Osteoporose, en dan?

Klinische praktijk
C. van Guldener
R.O.B. Gans
J.C. Netelenbos
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:57-3
Download PDF

Dames en Heren,

Osteoporose is een aandoening waarbij de botmassa per volume-eenheid is verminderd en de botstructuur zodanig is veranderd dat hetzij spontaan, hetzij door een gering trauma, één of meer fracturen zijn ontstaan. Bij een verminderde botmassa zonder fracturen spreekt men van osteopenie.

Als er geen oorzaak voor de osteoporose wordt gevonden, spreekt men van primaire osteoporose. Voorbeelden hiervan zijn verouderings- en postmenopauzale osteoporose. Bij secundaire osteoporose is er een andere aandoening, die tot osteoporose heeft geleid. Bij elke patiënt met osteoporose hoort men verder onderzoek naar een mogelijk onderliggende oorzaak te verrichten. Dat er rond het onderzoek naar secundaire osteoporose verrassende bevindingen kunnen worden gedaan, lichten wij toe aan de hand van de volgende 3 patiënten.

Patiënt A, een 62-jarige vrouw, werd opgenomen in verband met hevige rugpijn. De pijn bestond al enkele maanden, maar vlak voor opname was deze plotseling verergerd en wel zodanig, dat patiënte zich niet meer in bed kon omdraaien. Patiënte was 12 jaar postmenopauzaal. Het lichamelijk onderzoek was slechts in beperkte mate mogelijk vanwege de pijn. De wervelkolom toonde een kyfoscoliose en bleek diffuus drukpijnlijk. Er waren geen neurologische uitvalsverschijnselen.

Röntgenfoto's van de wervelkolom toonden een diffuse kalkarmoede met inzakkingen van de 6e, 8e en 9e thoracale wervel (figuur 1). De botdichtheid van de lumbale wervelkolom, gemeten door middel van ‘dual energy X-ray absorptiometry’ (DEXA), bleek sterk verlaagd: 0,55 gcm² (voor leeftijd gecorrigeerde referentiewaarde: 0,88 (SD: 0,14). Patiënte had dus een ernstige osteoporose met wervelinzakkingen, met daarbij een acute component.

Bij het laboratoriumonderzoek bleek de bezinking 30 mm. Er was een lichte normochrome, normocytaire anemie (Hb 6,9 mmoll) met een normaal aantal trombocyten. Het aantal leukocyten bedroeg 2,4 x 109l met een normale differentiatie. Calcium-, fosfaat- en alkalische-fosfataseconcentraties in het serum waren normaal. Immuno-elektroforese van serum en urine toonde geen paraproteïne. Het thyreoïd-stimulerend hormoon (TSH) was normaal. De hydroxyproline-creatinineratio van de 2-uurs nuchtere urine bleek verhoogd: 48 µmol mmol (normaal

Vanwege de ernstige klachten, de onverklaarde anemie en de geringe leukopenie werd besloten tot een kernspinresonantie-tomografie (MRI) van de wervelkolom. Op deze MRI werden de eerdergenoemde wervelinzakkingen gezien (figuur 2). De signaalintensiteit van de wervellichamen was op de T1-gewogen opnamen verlaagd en op de T2-gewogen opnamen wisselend hoog, hetgeen zou kunnen passen bij een versterkte hematopoëse en (of) verdringing van het normale beenmerg. Vanwege deze bevinding werd een cristapunctie verricht. In zowel het beenmergaspiraat als in het botbiopt werden vrijwel uitsluitend plasmacellen gezien, die bij immunohistochemisch onderzoek alle positief waren voor IgA. Röntgenfoto's van het skelet toonden osteolytische aandoeningen in de schedel.

Patiënte had dus osteoporose op basis van een niet-secernerend multipel myeloom. Er werd direct gestart met chemotherapie, bestaande uit vincristine, doxorubicine en dexamethason.

Patiënt B, een 66-jarige vrouw, werd onderzocht in verband met een sinds 2 jaar bestaande pijn in beide kniegewrichten, waarvoor zij zonder succes was behandeld met fysiotherapie en pijnstillers. De medische voorgeschiedenis was blanco. De menopauze had plaatsgevonden rond het 50e jaar. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw met een bloeddruk van 12080 mmHg en een pols van 72min regulair en equaal. Voor de linker knie werd een varusstand en een flexiecontractuur van 10° vastgesteld. Op de röntgenfoto van de knie werd behalve gonartrose ook een ernstige, diffuse osteopenie geconstateerd. Nadat een valgiserende tibiakop-osteotomie was verricht, werd patiënte verwezen voor verdere analyse.

Aanvullende anamnese en lichamelijk onderzoek leverden geen nieuwe gezichtspunten op. Röntgenonderzoek van de wervelkolom liet hoogteverlies van de 5e thoracale wervel zien en diffuse osteopenie. De botmassa van de lumbale wervelkolom, gemeten met DEXA, was duidelijk verlaagd: 0,60 gcm² (normaal: 0,88 (0,14)). Bij laboratoriumonderzoek was de calciumconcentratie in het serum normaal, maar de alkalische-fosfataseconcentratie was verhoogd: 143 Ul (normaal tot 90). Het eiwitspectrum was normaal. De hydroxyproline-creatinineratio in de 2-uursurine bleek sterk verhoogd: 110 µmolmmol. Het TSH was onmeetbaar laag (4 en vrij T3 waren beide fors verhoogd: respectievelijk 43 pmoll (normaal 11-23) en 18 pmoll (normaal 4-8).

De diagnosen luidden: ‘osteoporose’ en ‘hyperthyreoïdie’.

Patiënt C werd op 26-jarige leeftijd opgenomen in verband met een collum- en een humerusfractuur na een val van een trap. Een eveneens vervaardigde röntgenfoto van de wervelkolom toonde versterkte verticale streeptekening van de wervellichamen, passend bij osteopenie. Nadat een schroeffixatie van het femur was verricht, leerde nadere anamnese dat patiënt al enkele jaren last had van opvliegers met ‘flushes’, die gepaard gingen met gejaagdheid, nervositeit en transpiratie. Verder bestonden er al langer bruine vlekjes op de huid, vooral op de romp, die soms jeukten en dik werden. De geconsulteerde dermatoloog vermoedde urticaria pigmentosa en een huidbiopt toonde inderdaad de hiervoor kenmerkende mestcelinfiltraties. De combinatie met flushes wees in de richting van een systemische mastocytose. Bepaling van methylimidazolazijnzuur, een histaminemetaboliet, in de urine mislukte helaas. Een beenmergaspiraat toonde geen duidelijke afwijkingen.

Vanwege de fracturen, de röntgenologische aanwijzingen voor osteopenie en het verband tussen mastocytose en osteopenie werd de botdichtheid van de lumbale wervelkolom gemeten. Met ‘dual photonabsorptiometry’ (DPA) bleek deze sterk te zijn afgenomen: 0,72 gHA cm² (normaal 1,02 (0,09)). Serumconcentraties van calcium en alkalische fosfatase waren normaal, evenals de hydroxyproline-creatinineratio in de urine.

Na behandeling met cimetidine en hydroxyzine namen de flushes af. Omdat er geen aanwijzingen voor actieve botafbraak waren gevonden, werd wat betreft de osteopenie een afwachtende houding aangenomen.

Bij secundaire osteoporose zijn er diverse risicofactoren en medische aandoeningen, die bijdragen tot het ontstaan van de aandoening. De belangrijkste hiervan staan vermeld in tabel 1. Identificatie van een onderliggende ziekte is belangrijk, omdat behandeling ervan verdere botafbraak kan remmen.

Johnson et al. vonden bij een groep van 180 mannelijke en vrouwelijke osteoporosepatiënten bij 83 (46) een aan osteoporose bijdragende diagnose.1 Bij 19 patiënten (11) betrof dit een nieuwe diagnose. Bij 20-30 van de vrouwen met wervel- of heupfracturen vindt men een secundaire vorm van osteoporose,23 terwijl dit bij 30-60 van de mannen met dezelfde aandoeningen het geval is.24-7 De frequentste oorzaken van secundaire osteoporose zijn gebruik van corticosteroïden (19-46), hypogonadisme (tot 29), ideopathische hypercalciurie (tot 20), status na maagresectie (tot 20), neoplasmata in bot of beenmerg (tot 16), hyperthyreoïdie (tot 15), gastro-intestinale aandoeningen (tot 10) en gebruik van anticonvulsiva (tot 7).13-7

Gezien de hoge prevalentie van secundaire oorzaken van osteoporose lijkt opsporing hiervan gerechtvaardigd, zo niet geïndiceerd. Een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek zijn essentieel voor deze analyse en geven de richting aan voor het aanvullende onderzoek. Het laboratoriumonderzoek kan vaak worden beperkt tot een minimaal aantal bepalingen, zoals vermeld in tabel 2. De calcium-, fosfaat- en alkalische-fosfatase-concentraties in het serum zijn meestal normaal bij osteoporose. Afwijkende uitslagen kunnen waardevol zijn ter onderscheiding van andere botaandoeningen die ook met kalkarmoede gepaard gaan, zoals osteomalacie, renale osteodystrofie, hyperparathyreoïdie en ziekte van Paget.

Bij patiënt A leidden de anemie en leukopenie tot verder onderzoek van de wervelkolom door middel van een MRI. Op T1- en T2-gewogen opnamen heeft normaal beenmerg een karakteristieke signaalintensiteit, die kan worden onderscheiden van de signaalintensiteit van pathologische tumoren. Zo wijst een normaal T1-beeld van het beenmerg bij wervelinzakkingsfracturen op een osteoporotische fractuur. Een verlaagde signaalintensiteit op T1-opnamen ziet men wanneer het normaal aanwezige beenmergvet vervangen is door vocht (bijvoorbeeld oedeem, tumormassa, hyperplastisch hematopoëtisch beenmerg). In voorkomende gevallen dient aanvullend histologisch onderzoek te worden verricht, waarbij men zich moet realiseren dat ook benigne fracturen tot in 50 van de gevallen met een verlaagde T1-signaalintensiteit (door oedeem en (of) bloeding) gepaard kunnen gaan.8 Het vinden van extramedullaire uitbreiding en (of) multipele haarden wijst in de richting van een maligne aandoening.

De afwijkende MRI bij patiënte A was aanleiding tot het nemen van een beenmergbiopt, waarop de diagnose ‘niet-secernerend multipel myeloom’ werd gesteld.

Vrijwel altijd sluit het ontbreken van paraproteïne in serum en urine een multipel myeloom uit. Bij ongeveer 1 van patiënten met een multipel myeloom kan echter in serum en urine geen paraproteïne worden aangetoond.910 Het niet-secernerende multipele myeloom onderscheidt zich verder niet in het klinische beeld, de behandeling en de prognose ten opzichte van het secernerende myeloom.

Hoewel de typische klinische verschijnselen bij patiënte B ontbraken, had de hyperthyreoïdie bij haar al tot ernstige osteopenie geleid. Bij hyperthyreoïdie is de botombouw verhoogd, waarbij de botresorptie méér is toegenomen dan de botvorming met als nettoresultaat een verlies van botmassa.11 Als hyperthyreoïdie succesvol wordt behandeld, zal de botombouw normaal worden en de botdichtheid weer toenemen.12

Scintigrafie van de schildklier bij patiënte B bracht aan het licht dat het om een multinodulaire vorm van hyperthyreoïdie ging. Na behandeling met jodium-131 werd euthyreoïdie bereikt. Bij botdensitometrie anderhalf jaar later bleek de botdichtheid in de wervelkolom met bijna 12 te zijn gestegen tot 0,67 gcm².

Hoewel het trauma de fracturen bij patiënt C misschien wel kon verklaren, was de geconstateerde osteopenie aanleiding tot verder onderzoek. Deze bleek veroorzaakt te zijn door mastocytose. Mastocytose kenmerkt zich door abnormale mestcelproliferatie, die verschillende organen kan aandoen, waaronder de huid (urticaria pigmentosa) en het beenmerg. Het is een zeldzame oorzaak van osteoporose, waarbij andere verschijnselen van mastocytose kunnen ontbreken.13 De osteopenie wordt veroorzaakt door verhoogde botresorptie en mogelijk gemedieerd door heparine, dat door de mestcellen wordt geproduceerd. De prognose van osteoporose door mastocytose lijkt slecht, maar er zijn aanwijzingen dat behandeling met bisfosfonaten verder botverlies kan voorkomen.1415 Bij patiënt C is 5 jaar later de botdichtheid onveranderd, en zijn er ook geen biochemische aanwijzingen voor een verhoogde botafbraak.

Dames en Heren, osteoporose is een aandoening die vaak gepaard gaat met pijnklachten en ernstige invaliditeit ten gevolge van fracturen van de pols, de wervels en de heup. In het merendeel van de gevallen bestaat er een primaire osteoporose. Omdat echter secundaire vormen van osteoporose frequent voorkomen, is bij iedere nieuwe osteoporosepatiënt nadere analyse geïndiceerd. Deze screening dient vooral te zijn gericht op behandelbare aandoeningen en begint met een anamnese en lichamelijk onderzoek. Omdat vele aandoeningen echter subklinisch kunnen verlopen, is aanvullend laboratoriumonderzoek gerechtvaardigd. Aanbevolen wordt in ieder geval de bepalingen uit tabel 2 te laten verrichten.

Verdere diagnostiek kan bestaan uit een MRI van de wervelkolom. Indien twijfel over de aard van de osteoporose blijft bestaan, met name indien er een zeer ernstige osteoporose bestaat en (of) bij jonge leeftijd, moet men niet aarzelen om een botbiopsie te verrichten.

Literatuur
  1. Johnson BE, Lucasey B, Robinson RG, Lukert BP.Contributing diagnoses in osteoporosis. The value of a complete medicalevaluation. Arch Intern Med 1989;149:1069-72.

  2. Riggs BL, Melton LJ III. Involutional osteoporosis. N EnglJ Med 1986;314:1676-86.

  3. Caplan GA, Scane AC, Francis RM. Pathogenesis of vertebralcrush fractures in women. J R Soc Med 1994;87:200-2.

  4. Seeman E, Melton LJ III, O'Fallon WM, Riggs BL. Riskfactors for spinal osteoporosis in men. Am J Med 1983;75:977-83.

  5. Baillie SP, Davison CE, Johnson FJ, Francis RM.Pathogenesis of vertebral crush fractures in men. Age Ageing1992;21:139-41.

  6. Francis RM, Peacock M, Marshall DH, Horsman A, Aaron JE.Spinal osteoporosis in men. Bone Miner 1989;5:347-57.

  7. Ringe JD, Dorst AJ. Osteoporose bei Männern:Pathogenese und klinische Einteilung bei 254 Fällen. Dtsch MedWochenschr 1994;119:943-7.

  8. Sugimura K, Yamasaki K, Kitagaki H, Tanaka Y, Kono M. Bonemarrow diseases of the spine: differentiation with T1 andT2 relaxation times in MR imaging. Radiology1987;165:541-4.

  9. Osserman EF, Takatsuki K. Plasma cell myeloma: gammaglobulin synthesis and structure. Medicine 1963;42:357-84.

  10. Kyle RA. Multiple myeloma: review of 869 cases. Mayo ClinProc 1975;50:29-40.

  11. Mosekilde L, Eriksen EF, Charles P. Effects of thyroidhormones on bone and mineral metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am1990;19:35-63.

  12. Krolner B, Jorgensen JV, Nielsen SP. Spinal bone mineralcontent in myxoedema and thyrotoxicosis. Effects of thyroid hormone(s) andantithyroid treatment. Clin Endocrinol (Oxf) 1983;18:439-46.

  13. Lidor C, Frisch B, Gazit D, Gepstein R, Hallel T, MekoriYA. Osteoporosis as the sole presentation of bone marrow mastocytosis. J BoneMiner Res 1990;5:871-6.

  14. Cundy T, Beneton MNC, Darby AJ, Marshall WJ, Kanis JA.Osteopenia in systemic mastocytosis: natural history and responses totreatment with inhibitors of bone resorption. Bone 1987;8:149-55.

  15. Watts RA, Scott DGI, Crisp AJ. Mastocytosis andosteoporosis. Br J Rheumatol 1992;31:715.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Inwendige Geneeskunde, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam.

C.van Guldener, assistent-geneeskundige; dr.R.O.B.Gans, internist; dr.J.C.Netelenbos, internist-endocrinoloog.

Contact C.van Guldener

Gerelateerde artikelen

Reacties