ook na 13 jaar

Opbrengst prostaatkankerscreening zeer laag

Opinie
Marco H. Blanker
M.A. (Arjen) Noordzij
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8349
Abstract
Download PDF

artikel

Recent werd een update van de 'European randomised study of screening for prostate cancer' (ERSPC) gepubliceerd die – volgens de auteurs – bevestigt dat het testen op prostaatspecifiek antigeen (PSA) de prostaatkanker-specifieke sterfte substantieel verlaagt. Screening op prostaatkanker levert na 13 jaar substantieel meer op dan na 9 en 11 jaar. Op voorwaarde dat de nadelen worden teruggedrongen houden de auteurs de deur naar de invoering van screening van de algemene populatie open. Wat ons betreft kan die deur echter nu wel dicht.

Substantieel effect

Met 'substantieel effect' doelen de auteurs van de ERSPC-update op de 20% verlaging van de kans om te overlijden aan prostaatkanker.1 Om bij 1 man prostaatkankersterfte te voorkomen zouden 781 mannen moeten worden gescreend en bij 27 mannen de diagnose 'prostaatkanker' worden gesteld. Deze getallen zijn zeker lager dan de eerdere ramingen (respectievelijk 1410 en 48) op basis van een kortere follow-upduur.2 Bij een langere follow-upduur – 13 jaar – wordt echter nog steeds geen effect op de algehele sterfte in de onderzochte populatie gezien.1

De risicoverlaging van 20% lijkt substantieel in de survivalanalyse die de auteurs presenteren. Daarin lopen de lijnen van de screeningsarm en de controlearm immers ruim uit elkaar. Het bereik van de y-as gaat echter van 0 tot 1%. De absolute risicoreductie van sterfte aan prostaatkanker was 0,11 per 1000 persoonsjaren, of 1,28 per 1000 mannen. Deze absolute verschillen plaatsen de 20% reductie in een ander perspectief en tonen het bedrieglijke effect van het tonen van relatieve risicoreducties.

Het werkelijke effect van PSA-screening

Wat betekent deze sterftereductie in harde getallen? Wij maakten een berekening uitgaande van 10.000 mannen die bij aanvang van screening 55-69 jaar oud zijn (tabel). Zonder screening zou na 13 jaar bij 683 mannen prostaatkanker zijn vastgesteld en zouden 2139 mannen zijn overleden. Van deze 2139 mannen zouden er 61 zijn overleden aan prostaatkanker. Mét screening zouden 49 mannen aan prostaatkanker overlijden. Verder zouden bij screening in totaal 2108 mannen overlijden en zou bij 1016 mannen de diagnose 'prostaatkanker' worden gesteld.

Fout-positieve PSA-waarden

De screening op PSA geeft een beperkte vermindering van de prostaatkanker-specifieke sterfte, maar gaat gepaard met een groot aantal fout-positieve PSA-uitslagen. Voor elke diagnose 'prostaatkanker' moeten bij grofweg 4 mannen biopten worden genomen na het vinden van een verhoogde PSA-waarde. Ook in de ERSPC was bij een kwart van de gebiopteerde mannen sprake van prostaatkanker.1 Bij 3 van de 4 mannen met een afwijkende PSA-waarde wordt dus geen prostaatkanker vastgesteld. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat ook na een gunstige uitslag van biopsie de angst voor prostaatkanker in deze groep mannen hoog blijft.3,4

Toepassing van de Prostaatwijzer kan het aantal biopten dat wordt verricht aanzienlijk verlagen (www.prostaatwijzer.nl).5 Veel mannen met een negatief biopsieadvies blijken desondanks biopsieën te ondergaan.6 Deels omdat zij zelf vragen om meer zekerheid, maar bij de meerderheid van de mannen doordat urologen het advies negeren.6 Dit lijkt erop te wijzen dat urologen de diagnose 'prostaatkanker' niet willen missen.

Overdiagnostiek en -behandeling

Om na 13 jaar bij 12 van de 10.000 mannen sterfte aan prostaatkanker te voorkomen moet dus bij 333 extra mannen de diagnose worden gesteld. De impact van die extra diagnoses op de kwaliteit van leven is aanzienlijk. De behandeling van prostaatkanker gaat namelijk gepaard met veel bijwerkingen.

Een grote groep mannen – met gunstige tumorkenmerken – krijgt tegenwoordig gerichte controles ('active surveillance') aangeboden. Het doel daarvan is om actieve behandeling uit te stellen door met regelmaat PSA-bepalingen te doen en prostaatbiopten te herhalen. Wanneer de tumorkenmerken verslechteren, ondergaan deze mannen alsnog een actieve behandeling. Het is dus onjuist te veronderstellen dat een grote groep mannen met prostaatkanker niet actief behandeld wordt – en dus ook onjuist om te denken dat de overbehandeling wel mee valt. Het actief vervolgen van patiënten met indolente prostaatkanker heeft bovendien een nadelig effect op de kwaliteit van leven.

