Nederlands Huisartsen Genootschap

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1443-56
Download PDF

artikel

Vergadering gehouden op 26 november 1993 te Amsterdam

A.P.E.Sachs, G.H.Koëter, D.van der Waaij, J.Schiphuis en B.Meyboom-de Jong (Groningen), Veranderingen van symptomen, piekstroommetingen en sputumflora gedurende de behandeling van exacerbaties bij CARA-patiënten in de huisartsenpraktijk

Door middel van een prospectief, placebo-gecontroleerd, dubbelblind onderzoek werd getracht een beter inzicht te krijgen in het vermeende aandeel van bacteriën bij het ontstaan of onderhouden van exacerbaties bij patiënten met astma of chronische obstructieve pulmonale ziekten (COPD) in de huisartsenpraktijk.

Methode

De antimicrobiële middelen die in dit onderzoek werden gebruikt waren amoxicilline en co-trimoxazol, beide tezamen met een korte prednisolon-stootkuur. Het effect werd gemeten aan de hand van symptomenscores, piekstroommetingen en sputumkweken gedurende de exacerbatie en een follow-up-periode. Een exacerbatie werd gedefinieerd door een toegenomen kortademigheid en hoesten met veelal (purulente) sputumproduktie. Dezelfde meting werd gedaan gedurende een 7-daagse klachtenvrije periode voorafgaande aan de exacerbatie. De 4 symptomenscores waren: piepen en kortademigheid; hoesten met slijmproduktie; hoesten zonder slijmproduktie en wakker worden met klachten van kortademigheid. Sputa werden zowel macroscopisch als microscopisch onderzocht, aan de hand van de leukocytenaantallen in het Gram-preparaat en het kweken van potentieel pathogene microörganismen.

Resultaten

Van de 195 patiënten die in het onderzoek werden opgenomen, gingen 71 (36) vanwege een exacerbatie naar hun huisarts. Dezelfde significante verandering in de ernst van symptomen (p ? 0,0005) werd zowel gevonden bij patiënten die met een antimicrobieel middel als met een placebo werden behandeld. Tussen de 3 groepen (amoxicilline-groep, cotrimoxazol-groep en placebogroep) onderling werd geen significant verschil (p ? 0,8) gevonden. Piekstroommetingen vertoonden dezelfde significante (p ? 0,0005) verandering gedurende en na de exacerbatie, onafhankelijk van de gegeven medicatie. Er waren 671 (8,5) patiënten die hun huisarts voor de tweede keer, tussen 4 en 24 dagen, gemeten vanaf de eerste dag van de eerste exacerbatie, consulteerden. In slechts 250 sputa (4), welke gedurende de exacerbatie werden verzameld, leek mogelijke meerwaarde van de antimicrobiële therapie aanwezig. Eén ervan werd gevonden in de groep van 6 patiënten met complicaties na de behandeling. Gedurende de herstelfase na de exacerbatie veranderde de sputumkleur onafhankelijk van de antimicrobiële behandeling.

Conclusie

Er kan worden geconcludeerd dat symptomen en tekenen van een toegenomen kortademigheid zelden de oorzaak of het gevolg van een bacteriële infectie van de lagere luchtwegen zijn. Vandaar dat allereerst alleen prednisolon moet worden voorgeschreven gedurende een exacerbatie bij ambulante patiënten met astma of COPD in de huisartsenpraktijk, ten einde de bronchusobstructie te elimineren.

M.J.J.S.Crobach, A.A.Kaptein, J.Ridderikhoff, J.Hermans, P.H.Dieges, J.H.Hulshof en J.D.Mulder (Leiden), Diagnostiek van allergische rinitis: analyse van consensusdiagnosen van deskundigen

Doel

Bepalen van de determinanten van de diagnose allergische rinitis.

Patiënten en methode

Gegevens van 365 opeenvolgende patiënten, die hun huisarts tussen 1 maart 1990 en 1 maart 1991 bezochten wegens langdurige neusklachten, werden gepresenteerd aan 3 deskundigen: een allergoloog, een KNO-arts en een huisarts. Gedetailleerde gegevens werden verstrekt over de anamnese, het lichamelijk onderzoek, eosinofilie van het neusslijmvlies, totaal IgE, Phadiatop, ‘radio-allergosorbent tests’ (RAST's) en percutane huidtests. In een consensusprocedure (3 ronden, waarvan de eerste 2 anoniem waren) probeerden de deskundigen consensus te bereiken over de aan- of afwezigheid van 10 verschillende (groepen van) allergieën bij iedere patiënt. De determinanten van deze consensusdiagnosen werden geanalyseerd door middel van logistische regressie.

Resultaten

Bij 96 van de patiënten werd consensus bereikt over de aan- of afwezigheid van allergische rinitis; Cohens kappa's (3-puntsschaal) waren 0,81 of groter. Veel determinanten bleken voorspellend te zijn voor de consensusdiagnosen. Toch kon met een zeer beperkt aantal determinanten een goede voorspelling voor de consensusdiagnosen worden bereikt. Voor iedere allergie afzonderlijk kon de meest relevante combinatie van anamnestische gegevens worden samengesteld. Ook kon per allergie worden aangegeven wat de waarde van het aanvullend onderzoek is

Conclusie

Drie deskundigen kunnen een hoge mate van consensus bereiken over de aanwezigheid van diverse nasale allergieën indien zij over uitgebreide gegevens beschikken. Met een zeer beperkt aantal gegevens kan een goede voorspelling voor de consensusdiagnosen worden bereikt.

P.A.Grootenhuis, R.J.Heine en L.M.Bouter (Amsterdam), Diabetesklachten bij mensen met en zonder diabetes mellitus type II

Doel

Vergelijken van diabetesklachten bij patiënten met diabetes mellitus type II (nieuw en bekend) en mensen zonder diabetes. Vergelijken van klachten bij patiënten met hoge versus lage bloedglucosespiegels.

Materiaal en methoden

Met behulp van een gerandomiseerde steekproef uit het bevolkingsregister van de gemeente Hoorn werd bij 2484 mannen en vrouwen van 50-75 jaar een orale glucosetolerantietest (OGTT) afgenomen (Hoorn Studie). Voor de diagnose van diabetes mellitus type II (DM) werden de WHO-criteria gehanteerd. Met de recent ontwikkelde ‘diabetes symptom checklist’ (DSC-type 2) werd bij 30 bekende DM-patiënten, 71 nieuw gediagnostiseerde DM-patiënten en 127 mensen met een normale glucosetolerantie naar de frequentie en de ervaren hinder van 34 lichamelijke en psychische (diabetes)klachten gevraagd. De DSC-type 2 kan voor de medische praktijk relevante informatie opleveren over de relatie tussen bloedglucosespiegels en diabetesklachten. Bovendien kan met deze lijst nagegaan worden in hoeverre een verbetering van de glykemische instelling met een verbetering van diabetesklachten gepaard gaat. Een gewogen klachtenscore werd berekend voor 7 klachtendimensies (schaal: 0-10): hyperglykemie, vermoeidheid, cognitief, cardiaal, visusstoornissen, sensorische en pijnlijke polyneuropathie.

