-3 jaar kijkt 23 al 10 h of meer per week tv. Voor jongeren van 4-11 jaar was dit 55, oplopend tot 76 voor de 12-17-jarigen. Daarnaast wordt er minder vaak buiten gespeeld, onder andere vanwege onveilig gevoel op straat en weinig speelruimte, en worden kinderen steeds vaker gebracht met de auto.26

preventie van overgewicht

In de preventie van overgewicht is het handhaven van het gewicht vaak al een voldoende doelstelling, aangezien kinderen nog in de groei zijn. Bovendien is het gemakkelijker gezond eet- en beweeggedrag op jonge leeftijd aan te leren, dan ingeslepen gewoonten op dat punt op volwassen leeftijd af te leren.

Preventie van overgewicht kan op 3 niveaus plaatsvinden: (a) op populatieniveau (universele preventie); (b) op het niveau van subgroepen met een verhoogd risico op overgewicht en obesitas (selectieve preventie); (c) op individueel niveau (doelgerichte preventie).

Populatieniveau

Op populatieniveau is het van belang dat duidelijke voorlichting wordt gegeven aan zowel kinderen als hun ouders. Deze voorlichting moet gaan over gezond voedings- en bewegingsgedrag, de mogelijke consequenties van overgewicht en de noodzaak van gedragsverandering. Scholen zijn een goede ingang. Daarnaast spelen de media zoals tv, nieuwsbladen en tijdschriften een belangrijke rol bij het verstrekken van informatie over een gezonde leefstijl. Activiteiten om beweging en gezond eetgedrag te bevorderen moeten aansluiten bij de beleving, de trends en de hypes van de jeugd. Naast voorlichting zijn ook duidelijke regelgeving en het creëren van voorzieningen van belang, waardoor het gemakkelijker wordt te kiezen voor gezond gedrag.

Subgroepniveau

Het is belangrijk na te denken hoe subgroepen allochtonen en mensen met een lage SES het best preventie op maat kan worden aangeboden. Hoe kunnen zij het best worden gemotiveerd, gestimuleerd en ondersteund om hun eet- en beweeggedrag te veranderen?27 Het gebruik van ‘peers’, populaire tv-programma's en internet is een strategie die aansluit bij de doelgroep. Daarbij is het van belang dat de specifieke groep zelf actief betrokken wordt bij het aandragen van mogelijke oplossingen. Een benadering afgestemd op de gemeenschap (‘community-based’), zoals een betere samenwerking tussen sportverenigingen, school en lokale overheid, biedt wellicht mogelijkheden.

Individueel niveau

Doelgerichte preventie is gericht op individuen die al overgewicht hebben of sterke biologische markers hebben die samengaan met buitensporige vetopslag. Hierbij moet gebruik worden gemaakt van intensieve begeleiding en gedragstherapeutische technieken om het eet- en beweeggedrag te veranderen. Het gezin moet een belangrijke ondersteunende rol spelen.

Vaak zal gekozen worden voor een combinatie van universele, selectieve en doelgerichte preventie van overgewicht, omdat deze complementair zijn.

Al vanaf de geboorte kan men beginnen met de preventie van overgewicht. De laatste jaren worden steeds meer aanwijzingen gevonden voor de beschermende werking van borstvoeding op het ontstaan van overgewicht. Hierbij zou sprake zijn van een dosis-responsrelatie: hoe langer borstvoeding wordt gegeven, hoe kleiner de kans op overgewicht.28

Over determinanten van voedings- en bewegingsgedrag op peuterleeftijd is nog weinig bekend. Gedurende deze leeftijd begint de smaak zich te ontwikkelen. Voorts leren kinderen eten wat zij hun ouders en leeftijdsgenoten zien eten. Hier liggen mogelijkheden voor preventie van overgewicht. Op het gebied van bewegen kan worden gedacht aan het reduceren van zitten in de buggy en tv-kijken.

