Geen verschil in psychische kenmerken tussen vrouwen met verschillende typen urine-incontinentie

Onderzoek
A.L.M. Lagro-Janssen
F.M.J. Debruyne
C. van Weel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:860-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het onderzoeken of patiënten met urge-incontinentie meer psychologische of psychiatrische morbiditeit hebben dan patiënten met incontinentie van een ander type.

Plaats

Dertien huisartspraktijken in Nijmegen en omstreken.

Methode

Bij 110 vrouwen tussen 20 en 65 jaar die in de periode 1 januari 1987-31 december 1989 met de klacht ‘urine-incontinentie’ bij de huisarts kwamen, werd een standaardanamnese opgenomen, die werd aangevuld met een aantal persoonlijkheidsvragenlijsten. De aanwezigheid van psychische en psychiatrische stoornissen werd vastgelegd, evenals het gebruik van psychotrope middelen. De diagnose werd gesteld op basis van de uitkomsten van een urodynamisch onderzoek. De patiënten werden naar type incontinentie met elkaar vergeleken.

Resultaten

Er werden geen verschillen gevonden tussen de 3 groepen patiënten met incontinentie (urge-incontinentie, stress-incontinentie en gemengde incontinentie) met betrekking tot psychiatrische morbiditeit of het gebruik van psychotrope middelen. Evenmin scoorden patiënten met urge-incontinentie hoger wat betreft de psychologische vragenlijsten. Zij voelden zich ook niet angstiger of geestelijk of lichamelijk ongezonder dan de overigen.

Conclusie

De resultaten weerspreken de heersende gedachte dat urge-incontinentie zich kenmerkt door psychische of psychiatrische morbiditeit. Dat andere onderzoekingen dit wel aangeven, is vermoedelijk vooral het gevolg van selectiebias.

artikel

Inleiding

Inleiding

Urine-incontinentie is een veel voorkomend probleem bij vrouwen.1-3 In de huisartspraktijk gaat het hierbij vooral om patiënten met stress-incontinentie, terwijl vrouwen met een urge-incontinentie of een gemengde incontinentie een tweede plaats innemen.45 Urine-incontinentie door neurologische oorzaken is in de patiëntengroep van de huisarts veel zeldzamer.

In navolging van Frewen veronderstelt men dat in het bijzonder bij patiënten met urge-incontinentie de aandoening het gevolg is van emotionele of psychische stoornissen.6 Frewen baseerde zich op zijn ervaring dat urge-incontinentie meestal begint na een emotioneel trauma en hij wees op de hoge succespercentages van zijn gedragstherapeutische aanpak. Anderen constateerden dat patiënten met een urge-incontinentie in vergelijking met een gemiddelde onderzoeksgroep hoog scoorden bij tests voor depressie, fobische angsten, dwangmatigheid, vijandigheid en somatisatie.7-9 Bovendien kwamen Freeman et al. tot de conclusie dat de vrouwen met urge-incontinentie hogere scores bij deze psychometrische tests behaalden dan de vrouwen met stress-incontinentie.10 Omdat de meeste onderzoekers patiënten met urge-incontinentie abnormaal angstig vinden, kent men angst een belangrijke rol toe in de etiologie van urge-incontinentie.11

In Nederland werkten Dijkstra et al. op basis van literatuur en eigen ervaringen een psychologisch model uit ter verklaring van het ontstaan van een instabiele blaas.12 Zij namen 22 vrouwen met een urge-incontinentie een aantal psychologische tests af, gecombineerd met een interview. Op de persoonlijkheidsvragenlijsten scoorden de patiënten significant hoger bij de variabelen ‘angst’, ‘depressie’, ‘verongelijktheid’, ‘somatisatie’ en ‘gespannenheid in sociale situaties’, terwijl 15 patiënten een uitgebreide medisch-somatische voorgeschiedenis bleken te hebben. De auteurs baseren zich bij de verklaring van urge-incontinentie op de theorie van de aangeleerde hulpeloosheid. Volgens deze theorie ervaren vrouwen het urineverlies als een teken van controleverlies waar niets aan te doen valt. Vooral vrouwen die zich in het algemeen al niet opgewassen voelen tegen moeilijke omstandigheden en geneigd zijn tot somatiseren hebben het gevoel dat zij niets aan de klachten kunnen veranderen. Aldus beschouwt men urge-incontinentie in het algemeen als een psychosomatische aandoening.

Alle genoemde resultaten hebben betrekking op poliklinische patiënten en slechts in een paar onderzoeken worden patiënten met urge-incontinentie vergeleken met patiënten die lijden aan andere vormen van incontinentie. Een uitvoerig onderzoek naar urine-incontinentie in de huisartspraktijk stelde ons in de gelegenheid een minder geselecteerde groep patiënten met urine-incontinentie te bestuderen, namelijk een groep die bestond uit alle vrouwen die zich in een bepaalde periode en in een bepaalde streek met deze klacht bij hun huisarts aanmeldden.5

Voor de behandelend (huis)arts is het met het oog op de in te stellen therapie van belang om te weten of de meeste vrouwen met een urge-incontinentie zich erg angstig en depressief voelen en of zij snel geneigd zijn problemen somatisch te vertalen. Wij vroegen ons daarom af of vrouwen met urge-incontinentie in psychologisch opzicht verschilden van vrouwen met andere vormen van incontinentie.

PatiËnten en methode

Patiënten

De onderzoeksgroep bestond uit vrouwen tussen 20 en 65 jaar oud die in de periode 1 januari 1987-31 december 1989 urine-incontinentie als klacht bij hun huisarts opgaven. Bij het onderzoek waren 13 huisartspraktijken in Nijmegen en omstreken betrokken. Uitgesloten van het onderzoek werden vrouwen:

– die eerder wegens incontinentie waren geopereerd;

– die leden aan een neurologische aandoening die incontinentie kan veroorzaken, zoals multipele sclerose, cerebrovasculair accident en diabetes mellitus;

– die niet in staat waren zelfstandig een vragenlijst in te vullen;

– die een urineweginfectie hadden. Routinematig werd het urinesediment gebruikt om te bepalen of er sprake was van een urineweginfectie; bij twijfel werd een urinekweek ingezet. Indien na een succesvolle behandeling van de urineweginfectie een incontinentie bleef bestaan, werd de betreffende vrouw in het onderzoek opgenomen.

Incontinentie

Bij de geselecteerde patiënten werd door een huisarts-onderzoekster (A.L.M.L.-J.) een uitgebreide anamnese opgenomen, waarbij ook een aantal psychometrische vragenlijsten aan de orde kwam. Daarna vond een gynaecologisch onderzoek plaats. Een gespecialiseerde verpleegkundige verrichtte poliklinisch bij alle vrouwen een uitgebreid urodynamisch onderzoek, dat een statisch en dynamisch urethradrukprofiel, cystometrie en uroflowmetrie omvatte. De in dit onderzoek gehanteerde definities en urodynamische criteria waren in overeenstemming met de aanbevelingen van de International Continence Society.13 Aldus werden op basis van het urodynamisch onderzoek 3 typen incontinentie onderscheiden: urge-incontinentie, stress-incontinentie en gemengde incontinentie.

Het afnemen van de psychologische tests vond plaats vóór het urodynamisch onderzoek, zodat de uitkomsten van de psychologische metingen niet door de urodynamische diagnose konden worden beïnvloed. ‘Urine-incontinentie’ werd gedefinieerd als het onwillekeurig verlies van urine meer dan 2 keer per maand. Duur, beginpunt en ernst van de incontinentie werden vastgelegd. De ernst van de incontinentie werd gemeten met een score waarin de opgegeven frequentie van het urineverlies, de hoeveelheid verloren urine en gegevens omtrent het dragen van opvangmaterialen waren opgenomen.3 Op grond van de antwoorden werden de patiënten verdeeld in 3 categorieën: patiënten met lichte, patiënten met matige en patiënten met ernstige incontinentie. Ook wat betreft de duur van de incontinentie waren er 3 categorieën: 5 jaar.