De hoge kosten van overdiagnostiek en -behandeling gaan ver voor de beperkte baten uit. De nadelen van diagnostiek en behandeling zijn immers direct merkbaar voor patiënten. Fysieke en psychische problemen worden geïntroduceerd rond de leeftijd waarop de patiënt met pensioen gaat. Dit terwijl het marginale voordeel nog vele jaren op zich laat wachten, omdat sterfte aan prostaatkanker nu eenmaal vooral voorkomt in een latere levensfase.

De auteurs van de ERSPC suggereren dat inspanning nodig is om die nadelen te reduceren.1 Zij verwachten hierbij veel van de inzet van MRI-onderzoek van de prostaat voorafgaand aan een eventuele prostaatbiopsie.7 Of dat daadwerkelijk meerwaarde heeft en kosteneffectief is, moet nog blijken. Wij kennen geen studies die de kosteneffectiviteit en de meerwaarde in een screeningssetting hebben aangetoond.

Dagelijkse praktijk

Het aantal mannen dat de huisarts om een PSA-bepaling vraagt is sinds de publicatie van de 9-jaars-follow-up van de ERSPC gedaald.8 Wij juichen dat toe, maar realiseren ons ook dat veel mannen gewoon willen weten of zij gezond zijn. Een gunstige uitslag van de PSA-bepaling helpt hen blijkbaar om dat gevoel te versterken. Andere mannen willen een eventuele diagnose vroeg stellen om er later geen spijt van te krijgen dat ze zich niet eerder hebben laten onderzoeken. De keuze voor een PSA-test is daarmee een individuele afweging voor mannen.9 Wanneer een man na een volwaardige afweging van de voor- en nadelen screening wil ondergaan, moet de PSA-waarde bepaald worden.

Alle mannen deze screeningsvariant opdringen met een landelijk programma is echter onethisch. Daarmee kan namelijk de indruk gewekt worden dat dit zinvol is – 'anders zou de overheid het immers niet aanbieden'. Dat mannen met zo'n programma niet langer leven, maar wel vaker met de gevolgen van prostaatkanker moeten leven, is zeker. Dat bevestigen de data van de ERSPC en dat beargumenteerden de vroege criticasters van screening lang geleden al.10 Wij sluiten ons bij hen aan.

Literatuur
  1. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Zappa M, Nelen V, et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 6 augustus 2014 (epub). Medline

  2. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al; ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360:1320-8. doi:10.1056/NEJMoa0810084. Medline

  3. Katz DA, Jarrard DF, McHorney CA, Hillis SL, Wiebe DA, Fryback DG. Health perceptions in patients who undergo screening and workup for prostate cancer. Urology. 2007;69:215-20. doi:10.1016/j.urology.2006.09.059. Medline

  4. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Walker-Corkery B, et al. The impact of a suspicious prostate biopsy on patients' psychological, socio-behavioral, and medical care outcomes. J Gen Intern Med. 2006;21:715-21. doi:10.1111/j.1525-1497.2006.00464.x. Medline

  5. Roobol MJ, Schröder FH, Hugosson J, et al. Importance of prostate volume in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) risk calculators: results from the prostate biopsy collaborative group. World J Urol. 2012;30:149-55. doi:10.1007/s00345-011-0804-y. Medline

  6. Van Vugt HA, Roobol MJ, Busstra M, et al. Compliance with biopsy recommendations of a prostate cancer risk calculator. BJU Int. 2012;109:1480-8. doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10611.x. Medline

  7. Thompson JE, Moses D, Shnier R, Brenner P, Delprado W, Ponsky L, et al. Multiparametric magnetic resonance imaging guided diagnostic biopsy detects significant prostate cancer and could reduce unnecessary biopsies and over detection: a prospective study. J Urol. 8 februari 2014 (epub). Medline

  8. Van der Meer S, Kollen BJ, Hirdes WH, et al. Impact of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) on prostate-specific antigen (PSA) testing by Dutch general practitioners. BJU Int. 2013;112:26-31. doi:10.1111/bju.12029. Medline

  9. Blanker MH, De Reijke TM, Van Moorselaar RJA, Opstelten W. Beleid vroegdiagnostiek prostaatcarcinoom aangepast. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8070.

  10. Adami HO, Baron JA, Rothman KJ. Ethics of a prostate cancer screening trial. Lancet. 1994;343:958-60. doi:10.1016/S0140-6736(94)90071-X. Medline

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Huisartsgeneeskunde, Groningen.

Dr. M.H. Blanker, huisarts-epidemioloog (tevens: huisartsenpraktijk Blanker & Thiele, Zwolle).

Spaarne Ziekenhuis, afd. Urologie, Hoofddorp.

Dr. M.A. Noordzij, uroloog.

Contact dr. M.H. Blanker (blanker@belvederelaan.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Marco H. Blanker ICMJE-formulier
M.A. (Arjen) Noordzij ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties