Nierfunctieverlies bij diep infiltratieve endometriose

Inleiding

Endometriose is het vóórkomen van endometrium buiten het cavum uteri, bijvoorbeeld op het peritoneum, de ovaria en het septum rectovaginale, zelden rond de ureteren. Indien toch een ureterobstructie ontstaat, kan zich onopgemerkt nierschade voordoen, een ernstige vorm van morbiditeit. Door tijdige herkenning van het ziektebeeld kan men deze morbiditeit voorkomen en daarom besteden wij in dit artikel aandacht aan deze zeldzame aandoening. Maar eerst geven wij 3 casussen.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 39-jarige nulligravida, zagen wij op de polikliniek Gynaecologie. Zij was verwezen door een gynaecoloog elders vanwege een langdurige kinderwens en endometriose. Patiënte had 2 jaar eerder voor het eerst specialistische hulp ingeroepen in verband met haar kinderwens. De diagnose was toen ‘primaire subfertiliteit op basis van een mannelijke factor’, waarop werd gestart met intra-uteriene inseminaties tijdens ovariële stimulatie. De inseminaties werden gecompliceerd door flankpijn. Nierstenen werden overwogen. Tevens werd echoscopisch een endometriosecyste van het ovarium gezien. Een halfjaar later werd patiënte behandeld wegens hypertensie door een internist. Deze constateerde een hydronefrose links, waarna vanwege het vermoeden van nierstenen tijdelijk een dubbel-J-katheter werd geplaatst. Bij renografie zonder dubbel-J-katheter was de procentuele bijdrage van de linker nier 29% en van de rechter 71%.

Een halfjaar later werd laparoscopie verricht. Er waren enkele endometriosehaardjes, het linker adnex was verkleefd aan het rectosigmoïd en de tubae waren doorgankelijk. Na enkele niet-succesvolle inseminaties werd patiënte verwezen naar ons ziekenhuis. Zij had geen dysmenorroe of dyspareunie. In de fornix posterior zagen wij een afwijking die paste bij endometriose en wij voelden een pijnloze, vaste zwelling in de excavatio rectouterina (cavum Douglasi). De diagnose ‘endometriose’ werd bevestigd met histologisch onderzoek van een transvaginaal afgenomen biopt. MRI liet de reeds bekende hydronefrose links zien en een massa met een heterogeen signaal in de excavatio rectouterina met duidelijke invasie in het rectum, het linker parametrium en de uterus. In deze massa liep de linker ureter vast. Het renogram toonde nu een procentuele bijdrage van de linker nier van 0%. Echoscopisch zag de radioloog links hydronefrose graad IV, dat wil zeggen met een verwijde ureter en een verwijd calicessysteem en een volledig afwezig nierparenchym. Omdat de nier afunctioneel was en patiënte geen klachten had, was er geen indicatie voor chirurgische interventie. Patiënte werd met behulp van intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) zwanger. Zij beviel van een gezonde zoon.

Patiënt B, een vrouw van 34 jaar, werd naar onze polikliniek verwezen voor ivf. In de 3 jaar daarvóór was zij in een ander ziekenhuis gezien vanwege dysmenorroe en had zij een laparoscopische resectie ondergaan voor een endometriosecyste links. Vanwege een kinderwens werd een oriënterend fertiliteitsonderzoek gestart. Behalve een lichte teratozoöspermie werden er geen afwijkingen vastgesteld. Een jaar later was na clomifeengebruik een zwangerschap ontstaan, die later niet-vitaal bleek. Hierop volgden 6 inseminaties in een met clomifeen gestimuleerde cyclus, waarna patiënte naar ons centrum werd verwezen voor ivf.

Patiënte vertelde ons ernstige dysmenorroe te hebben. In speculo zagen wij een niet-afwijkende portio en fornix posterior. Bij vaginaal toucher voelden wij links in de excavatio rectouterina een pijnlijke zwelling en bij transvaginale echografie zagen wij een endometrioom in het linker ovarium. Vanwege de ernst van de klachten en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek werd een MRI met MR-urografie verricht. Links in de excavatio rectouterina zagen wij een afwijking die kon passen bij endometriose. De linker ureter liep vast in de afwijking en de MR-urografie liet een sterk gedilateerde ureter en een verwijd pyelum zien (figuur). Hierop lieten wij een renogram maken. De linker nier bleek afunctioneel. Wij legden patiënte de volgende opties voor: complete chirurgische resectie van de endometrioseafwijkingen om pijnklachten te verminderen, dan wel zwangerschap nastreven door middel van ivf. Zij koos voor het laatste en werd bij de eerste poging zwanger. Tijdens de zwangerschap had zij geen klachten van de endometriose. Na de partus begon zij met orale anticonceptie en bleef zij klachtenvrij.

Patiënt C, een 26-jarige nulligravida, zagen wij vanwege endometriose en een kinderwens. Drie jaar eerder bezocht zij de polikliniek Gynaecologie van een ander ziekenhuis in verband met secundaire dysmenorroe. Laparoscopisch werd daar de diagnose ‘peritoneale endometriose’ gesteld, die later histologisch werd bevestigd. Patiënte werd gedurende 6 maanden behandeld met een gonadotrofinevrijmakend(GnRH)-analogon om een downregulatie van de hypofyse te bereiken, en aansluitend met een oraal anticonceptivum; zij beëindigde deze behandeling wegens haar kinderwens. Hierna kreeg zij rondom de menstruatie defecatieklachten. Patiënte onderging een sigmoïdoscopie in het ziekenhuis elders. In het rectum was een gemakkelijk bloedende poliepeuze structuur te zien. De internist nam biopten af en omdat hij een rectumcarcinoom vermoedde, vroeg hij direct om MRI en een thoraxröntgenfoto om metastasen te kunnen uitsluiten. De radioloog zag op de MRI-scan een onscherp begrensde massa tussen cervix en rectum met tevens tekenen van ingroei in de rectumvoorwand. Het proces paste bij endometriose en de linker ureter leek tevens daarbij betrokken. Histologisch onderzoek van de rectaal afgenomen biopten sloot een maligniteit uit. Er werd geen endometriose in het biopt gezien. Patiënte werd verwezen naar de gynaecoloog en deze zag een endometriosehaard in de fornix posterior, die bij vaginaal toucher ook palpabel was in het septum rectovaginale. Hierop werd patiënte naar ons ziekenhuis verwezen voor behandeling.

Wij lieten een renogram maken. De procentuele bijdrage van de linker nier was 24%. Echoscopisch constateerde de radioloog links een hydronefrose graad III, dat wil zeggen een geringe dilatatie van de ureter en van het nierbekken, en bovendien enig verlies van nierparenchym. Er vond multidisciplinair overleg plaats. Vanwege de bedreigde nier links, de pijnklachten en de kinderwens werd in overleg met patiënte besloten tot complete chirurgische resectie van de endometrioseafwijkingen en tot reïmplantatie van de linker ureter. Voor de resectie was een lage anterieure sigmoïdresectie noodzakelijk. Om de nierfunctie te beschermen plaatsten wij preoperatief een dubbel-J-katheter. Deze werd 6 weken na de operatie verwijderd. Bij renografie na 3 maanden was de procentuele bijdrage van de linker nier toegenomen tot 40%. De kans op spontane zwangerschap werd als klein ingeschat. Met patiënte werd besproken dat zij in aanmerking kwam voor ivf op basis van een tubafactor.

