NHG-standaard ‘Incontinentie voor urine bij vrouwen’

Klinische praktijk
Zamire Damen-van Beek
Tjerk Wiersma
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D674
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • De NHG-standaard ‘Incontinentie voor urine bij vrouwen’ geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van volwassen vrouwen met klachten van stress-, urgency- of gemengde incontinentie.
  • De huisarts is alert op signalen van urine-incontinentie bij vrouwen en biedt zo nodig actief diagnostiek en behandeling aan.
  • Gedeelde besluitvorming staat centraal in de standaard; huisarts en patiënt bespreken de behandelopties en bepalen het beleid in onderling overleg.
  • Vrouwen met stressincontinentie kunnen kiezen tussen bekkenbodemspieroefeningen en een pessarium als initiële behandeling. Het plaatsen van een midurethraalbandje wordt besproken als de initiële behandeling onvoldoende effectief is, of bij ernstige klachten.
  • De huisarts bespreekt met vrouwen met urgency-incontinentie bij wie blaastraining onvoldoende effectief is de voor- en nadelen van het toevoegen van een anticholinergicum.
  • Oefentherapie kan plaatsvinden in de huisartsenpraktijk of bij een bekkenfysiotherapeut.

De NHG-standaard ‘Incontinentie voor urine bij vrouwen’ geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van volwassen vrouwen met klachten van stressincontinentie, urgency-incontinentie en gemengde incontinentie. De standaard is een herziening van de NHG-standaard ‘Incontinentie voor urine’ uit 2006. De scope is bij deze herziening beperkt tot vrouwen, aangezien diagnostiek en beleid bij mannen met incontinentie voor urine beschreven staan in de NHG-standaard ‘Mictieklachten bij mannen’ (2014).

De herziene standaard sluit aan op de multidisciplinaire richtlijn ‘Urine-incontinentie bij vrouwen’ van het CBO en het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (CBO/LEVV, 2012), de richtlijn ‘Stress (urine-)incontinentie’ van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF, 2011) en de richtlijn ‘Urine-incontinentie’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVOG/NVU, 2013). De volledige tekst van de nieuwe standaard is te vinden op www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-incontinentie-voor-urine.

De aanpak van urine-incontinentie, vooral stressincontinentie, leent zich bij uitstek voor gezamenlijke besluitvorming. De vrouw bepaalt zelf of zij behandeling wenst en geeft aan, nadat de behandelopties met hun effecten en voor- en nadelen besproken zijn, welke behandeling haar voorkeur heeft.

Wel of geen behandeling?

Uit onderzoek is bekend dat meer dan de helft van de vrouwen ouder dan 55 jaar met ernstige urine-incontinentie daarvoor geen hulp zoekt. Een deel van deze vrouwen bleek echter wel degelijk interesse te hebben in diagnostiek en behandeling van hun klachten toen dit hen actief aangeboden werd. Daarom adviseert de standaard alert te zijn op signalen van urine-incontinentie en actief diagnostiek en behandeling aan te bieden aan vrouwen die daarvoor in aanmerking komen. Signalen van urine-incontinentie zijn bijvoorbeeld een verzoek om incontinentiematerialen voor te schrijven, of de bevinding tijdens lichamelijk onderzoek dat een vrouw maandverband draagt om urine op te vangen.

Stressincontinentie

De eerste behandelopties bij stressincontinentie zijn bekkenbodemspieroefeningen of een pessarium. Bekkenbodemspieroefeningen maken bij de helft van de patiënten een einde aan de stressincontinentie. De oefeningen hebben in principe geen bijwerkingen, maar ze moeten in het begin dagelijks gedaan worden en ook op langere termijn worden volgehouden, in een lagere frequentie.

Uit een direct vergelijkend onderzoek blijkt dat het pessarium voor wat betreft effectiviteit en patiënttevredenheid gelijkwaardig is aan bekkenbodemspieroefeningen, maar dat er wel regelmatig lokale bijwerkingen zijn zoals toegenomen fluor en erosies van de vaginawand.

Het is niet mogelijk om te voorspellen welk van beide behandelingen bij welke vrouw het effectiefst is; zij zal zelf moeten bepalen wat haar voorkeur heeft. Wel wordt vrouwen die naast de urine-incontinentie een prolaps voorbij de hymenring hebben in eerste instantie een pessarium aanbevolen, aangezien dit aangrijpt op zowel de urine-incontinentie als de prolaps. Bekkenbodemspieroefeningen worden verondersteld bij deze patiënten minder effectief te zijn.

