Onderzoek van de schouder

Klinische praktijk
Tjeerd O.H. de Jongh
G.M. (Clemens) Rommers
Rienk Dekker
Corry K. van der Sluis
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2659
Abstract

Samenvatting

  • Het actieve en passieve bewegingsonderzoek zijn de belangrijkste diagnostische middelen bij het schouderonderzoek.

  • Abductie en exorotatie zijn redelijk betrouwbaar te beoordelen; beperkingen in de abductie duiden op subacromiale aandoeningen, beperkingen in de exorotatie op afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Van andere bewegingsonderzoeken is de interbeoordelaarsovereenstemming laag.

  • Palpatie van de schouder heeft weinig zin als bij inspectie of bij bewegingsonderzoek geen afwijkingen worden gevonden.

  • Er is geen betrouwbaar onderzoek waarin de waarde van impingements- en stabiliteitstesten is aangetoond.

Als huisartsen de NHG-standaard ‘Schouderklachten’ volgen, dan zullen ze slechts zeer beperkt lichamelijk onderzoek doen bij patiënten met schouderklachten. De NHG-standaard gaat namelijk uit van een indeling van klachten die consequenties heeft voor de behandeling. In de standaard onderscheidt men alleen klachten die uitgaan van structuren in de subacromiale ruimte of van het glenohumerale gewricht of gewrichtskapsel, naast een restgroep van klachten.

Orthopedisch chirurgen, revalidatieartsen en fysiotherapeuten doen meestal veel uitgebreider onderzoek naar letsels van specifieke structuren: kapsel, pezen, spieren en bursae. Het is de vraag of dit uitgebreidere lichamelijk onderzoek zinvol is voor het beleid. Het schouderonderzoek omvat inspectie en palpatie om standsafwijkingen van de botten of gewrichten en spierafwijkingen op te sporen en actief bewegingsonderzoek, eventueel gevolgd door passief bewegingsonderzoek, weerstandstesten en specifieke tests.

Inspectie en palpatie

Het filmpje hieronder toont hoe de inspectie van de schouder wordt uitgevoerd. De waarde van standsafwijkingen en spierafwijkingen bij inspectie, zoals atrofie of een lokale delle, lijkt groot, maar er is geen onderzoek naar de betrouwbaarheid hiervan bekend.

Bij zichtbare standsafwijkingen is palpatie zinvol om de stand van de botten te controleren en bij contourafwijkingen door spieratrofie om de tonus van de spier te palperen. Bij pijn is palpatie weinig zinvol voor het opsporen van drukpijnlijke punten, omdat deze vaak niet overeenkomen met de oorzakelijke laesie. Palpatie is onbetrouwbaar als methode om temperatuursverschillen van de huid als teken van een onderliggende ontsteking op te sporen. In het filmpje hieronder wordt de palpatie van de schouder gedemonstreerd.

Bewegingsonderzoek

Het actieve bewegingsonderzoek, waarbij de patiënt zelfstandig zijn arm beweegt, geeft de beste informatie over welke structuur van de schouder verantwoordelijk is voor de klachten, met name bij abductie en exorotatie (figuur).

Figuur 1

Afwijkende of beperkte abductie is een sterke aanwijzing voor een subacromiale aandoening, vooral als er sprake is van een ‘painful arc’, waarbij pijn optreedt bij abductie tussen 60° en 120°, terwijl na 120° de pijn weer afneemt.

Beperkte of pijnlijke exorotatie duidt op een glenohumerale afwijking. Kenmerkend hiervoor is een capsulair patroon (actieve en passieve bewegingen in meerdere richtingen beperkt), waarbij in mindere mate ook beperking optreedt van de endorotatie en abductie. Het filmpje laat zien hoe het actieve bewegingsonderzoek wordt uitgevoerd.

Bij passief bewegingsonderzoek worden de bewegingen onderzocht die bij actief onderzoek afwijkend waren; het wordt ook uitgevoerd als de arts een specifiek letsel vermoedt. Bij de uitvoering beweegt de onderzoeker de arm en schouder, terwijl de patiënt zijn spieren ontspant, zoals het filmpje hieronder laat zien. Pijn bij passief bewegen kan een aanwijzing zijn voor bursitis of artritis.

Bij weerstandstesten spant de patiënt een spier of spiergroep aan terwijl de onderzoeker door tegendruk zorgt voor een isometrische contractie. Het filmpje toont de uitvoering van dit onderzoek. Als een weerstandstest pijnlijk is, wijst dat op een afwijking in de betrokken spieren of pezen.

Hoe betrouwbaar is het bewegingsonderzoek?