Beschouwing

Epidemiologie en kliniek

De frequentie van endometriose bij vrouwen in de fertiele levensfase is 10-20% en bij subfertiele vrouwen 20-50%.1 Urinewegen zijn slechts bij 1-2% van de patiënten in het proces betrokken en dit betreft dan meestal de blaas en slechts zelden de ureter.2,3 Ureterobstructies ten gevolge van endometriose zijn meestal enkelzijdig, waarbij de linker zijde vaker is aangedaan (64%).3-5 Bij bijna de helft van de patiënten leidt de ureterobstructie tot volledig verlies van de nierfunctie aan de aangedane zijde.6

Diagnostiek

De diagnostiek van diep infiltratieve endometriose is niet moeilijk, maar vergt wel zeer gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek. Het is aan te bevelen om bij alle patiënten in de fertiele levensfase met urogynaecologische of intestinale pijnklachten te vragen naar de relatie tussen deze klachten en de cyclus. Indien er een relatie bestaat, dienen anamnese en lichamelijk onderzoek te volgen, gericht op het diagnosticeren dan wel uitsluiten van endometriose. Dit geldt zeker voor patiënten met fertiliteitsstoornissen.

In de anamnese moet men specifiek vragen naar ernstige dysmenorroe, chronische buikpijn en cyclisch optredende diepe dyspareunie, moeilijke, pijnlijke stoelgang (dyschezie) en dysurie. Van vrouwen met een ureterobstructie door endometriose heeft minder dan de helft klachten van deze obstructie. Als er klachten zijn, passen deze bij diep infiltratieve endometriose. Zeldzamer zijn klachten die specifiek zijn voor de ureterobstructie ten gevolge van endometriose: recidiverende flankpijn, hematurie en recidiverende urineweginfecties.2-4

Bij speculumonderzoek is inspectie van de fornix posterior essentieel. Ziet men een voor endometriose verdachte afwijking, dan kan men een biopt nemen om histologische bevestiging te verkrijgen. Bij rectaal of vaginaal toucher dient men specifiek te voelen naar afwijkingen in het septum rectovaginale en de excavatio rectouterina. Echoscopie is waardevol, omdat endometriomen van het ovarium vaak in combinatie met afwijkingen elders optreden en omdat, als men een endometrioom vindt, dit de aanwijzingen voor diep infiltratieve endometriose versterkt (patiënt B).7

Indien een patiënte één van bovenstaande klachten heeft in combinatie met één van genoemde bevindingen bij lichamelijk onderzoek, bestaat er een sterk vermoeden van diep infiltratieve endometriose.

Er bestaat een duidelijke relatie tussen de omvang van de endometriose van het septum rectovaginale en de ureterobstructie ten gevolge van de endometriose. Bij patiënten met een endometrioseafwijking in het septum rectovaginale met een diameter groter dan 3 cm, heeft 11% tevens een ureterobstructie.3

Bij een vermoeden van diep infiltratieve endometriose dient aanvullende diagnostiek naar de ureteren te worden verricht ('European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) guideline endometriosis': http://guidelines.endometriosis.org). Met echoscopie van de nieren kan aanwezigheid van hydronefrose en mate van nierschorsverval in beeld worden gebracht. Indien men de uitbreiding van diep infiltratieve endometriose en tevens de relatie tot ureter, blaas en rectosigmoïd in kaart wil brengen, heeft MRI de voorkeur.

Een nieuwe techniek is MR-urografie, waarmee tevens ureterstenose en hydronefrose in beeld gebracht kunnen worden (zie figuur b). Als een ureterobstructie eenmaal is vastgesteld, is een renogram geïndiceerd om de ernst van het nierfunctieverlies te bepalen.

Epicrise

De eerste en laatste ziektegeschiedenis illustreren dat patiënten regelmatig eerst andere specialisten bezoeken voordat ze zich tot de gynaecoloog wenden. Het is dus van belang dat niet alleen gynaecologen, maar ook andere artsen op basis van de typische anamnese endometriose overwegen. Patiënt A, bekend wegens hydronefrose én endometriose, kreeg flankpijn tijdens hormonale stimulatie. Men realiseerde zich niet dat dit geen toevallige coïncidentie was, maar het gevolg van een toename van de endometriose als reactie op de hormonale therapie, resulterend in een acute verergering van de ureterobstructie.

Dit leert ons dat bij vrouwelijke patiënten met hydronefrose in de fertiele levensfase endometriose als oorzaak van ureterobstructie in de differentiaaldiagnose thuishoort. Alle drie casussen leren ons tevens dat men er tijdens een laparoscopie bedacht op moet zijn dat diep infiltratieve endometrioseafwijkingen zich retroperitoneaal kunnen bevinden en zich daardoor vaak aan het zicht onttrekken. Wordt bij laparoscopie oppervlakkige endometriose vastgesteld, dan moet men er rekening mee houden dat er ook diep infiltratieve endometriose kan zijn.

Behandeling

De 3 casussen illustreren duidelijk de complexiteit van de behandeling van ureterobstructies ten gevolge van diep infiltratieve endometriose. De behandeling moet worden afgestemd op de restfunctie van de aangedane nier, de ernst van de klachten en een eventuele kinderwens. Bij een nog functionele nier heeft het waarborgen van de restfunctie hoogste prioriteit. Indien de nier afunctioneel is, dat wil zeggen indien de relatieve renografische functie minder dan 10-15% is, zal deze na ureterolyse niet herstellen en kan nefrectomie een alternatief zijn.3

Medicamenteuze behandeling biedt weinig voordelen voor patiënten met ureterafwijkingen ten gevolge van endometriose. Ovariële suppressie met hormonen leidt weliswaar vaak tot vermindering van klachten, maar niet tot eliminatie van de ziekte, omdat de stenose voornamelijk door fibrosering wordt veroorzaakt, die niet reageert op hormonale therapie.8

Bij een nog functionele nier vindt de behandeling in principe chirurgisch plaats met zo nodig ureterolyse (losmaken van de ureter van adhesies), partiële ureterectomie met reanastomosering of reïmplantatie van de ureter. Als patiënte geen operatie wenst of eerst haar kinderwens wil vervullen, kan men ook kiezen voor tijdelijke plaatsing van een dubbel-J-katheter.

Zwangerschap geeft een sterke suppressie van endometriose. Bij een complex ziektebeeld, zoals dat in de casussen is beschreven, is het belangrijk dat besluitvorming plaatsvindt in goed overleg met patiënte, haar partner en in een multidisciplinair team bestaande uit gynaecoloog, uroloog, chirurg, radioloog en psycholoog. In veel gevallen zal patiënte naar een tertiair centrum moeten worden verwezen (zie de aangehaalde ESHRE-richtlijn).

Conclusie

Obstructie van de ureter ten gevolge van diep infiltratieve endometriose is zeldzaam, maar heeft ernstige complicaties. Tijdige herkenning is cruciaal. Ten eerste zal de behandelend arts diep infiltratieve endometriose in de differentiaaldiagnose moeten opnemen. Daarna dienen aanvullende anamnese en zorgvuldig onderzoek van fornix posterior, septum rectovaginale en excavatio rectouterina te volgen. Als de diagnose ‘diep infiltratieve endometriose’ wordt gesteld, is het belangrijk de betrokkenheid van ureteren te beoordelen. De behandeling dient te worden afgestemd op de restfunctie van de nier, de ernst van de klachten en de kinderwens.

Uitleg

Teratozoöspermie: aanwezigheid van afwijkend gevormde spermatozoa.

Leerpunten

• Ureterobstructie is een zeldzame complicatie van diep infiltratieve endometriose en kan tot verlies van nierfunctie leiden.

• Bij chronische buikpijn, ernstige dysmenorroe of diepe dyspareunie dient de endometriose te worden overwogen.

• Gerichte anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvormende diagnostiek zijn van essentieel belang, omdat met tijdige opsporing onherstelbare nierschade kan worden voorkomen.

• De behandeling is complex, omdat men rekening moet houden met de restfunctie van de nier, de ernst van de klachten en een eventuele kinderwens.