'Nekstijfheid' bij kinderen: wel of geen meningitis?

Klinische praktijk
J.S. van Eeuwijk
P.L.P. Brand
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:321-3
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

Nekstijfheid bij kinderen heeft door de recente toename van het aantal meningitisgevallen veel aandacht gekregen. Hoewel in de media vaak wordt gesuggereerd dat nekstijfheid voornamelijk wordt veroorzaakt door bacteriële meningitis, kan die ook vele andere oorzaken hebben. De huisarts moet zich bij elk kind met een recent ontstane stijve nek afvragen of er meningeale prikkeling is.

Aan de hand van drie ziektegeschiedenissen van kinderen met een stijve nek leggen wij uit hoe bij een kind bij wie nekstijfheid wordt vermoed meningeale prikkeling aannemelijk gemaakt kan worden.

Patiënt A, een meisje van 4 jaar, presenteerde zich met sinds ruim een week bestaande nekpijn en een stijve nek. Enkele dagen tevoren hadden zij en haar moeder een aanrijding gehad met de auto, maar de nekklachten bestonden daarvóór ook al. Sinds drie dagen had zij ook koorts en hoestte zij veel. Er waren geen klachten van hoofdpijn, misselijkheid of braken.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig ziek meisje met een helder bewustzijn. Haar temperatuur was 38,3°C. Opvallend was de uitgesproken torticollis, waarbij de kin naar rechts geroteerd was. Er bestond een bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom in zowel horizontale als verticale richting. De test van Kernig was negatief. De test van Brudzinski was niet te beoordelen wegens de uitgesproken stijfheid van de nek. Het kno-onderzoek toonde een rode keel en een geringe otitis met effusie links.

Bloedonderzoek toonde een leukocytenaantal van 5,1 × 109/l met een normale differentiatie, een glucoseconcentratie van 7,1 mmol/l en een concentratie C-reactieve proteïne (CRP) van 13 mg/l (referentiewaarde in ons laboratorium:

Aangezien het onderzoek van de nek moeilijk te beoordelen was en er recent koorts ontstaan was, werd besloten een lumbaalpunctie te verrichten. Microscopisch onderzoek van de liquor toonde een leukocytenaantal van 6/3 ?l en geen erytrocyten. De glucoseconcentratie in de liquor bedroeg 4,3 mmol/l en de totale eiwitconcentratie 0,10 g/l. Het grampreparaat toonde geen bacteriën.

Röntgenologisch onderzoek van de cervicale wervelkolom toonde geen subluxaties of fracturen van de cervicale wervels.

Wij stelden de diagnose ‘torticollis uitgelokt door een virale bovenste-luchtweginfectie (torticollis nasopharyngealis)’. De nek werd geïmmobiliseerd met een rigide halskraag (minerva-gips). Na enkele weken waren de torticollis en patiëntes nekpijn verdwenen.

Patiënt B, een jongen van 8 jaar, presenteerde zich met toenemende hoofdpijn, nekpijn, misselijkheid, braken en koorts. Daarnaast was hij suf en had hij fotofobie.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke jongen met een helder bewustzijn. Zijn temperatuur bedroeg 38,9°C, zijn hartfrequentie was 120 slagen/min en zijn bloeddruk was 125/60 mmHg. Er werden geen petechiën waargenomen. De comfortabelste houding was liggend met heupen en knieën in flexie. Bij de test van Brudzinski blokkeerde de nek reeds bij een hoek van ongeveer 60°. De test van Kernig was positief bij 80°. Het overige neurologische onderzoek was normaal.

Het bloedonderzoek toonde een leukocytenaantal van 7,0 × 109/l met een normale differentiatie, een glucoseconcentratie van 4,8 mmol/l en een CRP van minder dan 5 mg/l.

Aangezien er duidelijk meningeale prikkeling was, werd een lumbaalpunctie uitgevoerd. Microscopisch onderzoek van de liquor toonde 273/3 ?l leukocyten met in de differentiatie 95 segmentkernige granulocyten, 3/3 ?l erytrocyten en een glucoseconcentratie van 3,6 mmol/l. De totale eiwitconcentratie bedroeg 0,26 g/l.

Wegens het vermoeden van een bacteriële meningitis werd gestart met ceftazidim intraveneus. De toediening werd gestaakt toen de kweken steriel bleven. Uit de viruskweek van de feces groeide enterovirus, zodat de diagnose ‘virale meningitis’ gesteld werd. In de loop van enkele dagen herstelde patiënt volledig.

Patiënt C, een meisje van 2,5 jaar, presenteerde zich met sinds 1 dag hoge koorts, hoofdpijn en braken.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een ernstig ziek kind. Haar temperatuur bedroeg 38,7°C, haar hartfrequentie was 106 slagen/min en haar bloeddruk was 116/55 mmHg. Zij was erg suf, maar reageerde wel op aanspreken. De tekenen van Kernig en van Brudzinski waren beide duidelijk positief. Verder neurologisch onderzoek was normaal. Er werden geen petechiën waargenomen. Hart- en longauscultatie waren normaal en zij had een goede capillaire hervulling.

Het laboratoriumonderzoek toonde een leukocytenaantal van 13,8 × 109/l met een linksverschuiving in de differentiatie, een glucoseconcentratie van 5,2 mmol/l en een CRP van 250 mg/l. Microscopisch onderzoek van de liquor toonde een leukocytenaantal van 2964/3 ?l, met in de differentiatie 97 segmentkernige granulocyten en een glucoseconcentratie van kleiner dan 0,1 mmol/l. De eiwitconcentratie was 3,0 g/l. De gramkleuring toonde gramnegatieve kokken. De liquorkweek en -typering toonden meningokokken van het type C. De bloedkweek bleef steriel.

Aanvankelijk werd gestart met ceftazidim intraveneus, hetgeen werd omgezet naar benzylpenicilline, nadat de kweekuitslag van de liquor bekend was. Het meisje herstelde zonder restverschijnselen.

Indien een kind zich presenteert met een stijve nek, is het van belang om behalve aan een meningitis ook aan andere oorzaken van nekstijfheid te denken. Zo kan een stijve nek met een acuut ontstane torticollis optreden na een trauma of na een bovenste-luchtweginfectie (patiënt A). In zeldzame gevallen kan meningeale prikkeling veroorzaakt worden door geneesmiddelen (zoals trimethoprim, azathioprine of NSAID's),1 juveniele chronische artritis of door andere infecties dan meningitis (pneumonie, otitis media, bof, tonsillitis). Zelden ontstaat meningeale prikkeling door verhoogde intracraniële druk (hersenabces of tumor) of prikkeling van de meningen door andere cellen (bloeding) (tabel).

Om deze verschillende oorzaken van elkaar te kunnen onderscheiden, zijn bij het beoordelen van een kind bij wie nekstijfheid vermoed wordt met name de anamnese en het lichamelijk onderzoek van belang.2 3 Het wel of niet uitvoeren van een lumbaalpunctie is vooral afhankelijk van de aan- of afwezigheid van meningeale prikkeling. Uit een grote Nederlandse studie bij kinderen blijkt dat, indien bij lichamelijk onderzoek meningeale prikkeling wordt vastgesteld, dit in ongeveer eenderde van de gevallen veroorzaakt wordt door een bacteriële meningitis.4 Hoewel dus niet alle kinderen met nekstijfheid een bacteriële meningitis hebben (patiënt B), is bij elk kind met meningeale prikkeling een lumbaalpunctie geïndiceerd om een meningitis uit te sluiten. Uit dezelfde studie blijkt ook dat alle kinderen met een later bewezen bacteriële meningitis bij lichamelijk onderzoek meningeaal geprikkeld waren. Bij afwezigheid van meningeale prikkeling was er nooit een bacteriële meningitis.4 Een lumbaalpunctie had in deze gevallen niet hoeven worden uitgevoerd (zoals bij patiënt A).4-6

Het lichamelijk onderzoek bij een kind met een stijve nek

Het opsporen van meningeale prikkeling is het belangrijkste onderdeel van het lichamelijk onderzoek bij kinderen met een stijve nek. Bij meningeale prikkeling wordt pijn aangegeven bij het oprekken van de meningeale vliezen of wordt een beweging die de meningeale vliezen oprekt reflectoir geblokkeerd. Dit uit zich enkel in de voor-achterwaartse richting. Het aantonen van meningeale prikkeling is vrij eenvoudig te verklaren aan de hand van mechanische factoren. Het spinale kanaal en zijn inhoud worden opgerekt wanneer de wervelkolom in flexie wordt gebracht. De hersenstam is niet mobiel. Bij flexie van de nek worden de meningeale vliezen dus opgerekt. Dit resulteert in een spanning ter hoogte van de cauda equina, waar de N. ischiadicus en de N. femoralis hun oorsprong vinden. Deze spanning neemt af bij flexie van de heup en knie. Dit verklaart de test van Brudzinski, waarbij bij anteflexie van de nek beide heupen en knieën reflectoir in flexie worden gebracht (figuur a).

Bij flexie van de heupen met de knieën in extensie, wordt de N. ischiadicus opgerekt. De benen zullen de beweging blokkeren en de pijn wordt gevoeld in de rug. Dit is het teken van Kernig (zie de figuur, b).

Beide tests zijn betrouwbaar, maar vaak lastig uit te voeren bij kleine kinderen die zich verzetten bij het onderzoek. In de praktijk zijn deze tekenen bij zieke kinderen met nekstijfheid daardoor niet altijd duidelijk opwekbaar. Een alternatieve, eenvoudige methode om meningeale prikkeling op te sporen (de Vincent-test; zie de figuur, c) wordt toegepast in zittende houding met de knieën in extensie.7 Het distale deel van het ruggenmerg en de aanliggende zenuwen worden zo neerwaarts getrokken. Als men dan de nek in anteflexie brengt, wordt het ruggenmerg ook naar boven getrokken. Dit simultaan op- en neerwaarts trekken van het ruggenmerg veroorzaakt meer pijn en spierspasme dan wanneer slechts aan één zijde getrokken wordt, zoals bij de tests van Brudzinski en Kernig. Het kind zal protectief de rug recht houden en niet in kyfose brengen, zoals men eigenlijk zou verwachten. Patiënt A bood weinig weerstand bij deze laatste test en de rug ging automatisch in kyfose bij anteflexie van de nek. Aan de hand van deze test had men kunnen besluiten dat dit meisje niet meningeaal geprikkeld was. Een lumbaalpunctie kan dan achterwege blijven. Patiënt B kon niet eens rechtop zitten met de knieën in extensie wegens hevige pijn in de rug; de tekenen van Kernig en Brudzinski waren duidelijk positief. Ook patiënt C was duidelijk meningeaal geprikkeld. Het verrichten van een lumbaalpunctie was bij patiënt B en C noodzakelijk.

Dames en Heren, het fenomeen nekstijfheid bij kinderen kent verschillende oorzaken, waaronder de gevreesde bacteriële meningitis. Indien bij een kind een bacteriële meningitis vermoed wordt, moet een lumbaalpunctie uitgevoerd worden. Meningeale prikkeling kan met behulp van een gedegen, maar eenvoudig lichamelijk onderzoek betrouwbaar vastgesteld worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Wong JG, Hathaway SC, Paat JJ, Paterson RW, Steele jr GH.Drug-induced meningitis. A case involving trimethoprim-sulfamethoxazole.Postgrad Med 1994;96:117-8.

  2. Roord JJ, Kaandorp CJE. CBO-richtlijn‘Bacteriële meningitis’.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:211-4.

  3. Barquet N, Domingo P, Cayla JA, Gonzalez J, Rodrigo C,Fernandez-Viladrich P, et al. Prognostic factors in meningococcal disease.Development of a bedside predictive model and scoring system. BarcelonaMeningococcal Disease Surveillance Group. JAMA 1997;278:491-6.

  4. Oostenbrink R, Moons KGM, Donders ART, Grobbee DE, MollHA. Prediction of bacterial meningitis in children with meningeal signs:reduction of lumbar punctures. Acta Paediatr 2001;90:611-7.

  5. Oostenbrink R, Moons KG, Theunissen CC, Derksen-Lubsen G,Grobbee DE, Moll HA. Signs of meningeal irritation at the emergencydepartment: how often bacterial meningitis? Pediatr Emerg Care2001;17:161-4.

  6. Offringa M, Beishuizen A, Derksen-Lubsen G, Lubsen J.Seizures and fever: can we rule out meningitis on clinical grounds alone?Clin Pediatr (Phila) 1992;31:514-22.

  7. Vincent J, Thomas K, Mathew O. An improved clinical methodfor detecting meningeal irritation. Arch Dis Child1993;68:215-8.

Auteursinformatie

Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, afd. Kindergeneeskunde, Postbus 10.500, 8000 GM Zwolle.

Mw.J.S.van Eeuwijk, assistent-geneeskundige; dr.P.L.P.Brand, kinderarts.

Contact dr.P.L.P.Brand (p.l.p.brand@isala.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

P.H.
Sleutelberg

Schagen, februari 2003,

Van Eeuwijk en Brand stellen dat een kind met een later bewezen bacteriële meningitis altijd nekstijf was bij onderzoek (2003:321-3): ‘Bij afwezigheid van meningeale prikkeling was er nooit een bacteriële meningitis’.

Ik zou dat in mijn bijna 25-jarige huisartspraktijk niet zo durven stellen. Vooral bij foudroyante meningitis, bijvoorbeeld bij Waterhouse-Friderichsen, dus bij aanwezigheid van petechiae en soms zelfs al shockverschijnselen, heb ik verschillende malen geconstateerd dat er geen nekstijfheid was. Met name niet bij zuigelingen tot 1 jaar. Ik ga er zelf vanuit dat afwezigheid van meningeale prikkeling een bacteriële meningitis niet uitsluit. Bij de foudroyante beelden is een meningeale prikkeling mogelijk nog niet totstandgekomen. Ook bij zuigelingen zie ik soms een meningitis zonder nekstijfheid (en zonder petechiae).

Bij een faryngitis, vooral met grote halsklieren, zie ik vaak een nekstijfheid. Deze probeer ik te onderscheiden van meningeale prikkeling door de horizontale stijfheid te testen. Bij pijn bij rotatie van de nek en aanwezigheid van vergrote halsklieren ga ik ervan uit dat de nekstijfheid door de klieren komt, als er tenminste verder geen alarmsignalen zijn.

De door de auteurs genoemde test van Vincent doe ik bij alle kinderen met een vermoeden van meningeale prikkeling, maar dan in liggende houding door tegelijkertijd de gestrekte benen in de heupen en de nek te flecteren.

Ik ben benieuwd naar de ervaringen van andere (huis)artsen met betrekking tot de meningeale prikkeling en de bacteriële meningitis.

P.H. Sleutelberg
P.J.
Koehler

Heerlen, februari 2003,

Bij het onderzoek van de wervelkolom van patiënt A maken Van Eeuwijk en Brand (2003:321-3) melding van een ‘bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom in zowel horizontale als verticale richting’. Ik neem aan dat bedoeld wordt dat flexie of retroflexie enerzijds en lateroflexie anderzijds beperkt waren. De test van Brudzinski ‘was niet te beoordelen wegens de uitgesproken stijfheid van de nek’. Kan hieruit worden opgemaakt dat de test negatief was? In feite moet het hoofd met een rukje gebogen worden, waarbij flexie in knieën en heupen zichtbaar kan worden.

Bij patiënt B ‘blokkeerde de nek reeds bij een hoek van ongeveer 60°’. Belangrijk is te weten of hierbij flexie van heupen en knieën optrad, want dat is de essentie van de nektest van Brudzinski. Als er geen flexie optreedt, is de test negatief. Het vóórkomen van 273/3 μl leukocyten, met een normale glucose- en eiwitconcentratie in de liquor cerebrospinalis, is bij iemand met dit klinisch beeld die tevoren geen antibiotica toegediend heeft gekregen op zich verdacht voor de diagnose ‘niet-bacteriële (waarschijnlijk virale) meningitis’, ook al waren er in de differentiatie segmentkernige leukocyten aanwezig, hetgeen de eerste dagen bij een virale meningitis gezien kan worden. De steriele kweek is hierbij niet essentieel. Vermoedelijk wilde de behandelaar in de acute situatie geen enkel risico nemen.

Bij patiënt C melden de auteurs: ‘Zij was erg suf, maar reageerde wel op aanspreken’. Beter is hier de Glascow-comaschaal of de aan kinderen jonger dan 5 jaar aangepaste ‘Adelaide paediatric coma scale’ te gebruiken.

In de beschouwing stellen de auteurs dat ‘het wel of niet uitvoeren van een lumbaalpunctie vooral afhankelijk [is] van de aan- of afwezigheid van meningeale prikkeling’ en dat ‘bij elk kind met meningeale prikkeling een lumbaalpunctie geïndiceerd’ is. Aangezien, zoals de auteurs terecht opmerken, ‘hersenabces’ en ‘tumor’ in de differentiaaldiagnose staan, dient in sommige gevallen vooraf een scan verricht te worden, vooral indien er verschijnselen zijn van een proces in de achterste schedelgroeve. Een dergelijk proces kan (ook zonder meningitis) nekstijfheid veroorzaken, zoals in de tabel ook vermeld wordt. Hierbij is een lumbaalpunctie levensgevaarlijk en deze dient uiteraard achterwege te blijven. Bij aanwijzingen voor ernstige stollingsstoornissen is een lumbaalpunctie eveneens gecontraïndiceerd. In de consensus ‘Bacteriële meningitis’ zijn stellingen hierover opgenomen.1 Overigens kan nekstijfheid bij bacteriële meningitis ontbreken indien de patiënt comateus is.

De bron van de theorie over het mechanisme van nekstijfheid is in het artikel niet duidelijk. Vermoedelijk is die bron het artikel van Vincent et al.2 In de loop van de 20e eeuw zijn diverse theorieën de revue gepasseerd.3 Over het algemeen wordt nekstijfheid verklaard door rekking van meningen en wortels en een reflexmatige spierhypertonie.4 5 Kernig heeft bij zijn beschrijving niet genoemd dat hierbij rugpijn aangegeven dient te worden en gaf de voorkeur aan onderzoek in zittende houding, waarbij een flexie in de knieën gemakkelijker kan worden waargenomen. Brudzinski heeft diverse tests voor onderzoek van nekstijfheid beschreven. De nektest (Brudzinski 1) is de bekendste. Bij Brudzinski 2 buigt het contralaterale been zich indien de onderzoeker een been in knie en heup buigt.3

P.J. Koehler
Literatuur
  1. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Consensus Bacteriële meningitis. Utrecht: CBO; 1997.

  2. Vincent J, Thomas K, Mathew O. An improved clinical method for detecting meningeal irritation. Arch Dis Child 1993;68:215-8.

  3. Valkenburg A. Kernig's and Brudzinski's sign. In: Koehler PJ, Bruyn GW, Pearce JMS, editors. Neurological eponyms. New York: Oxford University Press; 2000. p. 154-9.

  4. O’Connell JEA. The clinical signs of meningeal irritation. Brain 1946;69:9-21.

  5. Simpson JF. Meningeal signs and symptoms. In: Vinken PJ, Bruyn GW, editors. Handbook of clinical neurology. Vol 1. Amsterdam: North-Holland Publishing Company; 1969. p. 536-49.

P.L.P.
Brand

Zwolle, februari 2003,

Collega Sleutelberg heeft natuurlijk gelijk – bij een foudroyant verlopende (sepsis)meningitis kan nekstijfheid nog ontbreken op het moment dat het kind zich al ernstig ziek presenteert. Dat is echter in onderzoeken bij grotere groepen kinderen met meningitis nooit aangetoond, wellicht omdat de patiënten met de meest foudroyant verlopende beelden al op een intensivecareafdeling belanden voordat ‘informed consent’ kan worden gevraagd. De ervaring van Sleutelberg dat een bovensteluchtweginfectie, zeker als die gepaard gaat met vergrote lymfklieren, kan leiden tot een stijve nek, kwam ook bij één van onze patiënten naar voren. De Vincent-test is slechts één van de manieren om meningeale prikkeling aan te tonen. Wij hebben deze test beschreven, omdat deze op grond van onze ervaring bij kinderen beter toepasbaar is dan de in de leerboeken beschreven klassieke tekenen van Kernig en Brudzinski. Collega Koehler beschrijft in zijn brief nogmaals de exacte uitvoering hiervan; in de praktijk zijn deze tests, zeker bij jonge kinderen, moeilijk uitvoerbaar. De brief van Sleutelberg toont fraai aan dat er, ook in deze tijd van ‘evidence-based’ geneeskunde, behoefte bestaat aan de juiste mix van wetenschappelijke onderbouwing en praktijkervaring. Het is belangrijk om dat onder de aandacht te blijven brengen. Koehler vraagt terecht aandacht voor de contra-indicaties voor een lumbaalpunctie bij een vermoeden van intracraniële drukverhoging of stollingsstoornissen. De recente aandacht in de publieke media over een zaak voor het medisch tuchtcollege tegen een kinderarts die een lumbaalpunctie uitvoerde bij een kind dat later hemofilie bleek te hebben, illustreert het belang van deze contra-indicaties.

P.L.P. Brand
M.
van Deuren

Nijmegen, mei 2003,

De opmerkingen van Sleutelberg over de afwezigheid van nekstijfheid bij meningokokkenziekte geven aanleiding de pathogenese van meningokokkenziekte nog eens te verduidelijken (2003:831-2).

Bij invasieve meningokokkenziekte kunnen vanuit de vroege bacteriëmische fase verschillende, in klinische presentatie én in beloop te onderscheiden ziektebeelden ontstaan. Wanneer de meningokok zich ongehinderd in de bloedbaan vermenigvuldigt, ontstaat in 8-12 uur een zeer ernstig ziektebeeld met shock en vele in aantal en grootte snel toenemende huidbloedingen (ecchymosen). Wij spreken van ‘fulminante meningokokkensepsis’ of syndroom van Waterhouse-Friderichsen. Op het moment van opname – en dus ook op het moment van onderzoek door de huisarts – is er bij dit ziektebeeld nog geen ontstekingsreactie in de liquorruimte. Er is dan ook géén nekstijfheid. De kans op overlijden bij fulminante meningokokkensepsis is 30%, met vooral sterfte in de eerste uren.

Meningokokkenmeningitis ontwikkelt zich anders en langzamer. Doordat de uitgroei van meningokokken in de bloedbaan nu is geremd, is het beloop minder foudroyant en zijn er minder systemische verschijnselen. De eerste kleine huidafwijkingen (purpura), uiting van een vasculitis, worden ook pas na 12-24 uur gezien. Nadat de bacterie vanuit het bloed in de liquorruimte is gekomen, vindt in deze minder immuungesurveilleerde ruimte echter wél massale uitgroei plaats met een ontstekingsreactie en dus nekstijfheid als gevolg. De sterfte bij meningokokkenmeningitis is 1 à 2%.

Samengevat: bij meningokokkenziekte kan nekstijfheid heel wel ontbreken. Dit kan wijzen op fulminante meningokokkensepsis, een alarmerend ziektebeeld met een veel hogere sterftekans dan meningokokkenmeningitis, waarbij wel nekstijfheid hoort.

M. van Deuren
J.W.M. van der Meer