Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1713-20
Download PDF

artikel

Vergadering gehouden op 18 en 19 november 1994 te Rotterdam

E.T.M.Laan (Amsterdam), Doorbloeding van de vaginawand als indicator van genitale seksuele opwinding; weinig samenhang met subjectieve opwinding

Recente psychofysiologische studies bij vrouwen zonder seksuele problemen tonen aan dat subjectieve beleving van seksuele opwinding een slechte voorspeller is van genitale seksuele opwinding (doorbloeding van de vaginawand). Hoewel genitale en subjectieve seksuele opwinding valide maten zijn voor seksuele opwinding, hangen ze slechts in geringe mate met elkaar samen. Er is vrijwel niets bekend over de rol van genitale seksuele opwinding bij seksuele problemen van vrouwen. Dit staat in schril contrast met de geavanceerde diagnostische methoden die worden toegepast bij seksueel dysfunctionele mannen.

Het onderzoek bij seksueel functionele vrouwen toont aan dat genitale opwinding zich lijkt te gedragen als een onwillekeurige respons. Dat wil zeggen dat ze altijd optreedt in reactie op een sterke seksuele stimulus zoals een erotische film, ook als de stimulus negatieve emoties oproept en ook als de stimulus geen subjectieve beleving van seksuele opwinding teweegbrengt. Vrouwen maken vooral gebruik van stimulusinformatie en situationele informatie om te bepalen of ze zich seksueel opgewonden voelen.

Er is een gering aantal onderzoeken waarin genitale en subjectieve seksuele opwinding werd onderzocht bij vrouwen met en zonder seksuele problemen. De resultaten wijzen op enkele belangrijke verschillen tussen de twee groepen. Seksueel dysfunctionele vrouwen vertonen over het algemeen minder genitale opwinding in reactie op seksuele stimuli dan functionele vrouwen. Deze bevindingen suggereren dat verminderde doorbloeding van de vaginawand een belangrijke factor kan zijn bij seksuele problemen van vrouwen, en dat genitale opwinding dus een belangrijk diagnostisch criterium kan zijn voor het vaststellen van seksuele dysfuncties. Nu is gebleken dat subjectieve seksuele opwinding een slechte voorspeller is van genitale responsiviteit lijkt psychofysiologisch onderzoek bij vrouwen met seksuele problemen geboden. Psychofysiologisch onderzoek waarbij responsen van vrouwen met en zonder seksuele problemen met elkaar worden vergeleken, kan leiden tot nieuwe theorievorming over etiologie en behandeling van seksuele dysfuncties.

A.Balsma, J.Wouda, D.Vessies, J.O.Bakker, H.B.M.van de Wiel en W.C.M.Weijmar Schultz (Groningen), Onderzoek van de doorbloeding van de wand van de neovagina na erotische prikkeling bij man-vrouwtransseksuelen

Voor biologische vrouwen geldt dat als reactie op een erotische prikkel de doorbloeding in de vagina kan toenemen. Onderzocht is of de neovagina van man-vrouwtransseksuelen ook reageert op erotische prikkeling.

Methoden

Aan het onderzoek namen 10 biologische vrouwen en 5 man-vrouwtransseksuelen deel. Hen werd gevraagd naar expliciete erotische videofragmenten te kijken en hun subjectieve gevoel van seksuele opwinding aan te geven. Voor en tijdens de video-exposure werden door middel van vaginaplethysmografie doorbloedingsveranderingen in de vagina geregistreerd. Het plethysmogram werd met behulp van frequentieanalyse geanalyseerd.

Resultaten

Bij alle 10 biologische vrouwen werd een toename in de doorbloeding van de vagina geregistreerd tijdens video-exposure. Voor de 5 man-vrouwtransseksuelen gold dat bij 3 van hen een toename in de neovaginale doorbloeding zichtbaar was, echter minder uitgesproken dan bij biologische vrouwen. Bij 2 van hen vertoonde het plethysmogram artefacten waardoor de doorbloedingsveranderingen niet meer geanalyseerd konden worden.

Conclusie

Op basis van deze resultaten ziet het ernaar uit dat ook bij man-vrouwtransseksuelen als reactie op erotische prikkeling doorbloedingsveranderingen optreden in de neovagina. Wel zijn deze veranderingen minder uitgesproken en soms moeilijker detecteerbaar. Onze hypothese is dat dit laatste het gevolg is van een bij seksuele opwinding verhoogde spierspanning ter plaatse van de van origine mannelijke bekkenbodem.

J.J.Drenth, S.Andriessen, M.Heringa, H.B.M.van de Wiel en W.C.M.Weijmar Schultz (Groningen), Is vaginisme ook een probleem bij de baring; helpt bevallen tegen vaginisme?

Vaginisme, de onwillekeurige aanspanning van de circumvaginale spieren bij penetratiepogingen, is soms een probleemloos, ego-syntoon fenomeen. Voor sommige vrouwen echter betekent het een ernstige aantasting van hun seksuele expressiemogelijkheden of een belemmering om zwanger te worden. Het gebeurt niet zelden dat men zich voor behandeling aanmeldt op het moment dat een zwangerschap gewenst wordt.

In het laatste decennium is kunstmatige inseminatie met sperma van de echtgenoot (KIE), als zelfhulpmethode, algemeen geaccepteerd geraakt voor paren die het vaginistisch reageren niet problematisch vinden. Aangenomen mag worden dat er thans vaker vrouwen een bevalling doormaken die geen coïtuservaring hebben. Over het verloop van bevallingen in deze situatie bestaat weinig literatuur.

Een cohort van 57 vrouwen bij wie in de jaren 1987-1993 het Academisch Ziekenhuis Groningen de diagnose ‘vaginisme’ was gesteld, werden aangeschreven met het verzoek een korte vragenlijst in te vullen. Van de vrouwen reageerden er 49 (86).

Van hen had 93 het mogelijk maken van coïtus als behandeldoel, en van deze vrouwen heeft 51 dat doel bereikt. Voor vrouwen die tevens kinderwens hadden (n = 34) was het succespercentage voor wat betreft de wens tot coïtus 74 en voor de vrouwen zonder actuele kinderwens 33. Van de vrouwen met kinderwens bereikte 70 dit doel, waarbij iets minder dan de helft KI als methode benutte. Van de vrouwen was 33 van mening dat hun vaginistische reactie het verloop van de partus beïnvloed had; 39 was van mening dat de bevalling invloed gehad heeft op hun vermogen gemeenschap te hebben.

Conclusies

Zwangerschapswens vergroot de kans op succesvolle behandeling van vaginisme. KIE als zelfhulpmethode is in de behandeling een nuttige aanvulling. Het is geen regel dat de coïtus na een bevalling beter lukt, maar in enkele gevallen van partieel succes werd het bereikte resultaat wel geconsolideerd. Dit is een bevestiging van de bestaande klinische impressie. Het is gewenst dat obstetrici zich ervan bewust zijn dat er regelmatig vrouwen bevallen die geen coïtuservaring hebben en ernstige penetratieangsten hebben. Sommige van deze vrouwen komen er niet toe aan de verloskundigearts extra aandacht voor deze emoties te vragen. De obstetricus doet er goed aan wanneer hij dergelijke angsten vermoedt, dit tijdens het bevallen ter sprake te brengen op een uitnodigende manier.

