Obesitas-gerelateerde hypertensie

Klinische praktijk
Jannick A.N. Dorresteijn
Frank L.J. Visseren
A.H. (Ton) van den Meiracker
Wilko Spiering
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1945
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • Meer dan 40% van de volwassenen met obesitas heeft hypertensie en daardoor een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekte en sterfte. Obesitas-gerelateerde hypertensie is in de praktijk vaak moeilijk medicamenteus onder controle te brengen.

  • De associatie tussen obesitas en hypertensie is deels het gevolg van overeenkomstige risicofactoren, maar er is ook een belangrijk etiologisch verband.

  • Toename van overgewicht kan gepaard gaan met disfunctie van vetweefsel, hetgeen bijvoorbeeld tot uiting komt in de gestoorde productie van hormonen en cytokines (adipokines). Dit leidt tot activering van het sympathisch zenuwstelsel en het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) en tot systemische laaggradige inflammatie en oxidatieve stress. Het gemeenschappelijk gevolg van deze verstoringen is toename van de perifere vaatweerstand door endotheeldisfunctie, vasoconstrictie en hypertrofie van de vaatwand en toename van het circulerend volume door gestoorde druknatriurese. Zo ontstaat hypertensie, die relatief therapieresistent is.

  • Leefstijlinterventie door middel van gewichtsreductie en een zoutbeperkt dieet is de hoeksteen van behandeling van obesitas-gerelateerde hypertensie. Medicamenteuze behandeling met bètablokkers of diuretica is geen vanzelfsprekende keuze, omdat hiermee de kans op de novo diabetes mellitus toeneemt.

Hypertensie bij patiënten met obesitas is een groeiend gezondheidsprobleem. Meer dan 40% van de mensen met obesitas (‘body mass index’ (BMI) ≥ 30 kg/m2) heeft hypertensie, in vergelijking met 18% van de mensen met een BMI < 25 kg/m2.1 Een aanzienlijk deel van de volwassen wereldbevolking heeft overgewicht of obesitas: in de VS is dat inmiddels 68%.2 Ook in Nederland is overgewicht een veel voorkomend gezondheidsprobleem. Volgens cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (2009) heeft 47% van de Nederlandse volwassenen overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m2). Bij 12% is er sprake van obesitas.

Patiënten met obesitas en hypertensie hebben een hoog cardiovasculair ziekte- en sterfterisico.3 Overgewicht en hypertensie zijn hiervoor belangrijke risicofactoren, maar beide aandoeningen zijn tevens frequent geassocieerd met verminderde glucosetolerantie, diabetes mellitus type 2, hypertriglyceridemie en een lage hdl-cholesterolwaarde, waardoor het cardiovasculaire risico verder toeneemt.3 De combinatie van 3 of meer van bovengenoemde 5 afwijkingen wordt het metabool syndroom genoemd (figuur 1).3

Figuur 1

De hypertensie bij patiënten met obesitas is medicamenteus vaak moeilijk te controleren, want obesitas blijkt één van de belangrijkste risicofactoren voor therapieresistente hypertensie te zijn, gedefinieerd als persisterend verhoogde bloeddruk ondanks behandeling met 3 of meer bloeddrukverlagende middelen, waaronder een diureticum.4

De oorzaak van primaire (ook wel genoemd essentiële) hypertensie is multifactoriëel. Zowel bij mensen mét als zonder overgewicht zijn leeftijd en erfelijkheid belangrijke risicofactoren voor het ontstaan ervan.

In dit artikel bespreken wij de additionele mechanismen die specifiek bij overgewicht een rol spelen bij het ontstaan van hypertensie. Disfunctie van vetweefsel staat hierbij centraal, net als bij de pathogenese van andere uitingen van het metabool syndroom (zie figuur 1). Wij introduceren de term ‘obesitas-gerelateerde hypertensie’ en gaan in op de vraag welke gevolgen het stellen van deze diagnose heeft voor diagnostiek en behandeling.

Obesitas veroorzaakt hypertensie

De associatie tussen overgewicht en hypertensie kan deels, maar niet helemaal, worden verklaard door overeenkomstige risicofactoren, zoals leeftijd, geslacht, roken en etniciteit (zie figuur 1). Populatiebrede studies laten namelijk zien dat de associatie blijft bestaan na correctie voor dergelijke confounders (verstorende variabelen). Uit de ‘National health and nutrition examination survey III’(NHANES)-studie, met 13.745 deelnemers, blijkt bijvoorbeeld dat de oddsratio voor aanwezigheid van hypertensie ten opzichte van personen met een niet-verhoogd gewicht 1,7 is voor mensen met overgewicht (BMI: 25,0-29,9 kg/m2) en 2,6 voor mensen met klasse I-obesitas (BMI: 30,0-34,9 kg/m2).1 Deze oddsratio’s zijn gecorrigeerd voor de factoren ‘lichamelijke inactiviteit’, ‘leeftijd’, ‘geslacht’, ‘etniciteit’ en ‘roken’. Soortgelijke bevindingen werden gedaan in de ‘Copenhagen general population’-studie, met data van 37.027 personen.5 In deze studie werd tevens aangetoond dat obesitas-gerelateerde genetische polymorfismen geassocieerd zijn met hoge bloeddruk. Geconcludeerd werd dat een BMI-toename van 10% is geassocieerd met een toename van 3,9 mmHg (95%-BI: 1,9-5,8) van de systolische bloeddruk.

De associatie tussen obesitas en hypertensie is het sterkst bij volwassen mannen en vrouwen jonger dan 60 jaar, maar is ook aantoonbaar bij kinderen en ouderen.6 Tenslotte blijkt dat gewichtsverlies door dieetinterventie en/of lichamelijke inspanning leidt tot bloeddrukverlaging. Een meta-analyse van 25 gerandomiseerde gecontroleerde studies toonde aan dat een gemiddelde gewichtsafname van 5,1 kg gepaard gaat met een daling van 4,4 mmHg (95%-BI: 3,0-5,9) van de systolische bloeddruk.7 Inmiddels wordt steeds duidelijker welke pathofysiologische mechanismen ten grondslag liggen aan het verband tussen obesitas en hypertensie.

Disfunctioneel vetweefsel

Figuur 2 geeft een schematisch overzicht van mechanismen die betrokken zijn bij het ontstaan van obesitas-gerelateerde hypertensie. Disfunctie van vetweefsel speelt hierbij een centrale rol.

Figuur 2

De fysiologische functie van vetweefsel omvat veel meer dan alleen de passieve opslag van vetzuren. Vetweefsel bestaat uit adipocyten, macrofagen, fibroblasten, endotheelcellen en pre-adipocyten en produceert een groot aantal hormonen en cytokines, ook wel adipokines genoemd. Deze signaalstoffen zijn betrokken bij het glucose- en vetmetabolisme, zoals adiponectine, maar ook bij inflammatie (tumornecrosisfactor(TNF)-alfa, interleukine 6) en stolling (plasminogeenactivatorinhibitor(PAI)-1).8 Ook worden componenten van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) in vetweefsel tot expressie gebracht, zoals angiotensinogeen en angiotensine-converterend enzym (ACE).9 Dit lokale RAAS draagt bij aan autocriene en paracriene regulatie van groei en differentiatie van adipocyten. Het bekendste, ten slotte, is de functie van leptine, dat betrokken is bij regulatie van eetlust en basaalmetabolisme.8

Toename van overgewicht kan gepaard gaan met ontregeling van deze functies van vetweefsel. Disfunctioneel vetweefsel bij obesitas wordt gekenmerkt door grote adipocyten, toegenomen infiltratie door macrofagen en toegenomen productie van onverzadigde vrije vetzuren, TNF-alfa en IL-6.8 Ook de productie van de overige adipokines, waaronder leptine, is verhoogd, hoewel de productie van adiponectine juist lager is. Hyperleptinemie leidt bij patiënten met obesitas niet langer tot verminderde eetlust en verhoogd energieverbruik, hetgeen vermoedelijk samenhangt met leptineresistentie op hypothalamusniveau.8 Afname van adiponectine versterkt de insulineresistentie en vermindert de endotheelfunctie. Adiponectine stimuleert namelijk de intracellulaire vetzuuroxidatie in lever en spiercellen en de productie van stikstofmonooxide (NO) door endotheelcellen.8,10 Mede door de toename van weefselinfiltratie door macrofagen is ook productie van TNF-alfa en IL-6 verhoogd.8 Dit heeft als gevolg dat obesitas gepaard gaat met laaggradige systemische inflammatie.11 Laaggradige systemische inflammatie is een voorspeller van hypertensie en cardiovasculaire ziekte.12 Dit komt mogelijk door de inflammatie-gerelateerde toename van vaatwandstijfheid en afname van endotheelfunctie.10,13 Het onderliggend mechanisme hiervan is tot op heden echter onopgehelderd.

Renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)

Bij de pathogenese van obesitas-gerelateerde hypertensie speelt activatie van het RAAS een belangrijke rol. Die leidt namelijk tot verhoging van de bloeddruk via perifere vasoconstrictie, renale natriumresorptie en vaatwandhypertrofie. De concentraties van vrijwel alle circulerende componenten van het RAAS, waaronder het ACE, angiotensinogeen, renine en aldosteron, blijken toegenomen bij personen met overgewicht.9 Bovendien is aangetoond dat gewichtsreductie samengaat met daling van de RAAS-activiteit.9

De expressie van mRNA van angiotensinogeen door vetweefsel neemt af bij toename van overgewicht.9 Toch denkt men dat lokale productie door vetweefsel in belangrijke mate bijdraagt aan de verhoogde concentratie van circulerende componenten van het RAAS bij obesitas. Een mogelijke verklaring voor deze schijnbare tegenstelling is dat de kwantitatieve toename van vetweefsel de capaciteit van het negatieve terugkoppelingsmechanisme op het niveau van de adipocyt overstijgt. Verhoogde RAAS-activiteit kan ook het gevolg zijn van toegenomen renale renineproductie door bovenmatige sympathicusactivatie (zie hieronder).

Ten slotte zijn er aanwijzingen voor een belangrijke rol van aldosteron.14 De ‘Framingham offspring’-studie liet zien dat zowel het ontstaan van het metabool syndroom als stijging van de systolische bloeddruk een samenhang vertonen met hogere plasma-aldosteronconcentraties.15 Het belangrijkste effect van aldosteron is toename van natriumreabsorptie in de distale tubuli en de verzamelbuizen van de nier. Hierdoor neemt het totaal circulerend volume toe, met (therapieresistente) hypertensie tot gevolg. Wat de belangrijkste oorzaak is van verhoogde aldosteronwaarden bij obesitas is niet precies bekend. Toegenomen productie van angiotensine II draagt er in ieder geval aan bij, maar er zijn ook aanwijzingen dat de aldosteronproductie in de bijnier overmatig gestimuleerd wordt door andere factoren, zoals hoge concentraties onverzadigde vrije vetzuren, ontstaan na oxidatie in de lever.14 Daarnaast kunnen humane adipocyten factoren produceren, die de aldosteronproductie verhogen en het effect van angiotensine II op bijnierschorscellen potentiëren.14

