Therapie is zelden nodig

Nekpijn: aanvullend onderzoek alleen op indicatie

Klinische praktijk
M. (Rien) Vermeulen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5462
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Nekpijn is een veelvoorkomende klacht waarbij aanvullend onderzoek meestal niet nodig is en therapie zelden aangewezen is.1-3 In deze les wordt een patiënte besproken die zonder overleg met haar huisarts koos voor onnodig onderzoek en therapie, waarbij zij zich liet leiden door de verwarrende informatie over nekpijn die alom aanwezig is. Bij een tweede patiënte werd dit voorkomen.

Patiënt A, een 44-jarige secretaresse, werd door haar huisarts naar de polikliniek Neurologie verwezen nadat een ‘total bodyscan’, gemaakt op initiatief van patiënte, een arachnoïdale cyste en degeneratieve afwijkingen van de cervicale en lumbale wervelkolom had laten zien. In de verwijsbrief vroeg de huisarts of er iets aan die cyste moest worden gedaan en daarnaast of wij patiënte ook nog eens uitleg wilden geven over de geringe klinische betekenis van deze veranderingen van de cervicale en lumbale wervelkolom.

Op onze polikliniek vertelde patiënte een maand geleden tijdens haar werk plotseling pijn in de nek te hebben gekregen. Zij had wel eens ‘spit’ laag in de rug gehad en de pijn in haar nek leek daar op. De pijn straalde niet uit naar haar armen. Inname van paracetamol gaf geen verlichting. Na op het internet een advertentie van een chiropractor te hebben gelezen, besloot zij zich door hem te laten behandelen, maar de behandeling had haar klachten doen toenemen. De chiropractor had op een door hem verrichtte myovision-scan (hierbij zou de elektrische spanning van de spieren van de wervelkolom worden gemeten) de aanwezigheid van ‘subluxaties’ vastgesteld; volgens hem ‘irriteerden de wervels haar zenuwen’. Dit paste volgens patiënte bij een hernia. Zij was zelf tot deze conclusie gekomen na raadpleging van informatie op het internet. Zij had haar huisarts om verwijzing voor een MRI-scan gevraagd. Haar huisarts concludeerde op grond van een gesprek en na lichamelijk onderzoek van haar nek en armen dat patiënte geen hernia had. Patiënte kreeg het advies af te wachten; de klachten zouden vanzelf overgaan. Patiënte vertrouwde dat niet, want de huisarts had geen scan gemaakt. Daarom had zij op eigen kosten een ‘totalbody scan’ geregeld.

In de voorgeschiedenis waren er geen bijzonderheden, afgezien van recidiverende lagerugklachten, die gemiddeld tot ongeveer 2 weken ziekteverzuim per jaar leidden. Patiënte gebruikte paracetamol als zij rugklachten had. Zij had geen geheugen- of concentratiestoornissen. Zij had recent geen bewustzijnsverlies gehad. In haar jeugd was zij wel eens flauwgevallen. Deze gegevens zijn van belang om na te gaan of de gevonden cyste symptomatisch was. Zij had, sinds zij nekpijn had, ook wat hoofdpijn, maar daarvóór had zij geen noemenswaardige hoofdpijn.

Bij het lichamelijk onderzoek stond de nek iets naar links gedraaid. De nek was passief onbeperkt beweeglijk. Wij vonden geen paresen van armen of benen en de reflexen waren symmetrisch normaal opwekbaar. Er waren geen pathologische voetzoolreflexen en geen sensibiliteitsstoornissen aanwezig. Met name het trillen van de stemvork aan de tenen werd goed gevoeld. De proef van Romberg was ongestoord. Deze waarnemingen maken compressie op het ruggenmerg door bijvoorbeeld een hernia onwaarschijnlijk. Zowel het bewegen van de rechter als de linker arm naar achter met wegdraaien van het hoofd naar de andere zijde, waardoor de zenuwwortel werd uitgerekt, deed geen pijn in de armen ontstaan. Patiënte kon met gestrekte benen vooroverbuigend met de vingers de grond aanraken zonder het ontstaan van uitstralende pijn in de benen, wat prikkeling van lumbale wortels onwaarschijnlijk maakt.

Op de MRI van de hersenen werd links temporaal een cyste gezien zonder tekenen van druk op het omliggende weefsel. De sulci rond de cyste waren open, niet anders dan rechts temporaal. Op cervicaal niveau was de ruimte tussen de wervels iets afgenomen en was er lichte haakvorming zichtbaar, maar er was geen compressie van de wortels of van het ruggenmerg. Op lumbaal niveau was de ruimte van het wervelkanaal niet-afwijkend. Wel was er ook daar enige afname van de tussenwervelruimte zonder wortelcompressie.

Vervolgens legden wij patiënte uit dat een arachnoïdale cyste een aangeboren afwijking is die meestal, ook bij haar, niet van betekenis is. Het ontbreken van hoofdpijn in de voorgeschiedenis, de afwezigheid van epileptische aanvallen en van geheugen- en concentratiestoornissen wezen niet op een symptomatische cyste. De MRI-scan bevestigde de resultaten van de myovision-scan niet. Wij legden uit dat ‘degeneratieve afwijkingen’ een verkeerde term is voor veranderingen die met de leeftijd samenhangen. De veranderingen zeggen iets over de leeftijd van de patiënt, zoals grijze haren.

Patiënte bleek echter niet gerustgesteld te zijn, gezien de verzoeken om inlichtingen die wij ontvingen van een neuroloog en een neurochirurg elders. Ruim een half jaar na het ontstaan van haar klachten was patiënte voorzichtig weer met haar werkzaamheden begonnen.

Patiënt B, een 51-jarige medewerkster van een reclamebureau, werd door haar huisarts naar onze polikliniek verwezen met de vraag of patiënte een cervivaalradiculair syndroom had. De huisarts schreef dat zij rechts een lagere tricepsreflex vond dan links.

Anamnestisch vertelde patiënte dat zij sinds een paar dagen last had van pijn in haar nek. Deze pijn leek erg op de pijn die zij wel eens eerder laag in haar rug had. De klachten waren in het verleden meestal in een dag of 10 overgegaan. Haar baas raadde haar aan een chiropractor te bezoeken. Volgens advertenties konden chiropractors de pijn onmiddellijk wegnemen. Patiënte durfde echter niet naar de chiropractor te gaan zonder overleg met haar huisarts, die haar vervolgens naar ons doorstuurde.

Onze bevindingen bij het neurologisch onderzoek waren als bij patiënt A. Wij gaven uitleg over de waarde van anamnese en neurologisch onderzoek en over de aard van haar nekpijn. Wij benadrukten het spontane herstel. Wij raadden bezoek aan de chiropractor af, omdat chiropraxie van de hals geen voordelen heeft, maar wel tot ernstige bijwerkingen kan leiden.

Een week na bezoek aan onze polikliniek hervatte patiënte haar werkzaamheden volledig. 6 weken na het begin van haar klachten had zij geen nekpijn meer.

Beschouwing

Lichamelijk onderzoek

Bij pijn in de nek dient eerst te worden nagegaan of het gaat om nekpijn met wortel- of myelumcompressie. Bij wortelcompressie ontstaat uitstralende pijn in de arm. Deze pijn kan worden uitgelokt door de wortel te rekken. Door compressie van de wortels C5, C6 kan de bicepsreflex minder goed opwekbaar worden en de kracht van de biceps afnemen. Bij compressie van de wortels C7, C8 gaat het om de tricepsreflex en de kracht van de triceps. Vooral op deze niveaus komt wortelcompressie door een hernia voor. Bij compressie van het ruggenmerg kunnen loopstoornissen ontstaan door beïnvloeding van de achterstrengen, met een sensorische ataxie als gevolg. Bij onderzoek is de proef van Romberg positief en is de vibratiezin aan de tenen verminderd. Bij compressie van de piramidebaan wordt het lopen ook moeizaam, waarbij er verhoogde reflexen kunnen worden gevonden en reflexen volgens Babinski. Bij beide patiënten werden geen aanwijzingen voor wortel- of myelumcompressie gevonden. Bij patiënt A werd ook nagegaan of er laag lumbaal wortelcompressie was door haar voorover te laten buigen met gestrekte knieën.

Indicaties voor aanvullend onderzoek

Bij pijn in de nek zonder neurologische verschijnselen is de kans zeer groot dat het gaat om onschuldige nekpijn die vanzelf weer overgaat. Het verrichten van aanvullend onderzoek is alleen geïndiceerd na een trauma, als er een carcinoom in de voorgeschiedenis is of als de algemene conditie in korte tijd achteruit is gegaan(verdenking op metastase), of als de pijn ontstond tijdens een langdurige periode van koorts of bij een gestoorde afweer (verdenking op spondylitis).1-3 Ook indien een hernia als oorzaak van de pijn wordt overwogen, wat bij patiënt B het geval was, is aanvullend onderzoek alleen nodig als besloten wordt te opereren, maar dat is uiterst zelden acuut nodig.

Scans zonder indicatie

Patiënt A meende op grond van de uitslag van de myovision-scan last van een hernia te hebben. Anamnese en lichamelijk onderzoek konden volgens haar geen belangrijke informatie opleveren. Daarom wilde zij een MRI. De onjuiste gedachten over de waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek en scans worden onvoldoende bestreden. Bovendien wordt het steeds eenvoudiger scans te laten verrichten. Patiënt A liet op eigen kosten een ‘totalbody scan’ maken, zonder specifieke vraagstelling. Ook in ons land werken medici hieraan mee. Het aantal diagnostische centra neemt toe waar neurologen patiënten ontvangen die slechts 3 dagen nek- of rugpijn hebben. Al die patiënten krijgen een scan, ook als het neurologisch onderzoek niet-afwijkend is. Deze scans worden door de verzekeraars vergoed. Niet zelden zien wij patiënten met toevalsbevindingen op scans waarvoor geen indicatie bestond. Deze scans zijn aangevraagd door collegae. Als wij die collegae vragen waarom de scans werden gemaakt, antwoorden zij minder tijd kwijt te zijn met het aanvragen van scans dan met uitleg aan de patiënt over waarom scans niet nodig zijn. Goede voorlichting is nodig over hoe diagnostiek moet verlopen. Het zonder indicatie verrichten van scans dient teruggedrongen te worden door de overheid in samenwerking met de verzekeraars en de beroepsverenigingen.

Patiënt B bezocht eerst haar huisarts voordat zij een chiropractor wilde gaan bezoeken. Dat voorkwam niet alleen onnodige therapie, het voorkwam ook onjuiste gedachten over de oorzaak van haar klachten (‘subluxaties’).

Onjuiste cognities

Onjuiste gedachten (cognities) over de oorzaak van de klachten kunnen het herstel nadelig beïnvloeden. Dit weten we door onderzoek bij patiënten met onbegrepen klachten.4 Het is aannemelijk dat dit ook het geval is bij patiënten met begrepen of gedeeltelijk begrepen klachten. Als bij een patiënt met nekpijn met uitstraling in de arm een hernia wordt gevonden, is er volgens patiënten maar 1 manier om van de pijn af te komen: verwijdering van de hernia. Pijn door een hernia kan echter ook verdwijnen zonder operatie. Daarnaast geven hernia’s niet altijd klachten en ‘verwaarloosde hernia’s’ die eerder geopereerd hadden moeten worden, bestaan niet. Dit moet aan de patiënt worden uitgelegd.

Als degeneratieve veranderingen van de wervelkolom worden geïnterpreteerd als oorzaak van de klachten en als slijtage, is herstel niet meer te verwachten. Wat versleten is, kan immers niet herstellen. Daarom moet het vermelden van de term ‘degeneratieve veranderingen’ in verslagen van beeldvormend onderzoek worden vermeden, ook omdat patiënten tegenwoordig die verslagen lezen. Degeneratieve veranderingen van de wervelkolom worden vrijwel even vaak gezien bij mensen met pijn als bij mensen van dezelfde leeftijd zonder pijn.5,6 Beter is te beschrijven of veranderingen van de wervelkolom hebben geleid tot compressie van wortels of ruggenmerg.

Patiënt A werd vroeg na het ontstaan van de nekklachten behandeld door een chiropractor, patiënt B overwoog dit. Zij meenden een oorzaak voor de pijn te hebben die onmiddellijke behandeling behoefde. Dat spontaan herstel eerder regel dan uitzondering is, wisten zij niet. Vooral advertenties van chiropractors beloven tegenwoordig veel en ook in medische tijdschriften wordt soms een te gunstig beeld van deze therapie geschetst. Het NTvG is hierop geen uitzondering.7,8

Klinische relevantie

Recent verscheen een publicatie waarin 3 behandelingen bij patiënten met nekpijn met een duur van de pijn van tenminste 2 en ten hoogste 12 weken waren vergeleken: een groep kreeg manuele therapie door een chiropractor, een groep werd behandeld met medicijnen tegen pijn en een groep moest thuis oefeningen doen.7-9 Helaas was er niet een groep zonder therapie, maar de groep met oefeningen thuis komt daar dicht bij. Dit Amerikaanse onderzoek werd gesubsidieerd door The National Center for Complementary and Alternative Medicine. De onderzoekers hadden als primaire uitkomstmaat een pijnscore gekozen; als secundaire uitkomstmaat werd naar het functioneren van deze patiënten gekeken. De resultaten lieten geen verschil zien tussen de behandelingen. De gemiddelde score van de 3 groepen op het fysieke deel van de ‘short form 36’ (SF-36), een kwaliteit-van-levenschaal, was niet klinisch relevant verschillend. Ook in de pijnscores waren er geen klinisch belangrijke verschillen: de gemiddelde scores van de 3 groepen aan het begin van het onderzoek varieerden van 4,93-5,27 op een schaal van 0-10, waarbij 0 geen pijn en 10 de ergst mogelijke pijn is. Aan het eind van het onderzoek waren deze gemiddelden respectievelijk 1,60 en 2,14, afgerond 2. Dit betekent dat, ongeacht de behandeling, deze patiënten weinig pijn hadden. Bij de beschrijving van de resultaten legden de onderzoekers de nadruk op statistisch significante verschillen, niet op klinisch relevante. De pijnscores van de chiropraxiegroep en de groep met oefeningen thuis waren statisch significant beter dan die van de groep die medicatie tegen pijn kreeg. Deze verschillen verdwijnen al als de scores in 1 decimaal worden weergegeven. Deze nadruk op statistisch significante verschillen zonder te letten op klinische relevantie, komt ook voor bij andere therapieën dan chiropraxie bij nekpijn.10

Volgens een commentaar in het NTvG naar aanleiding van het hiervoor beschreven Amerikaanse onderzoek werden geen belangrijke verschillen in bijwerkingengevonden.7 Dat is juist, maar de meeste studies zijn niet groot genoeg om verschillen in bijwerkingen te kunnen detecteren. Chiropraxie heeft ernstige bijwerkingen, ook in het NTvG is daarover gerapporteerd.11,12 Hoe chiropraxie gunstige effecten zou kunnen hebben is niet goed te begrijpen, de nadelige des te beter. Bij de manipulaties aan de nek kunnen dissecties van de A. vertebralis ontstaan wat herseninfarcten tot gevolg kan hebben. Deze waarnemingen zijn in twijfel getrokken. Nekpijn zou ontstaan door dissecties waarna behandeling met chiropraxie volgt. Deze verdediging van chiropraxie bleek onhoudbaar te zijn. De relatie tussen dissectie en chiropraxie bleef overeind na correctie voor voorafgaande nekpijn.13

Dames en Heren, pijn in de nek zonder neurologische symptomen of afwijkingen gaat meestal spontaan over. Het verrichten van aanvullende diagnostiek kan verkeerde ideeën over de oorzaak van de pijn doen ontstaan bij patiënt en behandelaar. Deze onjuiste gedachten kunnen leiden tot vertraging van het herstel, vergelijkbaar met onjuiste gedachten van patiënten met onverklaarde klachten die het herstel in de weg staan. Goede voorlichting over de waarde van aanvullend onderzoek kan helpen, waarbij de verzekeraars en de beroepsverenigingen hun bijdrage kunnen leveren door publieke voorlichting te verbeteren. Beroepsverenigingen kunnen ook een gunstige invloed hebben door zich uit te spreken tegen preventieve diagnostiek en tegen diagnostische centra. Verzekeraars zouden strenger kunnen zijn met het vergoeden van onnodige diagnostiek. Bij de beoordeling van interventiestudies, zeker bij aandoeningen met een goedaardig spontaan beloop zoals nekpijn, is het belangrijk na te gaan of de gevonden verschillen klinisch relevant zijn. Niet ieder statistisch significant verschil moet blindelings worden geaccepteerd.

Leerpunten

  • Bij pijn in de nek zonder aanwijzingen voor neurologische afwijkingen bestaat er alleen een indicatie voor aanvullend onderzoek na een trauma, bij een carcinoom in de voorgeschiedenis of bij snelle achteruitgang van de algemene conditie (verdenking op metastase), bij ontstaan van de pijn tijdens een langdurige koortsperiode of bij een gestoorde afweer (verdenking op spondylitis).

  • Bij de verdenking op een cervicaal radiculair syndroom door een hernia is, zolang er geen paresen in de armen en neurologische afwijkingen aan de benen zijn, beeldvormend onderzoek alleen geïndiceerd als operatie wordt overwogen.

  • De zogenaamde ‘degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom’ hebben geen klinische betekenis. Gebruik van deze term leidt tot verkeerde veronderstellingen over de oorzaak van de klachten en moet daarom vermeden worden.

  • Oefeningen thuis doen bij nekpijn is net zo effectief als behandeling door een chiropractor.

  • Chiropraxie van de nek heeft zeldzame, maar ernstige bijwerkingen.

Literatuur
  1. Vos C, Verhagen AP, Passchier J, Koes B. Management of acute neck pain in general practice: a prospective study. Br J Gen Pract. 2007;57:23-8.

  2. Verhagen AP, van Ruiven S, Thomas S. Diagnostiek en behandeling van nekpijn. NedTijdschrGeneeskd. 2009;153:B169. link

  3. Sanders HWA, Gijn J van, Veraart BEEMJ, Tulleken CAF, Luken JNM, Vermeer JP. Klinische betekenis van degeneratieve afwijkingen van de lumbale wervelkolom en consequenties van het aantonen ervan. NedTijdschrGeneeskd. 1983;127:1374-85.link

  4. Deary V, Chalder T, Sharpe M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: A theoretical and empirical review. Clinical Psychological Review. 2007;27:781-97.

  5. Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, Citrin CM, Patronas N. A study of computer-assisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine. 1984;9:549-51.

  6. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331:69-73.

  7. Koes BW. Manuele therapie bij nekpijn: steeds meer bewijs voor effectiviteit. NedTijdschrGeneeskd. 2012;156:A4599.link

  8. Van Weelden K. Pijnstilling bij nekklachten is minder effectief dan wervelmanipulatie of thuisoefeningen. NedTijdschrGeneeskd. 2012;56:A4608. link

  9. Bronfort G, Evans R, Anderson AV, Svendsen KH, Bracha Y, Grim RH. Spinal manipulation, medication, or home exercise with advice for acute and subacute neck pain: a randomized trial. Ann Intern Med. 2012;156:1-10.

  10. Kuiper B, TansJThJ, Nollet F, Beelen A, De Visser M. Recent ontstane cervicalradiculopathie: minder pijn met halskraag of fysiotherapie. NedTijdschrGeneeskd. 2010;154:A1283. link

  11. Bosch DA, Peeters FLM. Dissectie van de A. vertebralis na manuele therapie van de halswervelkolom. NedTijdschrGeneeskd. 1993;137:2668.link

  12. Kuitwaard K, Flach HZ, van Kooten F. Dubbelzijdige A. vertebralisdissectie tijdens chiropraxiebehandeling. Ned TijdschrGeneeskd. 2008;52:2464-9.link

  13. Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ, Weaver M, Azari P, Albers GW, et al. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology. 2003;60:1424-8.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Neurologie, Amsterdam.

Prof.dr. M. Vermeulen, neuroloog (m.vermeulen@amc.uva.nl).

Contact (m.vermeulen@amc.uva.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 22 november 2012

Auteur Belangenverstrengeling
M. (Rien) Vermeulen ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

emile
keuter

In zijn klinische les over nekpijn bespreekt collega Vermeulen twee patiënten, mevrouw A en B. Beiden hadden goedaardige nekpijn.  De eerste patiënte voelde zich ongerust na onderzoek door de huisarts en regelde zelf een mri scan en een behandeling door een chiropractor. De huisarts was immers niet ingegaan op haar verzoek om een scan. Mevrouw had het advies gekregen af te wachten. Uit de geschiedenis blijkt dat ook na behandeling in het ziekenhuis mevrouw nog niet gerust was. Zij had een derde mening gevraagd. Met de tweede patiënte ging het veel beter na min of meer dezelfde behandeling: uitleg en geruststelling. Bij de eerste patiënte had dus, terugkijkend, beter direct voldaan kunnen worden aan haar verzoek om een scan. Deze scan samen met de patiënte bekijken en een en ander nog eens bespreken misschien? Men was dan uiteindelijk goedkoper uit geweest.

Hoe kunnen dit soort dingen beter? Hoe weet een huisarts nu welke patiënt wel en welke niet gerustgesteld zal worden en akkoord zal gaan met het advies af te wachten? Een hulpmiddel voor het beleid bij dit soort patiënten is beschreven in de richtlijn SOLK (somatisch onvoldoende begrepen lichamelijke klachten). Het betreft een indeling in risicoprofielen. Het risicoprofiel van een patiënt met SOLK (zoals goedaardige maar ernstige nekpijn) geeft richting aan beleid en behandeling. De huisarts had zich in dit geval bijvoorbeeld kunnen opstellen als casemanager van patiënte A of min stens kunnen werken volgens de principes van stepped care. (De Nederlandse multidisciplinaire richtlijn ‘Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatoforme stoornissen’Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A1244)

Bij de behandeling van de eerste patiënte ging blijkbaar alles mis wat er mis kan gaan. Zij vond in haar beleving geen gehoor voor haar ongerustheid, ze kreeg niet de scan die ze wilde, ze liet zich informeren en behandelen door een pseudowetenschappelijke chiropractor  en ze kocht voor zichzelf een total body scan met de bekende toevalsbevindingen. Is er wel gezocht naar relevante psychiatrische comorbiditeit? Het is sowieso opvallend dat de klachten van beide patiënten in het geheel niet in een biopsychosociaal kader worden beschreven. Eigenlijk wordt alleen het biomedische standpunt weergegeven. De hele behandeling was zodoende niet patiëntgericht, niet volgens de richtlijn, niet efficiënt en niet bijdragend aan patiëntes levensgeluk. Eigenlijk dus gewoon fout. 

 

Emiel Keuter, neuroloog, Diaconessenhuis Meppel

H.A.
aVENARIUS

Ik heb met veel belangstelling bovengenoemd artikel gelezen. Nekpijn is een pijn die wij ook regelmatig bij ons in de praktijk zien en waarvan ik gaarne een aanvulling wil geven op bovengenoemd artikel gezien vanuit de mogelijkheden van musculoskeletale echografie.

We zien bij ons in de praktijk regelmatig patiënten met nekpijn, pijn die doortrekt naar het achterhoofd en ook klachten geeft van aponeurotische hoofdpijn. Vaak niet alleen beperkt tot het achterhoofd maar ook tot het meer frontale schedeltraject te begrijpen als myofasciale voortgeleiding van pijn vanuit surmenage laesies in bijvoorbeeld de trapezius.

Bij echografisch onderzoek vinden we dan meestal deze surmenage laesies in de trapezius en levator scapulae. Deze laesies worden vaak gevonden suprascapulair met een uitloper in het cervicale traject, soms helemaal doortrekkend tot aan de insertie van de trapezius op het occiput. Deze laesies bestaan soms al jaren als oorzaak van onbegrepen pijn in de nek en hoofdpijn. Deze laesies ontstaan vaak door abductieproblemen in het schoudergewricht waarbij patiënt de abductiebeperking compenseert door kanteling van de scapula.


Deze surmenage laesies hebben een typisch echobeeld waarbij de laesies meestal iets volumineus zijn geworden en waardoor ook de fascia iets opbolt en de structuur in het betrokken spiergebied is wat echoarm getekend wordt met iets structuur verlies.

Wanneer onze palpatie bevindingen overeenstemmen met de pijnsensaties van patiënt en het echobeeld dit ook bevestigt geven wij in overleg met de patiënt een lokale infiltratie met een mengsel van 90% Marcaine en 10% Depomedrol in de aangetoonde laesies.

Onder echogeleide kan men de laesies exact infiltreren waarbij dan met een minimale dosis maximaal resultaat bereikt wordt in de zin van pijnvrijheid van patiënt. Patiënten kunnen dan ook weer het hoofd maximaal roteren op de romp zonder beperkende pijn. Dit natuurlijk ten gevolge van de Marcaine.

Naderhand ontstaat er over het algemeen onder invloed van de Depomedrol een goede regeneratie van de betrokken spierstructuren. Dit is vaak na 1 infiltratie verholpen maar ook vaak is er een 2de of 3de infiltratie nodig om tot een volledig herstel te komen.

Het is natuurlijk wel zaak om de oorzaak van het ontstaan van deze surmenages weg te nemen door de schouderbewegingen te analyseren naar de oorzaak van de abductiebeperking, een en ander te realiseren middels musculoskeletaal onderzoek.

Ik hoop hiermee een bijdrage geleverd te hebben ten opzichte van de problematiek die in de klinisch les besproken werd.

Met vriendelijke groeten, H.A. Avenarius, radioloog, Twenthe Centrum Almelo

Rien
Vermeulen

Collega Avenarius meldt interessante waarnemingen. Ik zie ten minste vijf veronderstellingen die onderzoek behoeven voor het voorgestelde beleid kan worden geaccepteerd. Mijn advies aan Avenarius is onderzoek naar zijn behandeling te stimuleren. 

 

Rien Vermeulen

H.A.
Avenarius

geachte collega,

 

Als reactie op uw reactie kan ik u meedelen dat wij in het kader van de musculuskeletale echografie deze onderzoeken en therapieen al geruime tijd (plusminus 20 jaar) met goed gevol uitvoeren. We hebben een genezingsquotum van ongeveer 85%. We spreken dus uit ervaring.

 

Met vriendelijke groeten. H.A. Avenarius

Rien
vermeulen

Collega Keuter heeft gelijk dat de klachten niet alleen puur medisch moeten worden beoordeeld. In een eerdere versie van het artikel beschreef ik de eerste patiënte uitgebreid en hoe de aanvraag voor de total bodyscan tot stand kwam. Ik had veel te vertellen over het onderwerp nekpijn, te veel vond de redactie en vroeg mij, terecht, keuzes te maken. Patiënte A had een afhankelijke persoonlijkheidsstructuur. Zij en haar partner lieten zich volledig leiden door een uitermate eigenwijze en domme buurman. Hij stippelde het beleid volledig uit. Patiënte ging met hem naar haar huisarts waarbij hij het woord deed. De huisarts vond een hernia onwaarschijnlijk, waarop de buurman zei dat hij daar anders over dacht. Vervolgens wilde de huisarts uitleggen wat de waarde van de scan was voor het te voeren beleid, maar werd onderbroken door de buurman die zei dat de huisarts niet moest ouwehoeren en gewoon een MRI moest aanvragen. Ik kan me voorstellen dat de huisarts het zo wel genoeg vond. Keuter had wel een MRI gemaakt en die samen met patiënte besproken. Hoe dat zou zijn gegaan weet ik precies. Zij kwamen met de scan op onze poli. De buurman deed het woord en ik kreeg niet de kans alleen met patiënte te spreken. Zij waren eerst ontvangen door een assistent in opleiding wat de buurman niet accepteerde want er moest een "echte neuroloog" komen, waarop de assistent mij vroeg te komen in het belag van patiënte. De buurman vroeg om operatie van de cyste. Op mijn opmerking dat een operatie niet nodig was reageerde hij weer met de opmerking dat hij daar anders over dacht. Hij had veel informatie bij zich over operaties en wilde alleen weten wat de beste techniek was en waar dat kon worden uitgevoerd. Tenslotte vroeg hij mij of ik ook van mening was dat er niets aan de wervelkolom moest worden gedaan. Toen ik dit bevestigde was zijn reactie: "kom we gaan, met deze figuur schieten we ook niets op". 

Collega Keuter heeft gelijk dat het soms nodig is niet geïndiceerd aanvullend onderzoek te doen, maar daar moet wel bij gezegd worden dat vooraf met de patiënt moet worden besproken wat het beleid zal zijn als het onderzoek geen afwijkingen laat zien. Mijn ervaring is dat patiënten dan niet zelden afzien van het onderzoek, wat te maken kan hebben met mijn grijze haren en titel.

Keuter vindt het beleid bij de eerste patiënte fout. Ik denk niet dat hij het beter had kunnen doen. Waarschijnlijk is de patiënten populatie in zijn regio toch een andere dan in Amsterdam en verklaart dit zijn reactie.   

Rien Vermeulen