'Hot spots': metastasen of osteoporose?

Klinische praktijk
H.M.P.J. Daemen
J.M.H. de Klerk
J.A. Raymakers
H.J.J. Verhaar
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:977-80
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Als men vermoedt dat er metastasen in het skelet zijn, is het van belang om zekerheid te krijgen over de aard van gevonden botafwijkingen. Daarnaast wordt in verband met de behandelingsstrategie en de prognose gezocht naar de primaire tumor. Als skeletmetastasen worden vastgesteld, heeft dit voor de patiënt verstrekkende gevolgen. De betreffende diagnose dient met de grootst mogelijke zorgvuldigheid te worden gesteld.

Skeletscintigrafie is een gevoelige, maar niet-specifieke diagnostische methode om bij vermoeden van skeletmetastasen meer informatie te krijgen. Het skeletscintigram kan in een vroeg stadium afwijkingen tonen die nog niet zichtbaar zijn op een conventionele röntgenfoto. Een grote lokale intensiteit van het radiofarmacon duidt op een toename van de metabole activiteit van osteoblasten, die echter niet exclusief door metastasen wordt veroorzaakt.

Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van drie patiënten willen wij uw aandacht vestigen op het belang van een juiste interpretatie van verhoogde activiteit op een skeletscintigram bij vermoeden van metastasen in het skelet.

Patiënt A, een 67-jarige man, bezocht de polikliniek voor pijnbestrijding in verband met botpijnen die werden toegeschreven aan een prostaatcarcinoom met skeletmetastasen. Sinds 11 jaar gebruikte hij in verband met chronische obstructieve longziekte (COPD) regelmatig prednison; 10 jaar tevoren werd een blaascarcinoom ontdekt waarvoor een transurethrale resectie en blaasspoelingen met mitomycine volgden. Een jaar geleden was een prostaatcarcinoom (stadium T3G3N1M0) vastgesteld. Een halfjaar later werd patiënt opgenomen in verband met botpijnen. De concentratie prostaatspecifiek antigeen (PSA) bedroeg 92 µgl (normaal XII en LI. MRI van de wervelkolom liet inzakkingen zien van 4 wervellichamen, waarbij niet kon worden bepaald of er sprake was van osteoporose dan wel metastasen. Het beeld werd geduid als botmetastasen van het reeds aangetoonde prostaatcarcinoom. Patiënt werd behandeld met orchidectomie beiderzijds, met lokale radiotherapie op TXII-LIII en met morfine. De PSA-waarde daalde naar 0,2 µgl. Desondanks namen de pijnklachten in de rug toe en werd patiënt kortademiger. Hij kreeg intraveneus continu morfine toegediend en werd onder extra zuurstofvoorziening ontslagen om thuis te kunnen sterven.

Zes maanden later werd patiënt naar onze polikliniek verwezen in verband met aanhoudende pijn in de rug ondanks gebruik van morfine. De PSA-waarde was nog steeds laag. De skeletscintigrafie werd herhaald en het beeld bleek te zijn veranderd ten opzichte van het vorige: de afwijkingen in de wervelkolom ter hoogte van TXII en LI waren verdwenen en nu was er hoge activiteit zichtbaar op het midthoracale niveau, hetgeen zou kunnen wijzen op osteoporose. Geconcludeerd werd dat patiënt een gemetastaseerd prostaatcarcinoom in remissie had. De aanhoudende pijn van patiënt kon worden verklaard door osteoporose en spondylartrose. Het bleek mogelijk te zijn om het gebruik van morfine geleidelijk te verminderen en te staken. Densitometrie van de lumbale wervels ondersteunde de diagnose ‘osteoporose’: de botmineralendichtheid van de lumbale wervelkolom was 0,72 g droge stof (‘bone ash’)cm² (T-score: -3,59 (de T-score is de afwijking ten opzichte van de piekbotmassa van jonge volwassenen van hetzelfde geslacht, uitgedrukt in aantal standaarddeviaties)). Patiënt kreeg oefentherapie en er werd gestart met medicamenteuze behandeling voor zijn osteoporose, waarna hij in een goede conditie naar huis kon worden ontslagen. Kort na een heropname 2 jaar later in verband met een exacerbatie van de COPD werd patiënt dood in bed aangetroffen. Bij obductie werd als doodsoorzaak gedecompenseerd cor pulmonale vastgesteld. In de prostaat werd een goed gedifferentieerd adenocarcinoom gezien, de wervels toonden osteoporose, zonder aanwijzingen voor metastasen.

