Het gebruik van complementaire en alternatieve geneeswijzen bij kinderen: hoe de ouders te adviseren?

Opinie
H.C.W. de Vet
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:601-3
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 625.

Vlieger et al. gingen op een polikliniek Kindergeneeskunde bij ouders na of hun kinderen complementaire of alternatieve geneeswijzen (CAM) gebruikten en zo ja, welke vormen daarvan.1 Het ging daarbij om 581 ouders van kinderen die de polikliniek Kindergeneeskunde bezochten in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein of in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. De auteurs inventariseerden ook wat de beweegredenen voor het gebruik van CAM waren en vroegen de ouders of dezen het gebruik hadden besproken met de kinderarts en of zij behoefte hadden aan informatieverstrekking over CAM door de kinderarts.

De onderzoeksresultaten zijn informatief omdat er tot op heden weinig gegevens beschikbaar zijn over hoeveel gebruik er wordt gemaakt van CAM door diverse patiëntengroepen en of daarover informatie uitgewisseld wordt tussen arts en patiënt. Van Dam et al. publiceerden eerder dergelijke overzichten voor kankerpatiënten.2 3 Vlieger et al. geven een neutrale beschrijving van de uitkomsten. Over de aanleiding voor dit onderzoek laten zij zich niet uit. Alleen voor de vragen of informatie over CAM door de kinderarts gewenst is, verwijzen de auteurs naar richtlijnen van de WHO4 en de American Academy of Pediatrics,5 waarin gesteld wordt dat reguliere (kinder)artsen een rol hebben in het informeren en het adviseren van hun patiënten over het gebruik van CAM.

De auteurs beginnen met onderscheid te maken tussen complementaire en alternatieve geneeswijzen. Een geneeswijze wordt als ‘complementair’ aangeduid als deze wordt toegepast in aanvulling op reguliere geneeswijzen. Men spreekt van ‘alternatief’ als de geneeswijze wordt toegepast in plaats van reguliere geneeswijzen. In de vragenlijst wordt dit onderscheid echter niet meer gemaakt. Ik kan mij voorstellen dat alternatieve geneeswijzen gevaarlijker kunnen zijn dan complementaire methoden. Ook kan het percentage gebruik van alternatieve geneeswijzen nog onderschat zijn; immers, als ouders naar een andere behandelaar gaan in plaats van naar een kinderarts, vielen zij buiten deze steekproef. Een uitsplitsing naar complementair en alternatief gebruik zou informatief geweest zijn. Ook het moment waarop gebruikgemaakt wordt van CAM is belangrijk: gebeurt dit wanneer met de reguliere geneeswijzen geen verdere voortgang meer geboekt wordt, of al eerder?

Zijn de cijfers zorgelijk?

Of de gepresenteerde percentages van CAM-gebruik zorgelijk zijn, valt uit deze inventarisatie niet op te maken. De auteurs doen hier geen duidelijke uitspraken over. Alleen wijzen sommige woorden op een verkapt waardeoordeel. Zo staat in de beschouwing dat uit de resultaten blijkt dat ‘een aanzienlijk deel (30) van de kinderen’ die poliklinisch de kinderarts bezochten één of meerdere vormen van CAM had gebruikt in het voorgaande jaar. Overigens is onduidelijk of voor homeopathie, kruiden en voedingssupplementen, de behandelingen die verantwoordelijk zijn voor het grootste aandeel van het CAM-gebruik, alternatieve hulpverleners zijn bezocht of dat de ouders die middelen zelf hebben aangeschaft. Verder wijzen de auteurs in enkele voorbeelden op mogelijk schadelijke effecten van CAM, maar ook hier blijft onduidelijk hoe groot de kans daarop is: zijn dit uitzonderingen of komen ze regelmatig voor? Kortom, of het CAM-gebruik zorgelijk is komen wij niet te weten uit het onderzoek van Vlieger et al.

Wat moet de kinderarts de ouders zeggen?

Vervolgens maken de auteurs een sprong met hun aanbeveling dat de kinderarts de ouders moet informeren over de wetenschappelijke waarden en de mogelijke risico’s van dergelijke behandelwijzen. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan. De auteurs geven namelijk niet aan waaruit dat advies zou moeten bestaan of waarop het zou moeten worden gebaseerd. Daardoor roept het artikel meer vragen op dan het beantwoordt. Zijn deze percentages zorgelijk? Zijn alle CAM-geneeswijzen uit den boze? Is het gebruik van CAM enkel niet effectief, of is het ook nog gevaarlijk? En doordat het artikel op geen van deze vragen ingaat, blijft de belangrijkste vraag: wat moet de kinderarts de ouders nu adviseren? Welke informatie moet hij geven?

