Niet altijd prikken in een schildkliernodus

Klinische praktijk
Bart Dorgelo
Johannes W.A. Smit
Thera P. Links
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9414
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Schildkliernodi komen veel voor en zijn meestal benigne.
  • Micropapillair carcinoom van de schildklier is vaak een toevalsbevinding en het is de vraag of behandeling van patiënten met zo’n carcinoom noodzakelijk is.
  • Cytologische diagnostiek van een niet-palpabele schildkliernodus dient alleen op indicatie plaats te vinden.
  • Goede voorlichting aan een patiënt met een schildkliernodus over de eventuele diagnostiek en behandeling is noodzakelijk om onnodige onrust te voorkomen.

Dames en Heren,

De incidentie van schildklierkanker is de laatste 10 jaar enorm toegenomen, terwijl de mortaliteit onveranderd is.1 Dit is vooral het gevolg van het vaststellen van kleine papillaire carcinomen die vroeger niet werden opgemerkt. En dit komt met name door het toenemende gebruik van echografie. In deze klinische les illustreren we de dilemma’s van de diagnostiek van de schildkliernodus en pleiten wij voor een goede afweging van diagnostiek en behandeling.

Patiënt A, een 35-jarige man, meldt zich bij de huisarts wegens een zwelling rechts in de hals. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een Hodgkin-lymfoom stadium IIa, waarvoor hij op 19-jarige leeftijd een mantelveldbestraling kreeg. Zijn huisarts laat daarom direct echografie verrichten, waaruit blijkt dat de zwelling in de hals uitgaat van de schildklier. De radioloog meldt in zijn verslag een nodus van 1,5 cm met microcalcificaties en centrale vascularisatie. Hij adviseert een punctie, omdat hij een maligniteit niet kan uitsluiten.

De huisarts verwijst patiënt vervolgens naar de chirurg, die een echogeleide punctie laat doen. De uitslag van het cytologische onderzoek van het dunnenaaldaspiraat (‘fine needle aspiration cytology’, FNAC) wordt geclassificeerd als Bethesda-klasse IV (tabel 1). In het volgende consult stelt de chirurg een diagnostische hemithyreoïdectomie rechts voor vanwege het risico van 15-30% op een maligniteit. De procedure verloopt moeizaam en ondanks dat de N. recurrens wordt geïdentificeerd, heeft patiënt postoperatieve heesheid. Bij laryngoscopie blijkt deze heesheid te berusten op een stilstaande rechter larynxhelft.

Pathologisch onderzoek toont een folliculair adenoom, met elders in het preparaat een haard van 4 mm met papillair schildkliercarcinoom. Hoewel voor dit kleine haardje papillair schildkliercarcinoom geen verdere behandeling nodig is, is patiënt niet gerustgesteld; dit is immers al zijn tweede maligniteit. Omdat hij via internet gelezen heeft dat papillair schildkliercarcinoom multifocaal kan optreden, vraagt hij de chirurg om een nieuwe echo van de linker schildklierhelft om zeker te weten dat daar geen noduli aanwezig zijn. De chirurg stemt toe in de hoop de ongerustheid bij patiënt te kunnen wegnemen.

In de linker helft van de schildklier bevindt zich een nodus van 6 mm met een halo; achteraf is deze ook op de eerste echo te zien. Uiteindelijk wordt wegens de ongerustheid van patiënt een FNAC verricht; de uitslag hiervan is Bethesda-klasse III. Hoewel het risico op een maligniteit nu 5-15% is, vraagt patiënt om een restthyreoïdectomie en verwijst de chirurg hem naar ons.

Revisie van de FNAC bevestigt Bethesda-klasse III. We spreken met patiënt af na 4 maanden een nieuwe echo en punctie te verrichten. Deze echografie-uitslag is onveranderd, er worden geen pathologische lymfeklieren gezien en de nieuwe FNAC toont Bethesda-klasse I. Patiënt is echter in het geheel niet gerustgesteld. Hij zit in de Ziektewet vanwege zijn angst voor een maligniteit.

Na uitgebreide gesprekken wordt uiteindelijk een hemithyreoïdectomie links verricht, waarbij de linker N. recurrens wordt gespaard. De ingreep wordt wel gecompliceerd door een passagère hypocalciëmie. De patholoog vindt geen maligniteit en patiënt wordt ingesteld op behandeling met levothyroxine. Met logopedische ondersteuning is zijn spraak functioneel acceptabel, al blijft hij moeite houden met langdurig spreken.

Patiënt B, een 48-jarige vrouw, meldt zich bij de huisarts met een globusgevoel zonder passageproblemen of gewichtsverlies. In haar familie komt primaire hypothyreoïdie voor en ze is bang dat ze ‘het ook aan de schildklier heeft’.

Bij lichamelijk onderzoek lijkt de schildklier palpabel zonder duidelijke noduli. De huisarts vraagt bloedonderzoek aan en voor de geruststelling van patiënte ook een echografie. Met een TSH-waarde van 2,5 mU/l (referentiewaarde: 0,5-4) en een vrij-T4-waarde van 17 pmol/l (referentiewaarde: 8-19) is de schildklierfunctie niet-afwijkend.

De echo toont een licht vergrote schildklier met meerdere hypo-echogene noduli, die in grootte variëren van 4-14 mm. Ook wordt een iets toegenomen interne vascularisatie gezien. De huisarts verwijst patiënte naar ons met de vraag wat de volgende diagnostische stap zou moeten zijn. Omdat bij palpatie geen nodus voelbaar is en en het echografische beeld niet sterk verdacht is voor een maligniteit, wordt in overleg met patiënte afgesproken af te wachten.

Het globusgevoel verdwijnt spontaan. Een echo na 6 en na 12 maanden toont geen duidelijke verandering. In goed overleg met patiënte worden geen verdere controles afgesproken en patiënte wordt geïnstrueerd zich te melden bij nieuwe klachten.

Beschouwing

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Een schildkliernodus kan beschouwd worden als een klinische entiteit die berust op bevindingen bij palpatie van de schildklier, waarbij er meestal sprake is van een afwijking van 1,5 cm of groter. Begrippen als ‘solitaire nodus’ of ‘dominante nodus’ dienen niet te worden gebruikt, omdat in de praktijk vaak meerdere nodi in een schildklier voorkomen. Eigenlijk zou het beter zijn alleen te spreken van een ‘palpabele nodus’.

Kleinere, niet palpabele schildklierafwijkingen worden meestal alleen vastgesteld door beeldvormend onderzoek. Het risico om tijdens het leven een palpabele nodus te ontwikkelen wordt geschat op 5-10%. Bij een patiënt die een zwelling in de hals heeft, die meebeweegt bij slikken – en die dus waarschijnlijk uitgaat van de schildklier – zal de huisarts eerst een TSH-waarde bepalen om een hyperfunctionerende nodus uit te sluiten.

Tabel 2 laat zien welke kenmerken vaker voorkomen bij een maligniteit en tabel 3 toont bij welke kenmerken er een verhoogd risico is op een maligniteit.2 Fixatie van een solide nodus aan de omgeving en de aanwezigheid van een pathologische lymfeklier zijn het meest suggestief voor de aanwezigheid van een maligniteit. Heesheid blijkt een minder betrouwbaar criterium te zijn dan vaak wordt gedacht. Als de TSH-concentratie niet-afwijkend is, zal de huisarts vaak echografisch onderzoek aanvragen.

Echografie

Met echografie kan bij patiënten met een palpabele zwelling in de hals worden nagegaan of deze zwelling inderdaad uitgaat van de schildklier of veroorzaakt wordt door andere afwijkingen, zoals een vergrote lymfeklier, lipoom, mediale of laterale halscyste, of andere afwijking. Ook kunnen morfologische kenmerken worden vastgesteld die wijzen in de richting van een maligne of een benigne nodus, en eventueel aanwezige pathologische halslymfeklieren worden gevonden.

Het risico op een maligniteit bij patiënten met een palpabele schildkliernodus wordt kleiner dan 5% geschat. De rol van echografie als diagnosticum bij een schildkliernodus is in de praktijk toch beperkt, omdat de sensitiviteit en specificiteit ervan onvoldoende zijn en de interbeoordelaarsvariabiliteit aanzienlijk is.3

Echografie biedt wel de mogelijkheid de nodus te beschrijven en deze ook gericht te puncteren (figuur). In de praktijk wordt echter geadviseerd om bij de diagnostiek van patiënten met een palpabele schildkliernodus geen gebruik te maken van de echografische kenmerken van deze nodus bij de besluitvorming om wel of geen cytologisch onderzoek van het dunnenaaldaspiraat te doen; dit onderzoek moet namelijk altijd verricht worden bij een palpabele nodus. Een uitzondering hierop is de simpele cyste.

Door het toenemende gebruik van beeldvormende diagnostiek worden schildklierafwijkingen gevonden bij meer dan 50% van de onderzochte patiënten.4 De incidentie van schildkliercarcinoom met klinische verschijnselen is laag, maar occult papillair schildkliercarcinoom wordt bij obductieseries wel bij tot 10% van de patiënten vastgesteld.

Wanneer er niet grote terughoudendheid wordt betracht in de diagnostiek en therapie van deze toevalsbevindingen, bestaat de kans dat de incidentie van schildkliercarcinoom een enorme vlucht gaat nemen. In Zuid-Korea is het na het invoeren van screeningsprogramma’s de meest voorkomende maligniteit geworden, terwijl de mortaliteit de afgelopen decennia niet is veranderd.5 Er is geen enkel bewijs dat punctie en chirurgische interventie van deze niet-palpabele schildklierafwijkingen die bij toeval worden gevonden, gezondheidswinst oplevert.

Schildklierincidentaloom

Bij patiënten met een schildklierincidentaloom op echografie, CT of MRI hoeft niet routinematig nadere diagnostiek te worden verricht. Patiënt B had een globusgevoel en bij lichamelijk onderzoek was schildklier net palpabel; hierin kon geen nodus worden gepalpeerd. De echo die ter geruststelling werd gemaakt, liet wel meerdere noduli zien. Niet-palpabele nodi die wel echografisch worden vastgesteld, zijn op zich geen reden voor punctie. Dit werd met patiënte besproken en er werd afgezien van verdere diagnostiek. Mochten deze kleine nodi schildkliercarcinoom bevatten, dan heeft dit zelden klinische consequenties.

Als bij follow-up blijkt dat de nodus groeit en op basis van diagnostiek wordt geconcludeerd dat sprake is van een carcinoom, kan op dat moment een curatieve behandeling worden ingezet. De prognose van de patiënt wordt door deze uitgestelde diagnostiek niet nadelig beïnvloed. Duidelijke uitleg aan de patiënt dat een schildkliernodus die bij toeval op de scan is gevonden, meestal geen klinisch relevante maligniteit betreft, kan veel onnodige onrust, diagnostiek en overbehandeling voorkomen. Een goede klinische follow-up ondersteunt hierbij. Dit betekent niet dat er altijd afgezien moet worden van nadere diagnostiek. Soms kan ongerustheid, zoals bij patiënt A, of een combinatie van beeldvormende parameters reden zijn om toch een FNAC te verrichten.

Fnac

Om de grote groep mensen met een benigne nodus zo veel mogelijk chirurgie te besparen wordt gebruikgemaakt van een bij voorkeur echogeleide FNAC. Omdat de cellen die bij cytologische punctie worden verkregen, niet in de oorspronkelijk context kunnen worden beoordeeld heeft dit onderzoek zijn beperkingen. Een deel van de puncties levert ook niet voldoende materiaal op of er kan onvoldoende onderscheid gemaakt worden tussen een benigne en maligne afwijking.

Enkele jaren geleden werd de Bethesda-classificatie ingevoerd (zie tabel 1). Hoewel deze heeft gezorgd voor een eenduidige beschrijving,6 is er toch sprake van subjectieve interpretatie, ook door ervaren pathologen. De interbeoordelaarsvariabiliteit in de uitslagen bij Bethesda-klassen III en IV ligt daarom in de orde van grootte van 20-30%.7 Mogelijk kan in de toekomst met moleculaire kenmerken een beter onderscheid gemaakt worden tussen een benigne en maligne afwijking.

Patiënt A had een klinisch palpabele nodus, wat op zich reden genoeg is voor een FNAC. Op basis van de onzekere uitslag van het cytologische onderzoek werd een diagnostische hemithyreoïdectomie verricht, maar deze werd gecompliceerd door een N.-recurrensparese. Dit illustreert dat dit soort diagnostische ingrepen niet zonder risico is. Bij het merendeel van de patiënten bij wie een diagnostische hemithyreoïdectomie wordt verricht vanwege een nodus met Bethesda-klasse III of IV, wordt geen maligniteit gevonden (zie tabel 1).

Patiënt A is daarnaast een goed voorbeeld van iemand met micropapillaire carcinomen die bij toeval werden gevonden. De onrust die dit teweegbracht kon niet worden weggenomen en leidde uiteindelijk tot onnodige diagnostiek en overbehandeling van een schildklierincidentaloom van 6 mm in zijn resterende schildklierhelft. Bij de tweede schildklieroperatie bleef zijn nog functionerende linker N. recurrens gespaard en de hypocalciëmie was passager.

Dames en Heren, om overdiagnostiek van patiënten met een schildkliernodus te voorkomen moeten de behandelaar, radioloog en patiënt zich realiseren dat punctie van zo’n nodus niet altijd noodzakelijk is. Als er onduidelijkheden zijn over de aard van de nodus en het advies over de therapeutische consequentie ervan, dient dit binnen een multidisciplinair overleg te worden afgewogen. De besluitvorming is dan soms meer gericht op de kwaliteit van leven dan op directe beïnvloeding van de overleving. Gezien de beperkingen van de verschillende diagnostische mogelijkheden is ervaring van de behandelaars essentieel en is goede voorlichting aan de patiënt noodzakelijk om onnodige onrust te voorkomen.

Literatuur
  1. Nederlandse Kankerregistratie. www.cijfersoverkanker.nl, geraadpleegd op 20 oktober 2015.

  2. Richtlijnen Oncologische Zorg. www.oncoline.nl, geraadpleegd op 20 oktober 2015.

  3. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk. Radiology. 2011;260:892-9. doi:10.1148/radiol.11110206Medline

  4. Russ G, Leboulleux S, Leenhardt L, Hegedüs L. Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup. Eur Thyroid J. 2014;3:154-63. doi:10.1159/000365289Medline

  5. Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea’s thyroid-cancer “epidemic”—screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371:1765-7. doi:10.1056/NEJMp1409841Medline

  6. Cibas ES, Ali SZ; NCI Thyroid FNA State of the Science Conference. The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol. 2009;132:658-65. doi:10.1309/AJCPPHLWMI3JV4LAMedline

  7. Cibas ES, Baloch ZW, Fellegara G, et al. A prospective assessment defining the limitations of thyroid nodule pathologic evaluation. Ann Intern Med. 2013;159:325-32. doi:10.7326/0003-4819-159-5-201309030-00006Medline

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen.

Afd. Radiologie: drs. B. Dorgelo, radioloog.

Afd. Interne Geneeskunde: prof.dr. T.P. Links, internist-endocrinoloog.

Radboud universitair medisch centrum, afd. Interne Geneeskunde, Nijmegen.

Prof.dr. J.W.A. Smit, internist-endocrinoloog,

Contact prof.dr. T.P. Links (t.p.links@umcg.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

Prof.dr. J. Kieviet, hoogleraar endocriene chirurgie en medische besliskunde, LUMC, berekende de likelihood- en oddratio’s die vermeld staan in tabel 3.

Auteur Belangenverstrengeling
Bart Dorgelo ICMJE-formulier
Johannes W.A. Smit ICMJE-formulier
Thera P. Links ICMJE-formulier
Richtlijn schildkliercarcinoom inclusief diagnostiek van de nodus

Gerelateerde artikelen

Reacties