Resultaten

Het nuchter plasmaglucose was voor mensen met een normale glucosetolerantie, nieuwe DM-patiënten en bekende DM-patiënten gemiddeld respectievelijk 5,4, 8,2 en 11,2 mmoll. DM-patiënten scoorden gemiddeld 2-3 maal hoger op alle klachtendimensies, behalve pijnlijke polyneuropathie. De scores bij mensen met een normale glucosetolerantie, nieuwe DM-patiënten en bekende DM-patiënten waren respectievelijk voor hyperglykemie: 0,6, 1,0 en 1,6 (p

Conclusie

Patiënten met nieuwe en bekende DM hebben 2-3 maal zoveel last van klachten die bij DM passen, als mensen zonder DM. Diabetespatiënten met hoge nuchtere glucosespiegels hebben 2-3 maal zoveel last van hyperglykemie-en vermoeidheidsklachten als patiënten met lage glucosespiegels.

L.M.Harms, F.G.Schellevis, J.Th.M.van Eijk en A.J.M.Donker (Amsterdam), Cardiovasculaire morbiditeit en sterfte bij hypertensiepatiënten in de huisartspraktijk: het effect van 15 jaar systematische behandeling en follow-up.

Doel

In een cohortonderzoek werd, over een periode van 15 jaar (1978-1993), het effect van systematische behandeling en follow-up van hypertensiepatiënten op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit onderzocht. Het optreden van het aantal cardiovasculaire complicaties bij hypertensiepatiënten uit 4 huisartspraktijken waar een systematische behandeling en follow-up plaatsvond, werd vergeleken met het aantal cardiovasculaire complicaties uit 8 ‘usual-care’-huisartspraktijken. Daarnaast werd het beloop van de risicofactoren in deze 2 groepen onderzocht.

Patiënten en methoden

De selectie van hypertensiepatiënten werd verricht door onafhankelijke waarneming, via de gegevens van een bedrijfsgeneeskundig onderzoek, zonder verder optreden van mogelijke observer bias door de eigen huisarts. Uit een totaal van 1950 geselecteerde hypertensiepatiënten (experimentele groep: n = 600; controlegroep: n = 1350) werd een studie- en controlegroep samengesteld (elk 128 patiënten) door matching op leeftijd, geslacht, nuchtere glucosewaarde en aantal meetpunten. Na uitsluiting en uitval bestond de onderzoekspopulatie uit hypertensiepatiënten (2 x 120), voornamelijk mannen (78), van 50-65 jaar. Het aantal patiëntjaren was 1290 in de experimentele groep versus 1326 in de controlegroep. De statistische bewerking bij de effectmeting op cardiovasculaire morbiditeit en sterfte vond plaats door middel van overlevingsanalyse.

De belangrijkste uitkomstvariabelen waren linker-ventrikelhypertrofie (LVH), hartfalen, angina pectoris, myocardinfarct, ‘transient ischemic attack’ (TIA), cerebrovasculair accident (CVA), claudicatio, retinopathie, nefropathie, cardiovasculair overlijden en niet-cardiovasculair overlijden.

Naast de morbiditeit en mortaliteit werd het lange-termijnbeloop van de cardiovasculaire risicofactoren onderzocht. De uitkomstvariabelen waren afkomstig van het bedrijfsgeneeskundig onderzoek en van patiëntgegevens uit de huisartspraktijk.

Resultaten

Het totaal aantal cardiovasculaire complicaties, over 15 jaar, was statistisch significant hoger in de usual-care-groep (81 vs. 38 cardiovasculaire gebeurtenissen; p

Verschillen in aanvangskenmerken van patiënten in de gematchte groepen, gemeten door middel van de regressie-analyse van Cox, hadden geen invloed op de gegeven resultaten.

Conclusie

Wij concluderen dat 15 jaar systematische behandeling en follow-up in de huisartspraktijk bij hypertensiepatiënten van 50-65 jaar tot significante en relevante vermindering van cardiovasculaire complicaties leidt en in de huisartspraktijk verder gestimuleerd zou moeten worden.

W.van Hensbergen, B.J.van Duin, M.de Haan en J.Th.M.van Eijk (Amsterdam), Is een zorgprotocol voor CARA met richtlijnen voor huisartsen, wijkverpleegkundigen en longartsen haalbaar?

Doel

Beoordeling van de haalbaarheid van een mulidisciplinair zorgprotocol voor de CARA-zorg.

Plaats

Vijf huisartspraktijken in Amsterdam-Zuid.

Patiënten en methoden

16 CARA-patiënten met zulke ernstige symptomen dat onderhoudsmedicatie met inhalatiecorticosteroïden (IC) geïndiceerd was (verstoring nachtrust, verstoring activiteiten overdag, regelmatig aanvallen, longfunctiebeperkingen) werden in het onderzoek opgenomen. De haalbaarheid werd beoordeeld op de compliantie van de behandelaars aan het zorgprotocol en de compliantie van de patiënten aan de gegeven adviezen.

Interventie

Het hoofddoel van het zorgprotocol is het optimaliseren van de gezondheidssituatie van CARA-patiënten. Daartoe worden de inspanningen van huisarts, wijkverpleegkundige en longarts op elkaar afgestemd. De huisarts volgt stipt de NHG-standaarden ten aanzien van de diagnostiek, het instellen van de behandeling en de follow-up. De wijkverpleegkundige ondersteunt in 2-3 consulten de patiënt bij het in de praktijk brengen van de behandeladviezen van de huisarts. Bij problemen is overleg tussen huisarts en wijkverpleegkundige voorgeschreven. Deze aanpak maakt systematische aandacht voor de compliantie van patiënten mogelijk. Als de inspanningen van de huisarts en wijkverpleegkundige onvoldoende resultaat afwerpen, wordt de patiënt verwezen naar de longarts voor verdere diagnostiek en behandeling.

Resultaten

Huisartsen en wijkverpleegkundige hielden zich op de meeste punten goed aan het zorgprotocol (diagnostiek, instellen behandeling, bespreken problemen met behandelplan). De regelmatige controles waren problematisch voor patiënten met een baan. Van de patiënten gaven 7 problemen met het volhouden van het medicijngebruik aan: 5 met het gebruik van IC, 1 met de inhalatietechniek en 1 met het gebruik van IC en de inhalatietechniek. De wijkverpleegkundige gaf aan dat de inhalatietechniek bij allebei de patiënten verbeterde en dat zij 4 van de 6 patiënten van het nut van regelmatig gebruik van IC kon overtuigen. De andere 2 patiënten zagen dit – en ook de regelmatige controles bij de huisarts – als onnodige bemoeienis. Twee patiënten werden verwezen naar de longarts die het behandeladvies van de huisarts overnam.

Conclusie

Het zorgprotocol lijkt haalbaar te zijn. Regelmatige follow-up lijkt de therapietrouw van patiënten gunstig te beïnvloeden, waarbij de rol van de wijkverpleegkundige van grote waarde is. Een minderheid van de patiënten verwerpt deze aanpak ondanks pogingen hen adequaat te informeren over het nut ervan.

D.M.W.Kriegsman, J.Th.M.van Eijk, D.J.H.Deeg, B.W.J.H. Penninx en A.J.P.Boeke (Amsterdam), Chronische ziekten en mobiliteitsbeperkingen bij ouderen

Wat is de relatie tussen leeftijd, geslacht en aanwezigheid van chronische ziekten enerzijds en het voorkomen van mobiliteitsbeperkingen anderzijds?