Mogelijkheden voor preventie van overgewicht in populaties van schoolkinderen en adolescenten zijn de laatste jaren in verschillende studies nagegaan (tabel). In sommige van deze onderzoeken werd een afname of een geringe toename vastgesteld in de prevalentie van overgewicht.29 30 34 In andere werd geen verandering gevonden in de prevalentie, maar wel in eet- of beweeggedrag.31-33 De meeste programma's zijn echter in een beginstadium en moeten eerst nog verder in de toekomst worden gevolgd. Ondanks de nog beperkte kennis rondom preventie van overgewicht bij schoolkinderen is aannemelijk dat gunstige effecten op gedrag en, in beperkte mate op de mate van overgewicht, te behalen zijn.

Een combinatie van interventies gericht op zowel het stimuleren van gezonde voeding (met name minder suikerhoudende dranken en meer fruit en groente) als van lichaamsbeweging (alledaagse activiteiten zoals buitenspelen) en het reduceren van inactiviteit (zoals tv-kijken) is vooralsnog de beste aanpak om overgewicht bij kinderen te voorkomen.35 36 Daarbij is betrokkenheid van school en ouders belangrijk.

Tegenkrachten

De geringe mate van succes van preventieprogramma's wordt wel toegeschreven aan sterke tegenkrachten, zoals advertentiecampagnes en de belangrijke rol die tv en computers in ons huidige maatschappelijke leven hebben.37 Samenwerking tussen diverse partijen (overheid, maatschappelijke organisaties, vertegenwoordigers van sociale partners, en bedrijfsleven) is een belangrijke voorwaarde om de stijging van de prevalentie van overgewicht en obesitas te verminderen of zelfs om te buigen in een daling.37

Zo kan de rijksoverheid een rol spelen bij het waken over de betrouwbaarheid van boodschappen in voorlichtingscampagnes over gezond gedrag. Bovendien kan zij bijdragen aan het scheppen van voorwaarden voor maatschappelijke ontwikkelingen, waardoor personen vaker kunnen kiezen voor gezond gedrag, bijvoorbeeld het bevorderen van veiligheid op straat, veilige fietspaden en van de regelgeving omtrent snoep- en frisdrankautomaten op scholen.

De industrie kan nieuwe, laagenergetische voedingsmiddelen ontwikkelen, gezonde producten promoten, volledige consumentvriendelijke productinformatie stimuleren en paal en perk stellen aan de portiegrootte. De overheid zal het bedrijfsleven hiertoe stimuleren.38

Voor de media zou er regelgeving moeten komen om kinderen te beschermen tegen reclamepraktijken en verborgen marketingtechnieken. Bovendien kan kinderen worden geleerd commerciële boodschappen te herkennen. Ook hier zal de komende jaren aandacht aan worden besteed.38

Andere partijen

De jeugdgezondheidszorg (JGZ) heeft een belangrijke signalerende en preventieve functie. Voor een programmatische aanpak is inmiddels een signaleringsprotocol ontwikkeld en zal de komende tijd gewerkt worden aan het ontwikkelen van een richtsnoer en aan een minimale interventiestrategie die direct na signalering binnen de JGZ kan worden ingezet.

Verzekeraars kunnen een faciliterende rol spelen door een zorgaanbod voor kinderen met overgewicht en door preventieve maatregelen te vergoeden, om op deze wijze de in de toekomst te verwachten hoge gezondheidskosten door overgewicht te voorkomen.

Scholen vormen een belangrijke ingang voor het bereiken van de totale populatie jeugdigen. Het bewegingsonderwijs en naschoolse beweegactiviteiten zouden moeten worden gestimuleerd, evenals regels voor het voedselaanbod op school en voor meegebracht voedsel.

Kinderen en ouders

Maar kinderen en hun ouders hebben ook een eigen verantwoordelijkheid bij het voorkómen van overgewicht. Bij jonge kinderen spelen ouders een grote rol vanwege hun modelfunctie, hun stimulerende rol en omdat zijzelf de boodschappen doen. Bij oudere kinderen wordt de rol van ouders kleiner en krijgen kinderen zelf een grotere verantwoordelijkheid. Naast motiverende gespreksvoering zullen concrete handvatten, adviezen en methoden aan ouders en kinderen moeten worden aangeboden om gezond eet- en beweeggedrag te bewerkstelligen.

conclusie

Uit dit overzicht blijkt dat het mogelijk is om via interventies gunstige effecten op het gedrag en, veelal in beperkte mate, ook op de mate van overgewicht te verkrijgen. Kleine effecten op het gemiddelde lichaamsgewicht hebben, op populatieniveau, belangrijke effecten op de prevalentie van overgewicht. Dergelijke interventies dienen in Nederland nog te worden onderzocht op effectiviteit, doelmatigheid en implementeerbaarheid. Een groot aantal onderzoeksgroepen in Nederland is hier momenteel mee bezig.

