Nederlands Huisartsen Genootschap

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:739-52
Download PDF

artikel

Vergadering gehouden op 2 juni 1995 te Maastricht

J.J.den Otter, G.Reijnen, R.P.Akkermans, J.Molema, C.P.van Schayck en C.van Weel (Nijmegen), Vaststellen van bronchiale hyperreactiviteit met provocatie of piekstroomvariatie?

Bronchiale hyperreactiviteit (BHR) is één van de belangrijkste kenmerken van astma. Om de aanwezigheid hiervan vast te stellen wordt in de kliniek vaak een provocatietest gedaan (met bijvoorbeeld histamine). Het resultaat van deze test wordt uitgedrukt als de concentratie histamine die een 20 daling geeft van de uitgangswaarde van de longfunctie (PC20). Een PC20 van ? 8 mgml geldt algemeen als hyperreactief. De huisarts kan volgens de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) echter ook gebruik maken van de dagelijkse piekstroomvariatie (?PEF). Als de ?PEF ? 15 dan spreekt men in het algemeen van BHR. Gebruik maken van deze maat zou kunnen betekenen dat de patiënt niet verwezen hoeft te worden naar de kliniek.

Doel

Dit onderzoek beoogt te toetsen of BHR gemeten met behulp van de dagelijkse piekstroomvariatie (?PEF) uitwisselbaar is met de in de kliniek gebruikte maat (de PC20).

Methoden

384 patiënten met aanwijzingen voor astma of chronische obstructieve longziekten registreerden gedurende 3 weken 2 maal daags hun piekstroom. Daarop werd in de kliniek een histamine-provocatietest gedaan. ?PEF werd berekend als (max-minmax) x 100 en gecorreleerd (Spearman) met de PC20.

Resultaten

De correlatie tussen de PC20 en de ?PEF was zeer laag (r = -0,233. Met de PC20 als gouden standaard bedroeg de positief voorspellende waarde van een ?PEF van minimaal 15 slechts 54. 50 patiënten hadden een ?PEF ? 15 gedurende één of meer dagen en een PC20 van 32 mgml (de laatste waarde duidt op een volledige afwezigheid van hyperreactiviteit); 100 patiënten toonden een PC20 ? 8 mgml (duidelijk hyperreactief) en op geen enkele van de 21 dagen een ?PEF ? 15.

Conclusie

PC20 en ?PEF lijken niet dezelfde aspecten van BHR te meten. De resultaten zijn dusdanig dat een normale ?PEF geenszins een garantie is voor het uitsluiten van BHR. Omgekeerd hoeft een duidelijke piekstroomvariatie niet altijd te betekenen dat iemand een positieve histamine-provocatietest heeft. Beide tests zijn dus geenszins uitwisselbaar. Wat dit betreft dient de NHG-standaard aangepast te worden.

J.J.den Otter, M.Knitel, R.P.Akkermans, C.P.van Schayck, C. van Weel en H.T.M.Folgering (Nijmegen), In hoeverre is spirometrie verricht door de doktersassistent haalbaar?

Longfunctiemetingen zoals de geforceerde vitale capaciteit en het geforceerd expiratoir eensecondevolume kunnen tegenwoordig ook in de huisartspraktijk bepaald worden. Deze studie onderzoekt de mogelijkheid om zulke metingen door de doktersassistent te laten verrichten.

Methoden

Van 17 geïnstrueerde doktersassistenten werden met behulp van een video opnamen gemaakt gedurende een longfunctietest met behulp van een handzame mobiele spirometer, de Microplus (Micromedical, Rochester, Kent). Deze longfunctiemeter laat geen flow-volume-grafiek zien. Het optreden van de doktersassistenten werd aan de hand van een speciaal ontworpen scoreformulier vastgesteld. Deze scorelijst bevatte 12 instructie- en 7 meet-items. Door middel van de video-opnamen scoorden 7 ervaren longfunctie-assistenten het optreden van de doktersassistenten op de lijst. De overeenkomst tussen de longfunctie-assistenten, uitgedrukt in kappawaarden (?), werd gebruikt als referentie om de optredens van de doktersassistenten te scoren. Alleen items met een ? ? 0,6 werden gebruikt.

Resultaten

8 van de 12 items met betrekking tot de instructie en slechts 3 van 7 meet-items hadden een ? van minimaal 0,6. Slechts deze items werden geëvalueerd. Voor de instructie van de patiënt scoorden de doktersassistenten voldoende op de items: lichaamshouding van de patiënt, plaatsing op de lippen om het kokertje en kracht van de expiratie. Onvoldoende werd gescoord op positie van de nek en armen, plaatsing van de tanden, volledigheid van de expiratie, aanmoediging en het voordoen van de longfunctiebepaling. Met betrekking tot de meting voerden de doktersassistenten 2 items betreffende de plaatsing van de koker goed uit. De aanmoediging van de patiënt scoorde laag.

Conclusies

Vooralsnog lijken de doktersassistenten onvoldoende in staat om de patiënt adequaat te instrueren. De longfunctie-assistenten gaven als commentaar dat het doen van een uitspraak over de betrouwbaarheid van meting met een longfunctiemeter die geen flow-volume-grafiek toont nauwelijks mogelijk is. Als gevolg van een lage overeenstemming met betrekking tot de kwaliteit van de longfunctiemetingen is het niet mogelijk om een algemene conclusie te trekken. Voordat de doktersassistent een betrouwbare longfunctiemeting kan afnemen, zal een uitgebreidere training dienen plaats te vinden.

I.J.M.Smeele, R.Grol, W.van de Bosch en C.P.van Schayck (Nijmegen), Effectiviteit van monitoring en feedback van CARA-patiënten in de huisartspraktijk ten aanzien van klachten en kwaliteit van leven

In een prospectief onderzoek werd de effectiviteit van monitoring en feedback vergeleken met de effectiviteit van een nascholingsprogramma bij CARA-patiënten en bij een controlegroep.

Methoden

Er werden drie groepen huisartsen geformeerd. De monitoring en feedback (25 huisartsen met 257 patiënten) bestond uit een intake-consult, periodieke controle, en feedback aan de huisarts betreffende longfunctieverloop (geforceerd expiratoir eensecondevolume), rookgedrag, medicatiegebruik en controle-compliance. Het nascholingsprogramma (17 huisartsen met 230 patiënten) bestond uit vier bijeenkomsten, waarbij gebruik werd gemaakt van het CARA-deskundigheids-bevorderingspakket van het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Huisartsen Vereniging. De controlegroep bestond uit 19 huisartsen met 275 patiënten. De uitkomstmaten waren CARA-symptomen (Medical Research Council-vragenlijst), ziektespecifieke kwaliteit van leven (Maille-Kaptein-vragenlijst, 7 subschalen) en functionele status gemeten met de COOP-WONCA-kaarten. De gegevens werden verzameld door middel van schriftelijke vragenlijsten.

Resultaten

Na een jaar was er wat betreft ziektespecifieke kwaliteit van leven een vooruitgang in alle drie de groepen; het meest uitgesproken in de monitoringfeedback-groep: gemiddeld 15 van de uitgangswaarde, significant op alle 7 subschalen ten opzichte van de uitgangswaarde (p

In een subgroepanalyse van ernstigere CARA-patiënten was er een significante (p = 0,002) verbetering van de symptoomscore in de monitoringfeedback-groep ten opzichte van de controlegroep.

Conclusie

Hoewel de gevonden veranderingen niet significant zijn ten opzichte van de controlegroep, zijn deze in de monitoringfeedback-groep allemaal in dezelfde richting en groter, hetgeen een aanwijzing is dat monitoringfeedback leidt tot minder CARA-symptomen en een betere ziektespecifieke kwaliteit van leven-score. Nascholing heeft geen effect op symptoom- en kwaliteit van leven-score.

I.J.M.Smeele, C.P.van Schayck, R.Grol en A.R.Maille (Nijmegen), Ziektespecifieke kwaliteit van leven van CARA-patiënten in de huisartspraktijk

Is er een beperking van de kwaliteit van leven (KvL) van CARA-patiënten onder behandeling van de huisarts? Wat zijn de relaties tussen (subjectieve en objectieve) indicatoren van ziekte-ernst en de beperkingen van de KvL?

Methoden

Uit 11 huisartspraktijken werden 351 volwassen CARA-patiënten (uitsluitend onder behandeling van de huisarts) geselecteerd op basis van astmaspecifiek medicatiegebruik en longfunctiebeperking (geforceerd expiratoir eensecondevolume (FEV1) ? PV-1.64SD). Voor dit transversale onderzoek werden gegevens verzameld betreffende symptomen (Medical Research Council-vragenlijst), medicatiegebruik, co-morbiditeit, rookgewoonte, exacerbaties, ziektespecifieke KvL (Maille-Kaptein-vragenlijst), functionele status (COOP-WONCA-kaarten) en longfunctie (FEV1).

Resultaten

De gemiddelde score op de ziektespecifieke KvL (op een 7-punts-Likert-schaal; 1 = geen beperking, 7 = ernstige beperking) op de 7 subschalen liep van 1,5 (SD 0,92) voor ‘algemene activiteiten’ tot 2,45 (SD 1,07) voor ‘ademhalingsklachten’. Er werden relevante, noch significante relaties gevonden met meer objectieve indicatoren van ziekte-ernst zoals rookgedrag, bronchusverwijder-gebruik en FEV1 (Spearman r = 0,01-0,22). Er was wel een relevante en significante correlatie met subjectieve indicatoren zoals symptoomscore (r = 0,44-0,74; P

In een multivariaat model kon met genoemde ziekte-indicatoren ongeveer een derde (r2 = 0,34-0,38) van de variantie van de ziektespecifieke KvL en minder dan een kwart (r2 = 0,09-0,24) van de variantie bij de COOP-WONCA-kaarten verklaard worden. De ernst van de kortademigheid had in dit model (met name voor de activiteiten en psychosociale subschalen) de grootste bijdrage (p

Conclusie

De KvL van CARA-patiënten onder behandeling van de huisarts is maar bij een kleine groep patiënten beperkt. Slechts een klein deel van het verschil in de KvL tussen CARA-patiënten kan verklaard worden uit in de huisartspraktijk gebruikte indicatoren van ziekte-ernst. De mate van kortademigheid is daarvan de belangrijkste, de longfunctie (FEV1) levert nauwelijks een bijdrage.

G.van den Boom, M.P.M.H.Rutten-van Mölken, C.P.van Schayck en C.van Weel (Maastricht), Functionele status en kwaliteit van leven bij personen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van astma en (of) chronische obstructieve pulmonale ziekte

In een grootschalig onderzoek waarin 10 huisartspraktijken participeren worden momenteel 384 personen gevolgd. Deze personen vormen een steekproef uit de open populatie waarbij na een eenmalige screening een verhoogd risico is geconstateerd op het ontwikkelen van astma en (of) chronische obstructieve pulmonale ziekte (COPD). De monitoring bestaat uit periodieke (longfunctie)metingen om na te gaan of astma en (of) COPD zich daadwerkelijk ontwikkelen. Tijdens de driemaandelijkse metingen op de praktijken wordt defunctionele status (FS) gemeten met behulp van de COOPWONCA-kaarten. Jaarlijks wordt de kwaliteit van leven (KvL) gemeten met behulp van twee ziektespecifieke instrumenten: de ‘Chronic respiratory questionnaire’ en de ‘Asthma quality of life questionnaire’. Uit analyse van de eerste gegevens bleek dat van de 384 personen 74 de afgelopen jaren de huis- en (of) longarts niet heeft geconsulteerd in verband met ademhalingsproblemen. Zelfs bij de ernstigste gevallen (geforceerd respiratoir eensecondevolume (FEV1) ? voorspelde FEV1 – 2 SD of een reversibiliteit ? 15 en een PC20 (de minimale concentratie histamine die een 20 daling in FEV1 veroorzaakt)

Wat is de reden dat sommige risicopatiënten wel en anderen niet de huis- en (of) longarts consulteren in verband met ademhalingsproblemen? Deze vraagstelling beperkt zich tot de (generieke) FS en de (ziektespecifieke) KvL.

Methoden

De groep van 384 personen met een verhoogd risico op het krijgen van astma en (of) COPD is ingedeeld in een groep die wel en een die niet de huis- en (of) longarts geconsulteerd heeft. De verschillen in FS en KvL tussen deze twee groepen zijn getoetst met behulp van non-parametrische toetsen (Mann-Whitney). De scores op de COOP-WONCA-kaarten (FS) lopen van 1 (niet beperkt) tot 5 (maximaal beperkt). De scores op de afzonderlijke domeinen van de ziektespecifieke KvL-instrumenten lopen van 1 (maximaal beperkt) tot 7 (geen enkele beperking).

Resultaten

De resultaten van de toetsen staan in onderstaande tabel.

Conclusies

De functionele status verschilt niet significant tussen de groep die wel en de groep die geen medische hulp zocht in verband met ademhalingsproblemen; de ziektespecifieke KvL echter wel. Deze verschillen zijn statistisch hoog significant en doen zich voor op al de gemeten domeinen van KvL. De KvL is in tegenstelling tot de FS wel een verklarende factor van het medisch consumptiegedrag in deze onderzoeksgroep.

C.P.van Schayck, E.Dompeling, M.P.M.H.Rutten,. H.Folgering, G.van den Boom en C.van Weel (Nijmegen), Invloed van inhalatiecorticosteroïden op de kwaliteit van leven bij patiënten met astma en chronisch obstructieve longziekte

De laatste jaren worden inhalatiecorticosteroïden (IC) algemeen voorgeschreven bij patiënten met astma en in mindere mate bij patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COL). Er is echter betrekkelijk weinig bekend over de invloed van IC op de kwaliteit van leven bij patiënten met astma of met COL, terwijl juist de kwaliteit van leven voor de patiënt zeer belangrijk is en mogelijk bepalend is voor de compliantie ten aanzien van deze medicatie.

Doel

In een vier jaar durend prospectief gecontroleerd onderzoek werd de invloed van beclometasondipropionaat (BDP; 2 maal daags 400 µg) op de kwaliteit van leven vastgesteld bij 28 patiënten met astma en bij 28 patiënten met COL. Tevens werden de effecten van BDP op de symptomen en de longfunctie onderzocht.

Methoden

In de eerste twee jaar werden de patiënten alleen behandeld met de bronchusverwijders salbutamol of ipratropiumbromide. Tijdens het derde en vierde jaar werden ze aanvullend behandeld met BDP. De kwaliteit van leven werd gemeten bij aanvang van het onderzoek en na 2 en 4 jaar met behulp van de ‘Vragenlijst over ervaren gezondheid’ (VOEG) en de ‘Nottingham health profile’ (NHP).

Resultaten

Hoewel BDP het beloop van de longfunctie (geforceerd expiratoir eensecondevolume; FEV1) significant verbeterde (p 0,05) relatie gevonden tussen de (verandering in) kwaliteit van leven en de (verandering in) FEV1.

Conclusie

BDP verbetert niet de kwaliteit van leven van patiënten met astma of COL zoals die werd gemeten door middel van deze generieke instrumenten. BDP verbeterde echter wel het beloop van de longfunctie aanzienlijk en verminderde tijdelijk de ernst van de symptomen. Mogelijk was een verandering in de kwaliteit van leven wel ontdekt als gebruik zou zijn gemaakt van een ziektespecifiek instrument. Bij aanvang van het onderzoek was een dergelijk instrument niet beschikbaar. Wanneer de kwaliteit van leven werkelijk niet verbetert bij het gebruik van IC kan dit belangrijke gevolgen hebben voor de medicatietrouw ten aanzien van deze middelen.

P.M.van Grunsven, E.Dompeling, C.P.van Schayck, J.Molema, R.P.Akkermans, H.Folgering en C.van Weel (Nijmegen),Kunnen patiënten met licht astma stoppen met inhalatiecorticosteroïden in een stabiele fase van de ziekte?

De meeste patiënten met astma worden in de huisartspraktijk behandeld met inhalatiecorticosteroïden. Een belangrijke vraag is of deze medicijnen de inflammatie bij astma echt doen verdwijnen, of slechts onderdrukken. Als inhalatiecorticosteroïden ‘genezen’, zou het mogelijk moeten zijn om in een stabiele fase van de ziekte met deze onderhoudsmedicatie te stoppen.

Doel

Onderzoeken of het mogelijk is om de lange-termijnbehandeling met inhalatiecorticosteroïden te stoppen bij patiënten met licht astma.

Methoden

De experimentele groep bestond uit 19 astmapatiënten, die gedurende minstens een jaar voorafgaand aan het 2 jaar durende onderzoek dagelijks inhalatiecorticosteroïden hadden gebruikt. Deze patiënten waren volgens hun huisarts niet corticosteroïdafhankelijk. In een 8 weken durende ‘wash-out’-periode werd dit getest. De controlegroep bestond uit 70 astmapatiënten die geen inhalatiecorticosteroïden hadden gebruikt in het jaar voorafgaand aan het onderzoek. Bij het begin van het onderzoek (na de wash-out-periode van de inhalatiecorticosteroïden) waren de patiënten in beide groepen volledig vergelijkbaar ten aanzien van alle relevante karakteristieken. Het gebruik van inhalatiecorticosteroïden werd gedurende 2 jaar gestopt. De belangrijkste uitkomstvariabelen van de studie waren de jaarlijkse afname van de geforceerde eensecondewaarde (FEV1), en de uitval ten gevolge van te zware of teveel exacerbaties (corticosteroïdafhankelijkheid). Secundaire effectparameters waren: de jaarlijkse verandering in aspecifieke overgevoeligheid van de luchtwegen (PC20-histamine: de minimale concentratie histamine die een 20 daling in FEV1 veroorzaakt), het aantal exacerbaties en de symptomen.

Resultaten

In de experimentele groep vielen tijdens het onderzoek 12 van de 19 (63) patiënten uit vanwege corticosteroïdafhankelijkheid. In de controlegroep vielen slechts 8 patiënten om deze reden uit (11) (?2 = 20,1; p 1-daling veel groter dan bij de patiënten in de controlegroep (165 versus 40 mljr; p = 0,022). De secundaire effectparameters lieten geen significante verschillen zien tussen de experimentele en de controlegroep.

Conclusie

Deze analyse laat zien dat het abrupt stoppen van een onderhoudstherapie met inhalatiecorticosteroïden bij veel patiënten met licht astma niet mogelijk is. In plaats van stoppen met de behandeling zouden huisartsen bij de individuele patiënt de minimaal effectieve dagelijkse dosering van een inhalatiecorticosteroïd kunnen titreren.

J.C.Bakx, G.Oerlemans, H.van den Hoogen, C.P.van Schayck, C.van Weel en Th.Thien (Nijmegen), De invloed van een rustperiode en van de cuff-grootte op de bloeddruk, gemeten in de huisartspraktijk

Het meten van de bloeddruk in de huisartspraktijk wordt niet altijd gestandaardiseerd gedaan. Het is onduidelijk welke cuff-grootte de meest betrouwbare waarde geeft bij verschillende armomtrekken. Bovendien is het onduidelijk of het direct meten bij binnenkomst van de patiënt invloed heeft op de gemeten bloeddruk.

Doel

Het doel van het onderzoek was tweeledig. Enerzijds werd het effect op de bloeddruk bestudeerd van 10 minuten rust. Anderzijds werd het effect van verschillende maten cuffs op de bloeddruk bestudeerd.

Methoden

Bij 130 personen werd onder gestandaardiseerde omstandigheden de bloeddruk gemeten. De deelnemers werden geselecteerd op basis van de armomtrek, zodat voldoende personen aanwezig waren met een armomtrek van meer dan 35 cm. Er werd gebruik gemaakt van een zogenaamde ‘random zero’-bloeddrukmeter. Alle metingen werden door een onderzoeker uitgevoerd. Er werden 3 verschillende cuffs gebruikt, 13 x 23 cm, 16 x 23 cm en 13 x 36 cm. De bloeddruk werd direct bij binnenkomst gemeten. At random werd bepaald met welke cuff werd begonnen. Vervolgens werd 10 minuten rust in acht genomen, waarna werd begonnen met het meten van de bloeddruk met de 3 verschillende cuffs. Met elke cuff werd 3 maal gemeten, waarbij na iedere meting de cuff werd verwisseld.

Resultaten

De bloeddruk was na een rustperiode van 10 minuten significant lager dan bij binnenkomst. Deze daling is afhankelijk van de hoogte van de bloeddruk bij binnenkomst. Met de cuff van 13 x 23 cm werd de hoogste bloeddruk gemeten, met de cuff van 16 x 23 cm de laagste. Bij toename van de armomtrek was er een lichte stijging van dit verschil in bloeddruk, doch dit was klinisch niet relevant, namelijk minder dan 1 mm kwik.

Conclusie

Een bloeddruk gemeten met een cuff van 13 x 36 cm voldoet het beste voor alle armomtrekken. Een cuff van dergelijke afmetingen correleert beter met de direct gemeten bloeddruk en is praktisch ook goed bruikbaar voor alle armomtrekken. Wanneer bij een bloeddrukmeting de bloeddruk te hoog is, verdient het aanbeveling de patiënt 10 minuten rustig te laten zitten en dan opnieuw te meten.

M.M.Brueren en J.W.van Ree (Maastricht), Het stellen van de diagnose ‘hypertensie’; hoe vaak moet de huisarts de bloeddruk meten?

Het stellen van de diagnose ‘hypertensie’ wordt bemoeilijkt door een aantal factoren: grote variabiliteit van de bloeddruk, mogelijk optreden van ‘cuff-responding’ (bloeddruk gemeten in klinische situatie hoger dan thuis), meetfouten en regressie naar het gemiddelde. In richtlijnen wordt dan ook geadviseerd om bij het vermoeden van hypertensie de bloeddrukmeting een aantal keren te herhalen. Het aantal metingen dat wordt geadviseerd loopt uiteen van 3 tot 6 en is onder andere afhankelijk van de uitgangswaarde. Bij zeer hoge uitgangswaarden (systolisch > 200 mmHg, diastolisch > 120 mmHg) en secundaire hypertensie kan met minder metingen worden volstaan. De vraagstelling in dit onderzoek luidde hoe vaak de huisarts dient te meten om met voldoende zekerheid het verdere beleid (leefregels, medicamenteuze behandeling) te bepalen.

Methoden

In Midden- en Zuid-Limburg bleken 17 huisartsen bereid aan het onderzoek deel te nemen. Voor aanvang van het onderzoek kregen ze een instructie over de juiste wijze van bloeddrukmeting. Afgesproken werd om de bloeddruk op 2 mmHg nauwkeurig af te lezen en Korotkowtonen fase V te nemen als niveau van de diastolische bloeddruk. De kwikmanometers werden voorafgaand aan het onderzoek geijkt, zo nodig vervangen en voorzien van een standaardmanchet (afmetingen binnenmanchet 12 x 35 cm). De patiënten werden geselecteerd op basis van de volgende criteria: inclusie:

– gemiddelde (2 metingenconsult) systolische bloeddruk tussen 160 en 200 mmHg en (of) gemiddelde diastolische druk tussen 95 en 115 mmHg;

– ouder dan 20 jaar; exclusie:

– bekend metbehandeld voor hypertensie in het jaar voorafgaand aan het onderzoek;

– secundaire hypertensie;

– decompensatio cordis of angina pectoris;

– zwangerschap.

In de 7 maanden na de inclusiemeting vonden nog 9 consulten plaats met telkens 2 bloeddrukmetingen. De veronderstelde gemiddelde bloeddruk, gedefinieerd als het gemiddelde van de 10 metingen van de laatste 5 consulten, werd als referentiewaarde gebruikt.

Resultaten

In totaal werden 99 patiënten in het onderzoek opgenomen, 49 mannen en 50 vrouwen (gemiddelde leeftijd 48 jaar). De gemiddelde uitgangswaarde bedroeg 161,0 mmHg (systolisch) en 101,5 mmHg (diastolisch). De daling tussen de uitgangswaarde (1) en de eerste vervolgmeting (S1) was statistisch significant (systolisch 8,5 mmHg, diastolisch 4,5 mmHg; p

Beschouwing

In dit onderzoek bleken regressie naar het gemiddelde en cuff-responding na 2 consulten nog maar nauwelijks van invloed te zijn. Bij grenswaarde 95 mmHg was in de groep met een lage uitgangwaarde ook na 4 vervolgmetingen nog sprake van 30 misclassificatie. Deze misclassificatie wordt veroorzaakt door hantering van een strikte grens (95 mmHg) tussen hypertensie en normotensie. We stellen voor om bij diastolische bloeddrukwaarden tussen 90 en 100 mmHg het concept van een strikte grenswaarde te verlaten en bij de klinische beslissing al dan niet medicamenteus te behandelen eventueel aanwezige andere cardiovasculaire risicofactoren te laten meewegen.

C.H.Wiefferink, M.A.H.Fleuren, B.Kamp en E.Veldman (Amsterdam), De standaard ‘Oogheelkundige diagnostiek’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap en het verwijsbeleid van huisartsen in Almere

Er blijkt een verstoord evenwicht te zijn tussen vraag en aanbod wat betreft de oogheelkundige zorg in Nederland. Door een tekort aan oogartsen ontstaan er lange wachttijden. Verder blijken veel patiënten voor refractie-afwijkingen verwezen te worden terwijl deze patiënten ook door een opticien of optometrist geholpen kunnen worden. In 1992 werden in Almere tussen de huisartsen en de oogartsen van het Flevoziekenhuis afspraken gemaakt over verwijzingen naar de polikliniek Oogheelkunde. Afgesproken werd dat de huisartsen gerichter zouden screenen en verwijzen conform de standaard ‘Oogheelkundige diagnostiek’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), dat patiënten niet meer rechtstreeks via de doktersassistent een verwijskaart konden krijgen en dat iedere verwijzing vergezeld zou gaan van een verwijsbrief analoog aan de NHG-standaard ‘De verwijsbrief’.

Doel

Nagegaan werd in hoeverre het totaal aantal verwijzingen afnam, het aantal verwijzingen met verwijsbrief toenam, de volledigheid van de verwijsbrieven verbeterde en hoe de huisartsen de gemaakte afspraken evalueerden.

Plaats

Onderzoekscentrum 1e-2e lijn, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam.

Methoden

Gedurende een periode van 3 maanden in 1991, 1992 en 1993 werd door de oogarts geregistreerd of de patiënt een verwijsbrief bij zich had (n = 1550 patiënten). De verwijsbrieven werden gescoord op de aanwezigheid van een aantal onderdelen zoals de klacht van de patiënt, de anamnese, het oogheelkundig onderzoek dat de huisarts had verricht, een voorlopige diagnose en een vraagstelling. Bij elke klacht werd gescoord of de huisarts het onderzoek dat volgens de NHG-standaard moet gebeuren in de brief vermeld had. Daarnaast werd door ANOZ zorgverzekeraar een gegevensbestand geleverd met het aantal en de soort verwijskaarten naar de polikliniek Oogheelkunde van het Flevoziekenhuis over de jaren 1991 tot en met 1993 van alle huisartsen die in die jaren in Almere gevestigd waren (n = 54). Ten slotte werd in 1994 een vragenlijst gestuurd naar alle huisartsen die op dat moment werkzaam waren in Almere (n = 67). Gevraagd werd naar het gebruik van de NHG-standaard en de gemaakte afspraken.

Resultaten

Via de gegevens van de zorgverzekeraar kon worden aangetoond dat het totaal aantal verwijzingen significant afnam van gemiddeld 96 per 1000 in 1991 naar 72 per 1000 in 1993. Verder kon worden aangetoond dat een verwijzing steeds vaker vergezeld ging van een verwijsbrief. Het percentage verwijsbrieven nam significant toe van 37 in 1991 naar 58 in 1993. De volledigheid van de verwijsbrieven veranderde echter nauwelijks. Uit het vragenlijstonderzoek bleek dat veel huisartsen zich onzeker voelen wat betreft het uit te voeren oogheelkundig onderzoek en de interpretatie ervan. Ook de samenwerking met de opticien en optometrist kon volgens de respondenten nog verbeterd worden.

J.A.H.Eekhof, G.H.de Bock, R.Dap, J.A.P.M.de Laat, K. Schaapveld en M.P.Springer (Leiden), Gehoorverlies bij ouderen; welke methode in de huisartspraktijk is het meest geschikt voor opsporing van gehoorverlies?

Slechthorendheid is een veel voorkomend probleem bij ouderen. Gehoorverlies ? 35 dB geeft een verminderde functionele toestand en geldt als grens voor het aanmeten van een gehoorapparaat. Veel ouderen schrijven het gehoorverlies aan de ouderdom toe en zoeken geen hulp. Om te onderzoeken of de huisarts door een actieve opstelling ten opzichte van gehoorverlies een bijdrage kan leveren bij dit probleem is er behoefte aan een eenvoudige methode om gehoorverlies vast te stellen.

Methoden

Alle patiënten van 55 jaar en ouder, zonder gehoorapparaat, die op een polikliniek KNO kwamen en waarbij een audiogram werd gemaakt, werden ingesloten. Om praktische redenen is er naar een hoge prevalentie van gehoorverlies in de te onderzoeken populatie gestreefd terwijl de verwachting was dat de sensitiviteit en specificiteit van de test niet door de selectie zou worden beïnvloed.

Via literatuuronderzoek en navraag bij leveranciers werden 4 eenvoudige methoden gevonden om gehoorverlies vast te stellen; de fluisterspraak, de Audioscope-3 (Welch Allyn, Stöpler, Utrecht), de Pat 225 (Madsen, Veenhuis Medical Audio, Gouda) en met behulp van beperkte screeningsaudiometrie op 30 en 40 dB bij 2000 en 4000 Hz. Deze methoden werden vergeleken met het audiogram zoals dat op het audiologisch centrum van een academisch ziekenhuis wordt gemaakt (referentiestandaard).

Resultaten

Van de 73 mensen die in een periode van 6 weken op de polikliniek kwamen waren van 65 (128 oren) de gegevens bruikbaar. Het gehoorverlies bij 63 oren was ? 35 dB. De fluisterspraak gaf de beste sensitiviteit en specificiteit (respectievelijk 91 en 81).

Conclusie

Voor het op eenvoudige wijze opsporen van gehoorverlies in de huisartspraktijk is de fluisterspraak een acceptabele methode. De andere (duurdere) methoden geven geen betere resultaten.

Th.G.Mank, J.O.M.Zaat en A.M.Polderman (Haarlem), Diarree en parasieten in de huisartspraktijk

Diarree waarbij potentieel pathogene parasieten kunnen worden gevonden, komt in de huisartspraktijk vaker voor dan door bacteriën veroorzaakte diarree. Bij de huidige standaardtechnieken worden minder protozoa gevonden dan er in werkelijkheid zijn. Weliswaar vermelden leerboeken dat er bij parasitaire diarree zoals bijvoorbeeld giardiasis klachten zijn over hoofdpijn, misselijkheid, krampen, stinkende ontlasting et cetera, maar over de voorspellende waarde van deze klachten voor het al dan niet hebben van een pathogene parasiet is vrijwel niets bekend.

Methoden

In 50 huisartspraktijken wordt van alle patiënten (0-65 jaar) met diarree, die langer dan een week duurt, de ontlasting onderzocht met een nieuwe techniek (gefixeerde faeces en ijzerhematoxiline-Kinyoun-kleuring). Alle patiënten of hun verzorgers vullen een uitgebreide klachtenlijst in. Er wordt gevraagd naar aantal keren ontlasting en er zijn visueel analoge schalen voor hinder, buikpijn, krampen, misselijkheid, braken, winderigheid, hoofdpijn, stinkende ontlasting en moeheid. Patiënten met, bij onderzoek, normale ontlasting werden in deze analyse uitgesloten tenzij zij antidiarreemiddelen gebruikten.

Voorlopige resultaten

Bij de eerste 148 patiënten die daadwerkelijk brijige of dunne ontlasting inleverden, vonden wij 42 maal een pathogene protozo (28,4). Er was geen relatie tussen het aantal keren ontlasting op een dag en het vinden van een pathogene parasiet. In een stapsgewijze multipele logistische regressieanalyse werden alleen hinder, winderigheid, hoofdpijn en misselijkheid in het model opgenomen; hinder en hoofdpijn in negatieve zin (odds respectievelijk 0,97 en 0,97) en winderigheid en misselijkheid in positieve zin (odds 1,01 en 1,03). Hoewel het model statistisch goed past, is de praktische toepasbaarheid gering. Van de patiënten met een pathogene protozo (n = 35) werden er slechts 15 goed door het model voorspeld, de uitslag van patiënten zonder parasiet werd in 72 van de 78 gevallen goed voorspeld.

Conclusie

Klassieke symptomen lijken de aanwezigheid van protozoa bij langer bestaande diarree niet goed te voorspellen. Gezien het frequente voorkomen van pathogenen lijkt adequaat parasitologisch onderzoek zinvol bij patiënten met diarree die langer dan een week bestaat.

I.D.Hofland, J.M.Donkers. C.P.van Schayck, S.G.M.Cloosterman, C.van Weel, H.Folgering en J.de Monchy (Nijmegen), Hoe effectief zijn saneringsmaatregelen van het matras bij het reduceren van huisstofmijt?

Eén van de belangrijkste oorzaken van allergisch astma is huisstofmijt. De laatste jaren zijn er een aantal huisstofmijtwerende matrashoezen op de markt gebracht, die volgens de fabrikant de blootstelling aan de concentratie huisstofmijt vermindert. Het effect van deze produkten op de werkelijke blootstelling aan huisstofmijt is echter nooit onderzocht. Een pilotonderzoek van Cloosterman et al. onderzocht de effectiviteit van saneringsmaatregelen (waaronder matrashoezen) bij patiënten die allergisch waren voor huisstofmijt.1 Daarbij werd een significante verbetering van de ochtendpiekstroom, een afname van de piekstroomvariabiliteit en een afname van slaapproblemen ten gevolge van dyspnoe gevonden bij de saneringsgroep ten opzichte van een placebogroep na 6 weken. Dit resultaat gaf aan dat saneringsmaatregelen effectief kunnen zijn.

Doel

Het beoordelen in hoeverre er verschil bestaat in het effect van verschillende matrashoezen op de huisstofmijtconcentratie in het matras. Daarbij zijn huisstofmijtwerende matrashoezen van Gore (Livingston, UK) en Meditex (Velserbroek) betrokken. Daarnaast is er een placebohoes van Gore en een normale, niet huisstofmijtwerende hoes van de HEMA bij dit vergelijkingsonderzoek betrokken.

Methoden

In een gerandomiseerd controle-onderzoek met 53 matrassen is onderzocht in hoeverre matrashoezen van Gore (n = 12), Meditex (n = 8), HEMA (n = 12) en placebomatrashoezen (n = 21) de Der p I-concentratie in het matras reduceren. De huisstofmijtconcentratie is gemeten met een stofzuiger met een speciaal mondstuk (Philips Turbo Exclusive TC 836, 1400 W, Eindhoven). De matrassen zijn voor het aanbrengen van de hoezen en minimaal 3 tot 14 weken daarna onderzocht.

Resultaten

Een gepaarde t-test over de 10log getransformeerde data geeft een significante afname in de concentratie Der p I (ngg) bij de matrashoezen van Gore, Meditex en HEMA te zien. De placebomatrashoezen toonden geen significante afname van de Der p I-concentratie.

Conclusie

Hieruit kan men concluderen dat alle drie de matrashoezen (Gore, Meditex en HEMA) de blootstelling aan de concentratie huisstofmijt verminderen. De afname in de Der p I-concentratie bij Meditex en Gore matrashoezen is echter groter. De klinische relevantie van deze afname dient nog onderzocht te worden. Het verdient aanbeveling om te onderzoeken of de matrashoezen ook op langere termijn huisstofmijt weren.

L.Cohen (Amsterdam), Tijdige medische behandeling na een myocardinfarct en de vijandigheid van de patiënt

Het toedienen van streptokinase binnen de eerste uren na een myocardinfarct verkleint het risico op overlijden en vermindert de onomkeerbare schade aan de hartspier. Het is daarom in het belang van de patiënt dat hijzij spoedig medisch behandeld wordt na een hartinfarct. In het kader van een subsidieonderzoek van de Nederlandse Hartstichting, dat onlangs werd uitgevoerd bij het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, werd bij toeval ontdekt dat het wel of niet behandeld zijn met streptokinase na een myocardinfarct samenhing met persoonlijkheidskenmerken van de patiënt. Gelet op het feit dat streptokinase standaard wordt toegediend wanneer een patiënt binnen 6 uur na een infarct in het ziekenhuis aankomt, wijst de uitkomst op een samenhang tussen persoonlijkheid en het tijdig verkrijgen van medische zorg.

Methoden

Aan het PSYCHO-CARD-onderzoek namen 57 myocardinfarct-patiënten deel. Allen voldeden aan de insluitingscriteria (opname in verband met een recent doorgemaakt myocardinfarct, niet ouder dan 70 jaar, geen overige ernstige aandoening en adequate beheersing van de Nederlandse taal), en stemden in om zowel cardiaal als psychologisch uitvoerig onderzocht te worden.

Resultaten

In de eerste analysen, die gericht waren op de mate van samenhang tussen psychologische vijandigheid en de cardiale gegevens, bleek dat patiënten die niet met streptokinase behandeld waren (doordat zij daarvoor te laat in het ziekenhuis aankwamen, n = 15) een hogere mate van vijandigheid vertoonden (gemeten enkele dagen tot enkele weken na het infarct) dan patiënten die wel met streptokinase werden behandeld (n = 42; Mann-Whitney-p gecorrigeerd voor gelijke scores = 0,019). De relatie was het sterkst voor de component ‘schuld’ (Mann-Whitney-p gecorrigeerd voor gelijke scores = 0,001). Van de patiënten met een hoge-schuldscore was 50 niet behandeld met streptokinase. Van de patiënten met een lage-schuldscore was slechts 5 niet met streptokinase behandeld.

Conclusies

Een aantal mogelijke verklaringen is onderzocht: dat streptokinase een remmende werking op psychische vijandigheid heeft; dat de cardiale ernst van onbehandelde gevallen groter was; dat kennis van het wel of niet behandeld zijn van invloed is op de gemoedstoestand; of dat andere factoren, zoals geslacht, leeftijd en opleiding, voor het effect verantwoordelijk zijn. Deze interpretaties konden op grond van verdere analysen met een grote mate van zekerheid verworpen worden. De enige tot dusver bevredigende verklaring is dat de vijandigheid een negatieve rol speelt in de gezindheid van de patiënt om spoedig medische hulp te zoeken.

J.O.M.Zaat, Th.G.Mank en W.J.J.Assendelft (Amsterdam), Wat is de beste behandeling van giardiasis? Een metanalyse

Het is de gewoonte om patiënten met een aangetoonde Giardia-infectie te behandelen met nitro-imidazolpreparaten (in Nederland meestal metronidazol of tinidazol). Giardiasis heeft echter een grillig beloop; veelal ontwikkelt zich een klinisch beeld met telkens terugkerende diarree-episoden. Er zijn echter ook asymptomatische dragers. De diagnostiek is veelal niet eenvoudig; de uitscheiding per patiënt is in de tijd vaak wisselend en daarnaast zijn de opsporingstechnieken verre van optimaal. Het natuurlijk beloop van een Giardia-infectie is niet geheel bekend, maar de mediane duur van uitscheiding na experimentele besmetting ligt volgens de literatuur rond de 3 weken. We vroegen ons af wat het effect is van de behandeling van Giardia op de duur van de diarree en de klachten.

Methoden

Door middel van Medline-onderzoek van de periode 1970-1994, het trial-register van de Parasitic Diseases Group van de Cochrane Collaboration en de zogenaamde stermethode werden 38 trials opgespoord. Enkele trials bleken niet of onduidelijk gerandomiseerd te zijn, zodat 28 trials ter beoordeling overbleven. Door 2 onderzoekers werden alle trials op methodologische kwaliteit gescoord. Bij de beoordeling van de trials werd volgens het protocol van de Cochrane Collaboration gelet op de wijze van randomisatie, de blindering van het onderzoek en de eventuele selectie door uitval. Zelf hadden we extra aandacht voor de beoordeling van de kwaliteit van het diagnostisch onderzoek.

Resultaten

De methodologische kwaliteit van alle trials is laag. Slechts een enkel onderzoek beschrijft een adequate randomisatieprocedure en blindering. Het parasitologisch onderzoek (meestal de belangrijkste effectmaat) is vrijwel steeds ofwel slecht beschreven ofwel laboratoriumtechnisch suboptimaal. De klachten worden veelal niet duidelijk beschreven. De behandeling van Giardia is divers: van proposolina (bijenpreparaat) tot allerlei imidazolverbindingen. Onderzoek naar het beloop van diarree, waarbij medicatie met een placebo wordt vergeleken, ontbreekt. Alle onderzoeken hebben wisselende follow-up-tijdstippen (soms heel kort na behandeling). Het percentage parasitologisch genezen onderzochte mensen is bij behandeling met nitro-imidazolpreparaten hoog (65-100). Over het al dan niet verdwijnen van de symptomen en vooral over de snelheid van het verdwijnen valt echter op grond van deze trials geen uitspraak te doen.

Conclusie

De huisarts kan bij de behandeling van giardiasis aan de patiënt vertellen dat door de behandeling de parasiet zal verdwijnen, maar kan niet beloven dat daarmee ook de klachten eerder verdwenen zijn dan met gewoon afwachten.

A.Knuistingh Neven, H.A.M.Middelkoop, M.P.Springer en H.A.C.Kamphuisen (Leiden), De prevalentie van obstructief slaapapneu in de huisartspraktijk

Met obstructief slaapapneu (OSA) worden terugkerende episoden van ademstilstand tijdens de slaap bedoeld. We spreken van het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) indien fysieke en psychische klachten het gevolg zijn van deze ademstops. Prevalentiecijfers van OSA(S) in Nederland ontbreken.

Doel

Het doel van dit onderzoek is de ondergrens van de prevalentie van OSA (? 5 apneu's (? 10 s) per uur) in een huisartspraktijk te bepalen.

Methoden

Toetsend beschrijvendtransversaal onderzoek. Het onderzoek bestaat uit 2 screeningsfasen: vragenlijstonderzoek (n = 2476, mannen ? 35 jaar en vrouwen ? 50 jaar) en ademhalingsregistratie (oro-nasale thermistor thuis). De selectiecriteria voor het 2e deel van het onderzoek zijn: snurken (23 nachtenweek) gecombineerd met slaperigheid overdag (vaak of altijd) en (of) ademstops (vaak of altijd) gerapporteerd door de bedpartner. Na de ademhalingsregistratie thuis wordt voor elke patiënt de apneu-index (AI, aantal apneu's per uur in bed) berekend.

Resultaten

Vragenlijstonderzoek: de vragenlijsten werden door 2182 (88) geretourneerd (1402 mannen en 780 vrouwen). Frequent snurken, ademstilstanden en slaperigheid overdag werd door respectievelijk 37, 5 en 14 vermeld. Er blijken 194 (164 mannen, 30 vrouwen) personen aan de selectiecriteria te voldoen.

Ademhalingsonderzoek: bij 182 personen wordt een nachtregistratie thuis van de ademhaling verricht, van wie 173 te beoordelen waren. Bij 25 personen (24 mannen) blijkt de AI ? 5 te zijn (9 met een AI ? 10 en 6 met een AI ? 15). De prevalentie van OSA wordt geschat op ten minste 1,1.

Beschouwing

De gevonden prevalentiecijfers van OSA (obstructieve ademstops) komen goed overeen met de literatuur. Gezien de selectiecriteria moet vermeld worden dat slechts een ondergrens bepaald wordt. Om het bestaan van OSAS (het syndroom) vast te stellen zal verdere evaluatie met behulp van polysomnografie (klinisch slaaponderzoek) volgen.

A.Knuistingh Neven, H.A.M.Middelkoop, M.P.Springer en H.A.C.Kamphuisen (Leiden), Prevalentie van het slaapapneusyndroom in de huisartspraktijk

We spreken van het slaapapneusyndroom (SAS) indien fysieke en psychische klachten het gevolg zijn van ademstilstanden tijdens de slaap. Prevalentiecijfers van het syndroom in Nederland zijn niet bekend.

Doel

Het doel van dit onderzoek is de prevalentie van SAS (? 5 apneu's (? 10 s) per uur) in een huisartspraktijk te bepalen.

Methoden

Toetsend beschrijvendtransversaal onderzoek, bestaande uit:.

– polysomnografie (uitgebreid klinisch slaaponderzoek);

– casus-analyse (systematische inventarisatie van alle gegevens).

Bij 25 personen is na ademhalingsregistratie van een risicogroep van 194 personen (geselecteerd uit 2182 vragenlijsten) een verhoogde apneu-index (AI, aantal apneu's per uur in bed ? 5) gevonden. Deze 25 personen ondergingen polysomnografisch onderzoek, waarbij respiratie, slaapdiepte, O2-saturatie en ECG gemeten werden. Gekeken werd naar de polysomnografische criteria voor het slaapapneusyndroom. Na casus-analyse werd op basis van medisch dossier, slaap- en ademhalingsregistraties en uitvoerige (hetero-)anamnese de klinische diagnose ‘slaapapneusyndroom’ overwogen.

Resultaten

– Polysomnografie. Alle 25 patiënten (AI ? 5) ondergingen één of meerdere keren een uitgebreid slaaponderzoek. Van hen voldeden 16 patiënten aan de polysomnografische criteria voor het slaapapneusyndroom: AI ? 5 met O2-desaturaties en (of) ECG-veranderingen en (of) arousals. Een groot aantal personen had uitsluitend (voornamelijk obstructieve) apneus in rugligging (mogelijk een artefact). De meeste personen blijken combinaties van apneuvormen te hebben: obstructieve, centrale en gemengde apneus.

– Casus-analyse. Na analyse van alle 25 personen met geobjectiveerde ademstops thuis werd vastgesteld dat 7 personen aan een manifest slaapapneusyndroom lijden. Bij 2 personen is het een duidelijk obstructieve vorm, terwijl bij 5 personen (vooral) de centrale apneuvorm domineert. Bij een aantal van hen is therapeutische interventie reeds succesvol gebleken.

Discussie

De prevalentie van SAS wordt op 0,1 berekend Bij mannen (? 35 jaar) is de prevalentie 0,46 (2 patiënten per normpraktijk). Gesteld wordt dat op deze wijze slechts de ondergrens bepaald kan worden. Afwijkend van de literatuur blijkt de centrale vorm van het syndroom in dit onderzoek vaak voor te komen.

P.J.M.Portegijs, H.F.Kraan, F.G.van der Horst en J.A.Knottnerus (Maastricht), Somatiserende patiënten reageren heel normaal in het dagelijks leven

Somatisatie kan het best worden opgevat als een persoonlijkheidstrek, die al in de jeugd ontstaat. Kennis over mechanismen die deze somatisatieneiging in stand houden of versterken is in de omgang met somatiserende patiënten echter belangrijker. Hierover zijn wel theorieën, maar weinig empirische gegevens. In een exploratieve studie hebben wij onderzocht of somatiserende verschillen van niet-somatiserende patiënten in hun reactie (wat betreft lichamelijke klachten en stemming) op de momentane context. Onder context verstaan wij objectieve omstandigheden (activiteiten, plaats, gezelschap), subjectieve ervaringen (inhoud en strekking van de gedachte, motivatie, ervaren sociale steun en behoefte eraan) op een bepaald moment en bij bijzondere gebeurtenissen en het gebruik van medicatie of alcohol kort daarvoor.

Gegevens werden verzameld met de ‘experience sampling’-methode; patiënten kregen een horloge, dat op onverwachte momenten (tot 10 maal per dag; 6 dagen lang) een geluidsignaal gaf. In een korte vragenlijst vulden zij in hoe het met ze ging vlak voor het geluidsignaal met betrekking tot lichamelijke klachten, stemming en contextvariabelen.

Er waren duidelijke verbanden van de contextvariabelen met lichamelijke klachten en stemming. Maar verschillen in deze reacties tussen somatiserende (n = 46) en niet-somatiserende (n = 46) patiënten vonden we niet. Evenmin vonden we dat somatiserende patiënten bepaalde contexten opzochten of vermeden (vergeleken met niet-somatiserenden). Het lag niet aan de methode; als we keken naar ernstige somatisatie, recente depressie of geslacht vonden we wèl verschillen.

In het gewone dagelijkse leven speelt (milde) somatisatie dus niet of nauwelijks, ernstige somatisatie wèl duidelijk een rol. Wij vermoeden nu dat (milde) somatisatie belangrijk is in bijzondere omstandigheden zoals bij ziekte of ingrijpende levensgebeurtenissen. Dit zou betekenen dat de huisarts vrij veel invloed heeft, ten goede of ten kwade. Milde somatisatie is in deze optiek geen vast ingesleten patroon, maar een reactiewijze waar een patiënt in een belastende situatie wel of niet in vervalt.

H.W.J.van Marwijk, J.D.Mulder en M.P.Springer (Leiden), Het beloop van depressie bij ouderen

De vraagstelling van dit onderzoek was: hoe verloopt het herstel van depressie bij ouderen (? 65 jaar) in de huisartspraktijk?

