Over ziekten en zieken - wetenschappelijke en alternatieve geneeskunde
Open

Commentaar
09-09-2003
H.G.M. Rooijmans en H.C. Walvoort
Zie ook de artikelen op bl. 1720, 1731, 1749 en 1752.

Elders in dit nummer stelt Renckens clinici aan de kaak die, hoewel wetenschappelijk opgeleid, niet-wetenschappelijk bezig zijn door alternatieve geneeswijzen toe te passen.2 Hij betoogt dat de beroepsverenigingen onmachtig of onwillig zijn om daar iets aan te doen.

Men kan het moeilijk met hem oneens zijn. Het streven van de Vereniging tegen de Kwakzalverij om het ideaal van de reguliere geneeskunde – als wetenschappelijke discipline die zichzelf kritisch beoordeeld en zich aan toetsing onderwerpt – te vrijwaren van ‘bovennatuurlijke’, ongecontroleerde invloeden, verdient steun. Dit tijdschrift heeft in zijn bestaan geregeld plaats ingeruimd voor het bestrijden van kwakzalverij (onlangs nog naar aanleiding van de definitie van kwakzalver)3 en daarbij is ook gewezen op de gevaren van alternatieve medicatie.4 Maar bij lezing van sommige geschriften van de Vereniging tegen de Kwakzalverij bekruipt ons toch het gevoel dat men weinig oog heeft voor wat patiënten ertoe brengt hun heil te zoeken bij alternatieve genezers. Enig inzicht in hun drijfveren is van groot belang,5 want om de patiënten gaat het in de geneeskunde. Geneeskunde is niet de beoefening van een wetenschap die losstaat van de mensen die ze pretendeert te kunnen helpen.

Alternatieve geneeskunde is een vergaarbak. Er valt onder meer toe te rekenen: homeopathie, acupunctuur, natuurgeneeskunde, behandeling door een magnetiseur en paranormale geneeswijzen. Uit gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek blijkt dat in 2002 van de bevolking 6,6 op enig moment een alternatieve genezer heeft bezocht, tegenover 74,5 een huisarts (www.cbs.nl/nl/cijfers/kerncijfers/index.htm). Dat eerste getal is in de loop der jaren groter geworden, in 1980 was het nog kleiner dan 4.6 Voor sommige groepen zou er een daling van het gebruik kunnen zijn, zoals Van Dam et al. elders in dit tijdschriftnummer laten zien voor kankerpatiënten in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis.7

Het gaat bij de gebruikers van alternatieve geneeswijzen zowel om hoog- als laagopgeleiden; hun kwalen zijn van allerlei aard en ernst, soms licht, soms ernstig, waartegen de reguliere geneeskunde vaak niets (meer) vermag.8 9 De patiënten verwachten over het algemeen geen wonderen, maar zoeken verlichting van hun lijden, steun in het zich teweerstellen tegen de ervaren machteloosheid, en hoop, soms tegen beter weten in. En soms komt iets van hun verwachting uit. Een aantal probeert alternatieve geneeswijzen gedurende een korte tijd en stopt ermee bij uitblijven van heilzaam resultaat.

Kan het kwaad, dat gebruik van alternatieve geneeswijzen? Veelgebruikte geneeswijzen zoals homeopathie, acupunctuur en dieet houden kunnen op zich niet zoveel kwaad. Het belangrijkste risico is dat patiënten de reguliere geneeskunde mijden, zoals de door Renckens aangehaalde comédienne Sylvia Millecam deed. Dat gebeurt echter weinig.10 11 De meeste ernstig zieke patiënten gebruiken alternatieve naast de reguliere behandeling, als ‘complementaire geneeskunde’. Vaak gaat het om ‘uitbehandelde’ patiënten, patiënten aan wie de reguliere geneeskunde niets meer te bieden heeft.