Dit artikel is een bewerking van een boek van dezelfde auteurs: Overgewicht bij kinderen en adolescenten (Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2003).

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Hirasing RA, Fredriks AM, Buuren S van, Verloove-VanhorickSP, Wit JM. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bijNederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationalenormen en nieuwe referentiediagrammen.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:1303-8.

  2. Guo SS, Chumlea WC. Tracking of body mass index inchildren in relation to overweight in adulthood. Am J Clin Nutr1999;70:145S-8S.

  3. Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhoodand adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23 Suppl2:S2-11.

  4. Burniat W, Cole TJ, Lissau I, Poskitt EME. Child andadolescent obesity. Causes and consequences, prevention and management.Cambridge: Cambridge University Press; 2002.

  5. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing astandard definition for child overweight and obesity worldwide: internationalsurvey. BMJ 2000;320:1240-3.

  6. Ellis KJ, Abrams SA, Wong WW. Monitoring childhoodobesity: assessment of the weight/height index. Am J Epidemiol1999;150:939-46.

  7. Fredriks AM, Buuren S van, RA Hirasing, Verloove-VanhorickSP, Wit JM, et al. Signaleren van overgewicht en obesitas bij kinderen vanNederlandse, Turkse en Marokkaanse afkomst in Nederland aan de hand vaninternationale criteria. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde2001;69:30.

  8. Lenthe FJ van, Droomers M, Schrijvers CT, Mackenbach JP.Socio-demographic variables and 6 year change in body mass index:longitudinal results from the GLOBE study. Int J Obes Relat Metab Disord2000;24:1077-84.

  9. Ong KK, Ahmed ML, Emmett PM, Preece MA, Dunger DB.Association between postnatal catch-up growth and obesity in childhood:prospective cohort study. BMJ 2000;320:967-71.

  10. Debougnoux MAWG, Wintraeken SSA, Wolfs EMB. Overgewichtbij kinderen: een uitdijend probleem? Een inventarisatie in de regio'sWestelijke Mijnstreek en Zuidelijk Zuid Limburg. TNO-rapport. Leiden: TNO;2000.

  11. Wabitsch M. Overweight and obesity in European children:definition and diagnostic procedures, risk factors and consequences for laterhealth outcome. Eur J Pediatr 2000;159 Suppl 1:S8-13.

  12. Renders CM, Delemarre-van de Waal HA, Dekker JM, HirasingRA. Insulineresistentie en diabetes mellitus type 2 bij kinderen metovergewicht. Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:2060-3.

  13. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Therelation of overweight to cardiovascular risk factors among children andadolescents: the Bogalusa heart study. Pediatrics 1999;103(6 Pt 1):1175-82.

  14. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth:childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101(3 Pt2):518-25.

  15. Parsons TJ, Power C, Logan S, Summerbell CD. Childhoodpredictors of adult obesity: a systematic review. Int J Obes Relat MetabDisord 1999;23 Suppl 8:S1-107.

  16. Voedingscentrum. Zo eet Nederland: resultaten van deVoedselconsumptiepeiling 1997-1998. Den Haag: Voedingscentrum;1998.

  17. ILSI Europe overweight and obesity in children taskforce. Overweight and obesity in European children and adolescents. Brussel:International Life Science Institute; 2000.

  18. Gezondheidsraad. Commissie trends voedselconsumptie.Enkele belangrijke ontwikkelingen in de voedselconsumptie. Publicatienr2002/12. Den Haag: Gezondheidsraaad; 2002.

