Over Hendrikje van Andel-Schipper en andere opmerkelijke ontwikkelingen in de overleving van de Nederlandse bevolking

Zie ook het artikel op bl. 2554.

Op het moment dat ik dit artikel schreef, was de oudste nog in leven zijnde persoon ter wereld de Nederlandse Hendrikje van Andel-Schipper. Zij vierde haar 115e verjaardag op 29 juni 2005, en woonde in een verzorgingshuis in Hoogeveen. Tijdens interviews met journalisten, die al jaren van heinde en verre toestromen om haar ‘geheim’ te horen, vertelde zij enkele jaren geleden waar zij haar lange overleving aan te danken had: zij gebruikte iedere dag een haring en een glaasje sinaasappelsap (www.netwerk.tv/index.jsp?p=items&r=dezeweek&a=102957). Zij overleed op 30 augustus 2005.

Het aantal honderdplussers is in Nederland, evenals in andere westerse landen, de afgelopen decennia enorm toegenomen. Op 1 januari van dit jaar telde ons land bijna 1400 personen van 100 jaar en ouder, terwijl dit er 50 jaar geleden nog maar 40 waren. Volgens gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) vormen zij de snelst groeiende leeftijdsgroep van ons land.1 De meeste honderdplussers zijn vrouw, doordat de sterftecijfers van mannen in de 20e eeuw, vooral in de jaren zestig en zeventig, steeds aanmerkelijk hoger zijn geweest dan die van vrouwen. De gemiddelde leeftijd van honderdplussers is overigens slechts 102,1 jaar, omdat de sterftekansen na de honderdste verjaardag erg hoog zijn. Hierdoor is de kans om de 115e verjaardag te halen zelfs voor een honderdjarige minimaal.

De hoge leeftijd die Hendrikje van Andel bereikte, is dus inderdaad opmerkelijk, en vermoedelijk te verklaren uit een combinatie van bijzondere kenmerken van dit specifieke individu, zoals genetische aanleg en verstandige gedragskeuzen, en van de omgeving waarin zij al die jaren heeft geleefd. Nederland is gedurende een groot deel van de 20e eeuw koploper geweest bij het omlaag brengen van de sterfte, dankzij een redelijk tot goed welvaartsniveau, effectieve gezondheidsbevordering en ziektepreventie, en een goed toegankelijke en goed georganiseerde gezondheidszorg.2

De ironie is dat deze koppositie inmiddels verleden tijd is en dat Nederland qua levensverwachting is teruggezakt tot de Europese middenmoot, onder andere door een opmerkelijke stagnatie van de sterftedaling onder oudere vrouwen in de jaren tachtig en negentig van de 20e eeuw.3 Dit treft vooral de generaties van toekomstige honderdplussers, en het lijkt dan ook onwaarschijnlijk dat Nederland in de komende decennia de woonplaats van de oudste wereldburger zal blijven.

Hendrikje van Andel-Schipper was overigens niet de oudste vrouw die ooit geleefd heeft: dit was de Française Jeanne Calment, die in 1997 op 122-jarige leeftijd overleed. De 7 jaar die Hendrikje van Andel nog van Jeanne Calment scheidden, zijn een duidelijke illustratie van het feit dat deze laatste al helemaal een statistische uitbijter was. Jeanne Calment werd in 1875 in Arles geboren, waar zij haar hele leven woonde en naar verluidt Vincent van Gogh heeft ontmoet in de winkel van haar vader. ‘Ik ben vergeten door God’, zo verklaarde zij zelf haar overleving in een serie opmerkelijke interviews met enkele gerontologen.4 Die overleving moet inderdaad een eenzame ervaring zijn geweest, want haar enige kleinzoon overleed in 1963. Ook Hendrikje van Andels levensgeschiedenis illustreert de menselijke tragiek van uitzonderlijke lange overleving: haar man overleed in 1959 – hoewel zij toen zelf al 69 was, bleef zij derhalve bijna een halve eeuw weduwe.

een sluipend succes

Zoals voor alle wereldrecords geldt ook voor deze, dat ze voor de meeste gewone stervelingen onhaalbaar en wellicht zelfs volkomen irrelevant zijn. De gemiddelde levensverwachting bij de geboorte ligt immers nog steeds ver beneden de 100 jaar: de recentste schattingen van het CBS voor 2004 komen uit op 76,9 jaar voor mannen en 81,4 jaar voor vrouwen (overlevingstafels naar leeftijd en geslacht, 2004: http//statline.cbs.nl; geraadpleegd op 5 augustus 2005). Ook dit zijn echter opmerkelijke cijfers: zoals Garssen en Hoogenboezem elders in dit nummer van het Tijdschrift beschrijven, werd in het jaar 2004 een onverwachte sterftedaling waargenomen, die vermoedelijk deels kan worden verklaard door de relatief gelijkmatige weersomstandigheden en het uitblijven van een griepepidemie.5

Met behulp van de sterftecijfers van 2003 werd overigens ook al een levensverwachting berekend van 76,2 jaar voor mannen en 80,9 jaar voor vrouwen (http//statline.cbs.nl; geraadpleegd op 5 augustus 2005). Als wij voor het gemak het gemiddelde van de twee jaren 2003 en 2004 nemen om een indruk te krijgen van het niet door toevallige fluctuaties bepaalde niveau, kunnen wij niet anders dan toch diep onder de indruk raken van de gestage toename van de levensverwachting in de laatste decennia. Deze is het resultaat van een spectaculaire daling van de sterftecijfers, zowel totaal als voor een aantal belangrijke doodsoorzaken, waaronder hart- en vaatziekten en verschillende vormen van kanker.5

Hoewel de precieze oorzaken hiervan niet vaststaan, zullen naast autonome maatschappelijke ontwikkelingen, zoals verbeteringen in welvaart en opleidingsniveau, ook verbeteringen in de preventieve en curatieve gezondheidszorg hierbij naar alle waarschijnlijkheid een belangrijke rol hebben gespeeld.6 Het is, ook voor het debat over eventuele grenzen aan de groei van de gezondheidszorg, de moeite waard de bijdrage van de gezondheidszorg aan deze recente verbeteringen van de overleving van de Nederlandse bevolking door gericht onderzoek nauwkeurig vast te stellen.

mogelijke toekomstige ontwikkelingen

Al deze wereldrecords en opmerkelijke ontwikkelingen in de levensverwachting roepen als vanzelf de vraag op wat de toekomst ons gaat brengen. Is een verdere toename te verwachten, en, zo ja, in welk tempo? Over deze vraag zijn de deskundigen hopeloos verdeeld.

Veel voorspellingen van de toekomstige levensverwachting bij de geboorte gaan uit van een gestage, maar beperkte toename. Zo geeft het CBS voor het jaar 2050 een voorspelling van 79,6 jaar voor mannen en 82,6 jaar voor vrouwen, op basis van een extrapolatie van de in de afgelopen decennia waargenomen trends in de sterfte naar doodsoorzaak (figuur).7 Deze trends zijn over het algemeen gunstig geweest en het continueren daarvan is zonder een continuering van de achterliggende ontwikkelingen én inspanningen niet vanzelfsprekend. Toch zal, zelfs als deze veronderstellingen bewaarheid worden, de levensverwachting bij de geboorte over een periode van een halve eeuw slechts toenemen met 2-3 jaar, wat in vergelijking met de stijging van 6-8 jaar in de halve eeuw die achter ons ligt, bescheiden lijkt.

Ongunstige factoren

Volgens sommigen zijn dit zelfs nog overoptimistische schattingen, omdat ze geen rekening houden met mogelijke bedreigingen van de volksgezondheid. Een voorbeeld daarvan is de epidemie van overgewicht, op grond waarvan sommige onderzoekers in de Verenigde Staten een mogelijke daling van de levensverwachting voorspellen.8 Het is bij dergelijke prognosen ook ongebruikelijk om rekening te houden met de langetermijnonzekerheden van economie, bijvoorbeeld door het opraken van fossiele brandstoffen, van milieu, bijvoorbeeld door de gevolgen van sterke klimaatverandering, en van politiek, bijvoorbeeld door het ontstaan van grootschalige conflicten.

Gunstige factoren

Volgens sommige andere deskundigen zijn dit juist veel te conservatieve schattingen, die geen rekening houden met mogelijke doorbraken in de preventie en de behandeling van chronische ziekten, en met andere mogelijkheden om de sterfte radicaal verder terug te dringen. De redenering is dat schattingen van mogelijke grenzen aan de levensverwachting in het verleden altijd te conservatief zijn geweest: vrijwel iedere schatting van zo’n bovengrens is steeds binnen korte tijd ergens ter wereld ingehaald.9 De wereldrecords voor de gemiddelde levensverwachting van een nationale bevolking zijn dan ook vrijwel lineair gestegen. Het wereldrecord ligt op dit moment bij de bevolking van Japan, waar zowel mannen als vrouwen nog enkele jaren langer leven dan in Nederland. Van enige afzwakking van de opwaartse trend in de levensverwachting lijkt zelfs in Japan nog geen sprake.9

Vast staat overigens dat voor een aanzienlijke toename van de gemiddelde levensverwachting bij de geboorte, van bijvoorbeeld meer dan 10 jaar tussen nu en 2050, een meer dan spectaculaire daling van de sterftecijfers nodig is. Dit heeft een eenvoudige rekenkundige verklaring: door de toenemende concentratie van sterfgevallen in de oudere leeftijdsgroepen is de levensverwachting bij de geboorte nog maar weinig gevoelig voor sterftedalingen. Terwijl ieder vermeden sterfgeval op jonge leeftijd veel extra levensjaren oplevert, is per eenheid van sterftedaling op oudere leeftijd de winst in levensjaren slechts beperkt – zolang althans de sterftekansen exponentieel met de leeftijd blijven toenemen.

fundamentele doorbraken: wensdroom of nachtmerrie?