De financiële aderlating die patiënten voor sommige geneeswijzen ondergaan, is een reëel punt van kritiek. Voorbeelden daarvan zijn het Houtsmuller-dieet bij kanker9 en het Montignac-dieet bij obesitas.12 Deze kritiek lijkt zwaarder te wegen naarmate de werkzaamheid van de behandeling meer ter discussie staat. Artsen die weten dat een bepaalde behandeling onwerkzaam is, maar deze desondanks aanbieden, soms voor veel geld, misleiden hun patiënten en ondermijnen het vertrouwen in de geneeskunde. Maar uiteindelijk is het de patiënt zelf die ervaart of hij of zij door de geneeswijze is geholpen of niet en of de behandeling het geld waard was. Ook bij reguliere geneeswijzen valt de tevredenheid van patiënten soms anders uit dan artsen verwachten13 en kiezen patiënten voor een andere behandeling dan medisch gezien voor de hand lijkt te liggen.

De werkzaamheid van wetenschappelijk gefundeerde geneeskunde is aangetoond door onderzoek. Dat is bij alternatieve geneeswijzen niet het geval. Onderzoek naar de werkzaamheid van alternatieve geneeswijzen wordt zelfs door sommigen niet zinvol geacht omdat de a-priorikans van werkzaamheid volgens het huidige wetenschapsmodel nul is.14 Maar wat is precies ‘werkzaamheid’? Is de grens tussen wetenschappelijke geneeskunde en alternatieve geneeswijzen wel zo scherp te trekken? Wie bepaalt wat wetenschappelijke geneeskunde is? Hier past naar onze smaak een bescheiden opstelling; een commissie van de Gezondheidsraad kon indertijd op deze vragen geen antwoord geven.15 Wij gaan hier dieper op in.

wetenschappelijke geneeskunde

De hedendaagse reguliere geneeskunde gaat uit van rationeel handelen dat is gebaseerd op geneeswijzen waarvan de werkzaamheid is aangetoond. Aangetoond wil dan bij voorkeur zeggen: ooit in gecontroleerd onderzoek vastgesteld. Met deze benadering van de werkelijkheid is in de afgelopen eeuwen zeer veel bereikt, zoveel dat de geneeskunde overmoedig dreigt te worden. Gecontroleerd onderzoek is nu de panacee voor al onze medische problemen. Er zijn echter vragen die zich niet gemakkelijk in gecontroleerd onderzoek laten beantwoorden. Bijvoorbeeld: wat is de beste behandeling voor de uitbehandelde kankerpatiënt die ik nu in mijn spreekkamer heb? Met de huidige wetenschapsopvatting is dat een niet te beantwoorden vraag, omdat hij niet kan worden omgezet in een toetsbare hypothese. Maar dat maakt hem niet minder relevant. Voor de betreffende patiënt is hij zeker relevant en daarmee ook voor de arts die de patiënt begeleidt. Ziekte moet worden benaderd in de context van het leven van de patiënt en dat is iets anders dan een wetenschappelijke benadering.16

Alle terminale patiënten zijn verschillend, al was het alleen maar door hun persoonlijke voor- en afkeuren en hun verschillende eigen sociale omgeving.17 Door die verschillen zal er nooit gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek kunnen worden gedaan dat antwoord kan geven op de vraag hoe een individueel toegesneden behandeling ‘evidence-based’ moet plaatsvinden.

Omdat het huidige medisch-wetenschappelijke denkkader in de geneeskunde zoveel vrucht afwerpt, blijven wij daar echter graag aan vasthouden. Maar dat is geen reden om een ander denkkader waarin de nadruk ligt op het beleid bij de afzonderlijke patiënt met diens individuele eigenaardigheden, principieel af te wijzen.18 Die op de persoon toegesneden begeleidingsmodellen vindt men vaak in alternatieve geneeswijzen (naast wonderlijke theorieën over lichaam en ziekte, waartegen Renckens terecht strijdt). Daarbij komt dat sommige alternatieve geneeswijzen zich na verloop van tijd emanciperen tot reguliere geneeskunde. Momenteel lijkt dat het geval te zijn met de manuele therapie.19