W.C.M.Weijmar Schultz, P.van Andel, E.L.Mooyaart, J.Reichert, I.Sabelis en R.Leta (Groningen), Kernspinresonantietomografie van de coïtus bij de mens

Kernspinresonantie-tomografie (MRI) werd gebruikt om de anatomische verhoudingen bij de coïtus te bestuderen. Aan de hand van tekeningen en het verkregen beeldmateriaal werd aangetoond dat bestaande ideeën over de anatomie bij de coïtus meer zijn gebaseerd op theorie dan op werkelijkheid. Deze ideeën lijken te worden geleid door de pre-coïtale positie van penis en vagina.

Op MRI-opnamen is duidelijk de zien dat de meer caudale positie van het mannelijk lichaam en de potentiële omvang van de bulbus van het corpus spongiosum het mogelijk maakt dat, in werkelijkheid, de penis bij penetratie bij een paar in oog-in-oogstand veel meer parallel loopt aan het ruggemerg dan ooit werd gedacht of in beeld gebracht. De oorzaak van deze misvatting is waarschijnlijk gelegen in het feit dat een belangrijk gedeelte van de penis zich tot nu toe altijd aan het zicht heeft onttrokken. Wie deze MRI-opnamen eenmaal heeft gezien, kan dit fenomeen gemakkelijk in de praktijk herkennen.

B.C.Schoot en E.J.P.van Santbrink (Eindhoven), Biometrie van het menselijk ovarium tijdens de normale en gestimuleerde cyclus

Transvaginale echoscopie biedt de mogelijkheid om gedurende de menstruele cyclus nauwkeurig de ontwikkeling van follikelgroei in menselijke ovaria te volgen. Hierdoor ontstaat meer inzicht in veranderingen tijdens de folliculaire fase van de normale cyclus. Ovariële biometrie dient gerelateerd te worden aan de cyclusdag van de vrouw. Tevens bestaan er verschillen in de afmetingen afhankelijk van de levensfasen.

Naast te visualiseren kenmerken van normale ovaria kan een vergelijking gemaakt worden met ovaria bij patiënten met oligo- of amenorroe. Er wordt getracht echoscopische karakteristieken te definiëren voor ovaria van vrouwen met een onregelmatige cyclus.

Tijdens ovulatie-inductie kan echoscopische meting van follikels nodig zijn om het effect te beoordelen van de toegediende dosis en het moment te kiezen om menselijk choriongonadotrofine toe te dienen. Het is mogelijk om met behulp van frequente echoscopische controle het aantal complicaties van ovulatie-inductie te verminderen.

P.H.M.van de Weijer, P.J.Boerrigter en P.Kenemans (Amsterdam), Transvaginale echoscopische meting van endometrium-dikte bij de differentiatie tussen normaal en abnormaal endometriumweefsel in de postmenopauze

In de postmenopauze vormt abnormaal vaginaal bloedverlies, al dan niet tijdens hormoonsuppletie (HRT), een indicatie voor verdere diagnostiek. Met transvaginale echoscopie is het mogelijk om een scherpe afbeelding van het endometrium – waaruit het merendeel van de bloedingen ontstaat – te krijgen en om de dikte betrouwbaar te meten.

De voorspellende waarde van de endometriumdikte voor het al dan niet aanwezig zijn van endometriumafwijkingen wordt in de literatuur wisselend aangegeven en is in vrijwel alle studies gebaseerd op bevindingen bij postmenopauzale vrouwen met klinische symptomen.

Wij onderzochten de relatie tussen endometriumdikte en histologie bij zowel asymptomatische als symptomatische post-menopauzale vrouwen. De groepen waren als volgt verdeeld: groep 1 (zonder symptomen en zonder hormoonsuppletie): 212 vrouwen; groep 2 (zonder symptomen met hormoonsuppletie): 297 vrouwen; groep 3 (met symptomen): 42 vrouwen, van wie 37 zonder en 5 met hormoonsuppletie.

De metingen van het endometrium (Advanced Technology Laboratories, Seattle, USA; 5,0 mHZ transvaginale probe) werden gestandaardiseerd volgens de methode van Fleischer en uitgevoerd door twee ervaren onderzoekers; de dubbele laag van het endometrium werd gemeten. Endometriumweefsel werd bij vrouwen zonder symptomen poliklinisch verkregen met behulp van de vacuümcurette VABRA (Berkeley Medservices, Berkeley, Calif.) of de microcurette Pipelle (Prodimed, Neuilly-en-Thelle, Frankrijk), bij vrouwen met symptomen door een curettage.

Op grond van literatuurgegevens werd een grenswaarde voor de endometriumdikte gekozen van ? 4 mm voor een normaal endometrium zonder afwijkingen en van > 4 mm voor mogelijke afwijking. Hyperplasie, poliep of maligniteit werden als pathologisch beschouwd ongeacht hormoonsuppletie. Dat gold ook voor proliferatie in de groep die geen hormoonsuppletie kreeg. De resultaten worden vermeld in de tabel.

Conclusie

In ons onderzoek draagt transvaginale echoscopie met als grenswaarde 4 mm (dubbele laag) nauwelijks bij aan een betere differentiatie tussen een normaal of een abnormaal endometrium.

J.M.van Geelen, P.H.M.var de Weijer en H.Th.Arnolds (Oss), Urogenitale verschijnselen en klachten bij vrouwen na de overgang

Oestrogeenderving leidt tot atrofie en kan leiden tot vaginale droogheid en veranderingen in het mictiepatroon. De prevalentie van urogenitale symptomen evenals de mate van hinder die vrouwen ervan ondervinden, werden onderzocht in een landelijke representatieve steekproef bij vrouwen in de leeftijd van 50 tot 75 jaar.

Methode

Voor dit onderzoek werden aselect 2157 vrouwen van 50-75 jaar gekozen uit een bestaand panel (25.000) van het onderzoeksbureau AGB-Interact, Dongen. Aan deze vrouwen werd een vragenlijst gestuurd met het verzoek deze persoonlijk in te vullen. In de vragenlijst werd specifiek gevraagd naar het optreden van verschijnselen die samenhangen met vaginale atrofie, veranderingen in het mictiepatroon en incontinentie, evenals de mate van hinder als gevolg van deze verschijnselen. Na 1 maand werd aan de non-respondenten een herinnering gestuurd. De onderzoekspopulatie was representatief voor de Nederlandse populatie vrouwen van 50-75 jaar die zelfstandig wonen en Nederlands spreken. Extrapolatie van de resultaten van dit onderzoek, met correctie voor de non-respons, naar de totale groep Nederlandse vrouwen (Centraal Bureau voor de Statistiek 1993: 1,8 miljoen) was verantwoord.

Resultaten

De respons was 86,9 (1875 vragenlijsten). Hiervan waren er 1761 adequaat ingevuld. Van de vrouwen was 93 post-menopauzaal en 47 van de vrouwen had op het moment van het onderzoek of in het afgelopen jaar één of meer urogenitale symptomen. De prevalentie van verschijnselen van vaginale atrofie bedroeg 26,7; van veranderingen in het mictiepatroon en (of) incontinentie 35,8.

Ongeveer een kwart van de vrouwen met urogenitale symptomen gaf aan hierdoor in ernstige mate gehinderd te worden en 40 van hen consulteerde daarvoor hun huisarts. Slechts 4 werd doorverwezen voor verdere specialistische zorg.

Conclusie

Er bestaat in Nederland een hoge prevalentie (47) van urogenitale symptomen bij vrouwen tussen 50-75 jaar. Een kwart van de vrouwen met deze verschijnselen heeft daarvan ernstige hinder.

J.M.J.Dony, M.E.Vierhout en J.M.van Geelen (Nijmegen), Anamnese- en onderzoek-checklist bij de urogenitale diagnostiek

De werkgroep Bekkenbodem introduceert een anamnese- en onderzoek-checklist. De bedoeling daarvan is om zorgvuldigheid en uniformiteit te bevorderen bij het afnemen van de anamnese en het verrichten van onderzoek bij patiënten met prolapsklachten, met fecale en (of) urine-incontinentie en urogenitale en rectale dysfuncties. De anamnese-checklist dient vooral om te achterhalen wat naast de primaire klacht van patiënt haar verdere ongemakken zijn. Deze ongemakken worden veelal verzwegen omdat adaptatie is opgetreden, omdat gêne bestaat om ze ter sprake te brengen of omdat verondersteld wordt dat dysfuncties van lagere urinewegen en anorectale problemen niet bij de gynaecoloog thuishoren. Een voorbeeld van adaptatie is de patiënt die de vraag naar fecale incontinentie ontkennend beantwoordt, maar iedere ochtend net zo lang thuis blijft en met de toiletdeurknop in de hand zit te wachten tot zij haar fecale ‘urge’-incontinentie net voor kan zijn. Of de patiënt die geen mictieprobleem meldt omdat zij geleerd heeft haar mictie te initiëren door repositie van haar prolaps. In dit geval kan er ook sprake zijn van gêne zoals veelal het geval is bij inconveniënten als vaginale geluidsvorming (garrulitas vulvae), in- en uitlopen van badwater en technische coïtale problemen.

Maar ook kan er gêne bestaan bij de consulent die het gênant vindt om cervicale kogeltangtractie en -repositie uit te voeren, om rectaal toucher te verrichten, om speculumonderzoek te doen in knie-schouderligging van de patiënt of om het onderzoek nogmaals te herhalen op het einde van een dag en na oestrogeenmedicatie.

De onderzoek-checklist beoogt om de anamnese-checklist zodanig aan te vullen dat in geval van medebeoordeling van de patiënt door uroloog of colorectaal chirurg, deze reeds een belangrijk deel van zijn vragen en van zijn onderzoek in kaart ziet gebracht.

A.L.Milani en M.E.Vierhout (Delft), Urogenitale diagnostiek; houding van de Nederlandse gynaecoloog

Zowel uroloog als gynaecoloog wordt met de klacht van urineincontinentie bij de vrouw geconfronteerd. Om de houding van de gynaecoloog met betrekking tot beleid bij diagnostiek en behandeling van urine-incontinentie te beoordelen werd een enquête-onderzoek verricht.

Methoden

Een vragenlijst met 8 vragen werd gestuurd aan 138 door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie geregistreerde gynaecologische praktijken.

Resultaten

De respons bedroeg 120 formulieren (87). Gestandaardiseerde vragenlijsten werden door 56 van de opleidingsklinieken gebruikt. De verbandweegtest werd slechts in 1 kliniek als regel gebruikt. In 88 van de opleidingsklinieken werd bij elke incontinente patiënt urodynamisch onderzoek (UDO) verricht. In 69 van de klinieken was de apparatuur voor UDO uitsluitend toegankelijk voor de uroloog en in 71 van de klinieken werd het UDO onder zijn verantwoordelijkheid verricht. In 5 van de klinieken bestond een zogenaamd urogynaecologisch spreekuur, in 20 van de klinieken vond patiëntenoverleg tussen de twee specialismen plaats en in 21 van de klinieken werd samen met de uroloog geopereerd. Ter behandeling van zuivere stress-incontinentie gaf 72 van de klinieken de voorkeur aan de colposuspensie volgens Burch. Op grote afstand volgen de klassieke voorwandplastiek en de naaldsuspensie volgens Stamey.

Conclusie

Ruimere aandacht voor het probleem van urineincontinentie lijkt aangewezen. De betrokkenheid van de gynaecoloog bij het urodynamisch onderzoek dient te worden vergroot. Adequate scholing en bijscholing van beide specialismen en een goede samenwerking zullen de patiënt ten goede komen.

I.M.M.Foeken (Leiden), Frequentie en gevolgen van fysiek en seksueel geweld voor patiënten in de gynaecologische en verloskundige praktijk

Internationale onderzoeksgegevens tonen aan dat 1 op de 3 of 5 patiënten van gynaecologie en verloskunde seksueel en (of) fysiek geweld heeft meegemaakt. Van de zwangere vrouwen verliest 1 hun foetus door geweld en 4 wordt ernstig mishandeld tijdens de zwangerschap. Chirurgische ingrepen zijn bij deze vrouwen regelmatig uitgevoerd zonder objectieve medische aanleiding, waarbij de meeste voorbeelden gynaecologische operaties betreffen. Het posttraumatische-stresssyndroom (Diagnostic and statistical manual of mental disorders-III-R) treedt bijna altijd op en wordt bij sommigen chronisch. Situaties die lijken op het vroegere misbruik kunnen panische angst mobiliseren evenals ‘flash-backs’, dissociatie, agressieve uitbarstingen of willen slaan. Zwangerschap en bevalling, maar ook het gynaecologische onderzoek kunnen een ‘trigger’, een stimulus zijn tot het terugkeren van aspecten van vroegere ervaringen, waardoor een hertraumatisering op kan treden. Uitsluitend zorgvuldig communiceren voor, tijdens en na het onderzoek kan hertraumatisering voorkomen. Patiënten en artsen moeten samen, ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid, overleggen om de situatie van het onderzoek of de ingrepen zo veilig mogelijk te maken. Sleutelbegrippen hierin zijn: respect, eerlijkheid, gelijkwaardigheid en zorgvuldigheid en de patiënte maximaal de controle geven over deze specifieke situatie. Samenwerking of voorbereiding door psychologisch getrainde verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden of psychologen en psychotherapeuten kan noodzakelijk zijn.

E.G.C.van Seumeren (Utrecht), Is lichamelijk onderzoek bij vermoeden van seksueel misbruik bij kinderen noodzakelijk?

Hoewel voor kinderen een lichamelijk onderzoek niet belastend hoeft te zijn, kan het voor kinderen die slachtoffer zijn van seksueel misbruik juist wel heel belastend zijn. Desondanks kan een lichamelijk onderzoek noodzakelijk zijn om bijvoorbeeld meer aanwijzingen te verkrijgen wanneer seksueel misbruik vermoed wordt, of misschien om juist een bewijs van het tegendeel te verkrijgen. Bij het constateren van een afwijkend beeld van de vulva of het perineum van het kind moet men er rekening mee houden dat er afwijkingen zijn die lijken op een trauma ten gevolge van seksueel misbruik, maar dat niet hoeven te zijn. Zo moet er onderscheid gemaakt worden tussen ‘mogelijke’ signalen en ‘zeer waarschijnlijke’ signalen. Om te kunnen beoordelen of de ‘bottom’ van een kind afwijkend is, is het belangrijk te weten of de genitalia externa van een kind zich normaal ontwikkelen in relatie tot de leeftijd en de hormonale veranderingen. Een onderzoek bij een kind kan alleen maar goed worden gedaan wanneer dat gebeurt in een rustige ruimte, waar het kind zich veilig voelt en in aanwezigheid van een goede begeleider. Een dergelijk onderzoek vraagt geduld en tijd. Hoe jonger het kind is, hoe belangrijker het lichamelijk onderzoek is. Welke afwijkingen worden gezien is afhankelijk van de tijd die is verstreken tussen de gebeurtenis en het onderzoek. Meestal zal een kind voor lichamelijk onderzoek worden verwezen door de huisarts, de kinderarts of de vertrouwensarts. Maar ook de gynaecoloog moet bedacht zijn op het mogelijk bestaan van seksueel misbruik wanneer een kind op het spreekuur komt wegens recidiverende fluor vaginalis, recidiverende urineweginfecties, seksueel overdraagbare aandoeningen (indien niet perinataal opgelopen) enzovoort. Deze bevindingen kunnen zeer onwaarschijnlijk zijn voor seksueel misbruik, niet specifiek of juist heel specifiek.

Ph.Th.M.Weijenborg (Leiden), Confrontatie van de gynaecoloog met vrouwen met een seksuele geweldservaring in het verleden

Het voorkomen van seksueel geweld in het leven van vrouwen is onomstreden.1 Ook in de dagelijkse praktijk van de gynaecologie melden zich vrouwen met een dergelijke voorgeschiedenis. Soms is dit bij de arts bekend, maar vaak ook niet. Op grond van recent onderzoek naar de somatische gevolgen van seksueel misbruik in het verleden lijken vrouwen met een geweldsverleden vaker gynaecologische klachten te hebben, zoals chronische buikpijn, chronische pijn zonder duidelijk organisch aanknopingspunt, recidiverende fluorkrachten en premenstruele spanningen.2 ‘Moet ik er dan direct naar vragen?’3 Het antwoord op deze vraag is: ‘ja’.

Wanneer u vraagt naar negatieve seksuele ervaringen in het verleden, laat u de vrouw, zowel jong als oud, merken dat u bereid bent met haar erover te praten. Wanneer u weet dat een vrouw vroeger seksueel misbruikt is en wanneer u op de hoogte bent van de gevolgen ervan voor haar, kunt u als gynaecoloog haar ‘zorg op maat’ verlenen om hertraumatisering te voorkomen, waarbij specifiek ook aandacht wordt besteed aan de uitvoering van het gynaecologisch onderzoek.

C.A.Brezinka, T.W.A.Huisman, T.Stijnen en J.W.Wladimiroff (Innsbruck, Oostenrijk), De foetale ductus arteriosus in de vroege zwangerschap; een onderzoek met tweedimensionale ‘real time ’-Doppler-echografie

Het doel van het onderzoek was bestuderen van de bloeddoorstroming in de foetale ductus arteriosus vroeg in de zwangerschap met behulp van kleuren-Doppler- en ‘pulsed’ Doppler-echoscopie. Reeds bij een zwangerschapsduur van 11 weken kunnen reproduceerbare Doppler-bloedstroomsnelheidsregistraties in de ductus arteriosus worden gemaakt. De piek-systolische snelheid in de ductus arteriosus toont een significante toename met het vorderen van de zwangerschap. In vergelijking met de bloedstroomsnelheden in de A. pulmonalis is met het vorderen van de zwangerschap de toename in pieksnelheden in de ductus arteriosus significant groter dan in de A. pulmonalis.

Met behulp van een combinatie van anatomische en echografische technieken werd getracht na te gaan in welke mate de uitstroombaan van de rechter harthelft in de gepreserveerde foetus kan worden vergeleken met de levende foetus zoals onderzocht met ultrageluid. Daartoe werden 20 foetale preparaten tussen 8 en 20 weken onderzocht en de hoek tussen ductus arteriosus en de aortale isthmus en aorta descendens gemeten. Na vergelijking met de anatomische onderzoekingen met de in vivo-metingen in de foetale ductus arteriosus menen wij dat voor optimale metingen van bloedstroomsnelheden in de ductus arteriosus de hoek van Doppler-instraling ten opzichte van de foetale wervelkolom 90° moet bedragen. Dit betreft zowel de vroege als de late zwangerschap.

F.B.Lammes (Amsterdam), Interpositio, een vrijwel vergeten prolapsoperatie; operatiefilm uit circa 1930

Aan het begin van deze eeuw werd verondersteld dat de basis van prolapschirurgie was gelegen in een goede elevatie van de uterus door een gefixeerde anteverseflexie. De interpositio vesico-vaginalis corporis uteri werd als volgt uitgevoerd: na klieven van de vaginavoorwand werd de blaas van de voorvlakte van de uterus afgeprepareerd. Het peritoneum werd geopend, waarna het corpus uteri door de gemaakte opening werd gekanteld en onder de blaas werd gebracht. Om te voorkomen dat de uterus weer terugdraaide, werd het peritoneum gefixeerd op de achterzijde van de fundus. Vervolgens werd de vaginavoorwand gesloten door fixatie op de voorwand van de fundus. Op deze wijze droeg de fundus uteri de ‘cystocele op z'n rug’. Niet zelden werd tegelijkertijd een portio-amputatie verricht, niet alleen om het kantelen goed mogelijk te maken maar ook uit profylaxe in dat tijdperk zonder cytologie. Complicaties waren niet zeldzaam. Door de geforceerde torsie kon gemakkelijk anoxie, stuwing en secreetretentie ontstaan. Een graviditeit moest zonder meer worden voorkomen zodat meestal tegelijkertijd een sterilisatie werd uitgevoerd. De operatiemethode werd in Nederland sterk gepropageerd door Van Bouwdijk Bastiaanse, zoals onder meer te vinden is in de dissertatie van Van Aubel uit 1950.

De gefixeerde ongebruikelijke anatomische situatie en de sterk gewijzigde functiemogelijkheden van de vagina maakte dat de operatie geheel in onbruik is geraakt en vervangen is door andere technieken. Een film die in de archieven van de Amsterdamse Vrouwenkliniek aanwezig is, geeft een goede mogelijkheid om kennis te nemen van deze historisch geworden operatietechniek en vormt tevens een pleidooi voor zorgvuldig bewaren van oude operatiefilms die wellicht nog hier en daar voorhanden zijn.

H.L.Houtzager (Delft), William Langly (1614-1668), de ontdekker van de functie van de ovaria

De Dordtse medicus William Langly leefde in een periode waarin er in ons land grote vorderingen werden gemaakt, onder meer op het terrein van de bestudering van de menselijke anatomie en fysiologie.

In tegenstelling tot de oude, reeds eeuwen bestaande, instellingen van hoger onderwijs in Italië en Frankrijk, zat de relatief jonge universiteit van Leiden – gesticht in 1575 – niet met scholastieke tradities opgescheept. Hierdoor konden in de Leidse universiteit toen moderne ideeën en stromingen in de natuurfilosofie makkelijker toegang vinden dan elders het geval was. Zo vonden de nieuwe filosofische ideeën van de Fransman René Descartes (1596-1650) in ons land een voedingsbodem waarop ze zich makkelijker ontwikkelden en ontplooiden dan elders het geval is geweest. In feite is in deze periode de basis gelegd voor de huidige kennis over de fysiologie, waarbij bouw en functioneren van de voortplantingsorganen sterk in de belangstelling stonden.

Hoewel Langly niet in direct contact stond met enige universitair werkzame groep geleerden, stond hij wel degelijk onder invloed van de ideeën en meningsvormen die de wetenschap in die dagen beheersten en hem stimuleerden bij zijn onderzoekingen. Zo heeft hij onder meer kennisgenomen van Harvey's boek over de voortplanting der dieren: De generatione animalilum, dat deze in 1651 te Londen heeft gepubliceerd. In deze studie trachtte Harvey aan te tonen dat zowel de mens als alle overige dieren hun oorsprong hebben in een ei.

Nog tot in de 17e eeuw heersten er over de voortplanting der dieren, en dus ook over die van de mens, zeer uiteenlopende opvattingen, die sedert de klassieke oudheid nauwelijks verandering hadden ondergaan en beheerst werden door de leer van Aristoteles (380-332 voor Christus).

Voor Aristoteles was het ei niet de vrouwelijke kiem of kiemcel, maar een eivormig lichaam, gevonden in de baarmoeder enige tijd na de bevruchting. Ook Harvey onderschreef deze mening en heeft daardoor in feite het generatieprobleem niet verder tot een oplossing weten te brengen.

Aangespoord door het bestuderen van Harvey's De generatione animalium heeft Langly uitvoerig onderzoek verricht naar de ontwikkeling van de vrucht in de baarmoeder. Hiertoe heeft hij bij konijnen in verschillende stadia van zwangerschap onderzoek verricht. Daarbij is hij tot de juiste overtuiging gekomen dat niet alleen de zoogdieren zich uit een ei ontwikkelen, maar dat de organen die Harvey nog als rudimentaire overblijfselen van testikels beschouwde, de ovaria, in feite de belangrijkste organen van de vrouw zijn, onmisbaar voor de voortplanting. Hij is de eerste geweest die bij levendbarende dieren, met name bij konijnen, heeft waargenomen dat de eierstokken eieren vormen en deze uitstoten; een ontdekking die beschouwd dient te worden als de belangrijkste ontdekking op het gebied van de kennis der voortplanting. Pas na zijn dood heeft men in zijn nagelaten papieren zijn ontdekkingen teruggevonden, die in 1674 werden gepubliceerd.

G.L.Bremer, A.T.M.G.Tiebosch, H.W.H.M.van der Putten, H.J.A.Schouten, J.de Haan en J.W.Arends (Maastricht), Tumorstroma-volume: een nieuwe prognostische graadmeter bij cervixcarcinoom stadium IB en IIA

De prognose van patiënten met een cervixcarcinoom stadium IB en IIA is deels afhankelijk van de aanwezigheid van lymfkliermetastasen. Het therapeutisch beleid wordt mede hierop gebaseerd en andere prognostische factoren hebben nauwelijks klinische betekenis.

De tumor is opgebouwd uit een epitheliale en een stromale component. Het stroma bevat collagenen, fibroblasten, ontstekingscellen en nieuw gevormde vaten. De hoeveelheid hiervan kan variëren, veel stroma in een tumor staat bekend als desmoplasie. Experimenteel onderzoek suggereert dat desmoplasie bescherming biedt tegen invasie en metastasering.

In dit retrospectieve onderzoek wordt de prognostische waarde van het tumorstroma-volume in het vroege cervixcarcinoom onderzocht.

Methoden

Van 114 patiënten met een cervixcarcinoom stadium IB en IIA werden follow-up-gegevens en representatieve tumorcoupes verzameld. Morfometrisch werd het volume van de stromale component van de tumor bepaald en uitgedrukt als stromafractie.

Kaplan-Meier-overlevingscurven werden vervaardigd en de prognostische waarde van de stromafractie werd bepaald met behulp van een Cox-‘proportional hazards’-regressiemodel.

Resultaten

De overleving voor de gehele studiegroep bedroeg 76; 88 voor de patiënten zonder en 65 voor de patiënten met lymfkliermetastasen. Zowel lymfklierstatus (p = 0,02) als stromafractie (p = 0,004) was een onafhankelijke prognostische factor. Een afname van de stromafractie met 0,10 resulteerde in een toename van de sterftekans met 50, onafhankelijk van lymfklierstatus.

Conclusie

De stromafractie is een belangrijke voorspellende graadmeter in het vroege cervixcarcinoom bij zowel patiënten met als patiënten zonder lymfkliermetastasen. Veel stroma in de tumor geeft een goede prognose. Patiënten met een hoog risico van recidief kunnen worden geïdentificeerd met mogelijke implicaties voor de primaire behandeling.

M.Craandijk, F.M.Helmerhorst, I.van Rooij, B.Hansen, J.Bennebroek Gravenhorst, M.J.N.C.Keirse en J.Koudstaal (Leiden), Effect van geassisteerde procreatie op perinatologische grootheden bij tweelingen

Het aantal meerlingzwangerschappen is mede door toepassing van fertiliteitbevorderende technieken sterk toegenomen. Heeft het gebruik van fertilisatietechnieken bij tweelingzwangerschappen negatieve effecten op de uitkomst van de zwangerschap? Deze hypothese werd getoetst in een retrospectief onderzoek.

Methoden

Van 207 tweelingzwangerschappen, waarvan 30 na in vitro-fertilisatie (IVF), 19 na ovariële inductie (OVI) en 158 spontaan waren ontstaan, werden de volgende graadmeters bekeken: leeftijd moeder, pariteit, geboortegewicht, zwangerschapsduur, aangeboren afwijkingen, perinatale sterfte, opname neonatologie, ligging bij geboorte en wijze van geboorte.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd van de moeder was in de drie groepen niet verschillend. Multipariteit trad vaker op in de spontane groep (70,9). De kortste zwangerschapsduur was 18 weken in de spontane groep en 20 weken in de OVI- en IVF-groep. Ten aanzien van de zwangerschapsduur en het geboortegewicht werden geen significante verschillen aangetoond tussen de drie bevruchtingswijzen. De eerstgeborene bij een IVF-zwangerschap ligt vaker in stuitligging. In de OVI- en IVF-groepen vindt vaker een geassisteerde bevalling plaats. Bij primigravida's werden kinderen vaker opgenomen op de afdeling Neonatologie.

Conclusie

De perinatologische problemen bij IVF-tweelingen lijken te kunnen worden toegeschreven aan de problematiek van de meerlingzwangerschap zelf en niet aan de wijze van bevruchting.

E.Lenters (Groningen), Aspecten van foetale en neonatale hartactie

Bij de beoordeling van de foetale conditie wordt gekeken naar de hartfrequentie en daarnaast naar de variatie in hartfrequentie (wel of niet een ‘strak’ cardiotocogram (CTG)). In de loop van de graviditeit neemt de foetale hartfrequentie af en de variatie toe; er ontstaat dan een negatieve correlatie tussen de hartfrequentie en de variatie. Deze gegevens zijn in de literatuur goed beschreven. Het onderlinge verband tussen de hartfrequentie en de daarbij behorende variatie is daarentegen nauwelijks beschreven. In de neonatale periode wordt de hartfrequentievariatie vaak gebruikt om de conditieoxygenatie maturiteit van het neurologische systeem van de pasgeborene weer te geven.

In deze studie wordt het verband onderzocht tussen hartfrequentie en daarbij behorende variatie en is ook gekeken naar de mogelijke veranderingen van hartfrequentie en variatie die optreden in de eerste 24 h post partum ten opzichte van de antenatale gegevens. Ook deze veranderingen zijn nauwelijks beschreven.

Methoden

Voor deze studie werden CTG's geanalyseerd met behulp van een computerprogramma (Sonicaid System 8000; Oxford Instruments BV, Gorinchem). De zwangerschapsduur varieerde van 20 tot meer dan 40 weken. Het betrof normaal verlopende zwangerschappen met vaststaande graviditeitsduur en normale neonatale uitkomsten. Elf (andere) gezonde individuen werden tweemaal ante partum (binnen één week van de partus) en viermaal post partum (circa 3, 6, 12 en 24 h) geregistreerd. Elke registratie duurde 1 h en werd geanalyseerd met behulp van hetzelfde computerprogramma.

Resultaten

Het verband tussen hartfrequentie en de daarbij behorende variatie is niet lineair, maar vormt een parabolische curve. Ten opzichte van de foetale hartactie is er neonataal een afname van de frequentie met de laagste waarde circa 6 h post partum. De variatie toont een tegenovergesteld patroon: een toename post partum.

Conclusie

Onze gegevens tonen aan dat de hartfrequentievariatie grotendeels bepaald wordt door de hartfrequentie. De toename van de hartfrequentievariatie post partum wordt ook bepaald door de afname van de hartfrequentie. Daarom dient er bij de bestudering van de variatie van de hartfrequentie terdege rekening gehouden te worden met die hartfrequentie zelf.

R.A.K.Samlal, J.van der Velden, F.B.ten Kate, A.A.M.Hart en F.B.Lammes (Amsterdam), Histopathologische prognostische factoren bij patiënten net cervixcarcinoom stadium IBIIA en positieve pelviene lymfklieren: een multivariate analyse

Bij patiënten die een radicale hysterectomie ondergaan wegens een cervixcarcinoom stadium IBIIA is de overleving lager, indien positieve pelviene klieren worden gevonden. Deze patiënten zullen in de regel een aanvullende radiotherapeutische behandeling ondergaan. Uit diverse retrospectieve studies blijkt dat deze vorm van adjuvante therapie het aantal bekkenrecidieven reduceert. Aangezien het recidief bij patiënten met positieve klieren zich echter meestal op afstand manifesteert, resulteert aanvullende pelviene radiotherapie niet altijd in een verbeterde overleving. Adjuvante systemische therapie zou hierin een verbetering kunnen brengen.

Doel

Definiëren van een subgroep van patiënten met positieve klieren die een grotere kans op sterfte door ziekte hebben.

Patiënten en methoden

In de periode 1982-1991 ondergingen 334 patiënten een radicale hysterectomie met lymfadenectomie wegens cervixcarcinoom stadium IBIIA. Bij 69 patiënten werden positieve pelviene klieren gevonden. De klinische en follow-up-gegevens werden verzameld en revisie van het histologisch materiaal vond plaats, waarbij naar een groot aantal histopathologische variabelen werd gekeken. Vervolgens werd de relatie met de ziektespecifieke overleving onderzocht door middel van een Cox's ‘proportional hazards’-regressieanalyse.

Resultaat en conclusie

Uit de multivariate analyse bleken adeno(squameus)carcinoom (p = 0,0003) en parametrium-ingroei (p = 0,011) de enige onafhankelijke variabelen. Van 35 patiënten met een of beide factoren overleden er 12 door ziekte in tegenstelling tot de groep van 33 patiënten zonder deze factoren, van wie er slechts 1 overleed.

W.A.ter Harmsel, F.M.M.Smedts, J.C.Kuijpers, M.Jeunink, J.B.M.Z.Trimbos en F.C.S.Ramaekers (Delft), Bescherming tegen geprogrammeerde celdood bij cervicale intra-epitheliale neoplasie bevordert de progressie naar cervixcarcinoom

bcl-2-genexpressie werd voor het eerst beschreven in folliculaire B-cellymfomen met de t(14;18)-translocatie. Het bcl-2-protooncogen codeert een eiwit dat geprogrammeerde celdood (apoptose) voorkomt. Het BCL-2-eiwit verlengt de celleeftijd, zonder dat het de proliferatie beïnvloedt. Verschillende typen normale cellen tonen expressie van het BCL-2-eiwit zonder aanwezigheid van de t(14;18)-translocatie. Dit zijn meestal stamcellen of cellen met een lange levensduur. In deze studie onderzochten wij de aanwezigheid van BCL-2 in normaal cervixepitheel, cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN)-laesies en cervixcarcinomen.

Methoden

De normale cervixweefsels waren afkomstig van uterusextirpatie-preparaten, waarbij de uterus wegens een benigne aandoening was verwijderd. CIN-laesies werden verkregen van lis-excisiebiopten, de carcinomen van radicalehysterectomie-preparaten. De weefsels werden immunohistochemisch bewerkt met een monoklonaal antilichaam (clone 124) gericht tegen het BCL-2-eiwit. De immunohistochemische kleuring werd semikwantitatief beoordeeld.

Resultaten

Het basale celcompartiment van ectocervixepitheel toonde meestal een sterke immunoreactiviteit. De suprabasale lagen kleurden aanzienlijk minder. De endocervicale cellen kleurden zwak. Een relatief sterke bcl-2-expressie werd gezien in reservecellen. In metaplastisch epitheel werd vooral in de basale lagen expressie gezien. In alle 10 CIN I-laesies werd alleen in het basale epitheelcompartiment bcl-2-expressie gezien. In de 13 CIN II-laesies werd behalve in de basale epitheellaag ook geringe positiviteit waargenomen in de hogere epitheellagen. In CIN III was de immunoreactiviteit vaker en sterker aanwezig in alle epitheellagen. Alle 5 adenocarcinomen waren positief, terwijl 5 van de 8 plaveiselcelcarcinomen bcl-2expressie toonden.

Conclusies

BCL-2-eiwit is immunohistochemisch aantoonbaar in normaal cervixepitheel, in CIN-laesies en in de meeste cervixcarcinomen. Het meest opvallend is de toename van bcl-2-expressie bij stijgende CIN-graad. Mogelijk verklaart dit de neoplastische potentie van deze laesies. We zijn van mening dat niet alleen proliferatie van het epitheel een centrale rol speelt in de carcinogenese, maar dat bescherming tegen geprogrammeerde celdood een even belangrijke rol zou kunnen spelen bij de progressie van CIN-laesies naar cervixcarcinomen.

E.A.P.Steegers, B.van der Wildt, F.I.Luks, Th.Arts, J.A.Deprest en K.H.E.Peers (Nijmegen), Endoscopische benadering van de amnionholte voor foetale chirurgie, en premature weeënactiviteit, in een rhesusaapmodel

Premature weeënactiviteit is tot heden de meest voorkomende complicatie na foetale chirurgie via hysterotomie. Een benadering van de amnionholte met behulp van endoscopische technieken is mogelijk minder traumatisch voor de uterus. In deze studie werden de postoperatieve effecten onderzocht van een dergelijke chirurgische benadering op de elektrische activiteit van het myometrium bij de rhesusaap.

Methode

Bij 5 rhesusapen (Macaca mulratta) werd in het 2e trimester van de zwangerschap (90-108 dagen) onder algemene endotracheale anesthesie een mediane onderbuiklaparotomie verricht. Ten behoeve van de meting van de elektromyografische (EMG)-activiteit van het myometrium werden 2 elektroden ingehecht in de uterus op 2 cm afstand van elkaar en de geleidingsdraden subcutaan ‘getunneld’ naar de nek. Na het inbrengen van een voerdraad in de amnionholte werd door middel van een techniek van ‘endodilatatie’ een canule, met een uitwendige diameter van 6 mm, ingebracht met aan de tip een opblaasbare ballon (ter compressie en immobilisatie van de vliezen tegen het myometrium). Na het onder endoscopisch zicht inbrengen van een 2e en 3e canule werd foetoscopie verricht. Op de eerste postoperatieve dag werd de EMG-activiteit van het myometrium gemeten.

Resultaten

Na gedeeltelijke vervanging van het amnionvocht door fysiologisch zout was adequate foetoscopie mogelijk. Echoscopisch onderzoek bevestigde de vitaliteit van de zwangerschappen aan het eind van de ingreep. EMG-metingen van het myometrium bij alle apen op de eerste postoperatieve dag toonde geen uteruscontracties.

Twee apen echter aborteerden op respectievelijk de 2e en de 6e dag na de ingreep. EMG-metingen in het 3e trimester van de zwangerschap (140-155 dagen) toonden wederom geen activiteit, echter na toediening van 2 mE per min oxytocine werden duidelijke uteruscontracties zichtbaar.

Conclusie

De EMG-metingen van het myometrium op de eerste postoperatieve dag suggereren dat de endoscopische benadering, in tegenstelling tot de hysterotomie,1 geen significante premature weeënactiviteit veroorzaakt bij de rhesusaap.

J.M.Swartjes, M.F.Schutte en H.P.van Geijn (Amsterdam), Zwangerschap en epilepsie; een protocol

Een optimale begeleiding van zwangeren met epilepsie vraagt een nauwe samenwerking tussen gynaecoloog, neuroloog en kinderarts. Het navolgende protocol is bedoeld als handvat voor een ieder betrokken bij deze begeleiding.

Minimaal vereiste zorg

– Preconceptioneel: informatie over risico's, streven naar monotherapie in minimale dosis, geen trimethadion.

– Zwangerschap: medische indicatie, echoscreening, insultbestrijding.

– Partus: insultbestrijding.

– Post partum: vitamine K voor neonaat, onderzoek neonaat op congenitale afwijkingen, observatie neonaat ten aanzien van depressie van het centrale zenuwstelsel of ontwenningsverschijnselen.

Overige tot maximale zorg

– Preconceptioneel: consultatie klinische genetica.

– Zwangerschap: terugbrengen dosering van anti-epileptica in kritische perioden van het embryo, foliumzuursuppletie, bloedspiegelbepalingen van anti-epileptica, amnionpunctie, echogroeicurve, vitamine K-suppletie, trombocytenbepaling.

– Partus: medicatie intraveneus of per suppositorium, vitamine K-suppletie, microbloedonderzoek. actief leiden van het nageboortetijdperk.

-Post partum: stollingsonderzoek navelstrengbloed, klinisch kraambed.

Boven-maximale tot inadequate zorg

– Preconceptioneel: ontraden zwangerschap.

– Zwangerschap: foliumzuur > 5 mg per dag, vitamine D-suppletie, geneesmiddelen die de bloedstolling negatief beïnvloeden, extra CTG's.

– Partus: extra microbloedonderzoek, vaker kunstverlossingen, primair termineren baring bij insult.

– Post partum: ontraden borstvoeding.

J.B.Maathuis (Alkmaar), Medisch dysfunctioneren in de arts-patiëntrelatie na het optreden van een medische complicatie

Medische tegenslagen en fouten zijn helaas niet altijd te voorkomen. Is er schade ontstaan, dan blijkt de ene arts daar verstandiger mee om te gaan dan de ander. Een complicatie zet in alle gevallen de arts-patiëntrelatie onder druk. De gevolgen kunnen echter dramatisch verschillen: sommige patiënten zijn erna extra overtuigd dat adequate zorg werd gegeven; anderen zijn zeker van grenzeloze onzorgvuldigheid en bewegen hemel en aarde om de dokter aan de schandpaal te krijgen. Het verschil tussen die uitersten is voor een belangrijk deel te verklaren uit de manier waarop de arts primair reageert op slecht nieuws. Op dat soort kernmomenten wordt de basis gelegd voor latere contraproduktieve reacties waarmee de weg naar echt dysfunctioneren geopend wordt. Daarom verdient het aandacht de kenmerken van de gewenste, produktieve reactie nader te beschrijven.