Methoden

Dit onderzoek vond plaats in 9 huisartspraktijken met 13 huisartsen in Leidschendam. Na een nulmeting onder opeenvolgende oudere patiënten werden na 6 en 12 maanden die patiënten herbeoordeeld die toen depressief waren geweest volgens één van de meetinstrumenten. Bij de nulmeting en bij de follow-up werden twee interviews gebruikt om vast te stellen of er sprake was van enige vorm van depressie (referentiestandaard): een referentie-interview voor milde depressie (‘International classification of health problems in primary care’ (ICHPPC)-2-defined) en de ‘Diagnostic interview schedule’ voor ernstige en chronische depressie (DSM-III). Patiënten die bij de nulmeting een hoge score hadden op een zelf in te vullen vragenlijst voor depressie of toen door de deelnemende huisartsen als matig of ernstig depressief werden beschouwd, werden ook in de vervolgmetingen opgenomen. Alle patiënten vulden na 6 en 12 maanden opnieuw zelf een lijst voor depressie in en werden door de huisartsen herbeoordeeld.

Resultaten

Van de patiënten met een depressie bij de nulmeting (n = 42) waren na 6 en 12 maanden respectievelijk 17 van de 29 (59) en 18 van de 25 (72) evalueerbare patiënten hersteld. Na 12 maanden waren alle evalueerbare patiënten met milde depressie, 11 van de 15 met chronische depressie (dysthymie), en 3 van de 5 met ernstige depressie hersteld. Volgens de huisartsen en de ‘Geriatric depression scale’ waren de herstelpercentages na 12 maanden respectievelijk 45 en 48.

Conclusies

Tegen de verwachting in was het merendeel van de evalueerbare patiënten na 12 maanden hersteld, ook degenen met een chronische depressie.

H.I.Loor en J.G.Sander (Groningen), Depressiviteit bij patiënten na een cerebrovasculair accident; een over- of onderschat probleem?

Opgaven over de prevalentie van depressie na een cerebrovasculair accident (CVA) lopen sterk uiteen (18-61). Dit komt mede door verschillen in definitie van depressie, onderzoekmethode en onderzoeksgroep. Ons onderzoek ging na hoe vaak depressie voorkomt in een ongeselecteerde populatie CVA-patiënten, 1 jaar na het CVA, en met welke factoren depressie samenhangt.

De onderzoekspopulatie bestond uit 217 door huisartsen aangemelde patiënten die in 1990 een CVA kregen. Eén jaar na het CVA waren 135 patiënten nog in leven, van wie 89 at random werden bezocht. Depressie werd gemeten met de Zung-depressieschaal,1 een zelfbeoordelingsschaal die gevalideerd is voor CVA-patiënten (afkappunt Zung: 32 of hoger). De behandelend artsen werd iedere 4 maanden, tot 2 jaar na het CVA, schriftelijk gevraagd ‘of hun patiënt naar hun mening de afgelopen maanden depressief was geweest’. Uiteindelijk konden 73 van de 89 patiënten de vragen van de Zung-depressieschaal beantwoorden. Bij 12 was er, gemeten met de Zung, sprake van depressie. De behandelend artsen beoordeelden alle 89 patiënten en kwamen op 24; dit is inclusief alle patiënten die volgens de Zung depressief waren. Er bleek geen verband tussen depressie (Zung) en leeftijd, geslacht, woonvorm en al dan niet alleenstaand zijn. Wel kwamen depressies meer voor bij patiënten met een laesie in de rechter hemisfeer.

In werkelijkheid zal het voorkomen van depressie in onze populatie wel iets hoger geweest zijn dan 12, omdat juist de ‘slechtste’ patiënten de Zung niet konden invullen. De behandelend artsen vonden een percentage van 24. Daarmee is, in ons onderzoek, de prevalentie iets hoger dan bij een normale populatie ouderen.

We concluderen dat er in de recente literatuur te veel de nadruk is gelegd op depressie als specifiek gevolg van het CVA. Ook uit ons onderzoek blijkt, dat veel afhangt van gekozen definities en methoden. ‘Dè prevalentie van “poststroke” depressie’ bestaat niet.

M.Bouma, J.H.Dekker, F.G.Schellevis, J.Th.M.van Eijk en R.J.Heine (Amsterdam), Effect van invoering van geprotocolleerde zorg door de huisarts op de glykemische instelling van niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus-patiënten; voorlopige resultaten

Uit onderzoek blijkt dat veel niet van insuline afhankelijke (NIADM)-patiënten, die voor hun diabetes onder controle zijn van de huisarts, geen goede glykemische instelling hebben. De instelling zou verbeterd kunnen worden door meer systematische zorg van de huisarts. Daarom werd onderzoek verricht met de volgende vraag: welk effect heeft invoering van geprotocolleerde zorg door de huisarts op de glykemische instelling van NIADM-patiënten?

Methoden

Door 24 huisartsen in 21 praktijken in Twente en Amsterdam werd geprotocolleerde zorg verleend aan NIADM-patiënten. Het protocol omvatte: werken volgens uitgebreide richtlijnen, gebaseerd op de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap ‘Diabetes mellitus type II’, regelmatige nascholing en feedback. Het effect van deze zorg op de glykemische instelling werd gemeten bij insluiting en na 1,5 jaar met verandering in het HbAlc als primaire uitkomstmaat.

Resultaten

Er werden 986 patiënten met diabetes type II geidentificeerd. Van hen waren 698 onder controle van de huisarts en voldeden 431 patiënten aan de insluitingscriteria. Van 196 NIADM-patiënten zijn de gegevens van voor- en nameting inmiddels bekend. Het gemiddelde HbAlc daalde van 8,2 tot 7,1 (normaal lc lc > 8,5) daalde van 38 naar 18. Veranderingen in de aard van de therapie: bij aanvang werd 40 van de patiënten behandeld met dieet, 51 met 1 oraal antidiabeticum (oad), 8 met 2 oad's en 1 met insuline. Na 1,5 jaar werd 21 behandeld met dieet, 54 met 1 oad, 23 met 2 oad's en 2 met insuline. De gemiddelde Quetelet-index veranderde niet.

Voorlopige conclusies

Geprotocolleerde zorg door de huisarts, in combinatie met nascholing en feedback, heeft een gunstige invloed op de glykemische instelling van NIADM-patiënten. Dit effect is grotendeels terug te voeren op een intensievere medicamenteuze behandeling.

L.T.J.Pijls, A.Droop, H.de Vries en J.Th.M.van Eijk (Amsterdam), Compliantie aan een vet- en eiwitbeperkt dieet door patiënten met niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus; een pilot-onderzoek

In het kader van een onderzoek naar eiwitbeperking en nierfunctie bij patiënten met niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus (NIADM) zonder nefropathie, werd een pilot-onderzoek verricht naar de haalbaarheid van beperking van eiwit (E) en van verzadigd vet (VV) en determinanten daarvan, en werd de organisatie en logistiek getest.

Methoden

Bij 8 patiënten werd gestreefd naar VV-beperking en bij 12 patiënten naar zowel VV- als E-beperking. Zij kwamen bij een diëtist op t = 0, 1 en 5 weken. Op t = 1 en t = 5 werd een voedselfrequentie-vragenlijst ingevuld en 24-uursurine verzameld. Per patiënt werd de mate waarin de diëtist communicatieve vaardigheden toepaste, gescoord (MAAS-globaal, Rijksuniversiteit Limburg).

Resultaten

Tussen t = 1 en t = 5 daalde de VV-inname van 14,5 naar 13,0 energie- (en). In de E-beperkte groep daal volgens de voedselfrequentie-vragenlijst de E-inname van 0,95 naar 0,66 gkg, maar niet volgens de ureumuitscheiding (0,83 en 0,85 gkg). Bij degenen met een lagere communicatieve score (n = 9) was de vermindering van VV 0,5 en en bij degene met een hogere score (n = 9) 3,4 en. Bij degenen jonger dan 65 jaar (mediaan) was een afname van 0,9 en te zien, en bij de ouderen een afname van 2,5 en. De afname was bij de vrouwen (n = 15) 0,8 en en bij de mannen((n = 4) 3,8 en

Conclusies

Het verschil tussen de E-inname volgens de voedselfrequentie-vragenlijst en volgens de ureumuitscheiding benadrukt het belang van een objectieve maat voor hetgeen mensen eten.

Om tijdig in ons twee jaar durende hoofdonderzoek een substantieel contrast in E-inname tussen de twee groepen te bewerkstelligen, worden patiënten met een lage E-inname na een kwalificatieperiode uitgesloten, wordt in de kwalificatieperiode al advies gegeven over vetten en pas in het hoofdonderzoek over eiwit, is de training van de diëtisten uitgebreid, wordt geen patiënt-geblindeerde opzet gehanteerd en krijgen zowel patiënten als diëtisten feedback op grond van de verzamelde voedingsgegevens.

F.E.E.van der Does, J.N.D.de Neeling, F.J.Snoek. P.J.Kostense, L.M.Bouter en R.J.Heine (Amsterdam). Symptomen en welbevinden in relatie tot glykemische controle bij diabetes mellitus type II

In de praktijk blijkt vaak dat mensen met diabetes mellitus type II zich na het verlagen van de bloedglucose beter voelen dan voorheen, hoewel zij voordien geen duidelijke lichamelijke klachten hadden. Mogelijk is het de verbetering in de glykemische controle die het welbevinden direct beïnvloedt, door het verlichten van lichamelijke klachten en (of) het gunstig beïnvloeden van stemmingstoestanden. Bij 188 patiënten met diabetes mellitus type II (40 tot 75 jaar), vrijwel allen onder controle in de huisartspraktijk, hebben wij de transversale relatie onderzocht tussen glykemische controle en welbevinden. In deze populatie was het HbAlc 7,5 (gemiddeld SD 1,7; bereik 4,0-15,3). Met regressieanalyse vonden wij dat een hoger HbAlc statistisch significant geassocieerd was met hogere symptoomscores op de ‘Diabetes symptom checklist type 2’ (totaalscore, p = 0,05; hyperglykemiescore, p = 0,02; ‘klassieke’ hyperglykemie, p = 0,04; neuropathie, p = 0,04), en met ongunstigere scores op de ‘Profile of mood states’ (totaalscore, p = 0,00; ‘ontstemmingsscore’, p = 0,02; depressie, p = 0,04; spanning, p = 0,00; moeheid, p = 0,00). De sterkte van de associaties, uitgedrukt in een maat vergelijkbaar met het relatief risico, varieert van 1,03 tot 1,36 voor elke procent verschil in HbAlc. In alle modellen werden ‘inadequatie’ (een dimensie van de persoonlijkheid die een algemene neiging tot klagen aangeeft), leeftijd, geslacht, insulinegebruik (jn) en co-morbiditeit (jn) opgenomen als controlevariabelen. Insluiten van hypoglykemische klachten (> graad 1), burgerlijke staat, diabetesduur, cardiovasculaire voorgeschiedenis (jn), bloeddruk, Quetelet-index, ‘waisthip’-ratio, ervaren belasting van de behandeling en roken (jn) beïnvloedde de regressiecoëfficient van HbAlc niet. De sterkte van de relatie tussen HbAlc en de meeste mood states werd beïnvloed door de mate van inadequatie: hoe adequater, hoe duidelijker de relatie. De gevonden relatie tussen HbAlc en mood states bleef even sterk bij correctie voor de totale hoeveelheid lichamelijke klachten. Er leek eerder een geleidelijke afname te bestaan over ons gehele HbAlc-bereik dan bijvoorbeeld een drempelwaarde.

Onze analyse suggereert dat betere glykemische controle bij diabetes mellitus type II over het gehele (niet-hypoglykemische) HbAlc-bereik gepaard gaat met minder klachten en een betere stemming, onafhankelijk van bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, co-morbiditeit, insulinegebruik en ervaren belasting van de behandeling.

D.A.W.M.van der Windt, G.J.M.G.van der Heijden, R.J.P.M. Scholten, B.W.Koes en L.M.Bouter (Amsterdam), De effectiviteit van prostaglandine-synthetaseremmers bij schouderklachten; een systematische review

De behandeling van schouderklachten door de huisarts wordt bij circa 40 van de patiënten gestart met prostaglandine-synthetaseremmers (‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’; NSAID's). In dit onderzoek wordt door middel van een systematische evaluatie van de medische literatuur de effectiviteit van NSAID's bij schouderklachten bestudeerd.