het gaat in de geneeskunde niet om wetenschap, maar om mensen

Van de andere kant bekeken: is alles wat in de reguliere geneeskunde plaatsvindt wetenschappelijk onderbouwd? Neen. Nog steeds wordt bijvoorbeeld alom de huid ontsmet voordat men een injectie geeft, hoewel is aangetoond dat dat nutteloos is.20 De grens tussen wat wel en niet wetenschappelijk bewezen is, is in het dagelijks medisch handelen diffuus. Medici zijn in hun patiëntenzorg geen wetenschappers – zij zijn handelingsgericht. Wetenschappelijke kennis is daarbij één van de hulpbronnen, zij het een belangrijke. Maar daarnaast doen zij allerlei dingen die niet wetenschappelijk bewezen zijn, en soms ook niet te bewijzen zijn, maar waarvan iedereen het belang onderschrijft. Van het geven van een hand aan een patiënt tot het geven van adviezen voor regelmatig leven. Men zal tegenwerpen dat geen enkele medicus pretendeert daarmee ziekten te genezen, terwijl sommige alternatieve genezers die pretentie wel koesteren. Dat is inderdaad juist en strijd tegen die pretenties is gerechtvaardigd en nodig. Maar in de hitte van die strijd dient men ervoor te waken niet het kind met het badwater weg te gooien. De taak van de geneeskunde is niet alleen genezen, maar ook verlichten, houvast en steun bieden, bemoedigen en troosten. Troost en steun zijn nodig om te helpen het lijden te dragen. Soms worden daarmee ook de klachten verlicht.

Renckens veroordeelt het dat het Koningin Wilhelmina Fonds in zijn voorlichtingsmateriaal ruimte geeft aan informatie over alternatieve geneeswijzen.9 Maar wat te denken van cliniclowns die in allerlei ziekenhuizen actief mogen zijn? Het medisch-wetenschappelijk nut van hun aanwezigheid/verrichtingen is nooit aangetoond. Toch voorzien zij klaarblijkelijk in een bepaalde behoefte.

Een befaamd ontzenuwer van allerlei bijgeloof, de astronoom en wetenschapsfilosoof C.Sagan, beschrijft in een van zijn boeken, naar aanleiding van zijn overleden ouders, dat iets in hem kan geloven dat er leven na de dood is.21 Dat verbaast hem als wetenschapper zeer. Kennelijk hoort dat ‘iets’ bij het menszijn en bovendien trekt het zich er niets van aan dat er geen wetenschappelijk bewijs is. Dat gegeven stelt voor hem grenzen aan het nut van wetenschappelijk scepticisme. Sagan weegt vervolgens de kosten van het scepticisme af tegen de baten. Als de steun en de troost van mysticisme en bijgeloof groot zijn en de gevaren van dat geloof verhoudingsgewijs klein, moeten wij dan onze weerstand niet wat temperen? Een lastig dilemma. Wij kunnen nonsens toch niet onweersproken laten? Mensen hebben door hun menszijn behoefte aan iets waarin astrologie voorziet en die behoefte wordt blijkbaar niet bevredigd door ‘het gesnater van wetenschappers’.21 Zo is het ook met het gebruik van alternatieve geneeswijzen. Men kan patiënten er wel op wijzen dat er geen redelijke gronden zijn om ze te gebruiken, maar die argumenten doen in de praktijk niet ter zake.

Velen zullen zeggen dat op dit punt de taak van de geneeskunde ophoudt: hier wordt een grens bereikt die men als regulier arts niet over hoort te gaan. De patiënt moet het nu verder zelf doen. Er zijn echter artsen die zich het welzijn van hun patiënten blijven aantrekken,22 ook nadat deze grens is gepasseerd, en van wie sommigen zich in een alternatieve geneeswijze bekwamen om voor de patiënten bereikbaar te blijven. Over hen past onzes inziens een milder oordeel dan de Vereniging tegen de Kwakzalverij doorgaans velt.

Kortom, de bestrijding van kwakzalverij dragen wij een warm hart toe, maar wij willen waarschuwen voor een te beperkte visie op wetenschap die patiënten niet ten goede komt. ‘Ontmaskeren is pas gerechtvaardigd als het plaatsvindt in het belang van een ander verklaringsmodel, en niet als een nihilistische exercitie.’23 En daarin schiet de Vereniging tegen de Kwakzalverij tekort: ze biedt geen alternatief. Het is de taak van een arts om een alternatief te hebben voordat hij of zij patiënten met wetenschappelijke argumenten in de kou zet.

Het is duidelijk dat voor alternatieve geneeskunde in dit tijdschrift geen plaats is: wij blijven ons concentreren op de toetsbare hypothesen betreffende de geneeskundige werkelijkheid. Maar de geneeskunde dient wel een menselijk gezicht te hebben en de menselijke maat in het oog te houden. Alternatieve geneeskunde geneest geen ziekten – maar zij helpt soms wel zieken.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Pascal B. Pensée 253. In: Brunschvicg L,éditeur. Blaise Pascal; penseés et opuscules. 3ième ed.Parijs: Hachette; 1904. p. 451.

  2. Renckens CNM. Medisch-wetenschappelijke verenigingen,kwaliteitscontrole en disfunctionerende artsen.Ned Tijdschr Geneeskd2003;147:1749-52.

  3. Renckens CNM, Dam FSAM van, Smagt CP van der. De definitievan ‘kwakzalver’ in het publieke debat over alternatievebehandelwijzen. Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:141-2.

  4. Stricker, BHCh, Smet PAGM de. Schadelijkheid vanalternatieve geneesmiddelen nog onderbelicht.Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:289-90.

  5. Kaptchuk TJ, Eisenberg DM. The persuasive appeal ofalternative medicine. Ann Intern Med 1998;129:1061-5.

  6. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Statistischjaarboek. Heerlen: CBS; 2002.

  7. Dam FSAM van, Goudsmit M, Jonker Th, Eeltink CJT, MullerMJ. Minder gebruik van alternatieve behandelingen door kankerpatiëntenin 2002 dan in 1999. Ned TijdschrGeneeskd 2003;147:1731-4.

  8. Zouwe N van der, Dam FSAM van, Aaronson NK, Hanewald GJFP.Alternatieve geneeswijzen bij kanker; omvang en achtergronden van hetgebruik. Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:300-6.

  9. Renckens CNM, Dam FSAM van. Het Koningin Wilhelmina Fondsen de Houtsmuller-therapie bij kanker.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:1431-3.

  10. Beekman R, Oosterhuis HJGH. Gebruik van alternatievegeneeswijzen door patiënten met myasthenia gravis.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:294-6.

  11. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, CalkinsDR, Felbanco TL. Unconventional medicine in the United States –prevalence, costs and patterns of use. N Engl J Med1993;328:246-52.

  12. Pant KAMI van der, Holleman F, Hoekstra JBL. Demethode-Montignac: wetenschappelijke onderbouwing aanvechtbaar.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:238-42.

  13. Groeneweg JML, Vierhout ME, Mulder AFP. Subjectief enobjectief succes van colposuspensie volgens Burch ten aanzien vancontinentie, tevredenheid en mictiepatroon.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:1277-80.

  14. Rosendaal FR, Bouter FM. Dwalingen in de methodologie(slot). XXXIX. De ultieme waarheid ingezonden.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:781-2.

  15. Gezondheidsraad. Alternatieve behandelwijzen enwetenschappelijk onderzoek. Publicatienr 1993/13. Den Haag: Gezondheidsraad;1993.

  16. Wulff HR, Gøtsche PC. Rational diagnosis andtreatment. Evidence-based clinical decision-making. 3rd ed. Oxford: BlackwellScience; 2000.

  17. Jacobs WMJ, Thiesbrummel AWB, Zylicz Z. Behandeling vanonrust bij stervenden: meer dan sederen alleen.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:433-6.

  18. Verbrugh HS. Filosofie en de omgang met lijf en leden ingezondheid en ziekte. In: Heijerman E, Jacobs F, Korthals M, Wouters P,redacteuren. Vuile handen. Basisboek praktische filosofie. Utrecht: DeTijdstroom; 2003.

  19. Korthals-de Bos IBC, Hoving JL, Tulder MW van, Rutten-vanMölken MPMH, Adèr HJ, Vet HCW de, et al. Cost effectiveness ofphysiotherapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain:economic evaluation alongside a randomised controlled trial. BMJ2003;326:911-6.

  20. Lieffers MAM, Mokkink HGA. Desinfecteren van de huidvóór injecties niet van invloed op het ontstaan van infecties;een literatuurstudie. Ned TijdschrGeneeskd 2002;146:765-7.

  21. Sagan C. The demon-haunted world. Science as a candle inthe dark. Londen: Headline Book Publishing; 1996.

  22. Davidoff F. Weighing the alternatives: lessons from theparadoxes of alternative medicine. Ann Intern Med 1998;129:1068-70.

  23. Gould SJ. The positive power of skepticism. In: ShermerM, editor. Why people believe weird things. New York: Henry Holt;2002.