Rupturen in de rotatorcuff: diagnose en behandeling

Een ruptuur van de rotatorenmanchet (‘rurotatorcuff’) is een veel voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat: 13% van de mensen ouder dan 50 jaar tot meer dan 50% van de mensen ouder dan 80 jaar heeft een rotatorcuffruptuur. Echter, twee derde van deze rupturen is slechts klein en asymptomatisch.1-3 Zij behoeven geen behandeling.

Een ruptuur van de rotatorenmanchet (‘rurotatorcuff’) is een veel voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat: 13% van de mensen ouder dan 50 jaar tot meer dan 50% van de mensen ouder dan 80 jaar heeft een rotatorcuffruptuur. Echter, twee derde van deze rupturen is slechts klein en asymptomatisch.1-3 Zij behoeven geen behandeling. Daarentegen wordt ongeveer een derde tot de helft van de rotatorcuffrupturen groter in de loop der tijd; dit kan leiden tot degeneratie van het schoudergewricht.1,4 Het is daarom van belang patiënten met een symptomatische scheur tijdig te onderkennen en te behandelen.

De NHG-standaard ‘Schouderklachten’ richt zich met name op de algemene presentatie van schouderklachten. Deze standaard schenkt slechts beperkte aandacht aan specifieke letsels van de schouder als de rotatorcuffruptuur.5 Wij doorzochten de literatuur met behulp van PubMed (Medline) op de zoektermen ‘rotator cuff tear’, ‘demografics’, ‘pathogenesis’, ‘treatment’ en ‘repair’. Dit leverde 15 bruikbare publicaties, aan de hand waarvan wij in dit artikel de diagnose en therapie van de rotatorcuffruptuur bespreken.1,2,4,6-17 Het doel hiervan is de herkenning van een patiënt met een rotatorcuffruptuur te bevorderen en een betere behandeling te bieden.

Anatomie

De rotatorenmanchet is een musculotendineuze eenheid bestaande uit de M. subscapularis, M. supraspinatus, M. infraspinatus en M. teres minor. Zij insereren op het caput humeri vanuit hun oorsprong aan de scapula (figuur 1a). Het zijn belangrijke stabilisatoren van het glenohumerale gewricht die zorgen voor kracht bij abductie en rotatie.

De meeste rupturen zijn klein tot middelmatig en betreffen de pees van de M. supraspinatus (zie figuur 1b). Bij een massieve ruptuur zijn er meestal 2 of meer pezen aangedaan. Het is ook mogelijk dat 1 pees volledig is afgescheurd. De pees retraheert zich dan vaak tot aan het glenoïd en er ontstaat atrofische vervetting van de spierbuiken.

In de gezonde situatie zorgen de spieren van de schoudergordel voor een balans tussen stabiliteit en mobiliteit van het gewricht met een goede krachtkoppeling van de rotatorenmanchet naar de humeruskop. Bij een ruptuur in de manchet ontstaat glenohumerale instabiliteit als gevolg van migratie van de humeruskop naar craniaal door de opwaartse kracht van de M. deltoideus. Om de stabiliteit te waarborgen zal een compensatoire adductiekracht optreden van met name de M. teres major.18 Dit gaat echter ten koste van de mobiliteit, met als gevolg een verslechtering in schouderfunctie.

Etiologie

Rotatorcuffrupturen houden verband met belastend werk, inklemming onder het acromion (‘impingement’), weefseldegeneratie bij oplopende leeftijd en vaak herhaalde infiltraties met glucocorticoïden.2,6,7 Deze factoren geven aanleiding tot lokale hypoxische schade en geprogrammeerde celdood (apoptose) van het peesweefsel.8 De dominante arm is veel vaker aangedaan dan de niet-dominante arm; bij mannen komt de aandoening even vaak voor als bij vrouwen.1,2 Recent onderzoek laat zien dat ook andere factoren een belangrijke rol spelen. Zo is er een genetische component aan te wijzen, waarbij familieleden van patiënten met een cuffruptuur een 3 maal grotere kans hebben om een ruptuur te ontwikkelen dan niet-familieleden.9 Verder is het risico op een cuffruptuur verhoogd bij personen die roken, personen met hypercholesterolemie en personen met een ruptuur aan de contralaterale zijde (tabel 1).1,10,11

Een kleinere risicogroep wordt gevormd door actieve sporters van 30-50 jaar. Bij hen kan een acute, symptomatische cuffruptuur optreden als gevolg van een traumatische gebeurtenis bij sporten als skiën of mountainbiken.2 De ruptuur ontstaat na een val op de schouder, schouderluxatie of plotse tractie aan de arm. Met name in deze groep is er een gerede kans op een dokters- of patiënten-‘delay’ omdat de klachten veelal worden afgedaan als een contusie. Een contusie geeft echter doorgaans niet langer dan 2 weken klachten. Voor een goede functionele uitkomst is adequate herkenning en behandeling vooral voor deze subgroep van groot belang.19 Het merendeel van de degeneratieve rotatorcuffrupturen geeft echter geen symptomen. Dit komt doordat het kleine peesrupturen van de M. supraspinatus betreft die de krachtkoppeling van de pees naar de humeruskop niet beïnvloeden.1,20

Diagnostiek

Anamnese

De patiënt klaagt over een pijnlijke bewegingsbeperking en krachtverlies. De arm kan niet of met moeite meer dan 90° worden geabduceerd. Slapen op de aangedane arm is pijnlijk. De klachten spelen meestal maanden tot een jaar en zijn progressief. Bij sommige patiënten heeft zich traumatische gebeurtenis voorgedaan. Voorts dient gevraagd te worden naar medicatie (inclusief zelfmedicatie), fysiotherapie, nicotinegebruik en naar subacromiale injecties met glucocorticoïden.

Lichamelijk onderzoek

Er wordt gelet op het punctum maximum van de pijn. De spierbuiken van de M. supraspinatus en M. infraspinatus worden vergeleken met de niet-aangedane zijde en beoordeeld op atrofie.

Het functieonderzoek evalueert de actieve en passieve beweeglijkheid. Dit onderzoek beslaat de volgende onderdelen: anteflexie; abductie in het scapulaire vlak; exorotatie met de elleboog 90° gebogen en tegen de thorax gefixeerd; endorotatie, waarbij de hand met de dorsale zijde op de bil wordt gelegd en in de richting van de scapulae wordt gebracht. Bij een eerder artikel in dit tijdschrift verschenen filmpjes waarin de uitvoering van dit onderzoek wordt gedemonstreerd.21 Een typische presentatie is een pijnlijk onvermogen tot actieve abductie boven 90° en een ongestoorde passieve beweeglijkheid. Het kan gebeuren dat de patiënt als enige symptoom een ‘painfull arc’ heeft (dit is een volledige actieve abductie met een pijnlijk traject tussen 60° en 140°). Een cuffruptuur gaat meestal gepaard met een gestoord ‘scapulothoracaal ritme’ (dit is het afwijkende bewegingspatroon van de scapula als de arm in volledige abductie wordt gebracht).

Specifieke rotatorcufftesten hebben als doel de integriteit en kracht van elke spier van de rotatorenmanchet geïsoleerd te onderzoeken op basis van de primaire actie van de spier. In de literatuur zijn vele testen beschreven. Deze hebben veelal een beperkte sensitiviteit en specificiteit, zelfs in ervaren handen. De meest waardevolle testen zijn de ‘empty can’-test voor de M. supraspinatus (figuur 2), de ‘external rotation lag sign’ voor de M. infraspinatus (figuur 3) en de ‘internal rotation lag sign’ voor de M. subscapularis (figuur 4). Een overzicht van de testen met hun sensitiviteit en specificiteit wordt gegeven in tabel 2.12,22 De veel gebruikte ‘impingement’-test volgens Neer met subacromiale lidocaïne-infiltratie is onbetrouwbaar als gevolg van een lage specificiteit.23

Aanvullende diagnostiek

Bij schouderklachten begint men veelal met een röntgenfoto. Hierop kan hoogstand van de humeruskop ten opzichte van het glenoïd te zien zijn met versmalling van de subacromiale ruimte (figuur 5a). Tevens kijkt men naar calcificaties in het traject van de rotatorenmanchet en onregelmatigheden aan de onderrand van het acromion. Meestal zijn er echter geen of minimale afwijkingen. Hierdoor is de verdenking op een cuffruptuur laag en bestaat er een risico op onderdiagnostiek.

Voor de evaluatie van de rotatorenmanchet is echografie is het onderzoek van eerste keuze. Het is een snelle, nauwkeurige en goedkope methode voor de detectie van cuffrupturen.13 Het onderzoek kan worden uitgebreid met een MR- of CT-artrogram om ook de grootte en configuratie van het defect vast te stellen en de mate van retractie en spiervervetting te beoordelen (zie figuur 5b). Verder maakt een artrogram het mogelijk een uitspraak te doen over eventuele begeleidende letsels, die van belang zijn bij de voorbereiding op een operatieve behandeling van de ruptuur.13

Behandeling

Conservatieve behandeling

Een cuffruptuur zal in principe niet spontaan genezen, maar voor de meeste cuffletsels wordt om te beginnen een conservatief beleid gevolgd; patiënten kunnen hier zeer goed op reageren.

Fysiotherapie Het doel is de pijnklachten te verminderen en de kracht en mobiliteit te verbeteren. Dit wordt nagestreefd middels mobilisatie en krachttraining van de schoudergordel, in het bijzonder de rotatorenmanchet- en scapulamusculatuur.14

Medicatie Paracetamol heeft een goed pijnstillend effect, maar werkt niet ontstekingsremmend. NSAID’s werken pijnstillend én ontstekingsremmend en zijn hierdoor effectiever voor de behandeling van pijn bij cuffrupturen vanwege het remmende effect op de bursitis en synovitis. Bij een rotatorcuffruptuur zijn opioïden, zoals tramadol, niet aangewezen.

Subacromiale infiltraties Een veelvuldig toegepaste behandeling is de infiltratie met een lokaal anestheticum en glucocorticoïden in een volumeverhouding van 4:1.15 Glucocorticoïden tasten echter de biologische en biomechanische eigenschappen van het peesweefsel aan. Dit effect kan omkeerbaar zijn als tussen 2 behandelingen enkele weken wordt gewacht en de infiltratie slechts enkele malen gegeven wordt.7 Het is aan te bevelen niet meer dan 3 infiltraties toe te dienen met tussenpozen van minstens 6 weken.

De afgelopen jaren was er veel aandacht voor infiltraties met groeifactoren, stamcellen en plaatjesrijk plasma (PRP) voor biologische ondersteuning en herstel van peesweefsel. In klinische studies is herstel van peesweefsel bij rotatorcuffrupturen echter niet aangetoond.16

Operatieve behandeling

Operatieve interventie is geïndiceerd als na 6 maanden van actieve conservatieve behandeling de klachten van de cuffruptuur nog steeds bestaan. Een uitzondering kan gemaakt worden voor een adequaat gediagnosticeerde acute ruptuur bij actieve patiënten die jonger zijn dan 55 jaar. Deze patiënten hebben een betere prognose na vroege chirurgische behandeling.19

Het doel van de operatie is herstel van een functioneel schoudergewricht door sluiting van het defect en anatomische re-insertie van de pees (zie figuur 1c). De ruptuur wordt gehecht middels open of artroscopische techniek.

Open operatie Bij de open procedure wordt de ruptuur vanaf lateraal benaderd via een longitudinale incisie van 5 cm. Vervolgens worden de vezels van de M.-deltoideus stomp gespleten; de N. axillaris moet hierbij worden ontzien. De slijmbeurs wordt verwijderd en op indicatie wordt een acromionplastiek uitgevoerd. Hierdoor wordt eventuele benige ‘impingement’ (compressie van de rotatorenmanchet tegen het acromion en de processus coracoideus) opgeheven en voldoende expositie van de peesruptuur verkregen. De pees wordt ontdaan van avitale randen en losgemaakt van verklevingen. Vervolgens wordt het defect gesloten en teruggebracht naar het tuberculum majus van de humerus om te worden gefixeerd met botankers.

Artroscopische techniek De artroscopische techniek begint met systematische evaluatie van het schoudergewricht om begeleidende letsels in kaart te brengen. De chirurgische stappen zijn in principe dezelfde als bij de open ingreep, maar alle handelingen worden artroscopisch via 3 tot 4 portalen verricht met specifieke technieken en instrumentarium. De artroscopische techniek is complex en vergt meer vaardigheid en ervaring van de operateur.

Na primaire hechting van massieve rupturen die zich hebben teruggetrokken tot het glenoïd en waarbij aanzienlijke vervetting van de spierbuiken is opgetreden, is er een grote kans (41-90%) dat opnieuw een ruptuur optreedt. Opvallend genoeg is de functionele uitkomst van de operatieve behandeling van massieve rupturen goed.24,25

Pijnklachten bij massieve rupturen waarbij primaire reconstructie heeft gefaald of niet mogelijk is, zijn lastig te behandelen. Op indicatie zijn er enkele behandelopties: artroscopische nettoyage met subacromiale decompressie en bicepstenolyse; peestranspositie van de M. latissimus dorsi of M. pectoralis major; een speciale omkeerprothese bij een cuffartropathie, waarbij de mechanische eigenschappen van de prothese de functie van de cuff overnemen; en als laatste mogelijkheid een schouderartrodese waarbij de patiënt met de hand het hoofd en de bilregio kan bereiken door middel van beweging in het scapulothoracale glijvlak.26 Van deze ingrepen en de resultaten zijn in de literatuur slechts een beperkt aantal beschrijvingen. Daarom worden zij alleen ingezet als laatste redmiddel.

Aanbevelingen

Asymptomatische rupturen van de rotatorcuff komen voor bij > 25% van de mensen ouder dan 60 jaar en behoeven geen behandeling.1-3 Er zijn risicofactoren geïdentificeerd, zoals roken, hypercholesterolemie en familiaire predispositie, die kunnen dienen om de apriorikans op een symptomatische cuffruptuur in te schatten. Het nieuwe inzicht in de etiologie, namelijk dat door hypoxie geïnduceerde apoptose leidt tot weefselverval, is een belangrijke aanvulling op de heersende gedachte dat de ruptuur alleen het gevolg is van ‘slijtage’(‘wear and tear’). Mogelijk biedt dit in de toekomst nieuwe aangrijpingspunten voor behandeling.

Persisterende klachten na een schoudertrauma rechtvaardigen doorverwijzing naar een orthopedisch chirurg. Dit geldt zeker voor de jongere populatie, omdat vroege behandeling een betere resultaat geeft dan uitgestelde behandeling. Bij het stellen van de diagnose kan men niet varen op alleen lichamelijk onderzoek, vanwege matige sensitiviteit. Echografie daarentegen is een snelle en betrouwbare onderzoeksmethode voor het aantonen van cuffletsels, eventueel aangevuld met MR- of CT-artrografie. Een diagnostische artroscopie is zelden geïndiceerd.

Actieve fysiotherapie is de behandeling van eerste keuze. Glucocorticoïdinjecties hebben in hoge dosering een schadelijk effect op het peesweefsel en moeten weloverwogen gegeven worden. In een recent reviewartikel over de operatieve behandeling van cuffrupturen werd beschreven dat de functionele uitkomst van artroscopische cuffhechting gelijk is aan de open behandeling, maar dat patiënten in de eerste maanden na een artroscopische ingreep sneller lijken te herstellen.17 Gerandomiseerde prospectieve studies zullen daarover de doorslag moeten geven. Een belangrijk voordeel van de artroscopische behandeling is dat de ingreep kan worden uitgebreid met een evaluatie van het hele gewricht voorafgaand aan de herstelprocedure, hetgeen bij een open procedure niet gebeurt. Dit stelt de operateur in staat een completere behandeling uit te voeren. De keuze voor het soort operatie hangt vooralsnog af van de kunde en mogelijkheden van de operateur.

Kennis van de ontstaanswijze en behandeling van de rotatorcuffruptuur is volgens ons van belang voor huisartsen, fysiotherapeuten, sportartsen, reumatologen, algemeen chirurgen en orthopedisch chirurgen, aangezien al deze specialisten regelmatig patiënten met schouderklachten zien.

Leerpunten

• Rupturen van de rotatorenmanchet (‘rotatorcuff’) komen veel voor, maar geven bij twee derde van de patiënten geen klachten.

• Een ruptuur van de rotatorenmanchet uit zich door pijnlijke bewegingsbeperking in het schoudergewricht en krachtverlies.

• Risicofactoren zijn: belastend werk, inklemming onder het acromion (‘impingement’), herhaalde subacromiale glucocorticoïdinjecties, roken, hypercholesterolemie, een ruptuur aan de contralaterale zijde en genetische predispositie.

• Conservatieve behandeling, die bestaat uit fysiotherapie en adequate pijnstilling met NSAID’s, kan zeer effectief zijn.

• Operatieve behandeling is geïndiceerd als de klachten na 6 maanden van conservatieve behandeling persisteren, en al eerder bij actieve patiënten die jonger zijn dan 55 jaar.