Sympathisch zenuwstelsel

Obesitas gaat gepaard met activatie van het sympathisch zenuwstelsel wat kan leiden tot toename van perifere vasoconstrictie en activatie van het RAAS en zodoende uiteindelijk tot hypertensie. Niet bij alle individuen met obesitas is er sprake van dezelfde mate van sympathicusactivatie; dit is vooral het geval bij personen met hypertensie.16 De activiteit van het sympathisch zenuwstelsel is bij obesitas-gerelateerde hypertensie bovendien hoger dan bij individuen met primaire hypertensie, zónder obesitas.16

Een belangrijke schakel tussen disfunctioneel vetweefsel en verhoogde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel is hyperleptinemie.17 Zoals beschreven, stijgt bij toenemende obesitas de leptineproductie door vetweefsel. Deze hyperleptinemie draagt niet langer bij tot eetlustafname en verhoging van energieverbruik, maar wel tot verhoogde sympathicusactiviteit in onder andere nieren en perifere bloedvaten. Er wordt daarom gesproken van partiële leptineresistentie. Hoewel beide effecten van leptine verlopen via de melanocortine-3/4-receptor in de hypothalamus, zijn er verschillen tussen de signaaltransducties die betrokken zijn bij de verlaging van de eetlust enerzijds en sympathicusactivatie anderzijds.17 Andere mogelijk oorzaken van sympathicusactivatie zijn toename van angiotensine II, hyperinsulinemie en een verlaging van adiponectine.17

Oxidatieve stress

Er zijn aanwijzingen dat oxidatieve stress ook bijdraagt aan het ontstaan van hypertensie bij patiënten met obesitas.10,18 Disfunctioneel vetweefsel is een belangrijke bron van zuurstofradicalen.18 Dat blijkt onder andere uit het gegeven dat overgewicht en markers van oxidatieve stress gecorreleerd zijn.11,18 Verhoogde activiteit van NAD(P)H-oxidase door aldosteron, angiotensine II en vrije vetzuren is de belangrijkste oorzaak van toegenomen productie van zuurstofradicalen door disfunctioneel vetweefsel.14,18 Oxidatieve stress kan leiden tot endotheeldisfunctie, vaatwandhypertrofie en inflammatie.10,18 In tegenstelling tot bevindingen bij proefdieren is er overigens geen wetenschappelijk bewijs dat het medicamenteus verminderen van oxidatieve stress bij mensen met overgewicht of obesitas bijdraagt aan het verlagen van de bloeddruk.

Obesitas-gerelateerde hypertensie

Samenvattend is er bij patiënten met obesitas-gerelateerde hypertensie sprake van een verstoord adipokinenprofiel, laaggradige systemische inflammatie, verhoogde activiteit van het sympathisch zenuwstelsel en het RAAS en toegenomen oxidatieve stress. Veelal is er tevens sprake van insulineresistentie en hyperinsulinemie.

Eén van de belangrijkste gezamenlijke gevolgen hiervan is endotheeldisfunctie.10 Goede endotheelfunctie is van belang bij het in stand houden van de balans tussen vasodilatatie en vasoconstrictie. Daarnaast speelt endotheel een rol bij trombocytenadhesie en -aggregatie, leukocytenadhesie en -infiltratie en bij proliferatie van gladde spiercellen in de vaatwand. Voor al deze functies is het noodzakelijk dat het endotheel voldoende NO produceert. Obesitas is geassocieerd met endotheeldisfunctie als gevolg van verminderde NO-beschikbaarheid in de vaatwand.10,19 Dit resulteert in verminderde vasodilatatie en versterkte vasoconstrictie, vaatwandhypertrofie en afname van de densiteit van arteriolen, venulen en capillairen; een fenomeen dat ‘rarefactie’ wordt genoemd.10 Deze uitingen van gestoorde microcirculatie leiden via toename van de perifere vaatweerstand tot het ontstaan van hypertensie.10