Hoewel Vlieger et al. enkele overzichten aanhalen over de effectiviteit van CAM-geneeswijzen bij kinderen in de literatuur,1 schiet de informatie over effecten en bijwerkingen van de diverse geneeswijzen tekort om ouders objectief en wetenschappelijk gefundeerd te kunnen informeren.

De meeste kinderartsen zullen zich geen goed beeld kunnen vormen van de verschillende vormen van CAM. Dit kan men de artsen niet kwalijk nemen. Zo er al goede beschrijvingen bestaan, dan zijn deze vaak slecht toegankelijk. Als informatie verschaffen over CAM een taak van artsen is, zou dit tijdschrift dan niet regelmatig een CAM-beroepsgroep moeten uitnodigen om zich in het tijdschrift te presenteren?

Kinderartsen kunnen wel uitspraken doen over de effectiviteit van het eigen handelen, voor zover die bekend is, maar over behandelingen van andere zorgverleners kunnen zij weinig zeggen. Het is zoals een winkelier die wel zijn eigen producten en service kan aanbevelen, maar over de inhoud en de effectiviteit van de producten van de buurman of concurrent weinig te melden heeft. Daarvoor is een soort Consumentenbond nodig die objectief vergelijkend warenonderzoek doet en op basis van de kosteneffectiviteitsratio’s tot uitspraken komt welk product het meest aan te bevelen is.

Meer onderzoek

Het ruime gebruik van bepaalde CAM-geneeswijzen door diverse patiëntengroepen rechtvaardigt onderzoek naar de kosteneffectiviteit ervan. De uitkomstmaten in dergelijk effectiviteitsonderzoek moeten dan niet beperkt zijn tot het ervaren effect of ‘baat’, zoals in de context van CAM vaak gebeurt. De uitkomstparameters moeten gericht zijn op verschillende niveaus en zowel objectieve uitkomsten zoals biochemische parameters omvatten als subjectieve uitkomsten, zoals ervaren verlichting van klachten, kwaliteit van leven en patiënttevredenheid, dit laatste uitgesplitst naar gezondheidseffect, behandeling en behandelaar. Alleen op deze manier kan onderscheid gemaakt worden tussen ‘zieken genezen’ en ‘zieken helpen’, zoals Rooijmans en Walvoort voorstellen.6

Iedere CAM-geneeswijze moet op zijn minst getoetst worden op het feit of het effect dat wordt geclaimd ook wordt waargemaakt. Vervolgens is een vergelijking met reguliere geneeswijzen op zijn plaats. Mijns inziens hebben de overheid en ziektekostenverzekeraars die CAM-geneeswijzen vergoeden een taak in de financiering van dit soort onderzoek.

Meten met twee maten

De positie van de CAM-geneeswijzen blijft ongemakkelijk in Nederland, omdat er tweeslachtig mee omgegaan wordt. Patiënten zullen blijven zoeken naar manieren om ‘beter’ te worden. De houding van de reguliere geneeskunde is negerend of, in verschillende mate, afwijzend. Verschillende ziektekostenverzekeraars vergoeden bepaalde vormen van CAM, waardoor patiënten de indruk krijgen dat het geaccepteerde, dus effectieve, vormen van geneeswijzen zijn. Opmerkelijk in dit verband is het voornemen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om de subsidie die de Consumentenbond krijgt om het kwaliteitsbeeld van circa 50 alternatieve beroepsgroepen te toetsen volgend jaar stop te zetten, met als reden dat die subsidie opgevat kan worden als legitimerend jegens de alternatieve geneeswijzen.7 Het feit dat het prijs-kwaliteitsbeeld van de Consumentenbond niet op deugdelijk kosteneffectiviteitsonderzoek is gebaseerd, zou een goede reden zijn geweest, maar als reden opgeven ‘legitimerend jegens alternatieve geneeswijzen’ is opmerkelijk: dat kan ook de ziektekostenverzekeraars verweten worden. Het lijkt erop dat hier met twee maten gemeten wordt.

Aan deze tweeslachtigheid kan alleen een eind gemaakt worden door eenduidig beleid van overheid, beroepsgroepen en verzekeraars. Door middel van deugdelijk onderzoek naar de effecten en bijwerkingen van veelgebruikte vormen van CAM moet het kaf van het koren gescheiden worden. Als men zeker meent te weten dat bepaalde CAM-geneeswijzen gevaarlijk zijn of totaal niet effectief, dan is onderzoek zinloos, maar dan moet men deze geneeswijzen ook verbieden.

Niet alle CAM-geneeswijzen kunnen over één kam geschoren worden. Sommigen worden toegepast door leken, anderen door goed opgeleide professionals, al dan niet als aanvulling op hun reguliere behandelingen. Soms is het zelfs zo dat een bepaalde behandeling in het ene land regulier is en in het andere land als alternatieve geneeskunde beschouwd wordt. Chiropraxie is daarvan een goed voorbeeld. Onlangs verscheen een overzicht van de achtergronden en de behandelwijzen van 3 vormen van manuele therapie.8 Het bleek dat manuele therapie gegeven door een manueel therapeut (regulier) niet veel verschilt van behandeling door een chiropractor (alternatief).

Er zijn CAM-methoden die dicht tegen reguliere geneeswijzen aanliggen en soms zelfs een plausibel werkingsmechanisme hebben. Andere vormen van CAM liggen wat betreft denk- en handelwijzen veel verder van de reguliere geneeskunde af. Naarmate het mechanisme ongeloofwaardiger is, moeten de resultaten van het effectiviteitsonderzoek overtuigender zijn: dat wil zeggen, grotere effecten of minder aanwijzingen voor bias. Maar uiteindelijk geeft het effectiviteitsonderzoek de doorslag, niet de theorie.9

Dapper besluit

Een lastige vraag is wanneer men op basis van onderzoek besluit dat een therapie niet effectief is. Evenals bij onderzoek naar conventionele geneeskunde zijn de conclusies niet altijd eenduidig. Bovendien is, in theorie, ineffectiviteit niet te bewijzen. Een recente analyse van effectiviteitsstudies van homeopathische middelen10 riep deze discussie weer op. Op een gegeven moment voegt meer onderzoek weinig meer toe en moet dapper een besluit worden genomen. De Zwitserse regering heeft op basis van onderzoek besloten om bepaalde CAM-methoden niet meer door ziektekostenverzekeringen te laten vergoeden.11

De aanbeveling van Vlieger et al.1 dat patiënten beter geïnformeerd moeten worden over CAM-geneeswijzen zal door iedereen onderschreven worden. Maar om deze informatie inhoud te geven, moeten er al dan niet op basis van wetenschappelijk onderzoek besluiten worden genomen over de toelaatbaarheid en de toepasbaarheid van alternatieve geneeswijzen. Ik hoop dat, zeg over 10 jaar, een artikel gepubliceerd kan worden waarin artsen geïnformeerd worden over welke CAM-geneeswijzen gevaarlijk, welke onschuldig en welke effectief zijn, en voor welke men het nog niet weet. Pas dan kunnen reguliere artsen hun patiënten zinvolle informatie geven over CAM-gebruik.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Vlieger AM, Putte EM van de, Hoeksma H. Het gebruik van complementaire en alternatieve geneeswijzen door kinderen op een polikliniek voor kindergeneeskunde en de redenen van ouders daarvoor. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:625-30.

  2. Dam FSAM van. Meer gebruik van alternatieve diëten en van andere alternatieve behandelingen door kankerpatiënten: Houtsmuller is in, Moerman is uit. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1421-4.

  3. Dam FSAM van, Goudsmit M, Jonker TH, Eeltink CJT, Muller MJ. Minder gebruik van alternatieve behandelingen door kankerpatiënten in 2002 dan in 1999. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1731-4.

  4. Guidelines on developing consumer information on proper use of traditional, complementary and alternative medicines. Genève: World Health Organization; 2004.

  5. American Academy of Pediatrics: counseling families who choose complementary and alternative medicine for their child with chronic illness or disability. Committee on Children with Disabilities. Pediatrics. 2001;107:598-601.

  6. Rooijmans HGM, Walvoort HC. Over ziekten en zieken – wetenschappelijke en alternatieve geneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1717-20.

  7. Geen geld meer voor beoordeling van alternatieve geneeswijzen Binnenlands nieuws. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:152-3.

  8. Veen EA van de, Vet HC de, Pool JJ, Schuller W, Zoete A de, Bouter LM. Variance in manual treatment of nonspecific low back pain between orthomanual physicians, manual therapists, and chiropractors. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28:108-16.

  9. Gijn J van. Wie het verleden vergeet . . . Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1-3.

  10. Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JA, et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet. 2005;366:726-32.

  11. The end of homoeopathy. Lancet. 2005;366:690.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam.

Contact Mw.prof.dr.ir.H.C.W.de Vet, epidemioloog (hcw.devet@vumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties