Onverklaarde niet-cardiale pijn op de borst: prevalentie en natuurlijk beloop

Inleiding

Pijn op de borst is een veelvoorkomende klacht in de dagelijkse medische praktijk en verdient altijd serieuze aandacht. Bij 20-50 van de patiënten die met pijn op de borst naar de cardioloog verwezen worden, kan echter geen duidelijke ischemische oorzaak of andere somatische verklaring voor de klachten gevonden worden.1 2 Hoewel de cardiale prognose van deze onverklaarde pijn op de borst goed is, houdt ongeveer de helft van de patiënten klachten en blijft zich zorgen maken over het functioneren van het hart.3 Dit kan leiden tot lichamelijke beperkingen, beperkingen in het dagelijks activiteitenpatroon en een hoge medische consumptie.4-7 De patiënten met onverklaarde pijn op de borst zijn vaker jong, vrouw en rapporteren vaker atypische symptomen.8

Ons retrospectieve onderzoek had een tweeledig doel: (a) het bepalen of de gegevens met betrekking tot prevalentie en natuurlijk verloop van onverklaarde pijn op de borst in een Nederlandse polikliniek Cardiologie vergelijkbaar zijn met eerder gerapporteerde resultaten in de buitenlandse literatuur; (b) het vinden van biografische variabelen of variabelen met betrekking tot de medische status die voorspellen of de onverklaarde pijn op de borst zal blijven voortbestaan.

patiënten en methode

Dit oriënterende onderzoek werd uitgevoerd in het kader van een onderzoek naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij patiënten met onverklaarde pijn op de borst.9 Aangezien voor dit therapeutisch onderzoek alleen de klachten bij het begin van het onderzoek van belang waren, waren geen gegevens verzameld over de presentatie van de klacht bij de cardioloog en de huisarts. Alle medische statussen (n = 7693) van de polikliniek Cardiologie van het Leids Universitair Medisch Centrum over de periode 1992-1995 en van het Diaconessenhuis te Leiden over 1994-1995 werden gescreend. Het statusonderzoek werd uitgevoerd in de periode maart 1995-september 1996. De patiënten die voor de eerste keer met klachten van pijn op de borst en zonder voorgeschiedenis van ischemische hartziekte naar de polikliniek Cardiologie waren verwezen, werden ingedeeld in de categorie ‘onverklaarde pijn op de borst’ of ‘verklaarde pijn op de borst (van cardiale origine of anderszins verklaard)’. Als inclusiecriterium golden pijn op de borst als hoofdklacht en het ontbreken van cardiovasculaire afwijkingen, zoals vastgesteld door een cardioloog. Als exclusiecriterium gold de aanwezigheid van andere somatische verklaringen voor de pijn op de borst.

Schriftelijke vragenlijst

Alle patiënten die in het onderzoek werden opgenomen werden per brief benaderd met een enquête, waaruit de volgende items ontleend waren aan de RAND-36-vragenlijst,1011 daarbij aangepast voor wat betreft de aard van de pijn (op de borst): (a) frequentie van de pijn op de borst (het antwoord kon variëren van ‘geen’ tot ‘voortdurend’); (b) intensiteit van de pijn op de borst (van ‘geen’ tot ‘heel ernstig’); (c) beperkingen in de dagelijkse activiteiten (van ‘geen’ tot ‘heel erg veel’).

Verder werd de patiënten gevraagd hoe lang de pijn op de borst voorafgaande aan het eerste bezoek aan de cardioloog had geduurd en of zij na het ontslag door de cardioloog nog voor hun pijnklachten naar de huisarts of een (tweede) cardioloog waren geweest (medische consumptie) (tabel 1).

resultaten

Prevalentie van pijn op de borst

Van de 7693 aangemelde patiënten hadden 2648 pijn op de borst als hoofdklacht, dat is 34,4. Bij 1595 patiënten werd een medische diagnose gesteld en bij 1053 (39,8) niet. Van deze 1053 patiënten konden er 13 niet worden gelokaliseerd; van de huisartsen werd vernomen dat 4 van hen overleden waren (1 als gevolg van de ziekte van Hodgkin, 2 als gevolg van een hartaanval en 1 als gevolg van ‘ouderdom’). Van de anderen retourneerden 812 (77,1 van 1053) de vragenlijsten (zie tabel 1); 35 patiënten gaven op de vragenlijst aan dat er toch een verklaring voor hun pijn op de borst was gevonden: bij 18 waren de klachten van cardiale origine, bij 11 werd de pijn - naar eigen inzicht - veroorzaakt door maagklachten, bij 2 door astma, bij 1 door overbelasting van de spieren, bij 1 door een blessure aan de borstkas, bij 1 door een botbreuk en bij 1 door een bindweefselontsteking.