Uit wat moet worden vermeden, blijkt al snel het gewenste tegendeel. Wat moet de dokter na slecht nieuws vooral niet doen: doen alsof er niets gepasseerd is. Hij moet dus naar de getroffene en zeggen: ‘dit en dat is er gebeurd en dat is slecht.’ Geen eufemismen als ‘minder goed gegaan’, nee: slecht. Vervolgens past een uiting van medeleven en spijt: ‘Wat naar voor u, wat spijt mij dat, excuus.’ Ten slotte is een bewijs van betrokkenheid op zijn plaats: ‘ik trek mij dit aan, ik baal.’ Voldoet de primaire reactie aan deze eisen van bevestiging, excuses en betrokkenheid, dan is de basis gelegd voor latere communicatie. In verdere contacten zijn elementen zoals openheid, eerlijkheid, evenwichtigheid, kortom, een waarachtig professionele opstelling van doorslaggevend belang.

Over het ingewikkelde vraagstuk van medisch dysfunctioneren zijn weinig concrete gegevens beschikbaar. Wat er in de psyche van de dokter gebeurt wanneer het van incidentele gebeurtenissen tot een repeterend patroon van medische tegenslagen komt, is evenmin duidelijk. Wel staat vast dat psychologische factoren zoals bereidheid tot communicatie en karakter daarin een grote rol spelen. Juist die elementen bepalen voor het leeuwedeel de primaire reactie op tegenslag. Daarom kan op het belang van die reactie en van de factoren bevestiging, excuus en betrokkenheid niet voldoende worden gewezen.

J.H.Hubben (Arnhem), De gynaecoloog in de medische tuchtrechtspraak

De medische tuchtrechtspraak heeft een tweetal doelstellingen. Enerzijds gaat het om het bevorderen en het bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg; anderzijds om de bescherming van de positie van de patiënt. Van alle tuchtrechtelijke beslissingen wordt minder dan 10 gepubliceerd. Daardoor is het moeilijk om inzicht te krijgen in de normen die het medisch tuchtcollege hanteert bij de beoordeling van een klacht over medische beroepsuitoefening. Wel wordt van alle beslissingen van de medische tuchtrechter een afschrift gezonden aan de geneeskundig hoofdinspecteur van de volksgezondheid. De sectie Gezondheidsrecht van de Katholieke Universiteit Nijmegen heeft toestemming gekregen van de geneeskundig hoofdinspecteur om dit archiefmateriaal te raadplegen teneinde een vollediger beeld te kunnen vormen van deze vorm van rechtspraak. Na eerdere deelonderzoeken werd het onderzoek over gynaecologen in april 1994 gepubliceerd.1 Het doel is na te gaan welke professionele normen op het terrein van de gynaecologie ontleend kunnen worden aan gepubliceerde en ongepubliceerde tuchtrechtelijke beslissingen. Daartoe zijn in de boekpublikatie alle beslissingen van de medische tuchtrechter over gynaecologen systematisch beschreven.

Over gynaecologen zijn in de onderzoeksperiode 240 klachten ingediend; in 55 gevallen heeft het medisch tuchtcollege een maatregel opgelegd: 31 waarschuwingen, 17 berispingen, 3 boetes en 4 schorsingen.

Bij de rubricering van de beslissingen is uitgegaan van een drietal hoofdrubrieken: behandeling (met name het medisch-technisch handelen), patiëntrechtelijke aspecten en organisatorische aspecten van de beroepsuitoefening.

In het algemeen blijkt in een groot aantal beslissingen organisatorische aspecten van de beroepsuitoefening op de voorgrond te staan: lacunes in de samenwerking met collegae en andere hulpverleners (onder andere waarneming, overdracht), de verslaglegging, regeling van verantwoordelijkheid en de informatieverschaffing aan de patiënt.

Het is van belang te constateren dat een groot deel van de klachten – óók van de gegrond bevonden klachten – betrekking heeft op organisatorische aspecten van de beroepsuitoefening. Die bevinding stemt overeen met de uitkomst van onderzoek naar de afwikkeling van medische schadeclaims.2

Deze categorie klachten komt, meer nog dan klachten over de inhoud van de behandeling, in aanmerking voor beïnvloeding. Organisatorische tekortkomingen die bijvoorbeeld tot uitdrukking komen in onduidelijke instructie of lacunaire regeling van de verantwoordelijkheid, lenen zich goed voor het nemen van preventieve maatregelen. In dat opzicht kan dit overzicht van de tuchtrechtspraak en de daarin ontwikkelde normen, een bijdrage leveren aan de kwaliteitszorg op het terrein van de gynaecologie. Dat geldt niet alleen voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening door de individuele gynaecoloog, maar ook voor de kwaliteitszorg op het niveau van de ziekenhuisorganisatie. Een aantal klachten over gynaecologen kan niet los gezien worden van tekortkomingen in de ziekenhuisorganisatie. Het is van belang dit laatste te signaleren, omdat in de naaste toekomst de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis voor de kwaliteit van de geleverd hulp- en dienstverlening langs verschillende wegen wordt geaccentueerd. Het voorstel Kwaliteitswet Zorginstellingen, dat in februari 1994 bij de Tweede Kamer is ingediend, vormt daarvan een belangrijke illustratie.

P.Lens en G.van der Wal (Haarlem), Een onderzoek naar dysfunctioneren van specialisten

Deze bijdrage werd als artikel in dit tijdschrift gepubliceerd (1994;1127-31).

Literatuur
  1. Drayer N. Seksuele traumatisering in de jeugd. Gevolgen oplange termijn van seksueel misbruik van meisjes door verwantenproefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1990.

  2. Moeller TP, Bachmann GA, Moeller JR. The combined effectsof physical, sexual, and emotional abuse during childhood: long-term healthconsequences for women. Child Abuse Negl 1993;17:623-40.

  3. Boland G. Moet ik er dan direct naar vragen? Hulpverlenersover seksueel geweld. Utrecht: Stichting Tegen Seksueel Geweld,1988.

  4. Nakayama DK, Harrison MR, Seron-Ferre M, Villa RL. Fetalsurgery in the primate II. Uterine electromyographic response to operativeprocedures and pharmacologic agents. J Pediatr Surg 1984;19:333-9.

  5. Heineman MEF, Hubben JH. De gynaecoloog in de medischetuchtrechtspraak 1980-1992. Nijmegen: Katholieke Universiteit,1994.

  6. Hubben JH, Angenent LG. Medische schadeclaims inNederland. Een onderzoek over de periode 1980-1990. Med Contact 1992;47:557-61.

Auteursinformatie

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Centraal Secretariaat, Postbus 20.061, 3502 LB Utrecht. Dr.D.J.Hemrika, 2e secretaris.

Gerelateerde artikelen

Reacties