Methoden

De zoekstrategie omvatte een Medline-literatuurstudie van de periode 1966-1993. De referenties van alle publicaties werden gescreend op aanvullende relevante artikelen. De belangrijkste insluitingscriteria waren:

– minstens één van de interventies in de studie betreft het voorschrijven van NSAID's;

– toewijzing van patiënten aan de interventie heeft door middel van randomisatie plaatsgevonden;

– de studiepopulatie bestaat uit patiënten met intrinsieke schouderklachten.

De methodologische kwaliteit van de 19 geselecteerde publicaties werd onafhankelijk door twee geblindeerde beoordelaars gescoord aan de hand van 17 gestandaardiseerde methodologische criteria (totale score maximaal 100 punten).

Resultaten

De methodologische kwaliteit van de meeste studies bleek teleurstellend laag; slechts 5 studies haalden meer dan 50 punten. Methodologische aspecten werden vaak onvoldoende beschreven, vooral wat betreft de randomisatieprocedure, de co-interventies en de therapietrouw. In de drie studies met de hoogste methodologische scores bleken de effecten van NSAID's gunstiger dan placebo-interventies. Veertien studies vergeleken verschillende typen NSAID's, maar leverden onvoldoende bewijs ten gunste van een specifiek type NSAID, zowel wat betreft effectiviteit als verdraagzaamheid. Uit berekeningen bleek verder dat de power van slechts drie studies voldoende was om een klinisch relevant verschil van 25 in succespercentage aan te tonen.

Conclusies

Hoewel schouderklachten met name in de eerste lijn behandeld worden, zijn bovengenoemde studies voornamelijk uitgevoerd bij een poliklinische populatie. Toekomstig onderzoek van voldoende methodologische kwaliteit zal tevens moeten worden gericht op het bestuderen van zowel de risico's als de effecten van NSAID's en eenvoudige analgetica. Hiermee kan worden vastgesteld of het gebruik van NSAID's bij schouderklachten, ondanks het hogere risico op bijwerkingen, gunstiger is dan het voorschrijven van analgetica.

D.A.W.M.van der Windt, B.W.Koes, B.A.de Jong en L.M.Bouter (Amsterdam), Schouderaandoeningen in de huisartsenpraktijk; incidentie, patiëntkenmerken en behandeling door de huisarts

Schouderklachten komen regelmatig voor in de huisartsenpraktijk. Het is vaak niet eenvoudig om de aard van de afwijking vast te stellen. Er zijn dan ook niet veel gegevens beschikbaar over de afzonderlijke schouderaandoeningen.

Doel

Het doel van dit onderzoek is om incidentie, patiëntkenmerken en behandeling van schouderaandoeningen in de huisartsenpraktijk te inventariseren.

Methoden

Gedurende één jaar registreerden 18 huisartsen (met ruime ervaring en kennis van schouderklachten) elk consult betreffende schouderklachten. Hierbij werd gebruik gemaakt van de indeling in syndromen volgens de standaard ‘Schouderklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Patiënten die de huisarts het voorafgaande jaar niet hadden geconsulteerd voor schouderklachten, werden gevraagd voor deelname aan een follow-up-onderzoek. De deelnemer ontving bij het eerste consult en na 1, 3, 6 en 12 maanden een enquête met vragen over de aard, de ernst en het beloop van de klachten.

Resultaten

De incidentie van schouderklachten werd geschat op 111000 ingeschreven patiëntenjaar (151000jaar na correctie voor onderrapportage). De meest frequent geregistreerde diagnose was ‘tendinitis’ (30), gevolgd door ‘capsulair’ syndroom (21). Er werden 349 patiënten ingesloten in het follow-up-onderzoek. Behandeling van de deelnemers werd vaak gestart met ‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’ (38). Van de patiënten werd 30 direct verwezen voor fysiotherapie, met name degenen met tendinitis. Lokale infiltratie van een anaestheticum of een steroïd (22) werd vooral toegepast bij acute of chronische bursitis. Met behulp van logistische regressie werd bestudeerd welke patiëntkenmerken (gegevens uit de enquêtes) van belang zijn bij de afzonderlijke syndromen. De resultaten bleken redelijk overeen te komen met omschrijvingen van de aandoeningen in de literatuur. Zo bleek bijvoorbeeld de diagnose ‘capsulair syndroom’ gekenmerkt door: leeftijd boven 45 jaar, pijn èn stijfheid, problemen bij reiken naar de lage rug (endorotatie), niet in staat zijn om op de aangedane zijde te liggen, geen aanwijsbare oorzaak van klachten (volgens de patiënt).

Conclusies

De huisartsen in dit onderzoek blijken ten aanzien van zowel de diagnostiek als de behandeling van schouderklachten te werken volgens de richtlijnen van de NHG-standaard. De resultaten van de 12 maanden follow-up en van het aanvullend onderzoek naar de validiteit en reproduceerbaarheid van deze diagnostische indeling zullen moeten uitwijzen of de syndromen inderdaad afzonderlijke entiteiten zijn met een verschillende prognose en pathologie.

D.J.de Smit, F.H.Menko, J.M.G.van Vugt, W.van Hensbergen en J.Th.M.van Eijk (Amsterdam), De compliantie met richtlijnen voor voorlichting over de kans op aangeboren aandoeningen bij nakomelingen

Veel vrouwen die zwanger zijn of willen worden, krijgen onvoldoende informatie over de kans op aangeboren aandoeningen bij hun kinderen. Huisartsen en verloskundigen verkeren in een goede positie (een deel van) deze informatie te geven. Ten behoeve van deze taak zijn richtlijnen opgesteld voor het afnemen van de anamnese, de beoordeling van de verzamelde gegevens, de inhoud van de te verstrekken informatie en de methode van voorlichten. Het doel van de richtlijnen is dat vrouwen tijdig en weloverwogen kunnen beslissen over primair preventieve maatregelen, erfelijkheidsonderzoek en prenatale diagnostiek. Om een goede compliantie met de richtlijnen te verwerkelijken is een invoeringsprogramma ontwikkeld. Leidt het doorlopen van het invoeringsprogramma tot een goede compliantie met de richtlijnen?

Methoden

Het onderzoek is een pretest-posttest-interventiestudie zonder controlegroep, met een voormeting (to), twee tussenmetingen (t1 en t2) en een eindmeting (t3). De onderzoekspopulatie bestaat uit zes groepen, elk van vier of meer huisartsen en de met hen samenwerkende verloskundigen. Direct na to werden nascholing en voorlichtingstraining gegeven, direct na t1 en t2 werd feedback over het handelen gegeven. De compliantie (per groep) is het percentage van alle preconceptionele en prenatale consulten van de groep waarin de richtlijn werd gevolgd. Gegevens over de werkwijze werden verzameld via registratie en een patiënt-vragenlijst.

Resultaten

Via de patiënt-vragenlijst werd, voor een representatief deel van alle items waarnaar volgens de richtlijn moet worden gevraagd, de compliantie nagegaan. De compliantie neemt toe van to naar t1 en van t1 naar t2. Er wordt vaker naar elk afzonderlijk item gevraagd en er worden vaker in één consult over alle items vragen gesteld.

Conclusie

Het invoeringsprogramma leidt tot een toename van de compliantie met de richtlijn voor het afnemen van de anamnese.

L.M.Schure (Groningen), Ondersteuning van partners van patiënten die een cerebrovasculair accident hebben doorgemaakt

Een cerebrovasculair accident (CVA) treft niet alleen de patiënt maar ook diens omgeving, met name de partner. Hoewel het herstel van de patiënt gunstig wordt beïnvloed door de aanwezigheid van de levenspartner blijken de kosten voor de partner zelf aanzienlijk.12 Van de professionele hulpverleners is de huisarts de belangrijkste steun en toeverlaat. Toch sluit de hulp van de huisarts niet naadloos aan op de behoeften aan hulp van de partner. Een en ander kan geconcludeerd worden uit een longitudinaal, exploratief onderzoek onder 70 oudere partners van CVA-patiënten uit het noorden van het land. Zij waren via hun huisarts aangemeld voor het onderzoek en werden 3, 6 en 12 maanden na het CVA thuis geïnterviewd. Hun gegevens zijn vergeleken met die van een op leeftijd, geslacht en woongebied gematchte controlegroep van mensen die niet met een CVA waren geconfronteerd. De betreffende huisartsen hebben via een enquête laten weten hoe zij hun taak zien met betrekking tot de zorg voor partners van CVA-patiënten.

Van de ondervraagde partners ervoer 60 steun van de huisarts. Waardering bestond vooral over diens optreden op medisch-technisch gebied: doortastende handelwijze in de eerste weken na het CVA, de partner kan er met vragen terecht, de huisarts regelt zonodig de ziekenhuisopname en schakelt wijkverpleging en gezinszorg in. Op het gebied van ondersteuning van de partner is verbetering mogelijk. Deze ligt op twee gebieden: begeleiding in diens zorg voor de patiënt en voor het reilen en zeilen thuis, èn aandacht voor de emotionele verwerking. Overbelasting kan hierdoor in veel gevallen worden voorkómen. De huisarts kan de partner uitnodigen om samen de problemen op een rijtje te zetten. Extra attentie is nodig voor partners met een geringe zelfwaardering, met weinig steun van anderen en voor partners van de patiënten die psychisch achteruit zijn gegaan. Zij hebben veel onvervulde hulpbehoeften. Een vergeten groep wordt tot slot gevormd door partners van patiënten die in het verpleeghuis zijn opgenomen.

B.W.J.H.Penninx, A.J.P.Boeke en J.Th.M.van Eijk (Amsterdam), Sociale steun bij ouderen met verschillende chronische ziekten

Doel

Verschillen en overeenkomsten in sociale steun bij ouderen met diverse chronische ziekten worden onderzocht, waarbij getracht wordt deze te verklaren op grond van ziektespecifieke karakteristieken.

Methoden

Gegevens zijn verkregen door middel van interviews in de ‘Longitudinale aging study Amsterdam’. waaraan 2788 at random geselecteerde ouderen in de leeftijd van 55 tot 85 jaar deelnamen. Gevraagd werd of zij hartziekten, perifeer vaatlijden, herseninfarct, diabetes mellitus, CARA, kanker of reumatoïde artritis en (of) arthrosis deformans hebben of hebben gehad. Sociale steun werd geoperationaliseerd door: omvang van het sociale netwerk, hoeveelheid verkregen en gegeven emotionele en instrumentele steun en de adequatie van steun (door middel van eenzaamheidsbeleving). Met behulp van multivariate analysen worden sociale-steunvariabelen van ouderen met en zonder de specifieke chronische ziekten vergeleken.

Resultaten

Chronisch zieken blijken niet minder mensen (gemiddeld = 13,7) in hun sociale netwerk te hebben dan mensen zonder ziekten (gemiddeld = 14,1). Ook de verschillen in emotionele steun tussen mensen met en zonder ziekten zijn niet groot. In vergelijking met andere zieken ontvangen hartpatiënten, patiënten die een cerebrovasculair accident hebben doorgemaakt en vooral artrose- en reumapatiënten meer instrumentele steun. Deze laatsten geven echter, misschien wel ter compensatie, meer emotionele steun dan andere chronische zieken. Alle chronisch zieken, ongeacht de soort ziekte, geven minder instrumentele steun (hulp met dagelijkse taken in en rond het huishouden) dan mensen zonder ziekten, waardoor de ratio verkregengegeven instrumentele steun onevenwichtiger wordt (1,3 versus 1,1; p

Discussie

De sociale relaties van chronisch zieken zijn met name voor instrumentele steun en niet voor emotionele steun meer uit balans, doordat zieken meer steun ontvangen dan geven. Ziekten die gepaard gaan met meer ontvangen instrumentele steun blijken vooral ziekten te zijn die vaak functionele beperkingen met zich meebrengen. Misschien dat artrose- en reumapatiënten ter compensatie van deze instrumentele afhankelijkheid relatief meer emotionele steun aan hun netwerkleden geven. Meer eenzaamheid komt, naast artrose- en reumapatiënten, vaker voor bij patiënten met voor de buitenwereld relatief onzichtbare ziekten.

H.E.van der Horst, A.M.van Dulmen, J.F.M.Fennis, F.G.Schellevis, J.Th.M.van Eijk en G.Bleijenberg (Amsterdam), Profiel van de patiënt met ‘irritable bowel syndrome’; ziet de huisarts een andere patiënt dan de internist?

Onderzoek naar karakteristieken van mensen met ‘irritable bowel syndrome’ (IBS) betreft soms de algemene bevolking, meestal echter gaat het om poliklinische of zelfs tertiaire populaties. Gegevens over het profiel van IBS-patiënten in de huisartspraktijk zijn nauwelijks voorhanden. Verschillen IBS-patiënten die hun huisarts consulteren van een poliklinische populatie IBS-patiënten wat betreft klachtenpatroon, ongerustheid en (of) (mate van) psychopathologie?