Over de waarde van het bewegingsonderzoek zijn geen betrouwbare onderzoeken bekend. Een probleem bij het beoordelen van het bewegingsonderzoek is de grote intra- en interbeoordelaarsvariatie, zowel onder artsen als fysiotherapeuten, waardoor de uitkomsten van het onderzoek vaak niet eenduidig en reproduceerbaar zijn. Daarnaast is van de meeste testen de betekenis en interpretatie van de uitkomsten onvoldoende gevalideerd.

Intrabeoordelaarsvariatie Bij herhaald bewegingsonderzoek van dezelfde patiënt door een geschoolde huisarts veranderde de diagnose volgens de cyriaxclassificatie in 43% van de gevallen.1

Interbeoordelaarsvariatie Bij de beoordeling door 2 ervaren fysiotherapeuten werd bij de meeste bewegingsonderzoeken een matige overeenstemming gevonden (kappa: 0,40-0,60); de beste overeenstemming werd gevonden bij abductie (kappa: 0,74), bij passieve abductie (kappa: 0,60), bij passieve exorotatie (kappa: 0,55) en bij een pijnlijk traject tijdens abductie (kappa: 0,58).2 Overigens bleek ook onder reumatologen de overeenstemming beperkt (kappa: 0,46).3

Specifieke tests

Als de anamnese of het oriënterend lichamelijk onderzoek aanwijzingen opleveren voor een specifieke aandoening, kunnen specifieke tests worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen. Er zijn vele tientallen tests beschreven, waarbij vaak nog varianten worden toegepast. Klik hier voor het hoofdstuk uit het boek Fysische diagnostiek waarin de meest gebruikte en waardevolle tests worden beschreven.

Impingementtesten Onder het subacromiale ‘impingement’-syndroom verstaat men compressie van de rotatorenmanchet (‘rotatorcuff’), de bursa subacromialis en de pees van het caput longum van de M biceps brachii tegen het schouderdak (acromion, ligamentum coracoacromiale, processus coracoideus) waardoor pijn ontstaat. De belangrijkste aanwijzing voor subacromiale impingement is pijn in de schouderregio bij abductie in de vorm van een painful arc of pijn aan het einde van de abductie.

Er zijn in de literatuur tientallen impingementtesten beschreven. Uit een recente meta-analyse bleek de kwaliteit van alle opgenomen onderzoeken naar impingementtesten zeer beperkt.4 De gouden standaard was operatieve exploratie. Alleen de gegevens van de hawkins-kennedy-test en de neer-test waren geschikt voor meta-analyse; beide testen bleken een zeer beperkte diagnostische waarde te hebben voor het aantonen of uitsluiten van impingement (positieve likelihoodratio (LR+): 1,7 respectievelijk 1,9; LR-: 0,3 respectievelijk 0,4).4

Zelfs wanneer de verschillende testen worden samengevoegd blijkt de waarde voor het aantonen van een rotatorcuffbeschadiging zeer beperkt (LR+: 2,0; LR-: 0,2).5 De klinische waarde van impingementtesten lijkt dan ook zeer beperkt: een positieve testuitslag verhoogt de kans op rotatorcuffafwijkingen slechts in geringe mate en negatieve testuitslagen maken de kans dat een subacromiale laesie aanwezig is slechts iets kleiner.

Instabiliteitstesten Er zijn verschillende testen om instabiliteit van de schouder aan te tonen. Daarnaast zijn er testen specifiek gericht op het aantonen van beschadigingen van het labrum glenoidale.

De klinische waarde van al deze testen is beperkt. Er worden in de verschillende onderzoeken sterk wisselende betrouwbaarheidsresultaten aangegeven voor dezelfde test.4 De apprehensiontest en de relocatietest lijken enige diagnostische betekenis te hebben voor de diagnostiek van voorwaartse instabiliteit, vooral wanneer de beweeglijkheid en niet de pijn als criterium voor een positieve test wordt gebruikt.4 Uit een andere review komen de relocatietest en de anterior-release-test relatief als beste tevoorschijn voor het vaststellen van instabiliteit.6

Acromioclaviculair gewricht Er zijn geen testen bekend waarmee aangetoond kan worden dat pijnklachten in de schoudergordel veroorzaakt worden door het acromioclaviculair gewricht. Pijn bij compressie (door horizontale adductie) heeft waarschijnlijk geen voorspellende waarde voor een acromioclaviculaire laesie.7 Over de waarde van lokale drukpijn wordt zeer wisselend geoordeeld.

Conclusie

Er zijn geen betrouwbare studies bekend waarin een duidelijke meerwaarde is aangetoond van onderzoeken naar letsels van specifieke anatomische structuren van het schoudergewricht. Daarom lijkt de pragmatische benadering van de NHG-standaard ‘Schouderklachten’ op dit moment het meest zinvol.