  19. Gorissen WHM, Ruiter M, Schulpen TWJ. Met een lege maagnaar school: een probleem onder Utrechtse scholieren? JGZ Tijdschrift voorJeugdgezondheidszorg 1999;31:68-72.

  20. Berkey CS, Rockett HR, Gillman MW, Field AE, Colditz GA.Longitudinal study of skipping breakfast and weight change in adolescents.Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:1258-66.

  21. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Publicatienr2003/07. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.

  22. Rolls BJ, Morris EL, Roe LS. Portion size of food affectsenergy intake in normal-weight and overweight men and women. Am J Clin Nutr2002;76:1207-13.

  23. Molnár D, Livingstone B. Physical activity inrelation to overweight and obesity in children and adolescents. Eur J Pediatr2000;159 Suppl 1:S45-55.

  24. Zeijl E, Beker M, Breedveld K, Broek A van den, Haan Jde, Herweijer L, et al. Rapportage jeugd 2002. Den Haag: Sociaal en CultureelPlanbureau; 2003.

  25. Proctor MH, Moore LL, Gao D, Cupples LA, Bradlee ML, HoodMY, et al. Television viewing and change in body fat from preschool to earlyadolescence: the Framingham children's study. Int J Obes Relat MetabDisord 2003;27:827-33.

  26. DiGuiseppi C, Roberts I, Li L. Influence of changingtravel patterns on child death rates from injury: trend analysis. BMJ1997;314:710-3.

  27. Jansen J, Schuit AJ, Lucht F van der. Tijd voor gezondgedrag. Bevordering van gezond gedrag bij specifieke groepen. Houten: BohnStafleu Van Loghum; 2002.

  28. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo jr CA, Berkey CS,Frazier AL, Rockett HR, et al. Risk of overweight among adolescents who werebreastfed as infants. JAMA 2001;285:2461-7.

  29. Muller MJ, Asbeck I, Mast M, Langnase K, Grund A.Prevention of obesity – more than an intention. Concept and firstresults of the Kiel obesity prevention study (KOPS). Int J Obes Relat MetabDisord 2001;25 Suppl 1:S66-74.

  30. Gortmaker SL, Peterson K, Wiecha J, Sobol AM, Dixit S,Fox MK, et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinaryintervention among youth: Planet Health. Arch Pediatr Adolesc Med1999;153:409-18.

  31. Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J.Randomised controlled trial of primary school based intervention to reducerisk factors for obesity. BMJ 2001;323:1029-32.

  32. Nader PR, Stone EJ, Lytle LA, Perry CL, Osganian SK,Kelder S, et al. Three-year maintenance of improved diet and physicalactivity: the CATCH cohort. Child and adolescent trial for cardiovascularhealth. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:695-704.

  33. Caballero B, Clay T, Davis SM, Ethelbah B, Rock BH,Lohman T, et al. Pathways: a school-based, randomized controlled trial forthe prevention of obesity in American Indian schoolchildren. Am J Clin Nutr2003;78:1030-8.

  34. Robinson TN. Reducing children's television viewingto prevent obesity: a randomized controlled trial. JAMA1999;282:1561-7.

  35. Campbell K, Waters E, O’Meara S, Kelly S,Summerbell C. Interventions for preventing obesity in children Cochranereview. The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software;2002.

  36. Whitaker RC. Obesity prevention in pediatric primarycare: four behaviors to target. Arch Pediatr Adolesc2003;157:725-7.

  37. Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity:public-health crisis, common sense cure. Lancet 2002;360:473-82.

  38. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).PreventieNota: langer gezond leven, ook een kwestie van gezond gedrag. DenHaag: VWS; 2003.

Auteursinformatie

Vrije Universiteit Medisch Centrum, afd. Sociale Geneeskunde, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam.

Contact Mw.dr.C.M.Renders, epidemioloog-onderzoeker; hr.prof.dr.ir.J.C.Seidell, epidemioloog-voedingskundige; hr.prof.dr.W.van Mechelen, bedrijfsarts-bewegingswetenschapper-epidemioloog; hr.prof.dr.R.A.Hirasing, kinderarts-jeugdarts

Reacties