Methoden

Uitgangsgegevens van IBS-patiënten uit een interventieonderzoek in de huisartspraktijk worden vergeleken met base line-gegevens van IBS-patiënten uit een onderzoek op de polikliniek Interne Geneeskunde. In beide onderzoeken zijn deels dezelfde vragenlijsten gebruikt. Klachtenpatroon en ongerustheid over de klachten worden geoperationaliseerd met behulp van de vragenlijst ‘Buikklachten’. Psychopathologie wordt geoperationaliseerd met behulp van subschalen van de ‘Symptom check list-90’ en met behulp van de ‘Spielberger state anxiety inventory’. Tevens is in beide onderzoeken de ‘Health locus of control’-lijst afgenomen.

Resultaten

De base line-gegevens van 164 patiënten uit de huisartspraktijkpopulatie en van 120 poliklinische patiënten zijn bekend. Enige gegevens uit beide populaties: van de huisartspraktijkpopulatie heeft 82,4 langer dan 0,5 jaar klachten tegen 70 van de poliklinische populatie; 28 van de huisartspraktijkpopulatie heeft heftige tot niet te verdragen pijnklachten en 35 heeft dagelijks klachten, tegen respectievelijk 44 en 56 in de poliklinische populatie; 19 van de huisartspraktijkpopulatie tegen 43 van de poliklinische populatie wordt sterk beperkt door de klachten; 51,9 van de huisartspraktijkpopulatie tegen 68 van de poliklinische populatie vertoont in meer of mindere mate vermijdingsgedrag.

E.H.van de Lisdonk en H.Bor (Nijmegen), Veranderingen in verwijspatronen naar medisch specialisten; meer druk op de ketel tussen 1971 en 1993?

De gezondheidszorg veranderde sterk tussen 1971 en 1993. De bevolking van Nederland groeide met 14 van 13,3 naar 15,2 miljoen mensen; het aantal huisartsen met 55 van 4504 naar 6969; het aantal medisch specialisten met 120 van 5909 naar ongeveer 13.000. Tegen deze achtergrond wordt de vraag gesteld naar kwantitatieve en kwalitatieve veranderingen in het verwijspatroon van huisartsen.

Methoden

In de ‘Continue morbiditeitsregistratie Nijmegen’ wordt sinds 1971 de aan de gezondheidszorg aangeboden morbiditeit vastgelegd (ongeveer 12.000 patiënten, 4 huisartspraktijken), alsmede het aantal verwijzingen, per specialisme en gekoppeld aan de uiteindelijke diagnose. Herhaalverwijzingen naar hetzelfde specialisme binnen dezelfde ziekte-episode worden niet geregistreerd. Het verwijscijfer (het aantal nieuwe verwijzingen per 1000 patiëntjaren) wordt in 5 perioden (1971-1975, 1976-1980, 1981-1985, 1986-1990, 1991-1993) en per specialisme geanalyseerd. Het procentuele aandeel van de onderscheiden ziekten binnen diezelfde perioden geeft de kwalitatieve veranderingen van het verwijspatroon weer.

Resultaten

De analysen betroffen 35.387 nieuwe verwijzingen, gemiddeld 1539 per jaar. Het verwijscijfer daalde tussen 1971 en 1980 sterk met ruim 31 en bleef stabiel in de jaren daarna op een niveau van rond de 110 nieuwe verwijzingen per 1000 patiëntjaren. Ongeveer 37 van de verwijzingen betrof de chirurgische vakken (inclusief hart-vaat-, plastische, kaak-, neuro-, orthopedische, thorax-, kinderchirurgie en urologie) en hiervoor daalde het verwijscijfer tussen 1971 en 1993 met 40 van 62 naar 37 nieuwe verwijzingen per 1000 patiëntjaren; 29 van de nieuwe verwijzingen betrof de ‘kleine vakken’ (KNO, oogheelkunde, dermatologie) en hiervoor daalde het verwijscijfer met 32 van bijna 50 naar ruim 30 nieuwe verwijzingen per 1000 patiëntjaren; bijna 13 van de verwijzingen betrof de interne vakken (inclusief longarts, cardioloog, reumatoloog, hematoloog, nefroloog, gastro-enteroloog, endocrinoloog) en hiervoor daalde het verwijscijfer met 17 van 20 naar 16. Voor gynaecologieobstetrie (10 van de verwijzingen) werd een daling gevonden van 18, voor neurologie en psychiatrie (7 van de verwijzingen) bleef het verwijscijfer constant op bijna 10, voor kindergeneeskunde (3 van de verwijzingen) daalde het met 26. Enkele specialismen met een gering verwijscijfer groeiden (anesthesie, revalidatiegeneeskunde, geriatrie). Het patroon van de aandoeningen gekoppeld aan de verwijzingen veranderde op enkele punten opmerkelijk. Zo daalde in de verwijzingen naar de oogarts het aandeel van refractieafwijkingen sterk tussen 1971 en 1993, bij KNO dat van hypertrofie van tonsillen, bij dermatologie dat van wratten, bij orthopedie dat van platvoeten en bij chirurgie dat van kleine verwondingen.

P.M.J.H.Smeets, E.W.C.C.Derckx, C.A.M.Wolters, G.H.M.I. Beusmans, H.F.J.M.Crebolder en P.Pop (Maastricht), Project ‘Infuusbehandeling thuis’

Het project ‘Infuusbehandeling thuis’ bestudeert de toepassing van infuusbehandeling in de thuissituatie. Het werkgebied beslaat binnen Zuid-Limburg de regio Heuvelland (gemeenten Eysden, Gulpen, Maastricht, Margraten, Meerssen, Vaals, Valkenburg, Wittem). Het 4-jarig project is in oktober 1992 gestart en wordt uitgevoerd in een samenwerkingsverband tussen de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Limburg, het Diagnostisch Coördinerend Centrum van het Academisch Ziekenhuis Maastricht en de stichting Groene Kruis Heuvelland en gesubsidieerd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in het kader van het ‘Stimuleringsprogramma thuiszorgtechnologie’. De algemene doelstelling van het onderzoek is: het exploreren van voorwaarden voor, en mogelijkheden tot implementatie van infuusbehandeling in de thuissituatie en valt uiteen in drie subdoelen: het formuleren van de voorwaarden waaronder infuusbehandeling in de thuissituatie deel uitmaken van het zorgaanbod; het op basis van een experiment invoeren van infuusbehandeling in de thuissituatie in de regio Heuvelland en het beschrijven van aanpassingen in de Nederlandse gezondheidszorg die nodig zijn om infuusbehandeling in de thuiszorgsituatie te implementeren.

In overleg met diverse intra- en extramurale disciplines en organisaties wordt bij diverse patiëntgroepen de haalbaarheid onderzocht van infuusbehandeling in de thuissituatie. Voor de betreffende patiëntgroepen wordt een protocol gemaakt met transmurale zorgverlening als uitgangspunt. Voor de directe zorg rondom het infuus worden ‘transmurale verpleegkundigen’ ingeschakeld, die een brugfunctie vervullen tussen het ziekenhuis en de thuissituatie. Verder wordt ernaar gestreefd om zoveel mogelijk gebruik te maken van de bestaande professionele zorgverlening.

M.van den Akker, F.Buntinx en A.Knottnerus (Maastricht), Multimorbiditeit in de huisartspraktijk

De huisarts wordt vaak geconfronteerd met een combinatie van verschillende chronische aandoeningen. Deze zogenaamde multimorbiditeit komt met name veel voor bij ouderen. Het aantal ouderen in onze samenleving zal de komende decennia sterk toenemen. Daarnaast heeft er een verschuiving plaatsgevonden van acute naar chronische aandoeningen; de puntprevalentie van chronische aandoeningen neemt toe. Ten gevolge daarvan zal het aantal mensen met multimorbiditeit toenemen. Dit heeft ernstige consequenties voor de maatschappelijke ‘burden of illness’ (sociale prevalentie) en voor de werklast van de huisarts. Met gegevens van het Registratienet Huisartspraktijken, waarin momenteel al meer dan 60.000 patiënten zijn opgenomen, is het vóórkomen van multimorbiditeit bestudeerd. Daarnaast is ook de invloed van sociaal-demografische determinanten geanalyseerd.

De prevalentie van multimorbiditeit, wanneer bekeken voor 36 chronische aandoeningen, varieert van 4 bij 0-19 jarigen tot 51 bij 80-plussers. Het gemiddeld aantal aandoeningen per patiënt bedraagt 0,52. Er blijkt een groter risico op multimorbiditeit te bestaan voor ouderen, ziekenfondsverzekerden, lager opgeleiden, mannen en alleenstaanden.

C.P.M.Broekman, A.K.Slob en J.J.van der Werff ten Bosch (Rotterdam), Patiënten met erectieproblemen in de huisartspraktijk; een inventarisatie onder 90 huisartsen

Het doel van het onderzoek was gedetailleerde informatie te verkrijgen over de manier waarop huisartsen omgaan met patiënten met erectieproblemen (EP) en de ervaringen van de patiënten zelf. In de regio Rotterdam werden 90 huisartsen geïnterviewd over in totaal 136 recente EP-patiënten. Van 38 patiënten uit deze groep werd via een anonieme enquête informatie verkregen, die kon worden vergeleken met de informatie van zijn huisarts. Gemiddeld werden per jaar 4 patiënten met EP gezien. Ongeveer de helft was ouder dan 60 jaar, de meesten hadden een vaste partner. Bij de meeste mannen waren de problemen al jaren aanwezig (gemiddeld 2 jaar) voor het bij de huisarts ter sprake kwam. Regelmatig bleek vanwege een nieuwe seksuele partner hulp te worden ingeroepen. Meestal werden de EP door de patiënt zelf en al in het eerste gedeelte van het consult ter sprake gebracht. De huisarts was veelal terughoudend wat betreft vraagverheldering en het aanbieden van een vorm van hulpverlening. De patiënten verwachtten vaker te zullen worden doorverwezen dan de huisarts vermoedde en ze leken meer uitleg en geruststelling te willen. Als er al werd verwezen (35) was dat naar een somatisch specialist, veelal de uroloog. Deze kon in een meerderheid van de gevallen geen duidelijk somatische oorzaak vinden. Dit terwijl veel patiënten, in tegenstelling tot hun huisarts, wel aan lichamelijke oorzaken dachten. De huisarts bleek na verwijzing geen rol meer te spelen en maar zelden werden deze patiënten teruggezien. Interventies van de huisarts zelf bestonden vaak uit een advies of een recept. Het uiteindelijk resultaat werd door de patiënt minder positief beoordeeld dan door de huisarts.

Ongeveer de helft van de 38 patiënten gaf bij het invullen van de enquête aan op dat moment behoefte te hebben aan hernieuwd contact met de huisarts in verband met zijn EP, terwijl de huisarts hier vaak geen idee van had. Als belemmeringen in de hulpverlening bij EP werden door de huisarts onderkend: gebrek aan kennis en vaardigheden (63) en emotionele remmingen om gedetailleerd door te vragen (49). Ruim de helft van de huisartsen had op korte termijn behoefte aan gerichte nascholing en verreweg de meesten wilden richtlijnen bij EP, bijvoorbeeld een standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Nascholingen dienen vooral gericht te zijn op praktische trainingen in het afnemen van een adequate anamnese en het toepassen van en begeleiden bij moderne behandelingsmethoden, zoals intracaverneuze injecties of gebruik van vacupomp.

F.A.M.van Balen, F.W.M.M.Touw-Otten en R.A.de Melker (Utrecht), Prognostische factoren voor persisterende otitis media met effusie

Otitis media met effusie (OME) is een zeer frequent voorkomende aandoening bij kinderen. Gevolgen van OME, zoals achterstand in taal-, spraak- en cognitieve ontwikkeling, worden vooral gezien bij kinderen met een persisterende OME. In dit onderzoek is nagegaan welke factoren van belang zijn bij persisterende OME.

Methoden

Van december 1992 tot augustus 1993 werden door 57 huisartsen kinderen (0,5-6 jaar) met een of meer insluitingscriteria en een dubbelzijdige OME gevolgd gedurende drie maanden. Tijdens het basisbezoek werd gevraagd naar klachten van de bovenste luchtwegen en naar voorgeschiedenis en risicofactoren met betrekking tot otitis media. Een algeheel KNO-onderzoek werd verricht. De diagnose OME was gebaseerd op de uitslag van de tympanometrie, waarbij de B- en C2-curven (Jerger-classificatie) gebruikt werden om aanwezigheid van OME te definiëren. Tijdens het vervolgbezoek, na drie maanden, werd gevraagd naar bestaande klachten van de bovenste luchtwegen en werd een KNO-onderzoek verricht. Uitkomstparameters waren: aanwezigheidafwezigheid van enkel- en dubbelzijdig OME of dubbelzijdige OME.

Resultaten

Het voorkomen van een bovenste luchtweginfectie (BLI) hing samen met het vinden van OME tijdens het vervolgbezoek. Voor persisterende dubbelzijdige OME werd bij bivariate analyse van bekende prognostische factoren een associatie gevonden (op 5-niveau) met het seizoen (juni-november) ten tijde van het basisbezoek. Bij logistische regressieanalyse werd, bij afwezigheid van een BLI tijdens het vervolgbezoek, een associatie met afwezigheid van adenotomie, een eerste episode met acute otitis media in het eerste levensjaar en seizoen ten tijde van het basisbezoek (juni-november) gevonden. Bij aanwezigheid van een BLI tijdens het vervolgbezoek werden geen associaties gevonden. Voor persisterende, enkelen dubbelzijdige OME werd bij bivariate analyse een associatie gevonden (op 5-niveau) met crèchebezoek en AOM tijdens het basisbezoek. Bij logistische regressieanalyse werd een significante associatie met afwezigheid van AOM tijdens het basisbezoek gevonden. Bij aanwezigheid van een BLI tijdens het vervolgbezoek werden geen significante relaties gevonden; bij afwezigheid van een BLI tijdens het basisbezoek bleek de factor ‘een eerste episode met AOM in het eerste levensjaar’ significant.

Conclusie

Aanwezigheid van een BLI hangt samen met het vinden van OME. Er kon geen model met factoren samengesteld worden die in voldoende mate het persisteren van OME kon voorspellen.

H.J.C.M.Pleumeekers, A.W.Hoes, E.van der Does en D.E. Grobbee (Rotterdam), Is het aneurysma van de abdominale aorta een uiting van arteriosclerose?

In de afgelopen decennia is er een 5- tot 10-voudige stijging van het aantal aneurysmata van de abdominale aorta opgetreden. Desondanks is er weinig bekend over de etiologie van het aneurysma. Wij onderzochten het verband tussen risico-indicatoren voor arteriosclerose en het aneurysma van de abdominale aorta.

Het onderzoek maakt deel uit van het Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen (ERGO)-onderzoek, een prospectief onderzoek bij personen van 55 jaar en ouder in 14 huisartspraktijken. Bij 5.283 deelnemers van het ERGO-onderzoek werd echografisch onderzoek van de abdominale aorta gedaan waarbij de distale en de proximale diameter van de abdominale aorta werden gemeten. Een aneurysma werd gedefinieerd als een distale diameter van 35 mm of meer, of een verhouding tussen distale en proximale diameter van 1,5 of meer. De risico-indicatoren voor arteriosclerose die werden bepaald waren onder andere lengte, gewicht, serum-totaal- en ‘high density’-lipoproteïne (HDL)-cholesterol, rookgewoonte, bloeddruk en glucosetolerantie.

Mannen hadden een grotere aortadiameter dan vrouwen (19,7 versus 16,2 mm). Er was een duidelijke toename van de diameter met de leeftijd van 0,1 mm per jaar. De aortadiameter nam toe met een toename in Quetelet-index, diastolische bloeddruk en aantal gerookte sigaretten. De diameter was kleiner bij een hoger serum-HDL-cholesterolgehalte. Ook het voorkomen van aneurysmata van de abdominale aorta hing sterk samen met geslacht (4,1 bij mannen, 0,7 bij vrouwen), leeftijd, serumcholesterol en roken. De diastolische bloeddruk hield wel verband met de kans op een aneurysma, maar dit verband was minder duidelijk, evenals de omgekeerde relatie tussen aneurysmata en het serum-HDL-cholesterolgehalte. Risico-indicatoren van arteriosclerose lijken eveneens van belang bij het optreden van het aneurysma van de abdominale aorta. Adviezen die betrekking hebben op de primaire preventie van arteriosclerose lijken daarom ook van belang voor de preventie van het aneurysma van de abdominale aorta.

M.E.J.L.Hulscher, B.B.van Drenth, R.Grol en J.C.van der Wouden (Nijmegen), Systematische preventie van hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk; een gecontroleerd onderzoek naar de implementatie van richtlijnen voor de praktijkorganisatie

Doel

Doel van het ‘Huisartsassistentie preventieproject’ was het invoeren van systematische preventie van hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk. Getrainde consulenten verleenden daartoe praktijkgerichte ondersteuning. Met name werd gepoogd richtlijnen voor de praktijkorganisatie (met betrekking tot het opsporings- en bewakingssysteem, het registratiesysteem en het inschakelen van de praktijkassistent) in te voeren.

Methoden

Het onderzoek is uitgevoerd in 95 praktijken in de regio's rond Nijmegen en Rotterdam. Hiervan werden 33 praktijken gedurende 1,5 jaar ondersteund door een consulent; 31 andere praktijken ontvingen na een praktijkanalyse schriftelijke feedback. Ten slotte fungeerden 31 praktijken als controlegroep.

Bij het invoeren van de richtlijnen voor systematische preventie doorliepen de consulenten de volgende stappen.

– Introductiegesprekken met het gehele team.

– Praktijkanalyse voor het vaststellen van de huidige werkwijze in relatie tot de richtlijnen (toetsing).

– Bespreking van de analyse aan de hand van een verslag (feedback).

– Praktijkplan opstellen met daarin de voorgenomen veranderingen.

– Uitvoering van de geplande veranderingen door ondersteuning en bijscholing.

– Consolidering van de veranderingen door het terugkoppelen van voortgangsgegevens.

– Geleidelijk verminderen van de ondersteuning.

De effecten van de interventie werden vastgesteld door onder meer een analyse van patiëntenkaarten, observaties in de praktijk en vragenlijsten voor huisartsen en praktijkassistenten.

Resultaten

Voormetingsgegevens toonden aan dat in een minderheid van de praktijken gewerkt werd volgens de opgestelde richtlijnen. Na anderhalf jaar ondersteuning door consulenten was het beeld aanzienlijk veranderd. Zo beschikten bijvoorbeeld de meeste door consulenten ondersteunde praktijken (94) over schriftelijke werkafspraken voor preventie, tegenover 10 in de ‘toetsing- en feedback’-groep en 6 in de controlegroep. In 76 van de ondersteunde praktijken voerde de praktijkassistent een aantal preventieve taken uit, tegenover respectievelijk 45 en 23. In de ondersteunde groep bleek het aantal herkenbare registraties in het medisch dossier, bij vergelijking met de controlegroep, voor 4 van de 7 risicofactoren significant te zijn toegenomen. Voor de toetsing- en feedback-groep was voor geen enkele risicofactor een significant verschil aantoonbaar.

Hoewel de preventieve activiteiten tijd kostten en de werklast vergrootten, vonden vele assistenten uit de ondersteunde praktijken hun werk in positieve zin veranderd. Een vergelijkbaar beeld werd aangetroffen bij de huisartsen. De conclusie luidt dan ook dat het invoeren van richtlijnen voor een preventieve werkwijze in de huisartspraktijk met behulp van consulenten veelbelovend lijkt.

M.B.van Veenendaal, W.J.C.de Grauw, E.H.van de Lisdonk en C.van Weel (Nijmegen), Micro-albuminurie bij patiënten met diabetes mellitus type II; is screening noodzakelijk?

Uitgangspunt voor ons onderzoek vormde de vraag: komt een systematische bepaling van micro-albuminurie bij patiënten met diabetes mellitus type II in aanmerking als methode van screening? Micro-albuminurie is immers een vroege risico-indicator voor latere nefropathie en hart-vaatschade.

Methoden

Met op de achtergrond de WHO-criteria van Wilson en Jungner aangaande screening werd gezocht naar prevalentie van micro-albuminurie, eigenschappen van de screeningstest en effecten van behandeling. Het onderzoek betrof een systematische zoektocht in Medline.

Resultaten

Wij stuitten daarbij als eerste complicatie op verschillende definities van micro-albuminurie. Voor opname in de literatuurselectie kozen wij als ingangscriterium voor studies waarin sprake is van micro-albuminurie op grond van ten minste tweemaal een waarde van 20 mgl. De vervolgens gevonden prevalentie van micro-albuminurie bij diabetes mellitus type II-patiënten varieert tussen 15-30. Uit vier longitudinale observationele studies bleek dat micro-albuminurie een significante risico-indicator is voor sterfte, voor het grootste deel ten gevolge van cardiovasculaire ziekten. Als risico-indicator bleek micro-albuminurie onafhankelijk van andere conventionele (cardiovasculaire) risico-indicatoren. Als screeningstest komt een eenvoudige uitvoerbare semi-kwantitatieve dipstick in aanmerking, de Micral-test. Met een kwantitatieve laboratoriumbepaling als immunonefelometrie als gouden standaard bleek in laboratoriumsetting deze Micral-test een sensitiviteit te hebben van 75-100 en een specificiteit van 80-97. Behandeling van micro-albuminurie met angiotensine-‘converting’-enzym-remmers vertraagt de progressie van micro-albuminurie, laat deze mogelijk zelfs verdwijnen. Onder diabetes mellitus type II-patiënten zijn nog geen follow-up-studies van meer dan enkele jaren verricht.

Conclusie

Microalbuminurie is een prevalente en voor de gezondheid belangrijke factor waarvoor een eenvoudige en in de huisartspraktijk goed hanteerbare screeningstest bestaat. Het korte-termijneffect van behandelen is bekend, de langetermijneffecten (nog) niet. Aan enkele van de belangrijkste WHO-criteria voor screening wordt door deze test voldaan voor wat betreft een screening onder patiënten met diabetes mellitus type II.

T.Drenthen en J.van den Hoogen (Utrecht), Uitvoerbaarheid van een preventiepakket in de huisartspraktijk (PrePak-project)

In het PrePak-project van het Nederlands Huisartsen Genootschap zijn richtlijnen voor de systematische uitvoering van preventie geformuleerd op basis van 4 NHG-standaarden (‘Cervix-uitstrijken’, ‘Mammografie’, ‘Hypertensie’ en ‘Cholesterol’). Het aldus samengestelde preventiepakket is zorgvuldig ingevoerd en gedurende ruim 1,5 jaar getest in 13 geautomatiseerde huisartspraktijken in 2 Districts Huisartsen Vereniging-regio's in het midden van het land. Hierbij is nagegaan onder welke voorwaarden de preventierichtlijnen uitvoerbaar zijn, welke knelpunten in de praktijk optreden en in welke mate de preventieve doelen uit de gekozen standaarden worden gerealiseerd.

Uit de voorlopige resultaten blijkt dat het preventiepakket onder bepaalde voorwaarden uitvoerbaar is. De richtlijnen uit de 4 standaarden zijn in de loop van het project in sterkere mate geaccepteerd en uitgevoerd. Daarnaast bleek de opkomst voor cervixuitstrijkjes – met name in de regio waar nog geen bevolkingsonderzoek plaatsvond – te zijn toegenomen.

Tijdens het project werden belemmeringen ervaren op het gebied van: praktijkorganisatie (tijd, werkbelasting), automatisering (registratie, software), kennis en attitude ten aanzien van preventie (‘eigen verantwoordelijkheid van de patiënt’) en het ontbreken van een adequate honorering voor preventie.

Literatuur
  1. Cloosterman SGM, Schayck CP van, Lukassen HGM, WieringaMH, Folgering H, Weel C van. The effect of sanitation before the onset ofasthma in patients with an allergy for the house dust mite. Eur Respir J1994;7:399.

  2. Zung WWK. A self-rating depression scale. Arch GenPsychiatry 1965;12:63-70.

  3. Schuling J. Stroke patients in general practice. Impact,recovary and the GP's management in the first six months poststrokeproefschrift. Groningen: Styx, 1993.

  4. Schure LM. Partners van CVA-patiënten. Eenonderzoek naar de gevolgen van een cerebrovasculair accident voor de partnervan de patiënt proefschrift. Groningen: RijksuniversiteitGroningen, 1995.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, pa Domus Medica, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

J.P.M.van der Voort, directeur.

Gerelateerde artikelen

Reacties