Psychologisch profiel

Het psychologisch profiel werd samengesteld op basis van:

– gegevens omtrent de aanwezigheid van psychische en psychiatrische stoornissen, geclassificeerd volgens de diagnoselijst van de International Classification of Diseases (ICD) zoals gebruikt in de Nijmeegse Continue Morbiditeitsregistratie;14

– gegevens omtrent het gebruik van psychotrope middelen;

– de uitslagen van een aantal psychologische tests:

a. De ‘health locus of control’-lijst, een vragenlijst die de mate weergeeft waarin mensen het gevoel hebben dat zij veel of weinig invloed uitoefenen op hun eigen gezondheid.15 Er is een externe en een interne schaal. Wie een hoge score heeft op de externe schaal, schrijft de invloed toe aan factoren buiten zichzelf; wie een hoge score heeft op de interne schaal, beschouwt de gebeurtenissen als de gevolgen van eigen activiteiten en is van mening dat men de gezondheid zelf kan beïnvloeden (score-uitersten: 1-5).

b. De ‘vragenlijst voor onderzoek van de ervaren gezondheidstoestand’ (VOEG), die de klachtengeneigdheid in relatie tot ervaren stress registreert.16 Hoe hoger de score, hoe groter de neiging tot somatiseren (score van 1 tot 21).

c. De ‘zelfbeoordelingsvragenlijst’ (ZBV); hieruit werden vragen gebruikt waarmee kan worden getracht angst te meten.17 Hoe lager iemands score (uitersten: 1-7), hoe minder angstig deze is.

d. Een test om de ervaren geestelijke en lichamelijke gezondheidstoestand te meten. Aan de patiënten werd gevraagd hoe zij hun eigen toestand beoordeelden: als uitstekend, goed, matig, slecht of zeer slecht. Hoe lager de score, hoe beter de patiënt het maakt (uitersten: 1-5).

De verschillen tussen de groepen werden getest met behulp van de ?2-toets en de t-toets voor 2 steekproeven. De onderzoeksopzet werd goedgekeurd door de commissie Experimenteel Onderzoek met Mensen van de Medische Faculteit van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Alle patiënten gaven ‘informed consent’.

Resultaten

De huisartsen selecteerden 146 vrouwen voor het onderzoek. Er waren 36 vrouwen die deelname weigerden; als belangrijkste reden noemde 44 van de vrouwen dat zij hun klacht niet ernstig genoeg vonden voor verder onderzoek. De respons bedroeg derhalve 75. Er waren geen verschillen in achtergrondgegevens, noch in type incontinentie tussen de deelnemers en de niet-deelnemers. Tabel 1 laat zien dat een lichte incontinentie inderdaad meer voorkwam bij de niet-deelnemers (56) dan bij de deelnemers (7). De onderzoeksgroep omvatte aldus 110 vrouwen, van wie 66 (60) leden aan een zuivere stress-incontinentie, 20 (18) aan een gemengde incontinentie en 18 (16) alleen aan urgeincontinentie. Bij 6 patiënten was bij urodynamisch onderzoek het urineverlies niet objectiveerbaar. De meeste patiënten waren tussen 35 en 55 jaar oud, waren gehuwd en hadden kinderen. De verschillen tussen de 3 typen incontinentie staan vermeld in tabel 2; de 6 vrouwen zonder incontinentie bij urodynamisch onderzoek zijn weggelaten.

De vrouwen met urge-incontinentie waren significant jonger dan degenen met een van de andere twee typen incontinentie. Bovendien leken zij ook sneller de huisarts te consulteren. Verdere verschillen waren er niet: alle overige bestudeerde graadmeters waren voor de 3 typen incontinentie gelijk. Patiënten met urge-incontinentie werden niet vaker geclassificeerd onder diagnosen van psychische of psychiatrische stoornissen dan patiënten met andere typen incontinentie; evenmin werden door hen vaker kalmerende middelen gebruikt. Ook in psychologisch opzicht brachten de gebruikte persoonlijkheidsvragenlijsten geen verschillen aan het licht.