Deze exponentiële toename van de sterftecijfers met de leeftijd is reeds door een achttiende-eeuwse actuaris van Nederlandse komaf, Benjamin Gompertz (1779-1865), ontdekt. Deze stelde vast dat vanaf ongeveer het 20e levensjaar de sterftekansen bij de mens elke 8 jaar verdubbelen. Ondanks de sterke daling van de sterfte die sinds Gompertz’ tijd is opgetreden, is deze verdubbelingstijd nog steeds min of meer gelijk. Hij wordt toegeschreven aan basale processen van veroudering die de dood van het menselijk organisme onvermijdelijk maken, is het niet via de ene ziekte dan wel via de andere.10

Of hierin ooit fundamentele doorbraken mogelijk zijn, is een onderwerp van veel speculatie. Volgens sommigen is er op dit moment al voldoende vooruitgang zichtbaar, bijvoorbeeld op het terrein van stamcelonderzoek, om serieus rekening te houden met de mogelijkheid van kunstmatig verwaarloosbare veroudering (‘engineered negligible senescence’).11

Inderdaad zijn er wel enkele theoretische aanknopingspunten voor dergelijke speculaties. Op dit moment is het oudste nog in leven zijnde organisme ter wereld een pijnboom (‘bristlecone pine’, Pinus longaeva) met de bijnaam ‘Methusalem’. Hij is 4771 jaar oud en leeft op grote hoogte in de White Mountains in het oosten van Californië (Verenigde Staten). In tegenstelling tot mensen vertonen deze bomen geen duidelijke tekenen van veroudering. Zelfs de oudste bomen produceren vruchten met levensvatbare zaden. Hun levensduur lijkt alleen te worden beperkt door ongedierte, bosbranden en bodemerosie (www.sonic.net/bristlecone/growth.html). Verschillende andere boomsoorten hebben ook een lange levensduur, en vele dorpen en steden in Europa hebben hun oudste boom van enkele eeuwen oud. De oudste boom van Nederland is een uit één ‘individu’ bestaand eikenbosje op de Veluwe van vermoedelijk enkele duizenden jaren oud (http://home.hetnet.nl/~gerdien14/hakhoutstoof.htm).

Veroudering is geen absolute biologische noodzaak

De lange levensduur van bomen wordt verklaard door kenmerken als het behoud van stamcellen na iedere groeicyclus, de mogelijkheid om complete organen te vervangen, een sectoraal vasculair systeem dat delen van de boom in staat stelt te overleven terwijl andere delen afsterven, de vorming van klonen, en andere biologische mechanismen waar mensen het zonder moeten stellen.12 Deze en andere vergelijkingen met levende organismen die een (veel) langere levensduur hebben dan de mens laten zien dat veroudering geen absolute biologische noodzaak is. Naar alle waarschijnlijkheid is veroudering een bijeffect van natuurlijke selectie tijdens de evolutie: als er een flinke sterfte is door externe oorzaken, zoals bij mensen en hun voorouders gedurende miljoenen jaren ongetwijfeld wel, en bij sommige boomsoorten waarschijnlijk niet het geval is geweest, is er op gevorderde leeftijd onvoldoende selectiedruk om de accumulatie van nadelige mutaties tegen te gaan.13

Veroudering kan, met andere woorden, worden beschouwd als een probleem in het ‘ontwerp’ van het menselijk organisme. Wanneer wij erin zouden slagen deze ontwerpproblemen op te lossen, en de nu nog onvermijdelijke stijging van de sterftecijfers na de adolescentie tegen te gaan, stijgt de gemiddelde levensverwachting naar 1200 jaar.14

Deze speculaties hebben voor velen eerder het karakter van een nachtmerrie dan dat van een wensdroom. De eenzame levensloop van uitzonderlijk oud geworden individuen als Hendrikje van Andel-Schipper en Jeanne Calment, die als enigen van hun generatie overleefden, is wellicht ook weinig benijdenswaardig. Onze samenleving is zelfs op een overleving van 75, 80 jaar nog niet ingesteld: 50-plussers worden immers reeds als ‘ouderen’ beschouwd en 55-plussers worden ruimhartig met vroegpensioen gestuurd. We zullen dan ook onze handen al meer dan vol hebben, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, aan de gevolgen van de gestage, maar relatief bescheiden toename van de levensverwachting die voor de komende decennia wordt voorzien.

Delen van dit artikel zijn eerder verschenen in het European Journal of Public Health (2004;14:337) met als titel ‘Hendrikje van Andel, bristlecone pines, and why we die.’

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.