Endotheeldisfunctie is tevens een belangrijke prognostische indicator voor het optreden van hart- en vaatziekten en wordt beschouwd als een vroege, preklinische manifestatie van atherosclerotisch vaatlijden.19 Zoals besproken, wordt de weerstand van de perifere vaten bij patiënten met obesitas ook beïnvloed door endotheel-onafhankelijke vasoconstrictie en vaatwandhypertrofie. Verhoogde aanwezigheid van angiotensine II, een potente stimulator van contractie en proliferatie van gladde spiercellen in de arteriolaire vaatwand, is een belangrijke oorzaak hiervan. Maar ook oxidatieve stress en inflammatie dragen bij aan het ontstaan van vaatwandhypertrofie.10,13 Ten slotte is ook het circulerend volume bij obesitas-gerelateerde hypertensie toegenomen. Deze toename is gerelateerd aan een toegenomen zoutgevoeligheid van de bloeddruk bij obesitas-gerelateerde hypertensie.20

Implicaties voor de klinische praktijk

Het stellen van de diagnose ‘obesitas-gerelateerde hypertensie’ heeft consequenties voor de diagnostiek en de behandeling. Hypertensie is de meest vóórkomende, en niet zelden de eerste uiting van het metabool syndroom.3 De combinatie van abdominale obesitas en hypertensie gaat gepaard met een 4,1 maal verhoogde kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2.3 Het is daarom van belang om bij obesitas-gerelateerde hypertensie te screenen op aanwezigheid van andere componenten van het metabool syndroom, waaronder niet alleen hyperglykemie, maar ook verlaagd hdl-cholesterolwaarde en verhoogde triglycerideconcentratie. Daarnaast heeft ongeveer 40% van de patiënten met obesitas het obstructief slaapapneusyndoom (OSAS).21 Net als obesitas-gerelateerde hypertensie is OSAS deels het gevolg van disfunctioneel vetweefsel.21 Vooral bij patiënten met obesitas-gerelateerde hypertensie is het dus van belang om hierop te screenen.

Gewichtsreductie en zoutbeperkt dieet Leefstijlinterventie door middel van gewichtsreductie en een zoutbeperkt dieet is de hoeksteen van behandeling van obesitas-gerelateerde hypertensie; vooral indien met medicamenteuze behandeling onvoldoende resultaat wordt behaald.22 Uit de eerder besproken meta-analyse van 25 gerandomiseerde studies blijkt dat een gemiddelde afname van het gewicht met 5,1 kg gepaard gaat met 4,4 mmHg systolische bloeddrukdaling.7 Bij patiënten die reeds bloeddrukverlagende medicatie gebruiken, bleek het effect van gewichtsreductie nog groter, namelijk gemiddeld 7 mmHg systolische bloeddrukdaling.7 Ook beperking van de zoutinname bij obesitas-gerelateerde hypertensie kan resulteren in aanzienlijke afname van de bloeddruk.20 Vermindering van de dagelijkse zoutconsumptie met 6 g bij patiënten met primaire hypertensie leidt tot 7,2 mmHg (95%-BI: 5,6-8,8) daling van de systolische bloeddruk.23 Het bloeddrukverlagend effect van beperking van de zoutinname blijkt gerelateerd te zijn aan het aantal aanwezige componenten van het metabool syndroom, waardoor het effect van vermindering van de dagelijkse zoutconsumptie op de bloeddruk gemiddeld meer uitgesproken is bij obesitas-gerelateerde hypertensie.20 Het hedendaagse dieet van de Nederlandse bevolking bevat ongeveer 10 tot 11 g zout per dag. Reductie van de zoutinname tot 6 g per dag is ook op lange termijn een haalbaar doel.23

Het is nog onbekend of de diagnose ‘obesitas-gerelateerde hypertensie’ ook consequenties moet hebben voor de keuze van antihypertensiva. In de richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ wordt vooralsnog geen onderscheid gemaakt.24 Het advies luidt om bij patiënten met primaire hypertensie (waaronder obesitas-gerelateerde hypertensie), maar zonder diabetes en zonder manifest vaatlijden, de behandeling te starten met een diureticum. Deze aanbeveling is gebaseerd op een afweging van de kosten en de kans op het optreden van bijwerkingen, omdat niet is aangetoond dat er een verschil bestaat tussen de effectiviteit van verschillende klassen bloeddrukverlagende medicatie. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat behandeling met bètablokkers of diuretica kan leiden tot het ontstaan van de novo diabetes mellitus en (geringe) gewichtstoename. Bètablokkers en diuretica zijn daarom ons inziens niet langer een vanzelfsprekende keuze bij de behandeling van obesitas-gerelateerde hypertensie.22

Tot op heden is slechts in een klein aantal prospectieve studies het effect van verschillende klassen antihypertensiva op obesitas-gerelateerde hypertensie met elkaar vergeleken.22 Gebleken is dat behandeling met ACE-remmers en angiotensine II-receptorblokkers resulteert in effectieve bloeddrukverlaging, zonder toename van de kans op de novo diabetes mellitus.22 Omdat het RAAS een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van obesitas-gerelateerde hypertensie, lijkt het bovendien voor de hand liggend om te kiezen voor een therapie die hierop aangrijpt.22 Verder onderzoek naar de langetermijneffecten van RAAS-remming bij obesitas-gerelateerde hypertensie is echter noodzakelijk om deze aanbeveling te ondersteunen. Zoals bij therapieresistente hypertensie in het algemeen, kunnen aldosteron-receptorblokkers ook ingezet worden bij therapieresistente obesitas-gerelateerde hypertensie.25

Leerpunten

  • Obesitas veroorzaakt therapieresistente hypertensie.

  • Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) en het sympathisch zenuwstelsel spelen hierbij een centrale rol.

  • Patiënten met obesitas-gerelateerde hypertensie moeten worden gescreend op aanwezigheid van overige componenten van het metabool syndroom (met name hyperglykemie) en het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS).

  • Leefstijlveranderingen moeten centraal staan bij de behandeling. Gewichtsreductie van 5 kg resulteert reeds in klinisch relevante bloeddrukdaling, net als beperking van de dagelijkse zoutinname tot 6 g.

  • Behandeling met diuretica of bètablokkers is geen vanzelfsprekende keuze. Aldosteron-receptorblokkers kunnen worden overwogen bij therapieresistente obesitas-gerelateerde hypertensie.

Literatuur
  1. Nguyen NT, Magno CP, Lane KT, Hinojosa MW, Lane JS. Association of hypertension, diabetes, dyslipidemia, and metabolic syndrome with obesity: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004. J Am Coll Surg. 2008;207:928-34 Medline. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2008.08.022

  2. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. JAMA. 2010;303:235-41 Medline. doi:10.1001/jama.2009.2014

  3. Wilson PW, D’Agostino RB, Parise H, Sullivan L, Meigs JB. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2005;112:3066-72 Medline. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.539528

  4. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation. 2008;117:e510-26 Medline. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.189141

  5. Timpson NJ, Harbord R, Davey Smith G, Zacho J, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG. Does greater adiposity increase blood pressure and hypertension risk?: Mendelian randomization using the FTO/MC4R genotype. Hypertension. 2009;54:84-90 Medline. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.130005

  6. Brown CD, Higgins M, Donato KA, et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia. Obes Res. 2000;8:605-19 Medline. doi:10.1038/oby.2000.79

  7. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003;42:878-84 Medline. doi:10.1161/01.HYP.0000094221.86888.AE

  8. Hajer GR, van Haeften TW, Visseren FL. Adipose tissue dysfunction in obesity, diabetes, and vascular diseases. Eur Heart J. 2008;29:2959-71 Medline. doi:10.1093/eurheartj/ehn387

  9. Engeli S, Bohnke J, Gorzelniak K, et al. Weight loss and the renin-angiotensin-aldosterone system. Hypertension. 2005;45:356-62 Medline. doi:10.1161/01.HYP.0000154361.47683.d3

  10. Jonk AM, Houben AJ, de Jongh RT, Serne EH, Schaper NC, Stehouwer CD. Microvascular dysfunction in obesity: a potential mechanism in the pathogenesis of obesity-associated insulin resistance and hypertension. Physiology (Bethesda). 2007;22:252-60 Medline. doi:10.1152/physiol.00012.2007

  11. Pou KM, Massaro JM, Hoffmann U, et al. Visceral and subcutaneous adipose tissue volumes are cross-sectionally related to markers of inflammation and oxidative stress: the Framingham Heart Study. Circulation. 2007;116:1234-41 Medline. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.710509

  12. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2000;342:836-43 Medline. doi:10.1056/NEJM200003233421202

  13. Schnabel R, Larson MG, Dupuis J, et al. Relations of inflammatory biomarkers and common genetic variants with arterial stiffness and wave reflection. Hypertension. 2008;51:1651-7 Medline. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.105668

  14. Sowers JR, Whaley-Connell A, Epstein M. Narrative review: the emerging clinical implications of the role of aldosterone in the metabolic syndrome and resistant hypertension. Ann Intern Med. 2009;150:776-83 Medline.

  15. Ingelsson E, Pencina MJ, Tofler GH, et al. Multimarker approach to evaluate the incidence of the metabolic syndrome and longitudinal changes in metabolic risk factors: the Framingham Offspring Study. Circulation. 2007;116:984-92 Medline. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.708537

  16. Huggett RJ, Burns J, Mackintosh AF, Mary DA. Sympathetic neural activation in nondiabetic metabolic syndrome and its further augmentation by hypertension. Hypertension. 2004;44:847-52 Medline. doi:10.1161/01.HYP.0000147893.08533.d8

  17. Da Silva AA, do Carmo J, Dubinion J, Hall JE. The role of the sympathetic nervous system in obesity-related hypertension. Curr Hypertens Rep. 2009;11:206-11 Medline. doi:10.1007/s11906-009-0036-3

  18. Furukawa S, Fujita T, Shimabukuro M, et al. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome. J Clin Invest. 2004;114:1752-61 Medline.

  19. Widlansky ME, Gokce N, Keaney JF Jr, Vita JA. The clinical implications of endothelial dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1149-60 Medline. doi:10.1016/S0735-1097(03)00994-X

  20. Chen J, Gu D, Huang J, et al. Metabolic syndrome and salt sensitivity of blood pressure in non-diabetic people in China: a dietary intervention study. Lancet. 2009;373:829-35 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(09)60144-6

  21. De Sousa AG, Cercato C, Mancini MC, Halpern A. Obesity and obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Obes Rev. 2008;9:340-54 Medline. doi:10.1111/j.1467-789X.2008.00478.x

  22. Narkiewicz K. Diagnosis and management of hypertension in obesity. Obes Rev. 2006;7:155-62 Medline. doi:10.1111/j.1467-789X.2006.00226.x

  23. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004937 Medline.

  24. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement 2006. http://www.cbo.nl/Downloads/217/rl_cvrm_2006.pdf

  25. Jansen PM, Danser AH, Imholz BP, van den Meiracker AH. Aldosterone-receptor antagonism in hypertension. J Hypertens. 2009;27:680-91 Medline. doi:10.1097/HJH.0b013e32832810ed

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Afd. Vasculaire Geneeskunde: drs. J.A.N. Dorresteijn, arts-onderzoeker; prof.dr. F.L.J. Visseren en dr. W. Spiering, internisten-vasculair geneeskundigen.

Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

Afd. Inwendige Geneeskunde, sector vasculaire geneeskunde en farmacologie: dr. A.H. van den Meiracker, internist-vasculair geneeskundige.

Contact dr. W. Spiering (w.spiering@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 29 april 2010

Gerelateerde artikelen

Reacties