Beschouwing

Urge-incontinentie wordt in het algemeen sterk in verband gebracht met psychische stoornissen. Sommige auteurs kennen een afwijkende psyche in de betekenis van angst- of stemmingsstoornissen een etiologisch rol toe bij urge-incontinentie.611 Onlangs echter publiceerden Norton et al. de resultaten van een onderzoek waarin de heersende visie weersproken wordt dat patiënten met urge-incontinentie meer psychiatrische problemen zouden hebben dan patiënten met een zuivere stress-incontinentie; de psychiatrische problemen werden gemeten met een gangbaar psychiatrisch classificatiesysteem, de ‘Eysenck personality questionnaire’ en een angstvragenlijst.18 Het ging in dit onderzoek om patiënten van een vrij toegankelijke incontinentie-polikliniek, te weten 33 vrouwen met urge-incontinentie en 45 vrouwen met zuivere stress-incontinentie. De groepen waren wat het psychiatrisch profiel aangaat aan elkaar gelijk.

Ook onze resultaten geven geen steun aan de gedachte van een verband tussen psychische of psychiatrische stoornissen en urge-incontinentie. Naar onze mening is selectiebias met betrekking tot de onderzoeksgroep de belangrijkste oorzaak van de verschillen in uitkomst; het gaat immers in alle geciteerde onderzoeken om verwezen patiënten. Patiënten in een specialistische setting wijken in vele opzichten af van die van de huisarts; er is verschil wat betreft ernst, duur en complexiteit van de aandoening en wat betreft patiëntenkenmerken als angst en hypochondrie, die juist tot een verwijzing kunnen leiden. Omdat verwezen patiënten in de regel een langere periode van klachten achter de rug hebben, kan inmiddels een vermenging van de urge-klachten en eventuele psychische factoren een rol spelen.

Een tweede vertroebelende factor is het ontbreken van een controlegroep van patiënten met andere vormen van urine-incontinentie. Voor de huisarts is het met het oog op de in te stellen therapie en begeleiding van belang om te weten of de meeste patiënten met urge-incontinentie zich onderscheiden door een zodanige psychische gesteldheid dat zij een verwijzing naar een psycholoogpsychotherapeut behoeven. Onze bevindingen laten zien dat er geen aanleiding is om een specifieke psychogenese bij urge-incontinentie te veronderstellen. Het verschil met de andere onderzoeken achten wij te herleiden tot een methodologische kwestie en dit benadrukt de noodzaak tot het correct interpreteren van selectiemechanismen. Overigens zijn alle onderzoeksontwerpen, inclusief dat van ons, ongeschikt voor het aantonen of uitsluiten van een psychosomatische ontstaanswijze van ziekten, in dit geval urge-incontinentie. Men neemt immers groepen van patiënten bij wie de ziekte reeds bestaat en men kan bij het aantreffen van afwijkende (psychologische) uitslagen niet besluiten of deze afwijkingen ontstaan door de ziekte of dat de ziekte door de afwijkingen ontstaat.

Dit alles neemt niet weg dat urine-incontinentie een aandoening is met vele ingrijpende consequenties voor het persoonlijk functioneren. Hoewel de meeste vrouwen incontinentie niet beschouwen als een ernstig gezondheidsprobleem, worden levenswijze en persoonlijke gevoelens wel beïnvloed. Een belangrijk effect is het verlies van zelfvertrouwen en zelfwaardering door schaamte en angst voor ontdekking.519 Vrouwen met urge-incontinentie gaan in dit opzicht meer gebukt onder de incontinentie dan vrouwen met een zuivere stress-incontinentie. Dit vloeit voort uit de aard van de urge-incontinentie. Er ontstaat vermijdingsgedrag: situaties waarin men niet direct een toilet kan bereiken gaat men uit de weg, terwijl gêne en angst ‘voortdurend te moeten’ extra verlammend werken.

Er bestaan echter grote individuele verschillen in de beleving van urine-incontinentie en in de manier waarop hiermee wordt omgegaan.5 Daarom is het voor de huisarts noodzakelijk om inzicht te krijgen in hetgeen de individuele patiënte door therapie verbeterd wil zien; in dit opzicht is het type incontinentie van ondergeschikt belang.

Het wordt steeds duidelijker dat eenvoudige oefentherapie, die de huisarts de patiënt kan aanleren, gunstige resultaten heeft.45 Bij deze behandeling is het type incontinentie wel van belang: een zuivere stress-incontinentie reageert goed op bekkenbodemspieroefeningen en patiënten met urge-incontinentie hebben baat bij een blaastraining.

Conclusie

De rol van specifieke psychosomatische etiologische factoren bij urge-incontinentie is twijfelachtig. De psychologische benadering van een patiënte met urge-incontinentie in de huisartspraktijk verschilt daarom niet van die van een patiënte met een ander type incontinentie. De benadering dient geconcentreerd te zijn op het beleven van de klacht en de hinderlijke gevolgen voor het dagelijks bestaan.

Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door een subsidie van het Praeventiefonds.

Literatuur
  1. Holst K, Wilson PD. The prevalence of female urinaryincontinence and reasons for not seeking treatment. NZ Med J 1988; 101:756-8.

  2. Lagro-Janssen ALM, Smits AJA, Weel C van. Women withurinary incontinence: self-perceived worries and general practitioners‘knowledge of problem. Br J Gen Pract 1990; 40: 331-4.

  3. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade TW. Prevalence ofurinary incontinence. Br Med J 1980; 281: 1243-5.

  4. Jolleys JV. Reported prevalence of urinary incontinence inwomen in general practice. Br Med J 1988; 296: 1300-2.

  5. Lagro-Janssen ALM. Urine-incontinentie bij vrouwen in dehuisartspraktijk. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1991. ProefschriftNijmegen.

  6. Frewen WK. The significance of the psychosomatic factor inurge incontinence. Br J Urol 1984; 56: 330.

  7. Millard RJ, Oldenburg BF. The symptomatic, urodynamic andpsychodynamic results of bladder re-education programs. J Urol 1983; 130:715-9.

  8. Crisp A, Sutherst J. Psychosocial factors in women withurinary incontinence. Proceedings of the International Continence Society andUD Society, Aachen, 1983.

  9. Ferrie BG, Smith JS, Logan D, Lyle R, Paterson PJ.Experience with bladder training in 65 patients. Br J Urol 1984; 56:482-4.

  10. Freeman RM, McPherson FM, Baxby K. Psychological featuresof women with idiopathic detrusor instability. Urol Int 1985; 40:257-9.

  11. Macaulay AJ, Stem RS, Stanton SL. Psychological aspectsof 211 female patients attending a urodynamic unit. J Psychosom Res 1991; 35:1-10.

  12. Dijkstra SJ, Mensink HJA, Janssens J. Urge-incontinentie,van medisch naar psychologisch model?Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:814-7.

  13. Massey A, Abrams P. Urodynamics of the female lowerurinary tract. Urol Clin North Am 1985; 12: 231-46.

  14. Hoogen HJM van den, Huygen FJA, Schellekens JWG, et al.Morbidity figures from general practice. Department of Family Medicine,University of Nijmegen, Nijmegen, The Netherlands, 1985.

  15. Wallston KA, Wallston BS. Health locus of control scales.In: Lefcourt HM, ed. Research with the locus of control construct. Vol 1.Assessment methods: 189-243. New York: Academic Press, 1981.

  16. Dirken JM. Arbeid en stress. Groningen: Wolters,1969.

  17. Ploeg HM van der, Defares PB, Spielberger CD.Zelfbeoordelingsvragenlijsten. Handleiding, formulieren en sleutels. Lisse:Swets & Zeitlinger, 1980.

  18. Norton KRW, Bhat AV, Stanton SL. Psychiatric aspects ofurinary incontinence in women attending an outpatient urodynamic clinic. BrMed J 1990; 301: 271-2.

  19. Hunskaar S, Vinsnes A. The quality of life in women withurinary incontinence as measured by the sickness impact profile. J Am GeriatrSoc 1991; 39: 378-82.

Auteursinformatie

Katholieke Universiteit, vakgroep Geneeskunde buiten het Ziekenhuis, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Mw.dr.A.L.M.Lagro-Janssen en prof.dr.C.van Weel, huisartsen; prof.dr.F.M.J.Debruyne, uroloog.

Contact mw.dr.A.L.M.Lagro-Janssen

Gerelateerde artikelen

Reacties