Er resteerden 777 patiënten met daadwerkelijk onverklaarde pijn op de borst: 366 mannen met een gemiddelde leeftijd van 49,7 jaar en 411 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 57,2 jaar op het moment van hun bezoek aan de cardioloog. Doordat bepaalde antwoorden in sommige vragenlijsten ontbraken, hebben de percentages die in het navolgende worden gegeven niet altijd betrekking op het totaal van 777.

Non-responders met betrekking tot de vragenlijst (22,9) verschilden niet significant van de responders wat betreft sekse en leeftijd.

De duur van de pijn voorafgaande aan het eerste consult bij de cardioloog varieerde van 1 dag tot 37,5 jaar. Het gemiddelde bedroeg voor de mannen 32,2 en voor de vrouwen 35,7 maanden. Er was geen significant verschil tussen beide seksen wat betreft duur van de pijn.

Natuurlijk beloop van pijn op de borst

De tijdsduur tussen het eerste bezoek aan de cardioloog en het verkrijgen van de vragenlijsten varieerde van 1,0 tot 45,9 maanden (mediaan: 16). Een Kaplan-Meier-analyse liet zien dat na 3, 6, 12, 18 en 24 maanden respectievelijk 81, 78, 72, 67 en 56 van de patiënten nog klachten had van pijn op de borst (figuur 1). De frequentie van pijn op de borst ten tijde van het onderzoek varieerde van ‘geen’ bij 305 (40,7), tot ‘dagelijks en (of) voortdurend’ bij 65 (8,5) patiënten (tabel 2). De intensiteit varieerde van ‘geen’ bij 305 (40,5), tot ‘ernstig/heel ernstig’ bij 25 (3,2) patiënten.

Veel patiënten rapporteerden dat zij vanwege de klachten beperkt waren in hun dagelijkse activiteiten (werk of huishoudelijke taken); 175 (23,4) patiënten ‘een beetje’, 75 (10) ‘matig’, 24 (3,2) ‘veel tot heel erg veel’. Bij 475 patiënten (63,4) waren er geen beperkingen ten tijde van dit onderzoek (zie tabel 2). Beperkingen in activiteiten, intensiteit en frequentie van pijn op de borst waren sterk gecorreleerd; de coëfficiënten varieerden van 0,62 tot 0,70 (p

Aangezien de tijdsduur tussen het eerste bezoek aan de cardioloog en het via de vragenlijst vaststellen van de frequentie en de intensiteit van de pijn alsmede van de beperkingen in het dagelijkse leven sterk varieerde, werd met behulp van variantieanalysen nagegaan in hoeverre de gegevens afhankelijk waren van de follow-upduur. Tussen patiënten die 0-14, 15-29 of 30-44 maanden werden gevolgd, werden geen significante verschillen met betrekking tot deze variabelen gevonden. Derhalve kozen wij voor een weergave van de resultaten van de gehele groep.

Voorspellende variabelen voor het voortduren van onverklaarde pijn op de borst

Cox-regressieanalyse toonde een positieve significante relatie aan tussen het voortduren van de pijn en zowel sekse (waarbij vrouwen langer klachten rapporteerden (regressiecoëfficiënt: 0,89; p = 0,018; figuur 2)) als de duur van de pijn voorafgaande aan het bezoek aan de cardioloog (regressiecoëfficiënt: 1,36; p = 0,016; figuur 3). Naarmate de pijn reeds langer aanwezig was vóór het bezoek aan de cardioloog, bleef deze ook langer na het bezoek bestaan. Leeftijd was geen voorspellende variabele voor het blijven bestaan van de pijn.

Medische consumptie ten gevolge van pijn op de borst

Na het ontslag door de cardioloog bezocht 31 nogmaals de huisarts voor de onverklaarde pijn op de borst. Van de patiënten die nog klachten rapporteerden ten tijde van het onderzoek (n = 972), was dit 41,2. Van hen bezochten met een follow-upduur van 0-14 maanden 5 (1,2) patiënten de huisarts, met een follow-upduur van 15-30 maanden 46 (10,8) patiënten en met een follow-upduur van 30-44 maanden 124 (29,2) patiënten. (Op sommige vragenlijsten ontbraken gegevens, zodat de percentages telkens op een ander totaalaantal betrokken zijn.) Gezien de reeds eerder genoemde grote verschillen in follow-up kon hieruit weinig geconcludeerd worden. Van de patiënten ging 23 opnieuw naar een cardioloog of naar een andere specialist. Door 51 patiënten (6,8) werd een psychiater of psycholoog bezocht. Hospitalisatie voor onverklaarde pijn op de borst was gering (21 patiënten).

beschouwing

Bij 39,8 van de beschreven patiënten met pijn op de borst van twee poliklinieken Cardiologie werd geen cardiologische diagnose gesteld. Dit komt grotendeels overeen met de in de buitenlandse literatuur gerapporteerde prevalentiecijfers. Het hoogst gerapporteerde prevalentiecijfer is 50.1 Echter, in dat onderzoek werden ook de patiënten met als hoofdklacht hartkloppingen geïncludeerd. In ons onderzoek kreeg een gering aantal van de patiënten later toch een cardiologische verklaring voor hun klacht. Bij 20 (2,5) patiënten bleek dit uit eigen rapportage op de vragenlijst en bij 2 patiënten werd door de huisarts een cardiologische diagnose afgegeven, waarmee het overlijden van deze patiënten kon worden verklaard. Vanwege de opzet van ons onderzoek was het van de genoemde 20 patiënten niet bekend door wie (huisarts of cardioloog), wanneer en welke diagnose werd gesteld.

Hoewel er, zoals verwacht, meer vrouwen waren met onverklaarde pijn op de borst dan mannen,12 was dit verschil niet significant. Onze resultaten bevestigen dus niet de bevinding van andere onderzoekers dat onverklaarde pijn op de borst voornamelijk een ‘vrouwenprobleem’ zou zijn. Wel vonden ook wij dat vrouwen over het algemeen langer klachten blijven houden van onverklaarde pijn op de borst en dat sekse dus een belangrijke predictieve factor is voor het voortbestaan van de pijn.13 Dat dit kenmerk niet consequent door andere onderzoeken bevestigd wordt, is mogelijk te wijten aan de geringere power van die onderzoeken.14 15

De duur van de pijn voorafgaand aan het bezoek aan de cardioloog was eveneens voorspellend voor het voortbestaan van de pijn (zie figuur 3). Hoe langer de pijn aanwezig was voorafgaande aan het consult bij de cardioloog, hoe langer de pijn daarna bleef bestaan.1314 Wel moet worden opgemerkt dat onze resultaten mogelijk vertekend zijn door systematische vervorming van de herinnering. In eerste instantie lijkt de conclusie voor de hand te liggen dat een snelle verwijzing naar de cardioloog de chroniciteit beperkt. Echter, het is natuurlijk ook mogelijk dat de huisartsen deze patiëntengroep juist later verwijzen dan andere patiënten, omdat zij bijvoorbeeld al als ‘somatiseerders’ bij de huisarts bekend zijn. Ook kan het verwijsbeleid per huisarts verschillen. Met de gegevens verkregen uit dit onderzoek kan in dezen geen duidelijke conclusie geformuleerd worden. Verder was er geen verband tussen leeftijd en het voortbestaan van de onverklaarde pijn op de borst. Dit is in overeenstemming met wat andere onderzoeken laten zien.14 15

De gevonden gemiddelde leeftijd van 52,9 jaar is iets hoger dan die elders is gerapporteerd.13-18 Mogelijk heeft dit wederom met het verwijsbeleid in Nederland te maken, als gevolg waarvan patiënten langer binnen de eerstelijnszorg blijven.

Hoewel de cardiale prognose goed is,14-17 bleven bij veel patiënten (433 (55,7)) de klachten voortbestaan gedurende de totale follow-up van 18,7 (SD: 10,2) maanden. Zo kan het houden van klachten een belemmering vormen voor het dagelijkse activiteitenpatroon.16 1214-18 Dit werd slechts deels bevestigd in ons onderzoek. De klachten bleven inderdaad vaak heel lang aanwezig, maar waren toch betrekkelijk licht. Mogelijke interventies hebben waarschijnlijk het meeste zin bij de subgroep die wel veel last van de klachten ervaart. Zo bleek in ons behandelonderzoek dat sommige patiënten uit angst voor hartfalen zoveel mogelijk lichamelijke inspanningen vermeden vanuit de overtuiging dat zij op die manier verstandig met hun hart omgingen.9

In dit onderzoek vonden wij een lage medische consumptie met betrekking tot de klachten van pijn op de borst. Andere onderzoeken zijn hier niet eenduidig over.1415 1719 Waarschijnlijk speelt het verwijzingsbeleid van de huisartsen in Nederland hierbij een rol, naast een mogelijke vertekening door systematische vervorming van de herinnering.

Over de oorzaken van onverklaarde pijn op de borst zijn veel hypothesen naar voren gebracht. Onderzoek suggereert dat de psychologische en psychosociale status van de patiënt verband houdt met (het voortbestaan van) onverklaarde pijn op de borst.1 612 19 Bij de patiënten met onverklaarde klachten komen vaker psychiatrische stoornissen voor dan bij patiënten met een cardiale oorzaak van de klachten.20 De meest voorkomende stoornissen zijn angst- en paniekstoornissen.1221 22 Prevalentiecijfers van deze stoornissen variëren van 17 tot 43.23-25 Dit werd door ons niet onderzocht. Onze bevinding dat bij vrouwen de klachten langer blijven bestaan dan bij mannen is wel in overeenstemming met het feit dat de prevalentie van angststoornissen bij vrouwen hoger is dan bij mannen en dat de meeste angststoornissen een chronisch beloop kennen.26 Een interessante vraag voor vervolgonderzoek zou dan ook zijn of en in welke mate angststoornissen het voortbestaan van onverklaarde pijn op de borst voorspellen.