Als een vrouw ernstige klachten heeft, dat wil zeggen meerdere keren per week incontinent is en daarvan veel hinder ondervindt, kan de huisarts als initiële behandeloptie ook een midurethraalbandje (MUS, TVT of TOT) ter sprake brengen. Deze ingreep is effectiever dan bekkenbodemspieroefeningen of een pessarium: een jaar na plaatsing is ongeveer driekwart van de vrouwen genezen. Nadeel is dat het een invasieve ingreep is die gepaard kan gaan met complicaties, zoals urgency-incontinentie of een retentieblaas. Een midurethraalbandje is ook een optie voor vrouwen bij wie conservatieve behandeling na 3 maanden onvoldoende effectief is.

Urgency-incontinentie

Als blaastraining na 3 maanden onvoldoende effect heeft bij urgency-incontinentie, kunnen arts en patiënt in gezamenlijk overleg besluiten medicatie aan de behandeling toe te voegen. De huisarts bespreekt de voor- en nadelen van urologische anticholinergica met de vrouw: zij vergroten de kans dat de incontinentie verbetert, maar geven geen genezing. Uit observationeel onderzoek is echter bekend dat 2/3 van de patiënten binnen een half jaar stopt met anticholinergica, waarschijnlijk omdat de middelen onvoldoende effect sorteren en bijwerkingen hebben zoals hoofdpijn, droge mond en obstipatie. Voor oudere vrouwen, vrouwen met comorbiditeit en vrouwen die middelen gebruiken die het QT-interval verlengen, geldt het advies extra terughoudend te zijn met anticholinergica.

De NHG-standaard doet geen aanbevelingen over selectieve β3-agonisten zoals mirabegron. De meerwaarde van deze middelen ten opzichte van anticholinergica is niet duidelijk en er is nog te weinig praktijkervaring mee opgedaan.

Gemengde incontinentie

Bij vrouwen met gemengde incontinentie gaat de huisarts samen met de patiënt na welke klachten op de voorgrond staan en wordt de behandeling in eerste instantie gericht op dat type incontinentie. Als de behandeling na 6 weken onvoldoende effect heeft, bespreken huisarts en patiënt de mogelijkheid om ook de andere vorm van incontinentie te gaan behandelen.

Oefentherapie door huisarts of bekkenfysiotherapeut

Oefentherapie voor de bekkenbodemspieren kan in de huisartsenpraktijk zelf gegeven worden of bij een bekkenfysiotherapeut. Ook hier is ruimte voor gedeelde besluitvorming: de huisarts bespreekt de keuze en verwijst de vrouw als die de voorkeur geeft aan een bekkenfysiotherapeut of als zij meer begeleiding nodig heeft dan in de betreffende huisartsenpraktijk beschikbaar is. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn als de vrouw onvoldoende controle heeft over de bekkenbodemspieren en er na instructie niet in slaagt deze aan te spannen of ze daarna weer te ontspannen.

In de huisartsenpraktijk kan een speciaal geschoolde praktijkondersteuner somatiek vrouwen begeleiden bij de oefentherapie. Vrouwen die in eerste instantie in de huisartsenpraktijk behandeld worden, maar bij wie na 6 weken nog geen effect is opgetreden, worden alsnog verwezen naar de bekkenfysiotherapeut.

Implementatie

Het beleid bij urine-incontinentie is in vergelijking met de vorige versie van de standaard niet duidelijk veranderd. Wel nieuw is de ruimte voor gedeelde besluitvorming bij het bepalen van het beleid. Dit vraagt van de huisarts de vaardigheid om op de patiënt afgestemde informatie te geven over de behandelopties (inclusief niet-behandelen) en de te verwachten uitkomsten, te exploreren welke waarden en voorkeuren de vrouw heeft ten aanzien daarvan en ondersteuning te bieden bij de besluitvorming. Ter ondersteuning zijn in de standaard tabellen opgenomen met de belangrijkste kenmerken van de behandelopties.

Bij gedeelde besluitvorming is het belangrijk dat de huisarts de patiënt de kans en de tijd gunt om de verschillende opties te overwegen. Zo nodig wordt een nieuwe afspraak gemaakt om tot een definitief besluit te komen. De patiënt kan zich in de tussentijd nader oriënteren op de NHG-patiëntenwebsite www.thuisarts.nl. De informatie op deze site is afgestemd op de standaard.

Auteursinformatie

*Namens de NHG-werkgroep Incontinentie voor urine bij vrouwen, waarvan de leden aan het einde van dit artikel worden vermeld.

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht.

Drs. Z. Damen-van Beek en dr. Tj.Wiersma, huisartsen.

Contactpersoon: drs. Z. Damen-van Beek (z.damen@nhg.org).

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

*De NHG-werkgroep Incontinentie voor urine bij vrouwen bestaat uit Z. Damen-van Beek, D. Teunissen, J.H. Dekker, A.L.M. Lagro-Janssen, L.C.M. Berghmans, J.H.J.M. Uijen, G.H.C. Mientjes en Tj. Wiersma.

Auteur Belangenverstrengeling
Zamire Damen-van Beek ICMJE-formulier
Tjerk Wiersma ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties