Gunstig effect van oefentherapie bij urine-incontinentie in de huisartspraktijk vooral afhankelijk van therapietrouw en motivatie

Onderzoek
A.L.M. Lagro-Janssen
A.J.A. Smits
C. van Weel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1273-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het onderzoeken van factoren die het succes van oefentherapie bij vrouwen met urine-incontinentie beïnvloeden.

Plaats

Dertien huisartspraktijken in Nijmegen en omstreken.

Methode

In totaal werden 110 vrouwen onderzocht van 20-65 jaar die voor de klacht urine-incontinentie hulp vroegen aan hun huisarts. Hierbij werden patiëntkenmerken (leeftijd, pariteit, psychologische gegevens) en ziektekenmerken (type, duur, ernst, aanvang, cystocele en prolaps) vastgelegd. Bovendien werd de vrouwen gevraagd naar hun eigen ervaringen met betrekking tot belemmerende en stimulerende factoren voor succes. De door de huisarts ingestelde behandeling bestond uit bekkenbodemspieroefeningen in geval van stress-incontinentie en uit blaastraining bij urge-incontinentie.

De resultaten werden na 3 en na 12 maanden gemeten aan de hand van een incontinentiedagboek. Tevens werd de mate van therapietrouw beoordeeld.

Resultaten

Na 3 maanden was de gemiddelde frequentie van het urineverlies per week gedaald van 21 naar 8, na 12 tot 6. Therapietrouw vormde de belangrijkste bijdrage tot succes, zowel na 3 als na 12 maanden. Patiënten waren meer gemotiveerd om te oefenen, naarmate zij zich meer gehinderd voelden door het urineverlies. De andere patiënt- en ziektekenmerken waren voor het succes niet van belang.

Conclusie

Vrouwen die erin slagen om het oefenschema trouw in de dagelijkse praktijk toe te passen, vinden het meeste baat bij de behandeling. De therapietrouw hangt in belangrijke mate af van de ervaren last. Aandacht voor de motivatie van patiënten en voor de implementatie van de oefeningen is voor het slagen van de therapie onmisbaar.

artikel

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1257 en 1277.

Stress-incontinentie treedt op ten gevolge van een insufficiënt afsluitmechanisme bij drukverhogende momenten in het abdomen. Versterking van de bekkenbodemmusculatuur door middel van oefeningen wordt sinds de publikatie van Kegel als therapie toegepast.1 ‘Urge’-incontinentie wordt beschouwd als een aandoening waarbij ten gevolge van een hyperreactieve musculatuur van de blaas imperatieve mictiedrang en incontinentie optreden. Aan behandeling door middel van blaastraining is de naam van Frewen verbonden: patiënten leren de blaas opnieuw als reservoir voor urine te laten functioneren.2

Met deze behandelingen worden goede resultaten geboekt; uit de weinige gegevens uit de huisartspraktijk blijken succespercentages tussen 70 en 90.34 Hierbij is slechts zijdelings aandacht besteed aan de vraag welke patiënten wel of geen baat hebben bij deze oefentherapie en welke factoren de kans op succes negatief of positief beïnvloeden.5-14 Toch is het relevant om patiënten zo gericht mogelijk voor oefentherapie te selecteren, omdat het dagelijks uitvoeren van het oefenschema een flinke tijdsinvestering vergt. Bovendien betekent een juiste selectie minder teleurstellingen achteraf. Eveneens zal inzicht in de door vrouwen als belemmerend en stimulerend ervaren factoren bij het oefenen leiden tot beter op de praktijk toegesneden behandelingsvoorstellen. Wij onderzochten:

– welke patiëntfactoren en welke ziektefactoren beïnvloeden het behandelingsresultaat van oefentherapie in de huisartspraktijk?

– welke belemmerende en stimulerende factoren ervaren vrouwen zelf bij het in praktijk brengen van het oefenschema?

PatiËnten en methoden

De onderzoeksgroep bestond uit vrouwen tussen 20 en 65 jaar die in de periode 1 januari 1987-31 december 1989 met als klacht incontinentie bij hun huisarts kwamen. Bij het onderzoek waren 13 huisartspraktijken in Nijmegen en omstreken betrokken. Dit onderzoek maakte deel uit van een uitvoerig onderzoek naar urine-incontinentie in de huisartspraktijk, waarvan de opzet elders is beschreven.4

Op basis van het urodynamisch onderzoek werden 3 typen incontinentie onderscheiden: urge-incontinentie. stress-incontinentie en gemengde incontinentie.15 Er waren geen verschillen tussen algemene patiënt- en ziektekenmerken voor patiënten met stress- en patiënten met urge-incontinentie, behalve ten aanzien van leeftijd: de urge-groep was jonger.16

Om een aantal psychologische kenmerken van patiënten vast te leggen werd hun gevraagd de volgende vragenlijsten in te vullen: de ‘Health locus of control’ (HLOC), die de mate weergeeft waarin mensen het gevoel hebben dat zij veel of weinig invloed op hun eigen gezondheid uitoefenen (de HLOC(intern)-score geeft aan in hoeverre mensen invloed toeschrijven aan hun eigen activiteiten, de HLOC(extern)-score in hoeverre zij invloed toeschrijven aan factoren buiten zichzelf),17 de ‘Vragenlijst voor onderzoek van de ervaren gezondheidstoestand’ (VOEG), die de klachtgeneigdheid registreert in relatie tot de ervaren stress,18 en een zelfbeoordelingslijst voor het meten van angst.19

De behandeling bestond voor zuivere stress-incontinentie uit bekkenbodemspieroefeningen, voor urge-incontinentie uit blaastraining, en in geval van een gemengde vorm van incontinentie uit blaastraining, gevolgd door bekkenbodemspieroefeningen. Een uitgebreide instructie voor deze behandeling is elders beschreven.20

Een onderzoeksassistent evalueerde na 3 en 12 maanden de resultaten van de ingestelde therapie. De evaluatie omvatte het vastleggen van de effecten van behandeling en een beoordeling van de therapietrouw ten aanzien van de oefeningen. Dit laatste werd gemeten door de patiënten te vragen hoe zij zich naar hun eigen oordeel aan het voorgeschreven schema hadden gehouden (uitstekend, goed, gaat wel, slecht, niet) en, in geval van bekkenbodemspieroefeningen, hoeveel oefeningen zij per dag hadden gedaan. Daarnaast werd gevraagd naar de voortgang van het oefenen in de praktijk, in het bijzonder naar belemmerende en stimulerende factoren bij het in de praktijk brengen van het oefenschema. De antwoorden werden op papier vastgelegd en vervolgens door de onderzoekster geordend. Tot slot werd genoteerd of de patiënt in kwestie nog andere vormen van therapie dan de voorgeschreven vorm voor haar incontinentie had ontvangen.

Het effect van de behandeling werd gemeten aan de hand van een zogenaamd incontinentiedagboek. Hierin registreerden patiënten gedurende 1 week de frequentie van het urineverlies: vóór aanvang van de therapie, na 3 maanden en na 12 maanden behandeling. De situatie van de patiënten werd na behandeling vergeleken met de situatie vóór behandeling; iedere patiënte vormde daarbij haar eigen controle.

Statistiek

Met de t-toets voor gepaarde waarnemingen werden de resultaten vóór en na behandeling vergeleken. Door middel van Spearman-correlatie-analyse en logistische regressie-analyse werd de samenhang van ziektekenmerken (duur van de incontinentie, aanwezigheid van een cystocele en prolaps, ernst van de incontinentie bij aanvang), van patiëntkenmerken (leeftijd, pariteit, psychologische kenmerken), en van therapietrouw met de resultaten van de ingestelde therapie bestudeerd. Succes van therapie werd gedefinieerd als: ten minste een vermindering van 50 van de frequentie van het urineverlies vermeld in het dagboek. Met de ?2-toets werden de typen incontinentie vergeleken in relatie tot genoemde ziekte- en patiëntkenmerken.

Resultaten

De huisartsen selecteerden 146 patiënten: 36 patiënten weigerden deelname (respons 75). Als belangrijkste reden om niet aan het onderzoek mee te doen gaven deze patiënten aan dat zij hun klacht niet ernstig genoeg vonden voor verder onderzoek. Deelnemers en niet-deelnemers stemden overeen qua leeftijd, pariteit, opleiding en type incontinentie. in de groep patiënten die afzag van deelname waren meer patiënten met een lichte incontinentie, namelijk 56 tegen 7 bij de deelnemers.

De onderzoeksgroep bestond dus uit 110 patiënten: 66 vrouwen die volgens het urodynamisch onderzoek leden aan een zuivere stress-incontinentie en die bekkenbodemspieroefeningen kregen, 18 vrouwen met een urge-incontinentie die blaastraining en 20 vrouwen met een gemengde incontinentie die eerst blaastraining en vervolgens bekkenbodemspieroefeningen moesten doen (bij 6 was het type incontinentie onbekendanders). Bij het meetpunt na 3 maanden waren er 4 uitvallers: 1 wegens graviditeit, 1 wegens een cerebrovasculair accident, 1 wegens ernstige persoonlijke problemen en 1 omdat zij een operatie niet langer wilde uitstellen. Alle uitvallers hadden matige tot ernstige stress-incontinentie. Bij het meetpunt na 12 maanden waren er geen verdere uitvallers. Eén patiënt met stress-incontinentie ontving, anders dan voorgeschreven volgens het protocol, extra fysiotherapie.

Evaluatie van de behandeling

De gemiddelde frequentie per week van het urineverlies daalde significant van 21,3 bij aanvang van de trial tot 8,1 na 3 maanden behandeling, ongeacht het type incontinentie, en tot 6,4 na 12 maanden (tabel 1).

De patiënten beoordeelden hun therapietrouw na 3 maanden in 62 van de gevallen als ‘goed tot zeer goed’, in 20 als ‘matig’ en in 18 van de gevallen als ‘slecht tot zeer slecht’. Na 12 maanden waren deze percentages respectievelijk 51, 18 en 31. Het type incontinentie speelde bij deze beoordeling geen rol.

In totaal vonden 18 patiënten (17) na 3 maanden geen verbetering bij de ingestelde behandeling en 23 (21) na 12 maanden. Van deze groep bleek twee derde deel zich slecht tot niet aan het aanbevolen oefenschema te houden.

Kans op succes

Ziektekenmerken zoals duur, ernst en aanwezigheid van een cystocele en prolaps hadden geen invloed op het slagen van de therapie (tabel 2). Het succes van de behandeling hing ook niet af van leeftijd en pariteit. De aanwezigheid bij aanvang van de therapie van een hoge VOEG-score hing samen met een grotere kans op succes na 3 maanden behandeling, de andere gemeten psychologische kenmerken hadden geen voorspellende waarde ten aanzien van de kans van slagen van de behandeling.

De kans op succes was groter wanneer patiënte haar therapietrouw als ‘uitstekend’ of ‘goed’ beoordeelde, zowel voor het meetpunt na 3 maanden als voor dat na 12 maanden. Ook het doen van meer dan 50 bekkenbodemspieroefeningen per dag in geval van stress-incontinentie hing samen met een beter resultaat na 3 maanden. Het type incontinentie daarentegen vertoonde geen samenhang met het succes van de behandeling (na 3 maanden: p = 0,2; na 12 maanden: p = 0,5; ?2-toets).

Belemmerende en stimulerende factoren

Ruim de helft van de ondervraagde patiënten gaf als een belangrijke voorwaarde voor succes aan, dat men erin slaagde om het oefenschema in het gewone dagritme in te passen, waardoor het volhouden van de oefeningen geen probleem vormde.

Patiënten die zich erg voor hun incontinentie schaamden en eronder leden, waren extra gemotiveerd om er zelf wat aan te doen en het oefenschema trouw op te volgen. In het algemeen was er de neiging om minder te oefenen naarmate het beter ging met de incontinentie. Andere oorzaken van het nalaten van de oefeningen waren drukke werkzaamheden en gespannenheid, waardoor ‘het hoofd niet naar de oefeningen stond’ en men er zich niet de tijd en de rust voor gunde. Gespannenheid, verkoudheid en de periode vóór de menses werden genoemd als situaties die weer een toename van de frequentie van de incontinentie veroorzaakten. Moeilijke en zorgelijke tijden (omschreven als ‘zenuwen’) werden niet alleen vaak genoemd als belemmerende factoren om de oefeningen te kunnen uitvoeren, maar ook als factoren die de incontinentie konden verergeren. Wanneer het levenspatroon weer normaal was geworden (‘orde op zaken stellen’), ging het ook met de incontinentie beter. Bij het orde op zaken stellen werden expliciet genoemd: verminderen van alcoholgebruik, vermageren, meer gaan sporten en op tijd naar het toilet gaan. Er waren geen verschillen tussen genoemde belemmerende en stimulerende factoren voor patiënten met stress-incontinentie en patiënten met urge-incontinentie. Goed incontinentiemateriaal stemde tot grote tevredenheid, bij 1 patiënt tot zoveel tevredenheid dat zij de oefeningen niet meer nodig vond.

Uitgesproken negatief waren de volgende bevindingen ten aanzien van de oefeningen: ze waren te zwaar en te moeilijk om te doen; elke dag oefenen was te veel; de oefeningen moesten te lang achter elkaar worden volgehouden; vooral in het begin was de blaastraining pijnlijk; pas na 3 weken merkte men een gunstig effect. Twee patiënten hadden geen zin in of een aperte afkeer van de oefeningen; zij karakteriseerden zich als ‘geen oefenmens’. Twee patiënten met urge-incontinentie dachten bij voorbaat dat er niets meer te verbeteren viel en dat niets zou helpen, omdat de blaasspieren te lang uitgeschakeld waren geweest. Patiënten die de incontinentie in verband brachten met gespannenheid en niet verwachtten dat daarin verandering zou komen, begonnen niet aan de training.

Als bijwerkingen van de oefeningen werden expliciet genoemd: pijn (1 patiënte), onaangenaam gevoel tijdens het oefenen (3) en ‘ik wil er niet de hele dag mee bezig zijn’ (2). Voor deze patiënten waren dit redenen om te stoppen.

Beschouwing

De belangrijkste factor die samenhangt met het slagen van de therapie voor urine-incontinentie is de therapietrouw. Houdt patiënte zich naar eigen zeggen goed aan het oefenschema, dan heeft zij de grootste kans op genezing. Het ondervinden van veel klachten bij aanvang van de therapie, zoals gemeten op de VOEG-score, vergroot eveneens de kans op succes. Patiënten zijn des te gemotiveerder naarmate zij zich psychisch meer gehinderd voelen door het urineverlies. De therapietrouw hangt aldus af van de ervaren last.

Geen rol bij het al dan niet slagen van de therapie speelden duur van de incontinentie, ernst van de incontinentie bij aanvang van de therapie, type incontinentie, leeftijd, pariteit en aanwezigheid van cystocele en prolaps. Henalla et al. concluderen eveneens dat de ernst van de incontinentie geen voorspellende waarde ten aanzien van de kans op succes heeft.7 Dit is in tegenspraak met de meest gangbare opvatting, namelijk dat ernstige incontinentie niet goed reageert op bekkenbodemspieroefeningen.8 1314

Over de invloed van de leeftijd op de kans op succes zijn de meningen verdeeld; meestal worden bij jongeren betere resultaten beschreven dan bij ouderen.8-11 Een korte duur van de symptomen zou volgens sommige auteurs de succeskans vergroten,7 911 maar de conclusies zijn niet eensluidend.14

Factoren als pariteit, gewicht, menopauzestatus, cystocele en prolaps hadden geen invloed op de uitkomsten van behandeling.6 71314 Slechts een enkeling rapporteerde betere resultaten bij stress-incontinentie, vergeleken met urge-incontinentie en gemengde incontinentie.10

Bij onderzoekers die motivatie en coöperatie als variabele onderzochten, zijn de uitkomsten ondubbelzinnig: beide factoren verbeteren in hoge mate het resultaat en in enkele onderzoeken zijn ze zelfs de enige factor die gewicht in de schaal legt.5 71011 Het doen van de oefeningen kost zeker in het begin moeite en vergt discipline. Niet iedereen is daartoe in staat en sommigen vinden het een weinig aanlokkelijk vooruitzicht. Met betrekking tot stress-incontinentie denken wij dat het van doorslaggevend belang is, dat patiënte goed geïnstrueerd wordt om de juiste spieren te oefenen. Een vaginaal toucher is een uitstekend en eenvoudig hulpmiddel, niet alleen om de juiste spieren te leren aanspannen, maar ook om verkeerde contracties te kunnen corrigeren. Slechts 2 vrouwen hadden in het begin geen enkel idee om welke spieren het ging, de overgrote meerderheid lukte het om na enkele pogingen de bekkenbodemspieren correct aan te spannen.

Op grond van dit onderzoek zijn wij ervan overtuigd dat de meerderheid van de vrouwen met incontinentie met succes in de huisartspraktijk behandeld kan worden. Expliciete aandacht voor de motivatie van patiënte en voor de implementatie van de oefeningen in het dagelijkse leven is hierbij onmisbaar.

Literatuur
  1. Kegel AH. Stress incontinence of urine in women:physiologic treatment. J Int Coll Surg 1956; 25: 487-99.

  2. Frewen WK. Urgency incontinence. Review of 100 cases. JObstet Gynaecol Br Commonw 1972; 79: 77-9.

  3. Jolleys JV. Diagnosis and management of female urinaryincontinence in general practice. JR Coll Gen Pract 1989; 39:277-9.

  4. Lagro-Janssen ALM, Debruyne FMJ, Smits AJA, Weel C van.The effects of treatment of urinary incontinence in general practice. FamPract 1992; 9: 284-9.

  5. Oldenburg B, Millard RJ. Predictors of long term outcomefollowing a bladder re-training programme. J Psychosom Res 1986; 30:691-8.

  6. Burgio KL, Robinson JC, Engel BT. The role of biofeedbackin Kegel exercise training for stress urinary incontinence. Am J ObstetGynecol 1986; 154: 58-64.

  7. Henalla SM, Kirwan P, Castleden CM, Hutchins CJ, BreesonAJ. The effect of pelvic floor exercises in the treatment of genuine urinarystress incontinence in women at two hospitals. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:602-6.

  8. Wilson PD, Al Samarrai T, Deakin M, Kolbe E, Brown ADG. Anobjective assessment of physiotherapy for female genuine stress incontinence.Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 575-82.

  9. Tapp AJS, Cardozo L, Hills B, Barnick C. Who benefits fromphysiotherapy? Neurourology Urodyn 1988; 7: 239-61.

  10. O'Brien J, Austin M, Sethi P, O'Boyle P.Urinary incontinence: prevalence, need for treatment, and effectiveness ofinterventions by nurse. Br Med J 1991; 303: 1308-22.

  11. Mantle J, Versi E. Physiotherapy for stress urinaryincontinence: a natural survey. Br Med J 1991; 302: 753-5.

  12. Castleden CM, Duffin HM, Mitchell EP. The effect ofphysiotherapy on stress incontinence. Age Ageing 1984; 13: 235-7.

  13. Elia G, Bergman A. Pelvic muscle exercises: when do theywork? Obstet Gynecol 1993; 81: 283-6.

  14. Cammu H, Nuylen M van, Derde M, Debruyne R, Amy J. Pelvicphysiotherapy in genuine stress incontinence. Urology 1991; 38:332-7.

  15. Massey A, Abrams P. Urodynamics of the female lowerurinary tract. Urol Clin North Am 1985; 12: 231-46.

  16. Lagro-Janssen ALM, Debruyne FMJ, Weel C van.Psychological aspects of female urinary incontinence in general practice. BrJ Urol 1992; 70: 499-502.

  17. Wallston KA, Wallston BS. Health locus of control scales.In: Lefcourt HM, ed. Research with the locus of control construct. Vol 1.Assessment methods. New York: Academic Press, 1981.

  18. Dirken JM. Arbeid en stress. Groningen: Wolters,1969.

  19. Ploeg HM van der, Defares PB, Spielberger CD.Zelfbeoordelingsvragenlijsten. Handleiding, formulieren en sleutels. Lisse:Swets & Zeitlinger, 1980.

  20. Lagro-Janssen ALM. Urine-incontinentie bij vrouwen in dehuisartspraktijk. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1991.Proefschrift.

Auteursinformatie

Katholieke Universiteit, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Mw.dr.A.L.M.Lagro-Janssen en prof.dr.C.van Weel, huisartsen; dr.A.J.A.Smits, psycholoog.

Contact dr.A.L.M.Lagro-Janssen

Gerelateerde artikelen

Reacties