Patiënt B, een 76-jarige vrouw, werd op onze afdeling opgenomen in verband met heftige pijn in rug en ribben, waardoor zij bedlegerig en morfineafhankelijk was geworden. De voorgeschiedenis vermeldde dat bij haar ruim een jaar eerder een arteriitis temporalis was vastgesteld, waarvoor zij 40 mg prednison per dag kreeg voorgeschreven. Vier maanden daarna kwam zij met gewichtsverlies, klachten over dyspnoe en botpijnen bij de arts. Het elders verrichte skeletscintigram toonde multipele afwijkingen, die als ‘verdacht voor metastasen’ werden geregistreerd (figuur 1). Omdat metastasen in het skelet werden vermoed, werd patiënte opgenomen om een eventueel behandelbare primaire tumor op te sporen. Het laboratoriumonderzoek toonde behalve een bezinkingssnelheid van de erytrocyten van 40 mm in het 1e uur en een leukocytenaantal van 14,6 x 109l geen bijzonderheden. Het beenmergpunctaat van het borstbeen liet een linksverschuiving zien, hetgeen kan passen bij een chronische infectieuze afwijking. De thoraxfoto deed metastasen in de ribben vermoeden met pathologische fracturen beiderzijds. De foto van de wervelkolom liet, volgens het röntgenverslag, naast hoogteverlies van TIV, ook een inzakking zien van TVI, waarschijnlijk op basis van metastasen. Mammografie en echografisch onderzoek van de buik en de schildklier lieten geen afwijkingen zien. De conclusie luidde dat patiënte botmetastasen had van een tumor van onbekende oorsprong. De oncologiecommissie adviseerde geen verder onderzoek te doen naar de aard van de primaire tumor en aan te vangen met palliatieve radiotherapie voor de aangetaste thoracale wervels.

Een jaar na aanvang van de prednisonmedicatie bleken op een röntgenfoto van de wervelkolom bijna alle wervels te zijn ingezakt. De skeletscintigrafie werd herhaald, waarbij nieuwe verhoogde activiteit werd gezien in de thoracale en de lumbale wervelkolom. De afwijkingen ter plaatse van de sacro-iliacale gewrichten waren zonder causale therapie verdwenen (figuur 2) – desondanks werd geconcludeerd dat er progressie bestond; men vond dat de botmetastasen in de wervelkolom waren toegenomen. In verband met een te hoge activiteit van de leverenzymen in het serum (alkalische fosfatase: 138 Ul (normaal:

Vier maanden later werd patiënte naar ons ziekenhuis verwezen in verband met toenemende pijn in haar rug en ribben ondanks morfinegebruik. De röntgenfoto van de thorax liet naast infiltratieve afwijkingen in de longen oude ribfracturen zien. Opnieuw werd een wervelkolomfoto gemaakt en werd skeletscintigrafie verricht, waarbij twijfel ontstond of de afwijkingen werden veroorzaakt door metastasen. Derhalve werd MRI van de thoracale wervelkolom verricht, met als conclusie dat het beeld meer paste bij osteoporose dan bij metastasen. Patiënte overleed enkele maanden later door respiratoire insufficiëntie bij een pneumonie. Bij obductie toonde de wervelkolom tekenen van ernstige osteoporose zonder aanwijzingen voor metastasen.

Patiënt C, een 50-jarige man, werd voor een botbiopsie naar de polikliniek Oncologie verwezen, omdat metastasen in het skelet werden vermoed. Patiënt meldde zich een jaar eerder elders met rugpijn, uitstralend naar het linker been. Hij vertelde dat de klachten waren ontstaan na zware lichamelijke werkzaamheden. Verder was hij gezond; hij gebruikte geen medicatie. Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, met name geen pathologische lymfomen, vergrote organen of kloppijn van de wervelkolom. Aanvullend onderzoek vond plaats, waarbij op de foto van de lumbale wervelkolom een impressiefractuur van het corpus LIII en onregelmatige structuren ter hoogte van LII en LV werden gezien. Het skeletscintigram toonde een pathologisch verhoogde activiteit ter plaatse van LI-LIII en in de 8e rib rechts. In verband met het vermoeden van een maligne aandoening werd patiënt naar ons ziekenhuis verwezen.

Wij onderzochten patiënt met MRI van de lumbale wervelkolom, waarbij een fractuur van de dekplaat van LIII werd vastgesteld. De pedikels van LIII bleken intact te zijn. De overige wervellichamen hadden een signaalintensiteit die paste bij osteoporose, zonder aanwijzingen voor metastasen. Patiënt kon worden gerustgesteld en werd doorverwezen naar onze polikliniek Botstofwisseling wegens zijn osteoporose met een atraumatische fractuur. De röntgenfoto van de thoracale wervelkolom liet bovendien ook inzakkingen zien van TVI en TVII. Met behulp van densitometrie van de lumbale wervels werd de diagnose ‘osteoporose’ bevestigd. Onderzoek naar de oorzaak hiervan bracht geen verklaring aan het licht, onder andere waren de waarden voor thyreoïdstimulerend hormoon (TSH), testosteron en prolactine in het serum normaal. Patiënt kreeg een behandeling met calcium en pamidroninezuur. Nu, bijna 3 jaar later, is de botdichtheid flink toegenomen en zijn er geen nieuwe inzakkingen van de wervels te zien op de röntgenfoto.

Kort samengevat bestond bij de beschreven patiënten bij alle drie het vermoeden van metastasen in het skelet. Later bleken de gevonden botafwijkingen te berusten op osteoporose. Bij patiënten die langdurig prednison gebruiken en bij wie verhoogde scintigrafische activiteit op een skeletscintigram wordt gevonden, dienen osteoporotische fracturen hoog in de differentiaaldiagnose te staan. Bij patiënt A werden de wervelfracturen evenwel geduid als metastasen bij een prostaatcarcinoom. Het skeletscintigram toonde een pathologisch verhoogde activiteit. De daling van de PSA-concentratie en de verdwijning van de lokalisaties met verhoogde activiteit op het tweede skeletscintigram wezen op een remissie van het prostaatcarcinoom na de orchidectomie. De oncologische voorgeschiedenis leidde ertoe dat men pas in een late fase dacht aan de mogelijkheid van osteoporose met wervelfracturen als gevolg van langdurig gebruik van corticosteroïden. Deze mogelijkheid werd bij obductie bevestigd.

Bij patiënt B die werd onderzocht in verband met vermagering en botpijnen werd een skeletscintigram vervaardigd en rees het vermoeden van botmetastasen. Onderzoek naar een primaire tumor leverde niets op, waarna palliatieve radiotherapie volgde. Het verdwijnen van bepaalde lokalisaties met verhoogde activiteit op een later skeletscintigram en de latere MRI-bevindingen ten aanzien van de wervelkolom wezen meer op osteoporose. Patiënte had hoge doses prednison gebruikt, waardoor osteoporose was ontstaan. Door hoesten bij een pneumonie kreeg patiënte ribfracturen met als gevolg meer botpijnen en immobiliteit, waardoor de osteoporose verder kon toenemen.

Bij patiënt C rees het vermoeden van metastasen vanwege de impressiefractuur en de verhoogde activiteit op verschillende plaatsen op het skeletscintigram. Om meer duidelijkheid over de aandoening te krijgen werd MRI verricht, waarbij geen metastasen werden aangetoond in de wervelkolom en een botbiopsie niet meer noodzakelijk was. Hierdoor kon bij deze patiënt in vergelijking met de patiënten A en B reeds in een vroeg stadium de juiste diagnose worden gesteld en kon hij worden gerustgesteld.