Het NTvG publiceert een serie korte artikelen waarin we een overzicht geven van de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Klik hier voor een hoofdstuk uit het leerboek Fysische Diagnostiek met informatie over het onderzoek van de schouder en specifieke tests. Termen zoals likelihoodratio (LR), kappa en betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) zijn uitgelegd in het eerste artikel van de serie (zoeken op A2650).

Leerpunten

  • Als bij inspectie van de schouder geen afwijkingen worden gevonden, heeft palpatie geen zin.

  • Abductie en exorotatie (actief en eventueel passief) zijn redelijk betrouwbaar te beoordelen; van andere bewegingsonderzoeken is de interbeoordelaarsovereenstemming laag.

  • Er is geen betrouwbaar onderzoek waaruit de waarde van impingements- en stabiliteitstesten blijkt.

Literatuur
  1. Van der Windt DAWM, Koes BW, Boeke AJP, et al. Shoulders disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract. 1996;46:519-23.Medline

  2. Winter AF de, Jans MP, Scholten RJPM, et al. Diagnostic classification of shoulder disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement. Ann Rheum Dis. 1999;58:272-7.Medline

  3. Bamji AN, Erhardt CC, Price TR, Williams PL. The painful shoulder, can consultants agree? Br J Rheum.1996;35:1172-4.Medline

  4. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2008;42:80-92.Medline

  5. Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders; a systematic review. Health Techn Asses. 2003;7:iii,1-166.Medline

  6. Gerber C, Nyffeler RW. Classification of glenohumeral joint instability. Clin Orthop Relat Res. 2002;400:65-76.Medline

  7. Walton J, Mahajan S, Paxinos A, et al. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:807-12.Medline

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leiden.

Drs. T.O.H. de Jongh, huisarts.

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Revalidatiegeneeskunde, Groningen.

Dr. G.M. Rommers, dr. R. Dekker en dr. C.K. van der Sluis, revalidatieartsen.

Contact drs. T.O.H. de Jongh (tohdejongh@telfort.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 19 augustus 2010

Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Fysische diagnostiek

Gerelateerde artikelen

Reacties

Hidde
Kroon

Leuk en leerzaam is de nieuwe rubriek 'Fysische diagnostiek'. In de dagelijkse praktijk wordt het lichamelijk onderzoek een routine en juist daarom is het goed te lezen hoe collega's het lichamelijk onderzoek uitvoeren.  

Ook deze week heb ik de rubriek weer aandachtig gelezen. De schouder is een van de lastigste te onderzoeken gewrichten en aandacht voor het correct uitvoeren hiervan is zeker op zijn plaats. Helaas las ik in dit stuk een foutieve aanname: 'Als bij inspectie van de schouder geen afwijkingen worden gevonden, heeft palpatie geen zin.' Dit is echter een foutieve bewering.

In het artikel ontbreekt het schouderonderzoek bij de traumapatient. Want juist bij de traumapatient dient altijd gepalpeerd te worden, ook zonder uiterlijke afwijkingen. Zonder palpatie zou namelijk een AC-luxatie (Tossy 1), een niet-gedisloceerde subcapitale humerusfractuur of een greenstickfractuur (bij kinderen) gemakkelijk gemist kunnen worden.

Het is niet wenselijk om dit soort passages in een algemeen medisch tijdschrift te publiceren waardoor (jonge) collega's het schouderonderzoek foutief onderwezen krijgen. Rectificatie van deze passage zou dan ook op zijn plaats zijn.

 

Hidde Kroon, aios heelkunde, Rijnland ziekenhuis

Tjeerd
de Jongh

In ons artikel over het onderzoek van de schouder wordt vermeld dat palpatie van de schouder bij klachten geen zin heeft indien bij inspectie geen afwijkingen worden gevonden. Dit gegeven is benadrukt omdat bij schouderklachten vaak ten onrechte veel waarde wordt toegekend aan de lokalisatie van drukpijnlijke punten. De diagnose wordt echter gesteld op basis van anamnese, inspectie en vooral bewegingsonderzoek. Collega Kroon merkt terecht op dat dit te absoluuut gesteld is omdat dit niet altijd geldt voor schouderklachten na een trauma. Hij heeft daarin gelijk en zijn opmerkingen zijn een waardevolle aanvulling op ons artikel.

Overigens wordt de palpatie van de schouder wel gedemonstreerd op de filmbeelden bij het boek en de webversie van dit artikel (zoeken op A 2659)

 

Tjeerd de Jongh