Skeletscintigrafie met behulp van bisfosfonaten die met technetium zijn gelabeld is nog steeds de methode van eerste keuze om na te gaan of er metastasen in het skelet aanwezig zijn. Deze methode verschaft informatie die direct samenhangt met de mate van metabole activiteit van osteoblasten. Het mechanisme van opname van de gemerkte stof is nog niet opgehelderd, maar waarschijnlijk vindt er een koppeling plaats van het bisfosfonaat aan hydroxyapatiet in het bot op plaatsen waar de kristallen recentelijk zijn gevormd. Skeletscintigrafie is gevoelig en kan geruime tijd voordat veranderingen radiologisch zichtbaar zijn, afwijkingen laten zien. De lokalisatie, het aantal en (of) de intensiteit van de afwijkingen, alsook het verdelingspatroon zijn vaak vrij typisch, zodat er een uitspraak kan worden gedaan over de eventuele aanwezigheid van metastasen in het skelet. Het verdwijnen van lokalisaties met verhoogde activiteit op een vervolgskeletscintigram zonder dat behandeling heeft plaatsgevonden pleit sterk tegen de diagnose ‘maligniteit’ als oorzaak van de ‘hot spots’ (plaatsen met verhoogde activiteit). Bij twijfel kan aanvullend scintigrafisch-tomografisch onderzoek (‘single photon emission computed tomography’) meer informatie verschaffen.12 Wanneer men dan nog niet uit kan maken of het om een maligne of een benigne afwijking gaat, is MRI het onderzoek van keuze.34 MRI is zeer sensitief en kan metastasen in het skelet detecteren voordat aantasting van het bot heeft plaatsgevonden. Op een skeletscintigram zijn metastasen in deze fase nog niet zichtbaar. Voordeel van skeletscintigrafie is echter de mogelijkheid tot het vervaardigen van opnamen van het hele lichaam ineens. CT kan wel een subtiele, corticale aantasting aantonen en soms ook infiltratie van metastasen in het beenmerg. Ook uitbreiding in het omliggende weefsel kan worden gezien.

Indien MRI niet of moeilijk uitvoerbaar is (bijvoorbeeld bij patiënten met een pacemaker of met claustrofobie) kan worden uitgeweken naar beenmergscintigrafie, waarbij in geval van metastasen fotopenische afwijkingen worden gezien (dat zijn afwijkingen gekenmerkt door afwezigheid van activiteit).5 Indien twijfel blijft bestaan, dient een biopt uit de meest toegankelijke verdachte afwijking genomen te worden voor een histopathologisch oordeel. Zolang geen weefsel beschikbaar is, dient men op zijn hoede te zijn.

Dames en Heren, skeletscintigrafie is een gevoelige methode om skeletmetastasen aan te tonen. Verhoogde activiteit op een scintigram van het skelet duidt op een toename van de metabole activiteit van osteoblasten, die echter niet exclusief door metastasen wordt veroorzaakt. Uit de ziektegeschiedenissen van de 3 patiënten bleek na aanvullende diagnostiek dat de hot spots berustten op osteoporotische fracturen.

Wij danken prof.S.A.Duursma, geriater (Academisch Ziekenhuis Utrecht) en A.van Die, radioloog (Nijmeegs Interkonfessioneel Ziekenhuis Canisius-Wilhelmina) voor commentaar op het manuscript.

Literatuur
  1. Delpassand ES, Garcia JR, Bhadkamkar V, Podoloff DA. Valueof SPECT imaging of the thoracolumbar spine in cancer patients. Clin Nucl Med1995;20:1047-51.

  2. Roland JR, Weyngaert D van den, Krug B, Brans B, ScallietP, Vandevivere J. Metastases seen on SPECT imaging despite a normal planarbone scan. Clin Nucl Med 1995;20:1052-4.

  3. Algra PR, Bloem JL, Tissing H, Falke THM, Arndt JW,Verboom LJ. Detection of vertebral metastases: comparison between MR imagingand bone scintigraphy. Radiographics 1991;11:219-32.

  4. Gosfield 3d E, Alavi A, Kneeland B. Comparison ofradionuclide bone scans and magnetic resonance imaging in detecting spinalmetastases. J Nucl Med 1993;34:2191-8.

  5. Otsuka N, Fukunaga M, Sone T, Yoneda M, Saito N, Tanaka H,et al. The usefulness of bone-marrow scintigraphy in the detection of bonemetastasis from prostatic cancer. Eur J Nucl Med1985;11:319-22.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Afd. Geriatrie en polikliniek Botstofwisseling: mw.H.M.P.J.Daemen, assistent-geneeskundige; dr.J.A.Raymakers en dr.H.J.J.Verhaar, internisten.

Afd. Nucleaire Geneeskunde: dr.J.M.H.de Klerk, nucleair geneeskundige.

Contact mw.H.M.P.J.Daemen

Gerelateerde artikelen

Reacties