Methode

Het betreft een transversaal onderzoek bij een steekproef uit het bevolkingsregister van Sassenheim (Zuid-Holland) dat diende als voorstudie voor de ‘longitudinal aging study Amsterdam’ (LASA). Door getrainde interviewers werden in een mondeling interview onder andere de volgende vragen gesteld: aanwezigheid van chronische aandoeningen (verkorte versie gebaseerd op de Gezondheidsenquête van het Centraal Bureau voor de Statistiek: CARA (astma, chronische bronchitis of emfyseem), hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, cerebrovasculair accident, maligniteiten, gewrichtsaandoeningen) en mobiliteitsbeperkingen (6 standaard ‘activity of daily training’ (ADL)-vragen over mobiliteit). Gegevens van 218 zelfstandig wonende ouderen van 55-89 jaar werden geanalyseerd. Bij de analyse werd, naast univariate technieken, gebruik gemaakt van logistische regressie. Hierbij werden, behalve leeftijd en geslacht, de afzonderlijke chronische aandoeningen als potentiële determinanten meegenomen.

Resultaten

Het aantal mobiliteitsbeperkingen is verschillend voor mannen en vrouwen: gemiddeld 0,98, respectievelijk 1,8 (p = 0,0001). Er bestaat een duidelijk verband tussen het aantal mobiliteitsbeperkingen en de leeftijd: correlatiecoëfficiënt 0,37 (p tabel.

Conclusie

Mobiliteitsbeperkingen in het dagelijks leven komen vaker voor bij vrouwen, bij toenemende leeftijd en bij een aantal specifieke chronische ziekten (emfyseem, hart- en gewrichtsaandoeningen). Het meest opvallend is het grote verschil tussen mannen en vrouwen, ook na correctie voor leeftijd en chronische ziekten.

De belangrijkste beperkingen in deze voorstudie zijn het relatief geringe aantal onderzochte ouderen en het feit dat de gegevens uitsluitend gebaseerd zijn op zelfrapportage. In het hoofdonderzoek van LASA zal bij een groot aantal ouderen (n = circa 3000) en hun huisartsen meer gedetailleerd bestudeerd worden in hoeverre de ernst van specifieke chronische ziekten samenhangt met het hebben van mobiliteitsbeperkingen.

G.van den Boom, M.P.M.H.Rutten-van Mölken, P.Tirimanna, J.J.den Otter, C.P.van Schayck, C.van Weel, R.Leidl en C.L.A. van Herwaarden (Maastricht), Kosten-effectiviteit van screening, bewaking en interventie bij CARA

Door het chronische en invaliderende karakter van CARA kan een aanzienlijk deel van de totale kosten van de gezondheidszorg aan CARA worden toegeschreven. Daarnaast is CARA in hoge mate verantwoordelijk voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Wellicht dat een deel van deze kosten kunnen worden voorkomen indien CARA in een vroeg stadium wordt onderkend en adequaat behandeld. Vroegtijdige opsporing, het volgen van patiënten en het vroegtijdig behandelen echter, vergt grote inspanningen en gebruik van schaarse financiële middelen. De vraagstelling van dit onderzoek is: ‘Is het vroegtijdig opsporen, volgen en eventueel behandelen bij CARA kosten-effectief?’

In Nijmegen en omgeving is een groot gerandomiseerd onderzoek in 10 huisartspraktijken van start gegaan. Ongeveer 2300 personen uit de open (dat wil zeggen niet-geselecteerde) populatie zijn at random ingedeeld in enerzijds een experimentele (n = 1150) en anderzijds een controlegroep (n = 1150). De experimentele groep wordt gescreend en gedurende 2 jaar gevolgd en indien noodzakelijk vroegtijdig behandeld met een inhalatiecorticosteroïd. In de controlegroep vindt geen interventie plaats (conventionele behandeling door huisarts).

Naast klinisch relevante effectparameters (met name longfunctieparameters als geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1)) wordt bij alle participanten het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen gemeten waardoor kosten en besparingen kunnen worden berekend. Alle participanten worden daarnaast onderworpen aan 4 verschillende ‘quality of life’-metingen. Eerder onderzoek naar de kosten-effectiviteit van inhalatiecorticosteroïden heeft aangetoond dat deze middelen effectief bleken. In een groep patiënten die reeds onder behandeling van een longarts stonden, werd een longfunctiewinst van circa 10 in FEV1 behaald ten koste van ongeveer ƒ 300,-. Besparingen ten opzichte van andere therapieën waren aanzienlijk. Verwacht mag worden dat vroegtijdige behandeling in de toekomst nog grotere besparingen met zich meebrengt. De eerstelijnspatiënten in dit onderzoek hebben een duidelijk betere longfunctie: FEV1 (gecorrigeerd voor leeftijd, lengte en geslacht) 96,6 (SD 14,7) versus 64,6 (SD 15,4) in het tweedelijnsonderzoek.

C.P.van Schayck, C.L.A.van Herwaarden, H.Folgering en C.van Weel (Nijmegen), Negatieve effecten van 2 jaar continue behandeling met bronchusverwijders bij matige CARA niet aanwezig bij 4 jaar continue behandeling van lichte CARA

In het recente verleden is geconstateerd dat twee jaar continue bronchusverwijding een toename te zien geeft in de daling van de longfunctie bij patiënten met een matig ernstig CARA. Op grond van onder andere deze bevindingen beveelt de NHG-standaard voor de behandeling van CARA aan dat patiënten alleen symptomatisch met bronchusverwijders dienen behandeld te worden. Patiënten die dagelijks bronchusverwijders nodig hebben dienen ontstekingsremmende medicatie te gebruiken. Al het tot dusverre verrichte onderzoek is echter gedaan bij patiënten met een matig ernstig CARA. Er zijn geen gegevens bekend over patiënten met een lichte vorm van CARA. De patiënten die door de huisarts behandeld worden zijn echter hoofdzakelijk de patiënten met licht CARA. In de praktijk blijkt dat juist deze patiënten vaak gedurende vele jaren alleen met bronchusverwijders behandeld worden. De vraag van dit onderzoek was daarom: wat is het effect van continu gebruik van bronchusverwijders bij patiënten met een lichte vorm van CARA gedurende 4 jaar?

In totaal werden 83 patiënten met een lichte vorm van CARA geselecteerd uit een groep van 160 patiënten die een 2 jaar durend gerandomiseerd interventieonderzoek met bronchusverwijders hadden afgerond. Deze 83 patiënten hadden aangetoond in deze 2 jaar niet afhankelijk te zijn van ontstekingsremmers en hun longfunctiedaling was minder dan 80 ml jaar. Patiënten werden aan het begin van het onderzoek gerandomiseerd over een groep die continu bronchusverwijders kreeg toegediend (1600 µg salbutamol of 160 µg ipratropium per dag) of alleen bronchusverwijders op geleide van de klachten. Gedurende de 4 jaar bleek de jaarlijkse long-functiedaling bij patiënten die continu behandeld werden met bronchusverwijders niet te verschillen van de daling bij patiënten die klachtengericht behandeld werden (gecorrigeerde waarden: 49 versus 51 mljaar, p = 0,93). Er werden ook geen verschillen tussen beide groepen geconstateerd in bronchiale hyperreactiviteit, ochtend-piekflow, klachten, het aantal exacerbaties en de kwaliteit van leven.

De negatieve effecten van continu gebruik van bronchusverwijders die gevonden zijn bij patiënten met matig CARA, zijn niet aanwezig bij patiënten met een lichte vorm van CARA.

J.J.den Otter, M.de Bruyn, P.R.S.Tirimanna, C.P.van Schayck, H.Folgering en C.van Weel (Nijmegen), De Microplus-piekstroommeter bij het bewaken van CARA-patiënten

De huisarts is verantwoordelijk voor de medische zorg van 80 van de CARA-patiënten. Om de therapie te evalueren en de ernst van de ziekte te objectiveren wordt piekstroommeting aangeraden in de recente NHG-standaard voor de behandeling van CARA. Het voordeel van de piekstroommeter is dat dit een goedkoop en eenvoudig apparaat is, het nadeel echter is dat de piekstroom voor het volgen van de progressie een onbetrouwbare maat blijkt. Het geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1) is een betrouwbaarder parameter die tot voor kort slechts gemeten kon worden in een longfunctielaboratorium. Recentelijk zijn er echter handzame en betaalbare longfunctiemeters beschikbaar gekomen, die het mogelijk maken om in de huisartsenpraktijk ook een FEV1-meting te verrichten. Het doel van dit onderzoek was om de betrouwbaarheid van zo'n longfunctiemeter te onderzoeken.

In dit onderzoek vergeleken wij één van de goedkoopste van deze meters, de Microplus (Micromedical, UK), met de Discom (Japan) die als gouden standaard geldt. De Microplus werd in serie geschakeld met de Discom en vice versa. Zo werden 10 apparaten gemeten. Een gezonde proefpersoon blies 90 maal een FEV1-waarde. De FEV1-waarden lagen tussen de 1,0 en 5,0 ls (de gebruikelijke waarden). Van elke waarneming werden gepaarde data genomen. Van de 10 apparaten werd de totale fout berekend. De totale fout bestaat uit een systematische fout en een toevallige fout. De systematische fout zegt iets over de betrouwbaarheid van het apparaat, de toevallige fout zegt iets over de nauwkeurigheid van de meting. Voor een systematische fout is een correctie mogelijk, voor een toevallige fout niet. De gemiddelde systematische fout bleek 1,3 (95-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,9-1,6) en de gemiddelde toevallige fout was 3,6 (95-BI 2,4-4,8). De totale fout mag volgens internationale afspraken niet hoger zijn dan 4. De Microplus zit hier dus iets boven. Als echter steeds met hetzelfde apparaat gemeten wordt, dan speelt de systematische fout geen rol. In de praktijk zal dit ook het geval zijn, omdat er niet met meerdere apparaten in dezelfde praktijk gemeten zal worden. In dat geval is de fout dus beneden de 4.

De Microplus is een goedkoop apparaat waarmee de longfunctie in de huisartspraktijk redelijk betrouwbaar vastgesteld kan worden.

P.R.S.Tirimanna, J.J.den Otter, C.P.van Schayck, C.L.A.van Herwaarden en C.van Weel (Nijmegen), Is de piekstroom een goede graadmeter om CARA te bewaken in de huisartspraktijk?

Het geforceerd expiratoire volume in 1 s (FEV1) is een veel gebruikte parameter om het verloop in longfunctie te bewaken. Dit is de meest betrouwbare maat om patiënten met een snelle achteruitgang in longfunctie vroegtijdig te detecteren en zonodig te behandelen. Het is nog ongebruikelijk om de FEV1 in de huisartspraktijk te meten. Voor zover gebruik gemaakt wordt van objectieve diagnostiek wotdt dit vaak gedaan met behulp van de piekstroom (PEFR; de maximale uitademingssnelheid). De recent verschenen NHG-standaard over de herkenning en behandeling van CARA sluit hier ook bij aan. Het is echter onduidelijk of de piekflow in staat is het longfunctieverloop weer te geven.

Het doel van dit onderzoek is om het verloop van de PEFR op lange termijn te bepalen. De onderzoeksvraag is: is het mogelijk om aan de hand van de PEFR de achteruitgang in longfunctie te bepalen met het oog op vroege detectie van snel progressief CARA?

Methode

131 CARA-patiënten werden gevolgd gedurende 4 jaar. De FEV1 werd elke 6 maanden gemeten. De PEFR werd elke week gemeten. Mensen met een achteruitgang in FEV1 > 80 mljaar (groep 1; n = 48) gedurende de eerste 2 jaar kregen inhalatiecorticosteroïden gedurende het 3e en het 4e jaar. De overige 83 mensen (groep 2) kregen geen corticosteroïden.

Resultaten

Groep 1 toonde een sterke afname in longfunctie gedurende de eerste 2 jaar terwijl de PEFR bleef schommelen rond het zelfde niveau (correlatiecoëfficiënt r = 0,13). Zes maanden na toediening van corticosteroïden was er een toename in de FEV1 en in zeer geringe mate in de PEFR (r = 0,13). Daarna was er weer een daling te zien in de FEV1 terwijl dit niet tot uiting kwam in de PEFR (r = 0,08). Groep 2 toonde een langzame afname in FEV1 gedurende 4 jaar. Een dergelijke afname was niet zichtbaar in de PEFR. De correlatiecoëfficiënt tussen het verloop van de FEV1 en PEFR gedurende de 4 jaar was 0,30.

Conclusie

De PEFR is geen geschikte parameter om de achteruitgang in longfunctie in de tijd waar te nemen. Het kan dus niet gebruikt worden voor de vroege detectie van patiënten met een snel progressief CARA. Waarschijnlijk heeft dit te maken met het feit dat de piekflow een beperkte weergave geeft van de longfunctie (alleen de grote luchtwegen). Gezien het belang voor de lange-termijnprognose van de vroege detectie en behandeling van CARA-patiënten is het gebruik van een FEV1-meter (spirometer) in de huisartspraktijk dus aan te bevelen.

A.S.M.Kraak, H.G.M.Lukassen, M.H.Wieringa, C.P.van Schayck, C.L.A.van Herwaarden en C.van Weel (Nijmegen), Het effect van saneringsmaatregelen bij lichte astma-patiënten met huisstofmijtallergie

Er zijn de laatste tijd veel vorderingen gemaakt bij de behandeling van CARA in de huisartspraktijk. De recente NHG-standaard is een goede samenvatting van de kennis hiervan op dit moment. Opvallend is echter dat er tot nu toe relatief weinig aandacht besteed is aan het voorkómen van astma, dat wil zeggen aan de bestrijding van de oorzaak van astma. De huisstofmijt lijkt één van de belangrijkste veroorzakers van allergisch astma in Nederland te zijn. In de afgelopen jaren zijn er veel middelen op de markt gebracht die pretenderen de huisstofmijtconcentratie binnenshuis te verlagen. Deze middelen zijn vrij verkrijgbaar en over het algemeen kostbaar. Het is echter nog niet duidelijk of allergische patiënten hiermee werkelijk gebaat zijn. Alternatieven in de vorm van het aanbrengen van parket of zeil zijn vaak nog duurder. Doel van dit onderzoek is dan ook het beoordelen van de effectiviteit van een saneringsmethode tegen de huisstofmijt die door de patiënt zelf goed uit te voeren is.

In een enkelblind, placebo-gecontroleerde, gerandomiseerde trial met 50 patiënten werd het effect van een combinatie van saneringsmethoden gemeten door middel van bepalingen van huisstofmijtconcentraties en klinische parameters bij astmapatiënten. De saneringsmethode bestond in de interventiegroep uit het behandelen van de woon- en slaapkamervloer met een acaricide (Acarosan) en het aanbrengen van huisstofmijtwerende matras-, kussen- en dekbedhoezen. In de placebogroep werden de woon- en slaapkamervloer behandeld met water en werden grofmazige (huisstofmijtdoorlatende) matrashoezen van lakenstof aangebracht. De patiënten waren zich niet bewust in welke groep zij waren ingedeeld (enkelblinde studieopzet). De effectparameters zijn de huisstofmijtconcentratie, piekflow-metingen en een klachtenscore. De huisstofmijtconcentratie in de slaapkamer en op het matras nam na sanering af met respectievelijk 74,6 en 70,4. Hiermee gepaard gaande werd een vermindering van de piekflow-variabiliteit en een afname van de klachtenscore van astma waargenomen. Het lijkt dus effectief om een combinatie van saneringsmaatregelen toe te passen. Hiermee zou de ernst van astma kunnen verminderen en het gebruik van geneesmiddelen verminderd of mogelijk zelfs voorkomen kunnen worden.

P.J.M.Portegijs, H.F.Kraan en J.A.Knottnerus (Maastricht), Somatisering in de huisartspraktijk; relatie met depressie, angst, stress en jeugdervaringen

Voor onderzoek naar somatisering in de huisartspraktijk hebben wij een afgezwakte versie van de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III-R)-somatisatiestoornis voorgesteld.12 Bij een groep patiënten met rug-, nek- of buikklachten op hun probleemlijst en meer dan 15 contacten met de huisarts in de afgelopen 3 jaar zonder dwingende somatische indicatie hebben wij de relatie van deze lichtere vormen van somatisering met (DSM-III-R-)stemmings- en angststoornissen, ingrijpende levensgebeurtenissen, chronische problemen, sociale steun en belastende jeugdervaringen onderzocht. Binnen deze groep (n = 111) is de prevalentie van somatisering 49. Patiënten die ooit een depressie hebben doorgemaakt, of dysthymie (chronische, lichtere depressieve klachten) hebben, hebben een grotere kans op somatisering (relatief risico (RR) 1,8; p = 0,003). Een relatie van somatisering met paniek hebben wij wel kunnen aantonen (RR 1,8; p = 0,013), met agorafobie, sociale fobie, andere fobieën en gegeneraliseerde angst niet. Het aantal ingrijpende levensgebeurtenissen in het laatste jaar van somatiserende patiënten is niet significant hoger dan van niet-somatiserenden, wèl hebben zij meer chronische moeilijkheden (p = 0,011). Sociale steun in het algemeen lijkt niet (p = 0,199), steun van de ouders wel (p = 0,004) een beschermende factor tegen somatisering. Dit resultaat lijkt te passen bij de bevinding dat patiënten met deprivatie (RR 2,1; p = 0,001) of mishandeling (slaag en (of) seksuele mishandeling, RR 1,6; p = 0,013) in hun jeugd een grotere kans op somatisering hebben.

M.E.Ooms, P.Lips, J.Roos, W.J.F.van der Vijgh, P.D.Bezemer en L.M.Bouter (Amsterdam), De botmineraaldichtheid van de heup en de botstofwisseling hangen samen met de vitamine D-status bij oudere vrouwen

Doel

Vitamine D-gebrek komt vaak voor bij ouderen en zou een belangrijke risicofactor kunnen zijn voor het ontstaan van heupfracturen. Vitamine D-gebrek kan verminderde calciumabsorptie, secundaire hyperparathyreoïdie en botverlies veroorzaken. Deze studie onderzoekt de relatie van de vitamine D-status met de parameters van de botstofwisseling en de botmineraaldichtheid (BMD) bij ouderen.

Opzet

Transversaal onderzoek.

Materiaal en methoden

Bij 200 vrouwen, gemiddelde leeftijd 80 jaar (SD 5,3), woonachtig in verzorgingshuizen en aanleunwoningen, werd de BMD gemeten in beide heupen met behulp van ‘dual energy X-ray absorptiometry’ (DXA) en in de distale radius met behulp van ‘single photon absorptiometry’ (SPA). Vitamine D-metabolieten, parathyreoïd hormoon (PTH) en osteocalcine werden bepaald in het bloed. De statistische analyse werd verricht met multipele lineaire regressie en gecorrigeerd voor potentiële verstorende variabelen.

Resultaten

De mediane 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D)-spiegel, de beste parameter voor de vitamine D-status, was 24,0 nmoll. Waarden onder de 30 nmoll werden gevonden bij 69 van de deelnemers. De relatie van 25(OH)D met PTH en de parameters van de botstofwisseling vertoonde een drempel bij 30 nmoll. Onder deze drempel was PTH 11 (p = 0,06) en osteocalcine 11,4 (p = 0,03) hoger, voor iedere 10 nmoll lagere 25(OH)D. Boven 30 nmoll bleek deze relatie niet meer aanwezig. Ook bij het verband van 25(OH)D met de BMD was er sprake van een drempel. Onder een 25(OH)D-spiegel van 30 nmoll was de BMD van het linker collum 8,7 lager (p = 0,001), en de linker trochanter 4,7 (p = 0,03) lager voor iedere 10 nmoll lager. Alleen voor de rechter trochanter was er sprake van een drempel bij 40 nmoll, waarbij de BMD 3,0 lager was voor iedere 10 nmoll lagere 25(OH)D (p = 0,03). Er was geen significante relatie met de BMD van de distale radius.

Conclusie

25(OH)D-spiegels lager dan 30 nmoll hangen samen met secundaire hyperparathyreoïdie, een verhoogde botstofwisseling en een lagere BMD van de heup. De BMD is een goede voorspellende factor van het fractuurrisico. Aangezien vitamine D-deficiëntie, aldus gedefinieerd, bij ouderen in Nederland zeer vaak voorkomt, kan het een belangrijke risicofactor zijn voor het ontstaan van heupfracturen.

L.T.J.Pijls, E.J.M.Feskens en D.Kromhout (Bilthoven), Ervaren gezondheid, sterfte en chronische ziekten bij oudere mannen; de Zutphen-studie 1985-1990

Is de ervaren gezondheid ofwel gezondheidsbeleving een voorspellende factor voor sterfte en (of) de incidentie van chronische ziekten, onafhankelijk van de aanwezigheid van chronische ziekten en risicofactoren?

Opzet

Longitudinaal prospectief bevolkingsonderzoek.

Plaats

Zutphen.

Methode

In 1985 werd aan een cohort van 783 oudere mannen (62 van een steekproef van alle Zutphense mannen van 65-84 jaar) gevraagd of men zich ‘gezond’ (48 van de deelnemers), ‘redelijk gezond’ (40), ‘matig gezond’ (10) of ‘niet gezond’ (2) voelde. Zowel in 1985 als in 1990 werd een uitgebreid lichamelijk onderzoek uitgevoerd en werden een medische anamnese en een aantal vragenlijsten afgenomen. Data van overlijden in de periode 1985-1990 werden achterhaald en de doodsoorzaken beschreven. Totale en ziekte-specifieke sterfte en de incidentie van chronische ziekten werden geregistreerd.

Resultaten

In 1985-1990 overleed 23 van de 783 mannen. Uit analyse van overlevingstijden bleek dat ervaren gezondheid een sterke voorspellende factor was van het sterfterisico. Dit verband was onafhankelijk van de prevalentie van chronische ziekten, leeftijd, medicijngebruik, roken, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, ‘body mass index’, bloeddruk. serumcholesterolconcentratie, opleiding, burgerlijke staat en het voorkomen van chronische ziekten in de familie (p

Conclusie

Bij Nederlandse oudere mannen is de ervaren gezondheid op zich, en (of) factoren die sterk daarmee samenhangen maar niet gemeten worden met behulp van objectief-medische instrumenten, een sterke voorspellende factor van met name non-cardiovasculaire sterfte.

S.Verver, M.Poelman en F.W.Dekker (Leiden), Kunnen praktijkassistenten de inhalatietechniek van CARA-patiënten verbeteren?; een gerandomiseerd interventie-onderzoek met behulp van video-opnamen

Patiënten met CARA gebruiken hun inhalatiemedicijnen vaak op onjuiste wijze. Huisartsen en apothekers hebben niet altijd genoeg tijd om de patiënten voldoende inhalatie-instructie te geven. We hebben onderzocht of praktijkassistenten, na een cursus inhalatie-instructie van één avond met bijbehorende instructieset, de inhalatietechniek van CARA-patiënten kunnen verbeteren.

Van patiënten die al langere tijd een poederinhalator gebruikten namen 47 deel aan dit enkelblind, gerandomiseerd interventie-onderzoek. Hun inhalatietechniek werd 2 maal, met een tussenperiode van 2 weken, opgenomen op video. Na de eerste opname kregen at random 24 van hen inhalatie-instructie van één van de 6 praktijkassistenten. De inhalatietechniek op de video's werd achteraf door 2 experts, die niet wisten welke patiënten instructie hadden gehad, beoordeeld. De beoordeling was gebaseerd op 8 criteria, volgens een checklist die door het Nederlands Astma Fonds is opgesteld. Van de patiënten gebruikten 18 (38) meer dan één poederinhalator. Hiervan werd de gemiddelde score berekend. Van alle patiënten gebruikten bij het eerste bezoek maar 3 (6) patiënten hun inhalator correct, 10 (21) patiënten maakten één fout en 34 (72) patiënten maakten 2 of meer fouten. Bij de patiënten die instructie kregen was het aantal fouten significant verminderd van 2,1 bij het eerste bezoek tot 1,4 bij het tweede bezoek (p = 0,01). In de controlegroep was dit niet het geval.

Geconcludeerd wordt dat praktijkassistenten de inhalatietechniek van CARA-patiënten effectief kunnen verbeteren.

T.de Bock (Leiden), Effectiviteit en verdraagbaarheid van antibiotica bij acute sinusitis maxillaris: een metanalyse

Antibiotica worden veel voorgeschreven bij acute sinusitis maxillaris (ASM). In dit onderzoek is de effectiviteit en verdraagbaarheid van antibiotica bij ASM door middel van een metanalyse verder in kaart gebracht. Met behulp van Medline is in de Index Medicus gezocht naar studies over de waarde van therapie (antibioticum, homeopathische middelen en placebo) bij volwassen patiënten met ASM in de afgelopen 10 jaar. Er werden verder geen a priori-criteria aangelegd voor kwaliteit en relevantie van studie. Aan de hand van een vragenlijst is de literatuur systematisch in kaart gebracht. Door een tweede beoordelaar is dit onafhankelijk herhaald.

De gegevens werden geanalyseerd met behulp van een logistische regressie. Als uitkomsten werden beschouwd: effectiviteit (genezen, verbeterdgenezen) en verdraagbaarheid (ernstige en minder ernstige bijwerkingen). Als onafhankelijke variabelen werden beschouwd: behandeling (welgeen antibioticum, type antibioticum, omschrijving antibioticum) en overige kenmerken van de studie (dosis (‘prescribed daily dose’ ten opzichte van ‘defined daily dose’), land van onderzoek, leeftijd van de patiënt, inclusiecriteria, kwaliteit van studie, tijdstip van beoordeling, en aanvullende therapie bijvoorbeeld neusdruppels). Bij de beoordeling van de effectiviteit, hadden de overige kenmerken van de studie een significante bijdrage; behandeling had geen significant effect. Bij de beoordeling van de verdraagbaarheid hadden zowel overige kenmerken van de studie als behandeling een significante bijdrage. Echter de bijdrage van behandeling was minder sterk dan de bijdrage van overige kenmerken van de studie.

Op basis van deze resultaten kan worden geconcludeerd dat andere factoren dan behandeling (welgeen antibioticum, type antibioticum, omschrijving antibioticum) van invloed zijn op de gevonden effectiviteit (genezen, verbeterdgenezen). Wanneer wordt gekeken naar verdraagbaarheid (ernstige en minder ernstige bijwerkingen), dan heeft behandeling wel een bijdrage.

H.de Vries, L.R.van Houte, J.Lindeboom, J.Th.M.van Eijk en M.de Haan (Amsterdam), Het geheugen van patiënten met diabetes mellitus in de huisartspraktijk

Doel

Nagaan of patiënten met een niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus (NIADM) in de huisartspraktijk een slechter geheugen hebben dan niet-diabeten en of er een samenhang bestaat tussen geheugen en klinische kenmerken van diabetes.

Opzet

Transversaal onderzoek

Plaats

Vier huisartspraktijken in Amsterdam, Wilnis, Nieuwegein en Amstelveen.

Methode

Alle bekende NIADM-patiënten in 4 praktijken (populatie: 16.111) tot 75 jaar, zonder eerder vastgestelde hersenaandoening, lever- of nierinsufficiëntie, alcoholabusus of psychofarmacagebruik, werden uitgenodigd voor deelname. Het participatiepercentage bedroeg 81. Een controlegroep van niet-diabeten werd gevormd door individuele matching op praktijk, geslacht, leeftijd en opleidingsniveau onder dezelfde exclusiecriteria. Nadat vragen over geheugenklachten schriftelijk beantwoord waren, werden neuropsychologische tests van verbaal en visueel geheugen afgenomen. Als mogelijke verstorende variabele werd de mate van depressie vastgesteld (‘Beck depression inventory’). Uit het registratiesysteem van de huisarts en met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek werden gegevens verkregen omtrent klinische kenmerken: duur van de diabetes, behandelingsvorm en complicaties. Als maat voor het instellingsniveau werd de Hblc-waarde bepaald. Bij de statistische analyse werd steeds rekening gehouden met mogelijke confounders.

Resultaten

Van de 4 tests op verbaal geheugen gaven 2 significante verschillen te zien ten nadele van NIADM, maar deze verschillen waren betrekkelijk klein. Visueel geheugen was niet verschillend voor beide groepen, evenmin als de frequentie van geheugenklachten. Binnen de NIADM-groep bestond er een significante samenhang tussen enerzijds een slechtere prestatie op het leren van woorden en anderzijds ernst en bekende duur van de aandoening en aanwezigheid van coronair of perifeer arterieel vaatlijden. Wanneer de relatie tussen woorden leren en deze kenmerken tezamen geanalyseerd werd, bleef alleen de samenhang met het vaatlijden significant (p = 0,028). Ook klachten over het geheugen bleken vaker voor te komen bij NIADM-patiënten met arterieel vaatlijden dan bij patiënten zonder deze aan diabetes gerelateerde aandoening (65 versu 36, p = 0,038). Binnen de controlegroep bestond geen verband tussen arterieel vaatlijden en geheugenprestaties en -klachten.

Conclusie

NIADM-patiënten in de huisartspraktijk presteren iets minder goed dan niet-diabeten op tests voor verbaal geheugen. Diabetespatiënten met coronair of perifeer arterieel vaatlijden hebben meer geheugenklachten en slechtere testprestaties wat betreft verbaal geheugen dan patiënten zonder deze complicatie.

A.S.Vijlbrief, M.A.Bruijnzeels, L.W.A.van Suijlekom-Smit en J.C.van der Wouden (Rotterdam), Koorts bij kinderen: frequentie en acties van de ouders

Kinderen met koorts worden vaak gezien door de huisarts. We verwachten dat de koorts die wordt gemeld aan de huisarts slechts een deel is van alle koortsepisoden die thuis worden doorgemaakt. Het doel van dit onderzoek is het beschrijven van de frequentie van koorts en de acties van de ouders als gevolg van de koorts. Hiertoe maakten we gebruik van gegevens uit de ‘nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’, uitgevoerd in 1987 en 1988, waarin gedurende 3 maanden alle contacten tussen kind en praktijk van 64.000 kinderen uit 103 praktijken (161 huisartsen) zijn geregistreerd. Van de patiëntenpopulatie van elke huisarts is een steekproef van 100 patiënten getrokken waarbij een patiëntenenquête is afgenomen. Onderdelen van de enquête betroffen onder andere klachten in de afgelopen 2 weken en handelingen van de ouders.

In totaal waren van 1850 kinderen van 0-14 jaar gegevens van de patiëntenenquête en de contactregistratie bekend. Van deze kinderen hadden 184 koorts als klacht in de afgelopen 2 weken; 94 van deze kinderen hadden tevens andere klachten, met name respiratoire en spijsverteringsproblemen. Combinaties van klachten bleken te verschillen voor jonge (0-4 jaar) en oudere kinderen (5-14 jaar). In 30 van de koortsepisoden thuis is zelfmedicatie toegepast, 38 van de kinderen ging met de klacht koorts naar de huisarts.

We concluderen dat slechts een deel van de kinderen met koorts naar de huisarts gaat en dat de ouders vaak zelfmedicatie toepassen.

E.Walma, A.Hoes, C.van Dooren en E.van der Does (Rotterdam), Bloeddruk na staken van diuretica in de huisartspraktijk

Ongeveer 20 van alle 65-plussers en 50 van alle 80-plussers gebruikt langdurig diuretica. De noodzaak van dit langdurige diureticagebruik bij een zo groot deel van de ouderen is nogal eens betwijfeld. In dit onderzoek (n = 200) werden bij langdurig diuretica gebruikende patiënten van 65 jaar en ouder de diuretica gestaakt. Effecten op het bloeddrukverloop van de eerste 85 patiënten worden besproken.

Methoden

Uit de apotheekregistratie van 8 huisartspraktijken (11 huisartsen) werden de persoonsgegevens van alle diureticagebruikers (> 6 maanden diureticagebruik) van 65 jaar en ouder verkregen. Minder dan 10 werd uitgesloten omdat geen placebo beschikbaar was voor minder courante diuretica. Ongeveer 30 werd uitgesloten wegens actuele decompensatio cordis of hypertensie. In totaal werden 200 patiënten in dit gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek opgenomen. Bij 100 patiënten werd de diureticamedicatie dus daadwerkelijk gestaakt; deze patiënten kregen placebomedicatie. De follow-up bedroeg 6 maanden. De bloeddruk werd altijd in duplo gemeten, in zittende positie, aan de arm met de hoogste bloeddruk met een elektronische, digitale bloeddrukmeter. Hervatting van de diuretische medicatie vond protocollair plaats bij bloeddrukwaarden > 17999 mmHg en bij manifeste decompensatio cordis.

Resultaten

Na staken van de diuretica steeg de systolische bloeddruk gemiddeld ongeveer 20 mmHg en de diastolische ongeveer 6 mmHg. Dit effect was zowel na 1 maand als na 6 maanden aanwezig en was niet duidelijk leeftijds- en geslachtsafhankelijk. Bij hoge uitgangsbloeddrukwaarden was de bloeddrukstijging na het stoppen van de diuretica groter dan bij lage uitgangswaarden. Het stoppen van thiaziden had een groter bloeddrukverhogend effect dan het stoppen van furosemide, vooral op de diastolische bloeddruk. Wanneer diuretica in lage dosis werden gebruikt gaf stoppen van deze medicatie een even grote bloeddrukstijging als bij gebruik van normale of hoge doses.

Conclusie

Het staken van diuretica bij ouderen heeft ook na langdurig gebruik van het diureticum een aanzienlijk bloeddrukverhogend effect.

S.S.L.Mol, M.C.Pollemans en T.van der Weyden (Maastricht), Nascholing: kennistoename, haalbaarheid en satisfactie

In het kader van een project van de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK) worden toetsen ontwikkeld voor het meten van het leereffect van nascholing. In deze presentatie wordt verslag gedaan van de ontwikkeling en de resultaten van een kennistoets gebaseerd op de NHG-standaard ‘Cholesterol’.

Methode

Zes experts op het gebied van cholesterol selecteerden de belangrijkste kenniselementen uit de standaard. Deze elementen werden verwerkt tot een nascholingsprogramma. Ook werden ze gebruikt als key-features bij het construeren van een 30 vragen tellende schriftelijke kennistoets van het juistonjuistvraagteken-type, met casus als basismateriaal.

De nascholing vond plaats in het voorjaar van 1993. Hieraan namen 29 huisartsen en 20 huisartsen-in-opleiding deel. Zij deden een voor- en een natoets. De controlegroep, bestaande uit 22 huisartsen en 22 huisartsen-in-opleiding, maakte de voortoets. In het najaar zou in zowel de experimentele als de controlegroep een retentietoets worden afgenomen.

Resultaten

De beginscores van de experimentele en de controlegroepen kwamen overeen: 45 en 44 respectievelijk bij de huisartsen, en 33 en 38 bij de huisartsen-in-opleiding. De gemiddelde toename in de score van de huisartsen die deelnamen aan de nascholing was 27. Voor de huisartsen-in-opleiding bedroeg deze toename 39. De deelnemers bleken enthousiast over de toetsing. Ze oordeelden positief over de toepassing van dergelijke kennistoetsen in de nascholing.

Conclusie

De beschreven wijze van constructie van een nascholingsprogramma, met voor- en natoetsen, blijkt haalbaar. Enkele aspecten zijn voor verbetering vatbaar.

I.J.M.Smeele, C.Tabak, R.Grol, C.P.van Schayck en W.van den Bosch (Nijmegen), Kwaliteit van zorg bij CARA in de huisartspraktijk

Het doel van dit onderzoek is het meten van de kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk ten aanzien van CARA. Uit de CARA-standaarden voor volwassenen; diagnostiek en behandeling, zijn een aantal indicatoren voor kwaliteit van zorg geselecteerd. Deze indicatoren zijn gebruikt bij een base-line-meting die is verricht in 34 huisartspraktijken (63 huisartsen) als onderdeel van een groot interventie-onderzoek naar manieren om kwaliteit van zorg bij CARA te verbeteren.

De indicatoren, en de wijze waarop deze gemeten zijn, waren:

– feitelijke consultvoering bij CARA (zelfregistratie van 15 consulten en 10 medicatievoorschriften per huisarts);

– kennis, vaardigheden, zelfbeschreven routines en randvoorwaarden met betrekking tot CARA (schriftelijke vragenlijst voor huisarts en assistente);

– medicatievoorschrijfpatroon bij CARA (alle specifieke en niet-specifieke luchtwegmedicatie van 1 jaar, ongeveer 75.000 recepten, verkregen via apotheken);

– de klinische en functionele status van de CARA-patiënten (Nederlandse versie van de Medical Research Council-vragenlijst, COOP-WONCA-charts, ‘ziektespecifieke kwaliteit van leven’-vragenlijst, inclusief longfunctie (geforceerd expiratoire volume in 1 s (FEV1), geforceerde vitale capaciteit (FVC), piekflow (PEF)) voor een subgroep); en

– de mening van de patiënt betreffende de actuele zorg verleend door de huisarts (schriftelijke vragenlijst aan CARA-patiënten onder behandeling van de huisarts).

De resultaten laten zien dat er grote verschillen bestaan in het niveau van gegeven zorg tussen huisartsen onderling. Wel werden al veel richtlijnen van de CARA-standaarden toegepast door huisartsen. De gebruikte indicatoren blijken sterk met elkaar samen te hangen en lijken accuraat genoeg te zijn om lacunes in de zorg op te sporen. Betreffende de diagnostiek worden de richtlijnen in 62 van de bestudeerde consultaties gevolgd, betreffende het voorschrijven van anti-inflammatoire medicatie in 69 en betreffende de medicamenteuze behandeling van exacerbaties in 31. Een controlebeleid werd in slechts 33 verricht volgens de richtlijnen. Deze punten dienen dan ook aandachtspunten te zijn bij kwaliteitsverbetering van de CARA-zorg in de huisartspraktijk.

G.P.J.M.Konings (Amsterdam), Knelpunten bij het toepassen van de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type II’

De meeste Nederlandse huisartsen beschouwen de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type II als hun taak. In 1989 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een standaard die richtlijnen voor deze zorg bevat. De huidige diabeteszorg voldoet in de praktijk slechts gedeeltelijk aan deze richtlijnen. In samenwerking met het NHG is een inventariserend onderzoek gedaan naar de knelpunten die optreden bij het toepassen van de standaard.

Van 74 huisartsen zijn de kaarten van patiënten met diabetes mellitus type II retrospectief onderzocht. Het proces van de diabeteszorg is gemeten met behulp van 9 criteria, afgeleid van NHG-richtlijnen. Op basis hiervan zijn per huisarts 8-12 patiënten met mogelijk knelpunten in het zorgproces geselecteerd. Deze casus zijn besproken met hun huisarts. De geselecteerde patiënten zelf kregen een schriftelijke vragenlijst. De huisartsen zijn geïnterviewd over hun diabetesbeleid. Internisten, betrokken bij de zorg voor de geselecteerde patiënten kregen een vragenlijst. De materiaalverzameling besloeg april 1992 tot oktober 1993.

De kaarten van 2095 patiënten met diabetes mellitus type II zijn onderzocht, hiervan waren 1028 minstens de laatste 2 jaar onder behandeling van de huisarts. Bij deze 1028 patiënten waren gemiddeld 6,1 richtlijnen van de 9 niet gehaald, met bijna normale verdeling. Individuele richtlijnen waren bij 3 tot 66 van de patiënten gevolgd. Bij 8 richtlijnen stelde minstens 60 van de huisartsen deze te volgen.

Voorlopige resultaten uit de interviews en patiëntenbesprekingen met huisartsen tonen dat belangrijke factoren in het wel of niet volgen van de richtlijnen zijn: de effectiviteit en haalbaarheid van het beleid volgens de richtlijn zoals die door de huisarts worden ingeschat en de therapietrouw, mobiliteit en comorbiditeit van de patiënt.

M.A.H.Fleuren (Amsterdam), Het beleid van huisartsen en verloskundigen bij een (dreigende) miskraam

Een spontane miskraam in de eerste 3 maanden van de zwangerschap komt vaak voor; ongeveer 10 van alle bekende zwangerschappen eindigt in een miskraam. In 1989 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap een standaard gepubliceerd over het gewenste beleid bij een (dreigende) miskraam. Hoewel de standaard geschreven is voor de huisarts, is deze in principe ook toepasbaar door verloskundigen. In de standaard wordt gesteld dat een miskraam meestal spontaan verloopt. Er is meestal geen reden om te verwijzen naar de gynaecoloog.

Om na te gaan wat huisartsen en verloskundigen vinden van de standaard, werd in 1992 een schriftelijke vragenlijst verstuurd aan een aselecte steekproef van 495 huisartsen en 278 verloskundigen. De respons bedroeg respectievelijk 63 en 87. Eerst werd gevraagd hoe men in het algemeen handelde bij een (dreigende) miskraam. Vervolgens werden de respondenten de 17 belangrijkste richtlijnen uit de standaard voorgelegd en kon men aangeven of men het met deze richtlijnen eens was. Ten slotte werd gevraagd naar knelpunten bij het werken volgens de standaard.

Er bleken verschillen te zijn tussen de huisartsen en verloskundigen wat betreft de acceptatie van de richtlijnen uit de standaard. De verloskundigen waren het over het algemeen minder eens met de richtlijnen. Dit betrof met name het terughoudende echobeleid en het doen van een speculumonderzoek en vaginaal toucher. Ook wat de werkwijze bij een (dreigende) miskraam betreft, verschilden de meningen van huisartsen en verloskundigen van elkaar. Tot slot zeiden de respondenten in de praktijk nogal eens van de standaard af te wijken. Enerzijds had dit te maken met de acceptatie van de richtlijnen: met bepaalde adviezen was men het eenvoudig niet eens. Anderzijds met externe factoren zoals de wensen (eisen) van de patiënt om toch verwezen te worden naar de gynaecoloog.

D.Bijl, R.P.T.M.Grol en J.van der Velden (Utrecht), De behandeling van CARA-patiënten in de huisartspraktijk

Hoe zag de zorg die de huisartsen aan hun CARA-patiënten verleenden eruit, beschreven aan de hand van richtlijnen uit de NHG-standaard ‘CARA bij volwassenen: behandeling’ voordat deze werd gepubliceerd?

Patiënten en methoden

Wij hebben een secundaire analyse verricht van gegevens van de ‘nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk’, die van april 1987 tot april 1988 door het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL) is uitgevoerd bij een aselecte, niet-proportioneel gestratificeerde steekproef van 161 Nederlandse huisartsen met ongeveer 335.000 patiënten. Alle episoden astma, chronische bronchitis, emfyseem, CARA niet elders classificeerbaar (NEC) en alle episoden acute bronchitis waarbij de huisartsen CARA als onderliggende ziekte registreerden, werden geanalyseerd. Onderzocht werd wat de huisartsen aan diagnostisch onderzoek gerapporteerd hebben in de 5 typen CARA-episoden. Daarnaast werden de volgende indicatoren geselecteerd uit de standaard en geanalyseerd: voorlichting en begeleiding, niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling, verwijzingen en vervolgafspraken.

Resultaten

In totaal werden 5623 CARA-episoden geanalyseerd. Lichamelijk onderzoek werd in 50 van de episoden gerapporteerd. Het gebruik van de piekflow-meter als diagnostisch hulpmiddel werd slechts in 1,6 van de episoden gerapporteerd. Bij de niet-medicamenteuze behandeling werden voorlichting en gespreksvoering het vaakst, respectievelijk 42 en 17, gerapporteerd. In 13 van de episoden werden geen medicamenten voorgeschreven, in 44 van de episoden werd slechts 1 medicament voorgeschreven (met name ?2-mimetica en xanthinederivaten) en in 25 van de episoden werden 2 medicamenten voorgeschreven. Van het totale aantal prescripties bestond 14 uit antibiotica. Verwezen werd met name naar de longarts (5) en de fysiotherapeut (1,6). In de helft van de gevallen kregen patiënten geen concrete vervolgafspraak.

Conclusie

Wij concluderen dat de Nederlandse huisartsen reeds in 1987-‘88 in belangrijke mate zorg verleenden aan hun CARA-patiënten conform de richtlijnen van de standaard. Aandachtspunten voor het verbeteren van de zorgverlening zijn het gebruik van de piekflow-meter, het voorschrijven van inhalatie-?2-mimetica als monotherapie, het voorschrijven van inhalatiecorticosteroïden, het voorschrijfbeleid bij luchtweginfecties en het maken van concrete vervolgafspraken.

C.B.M.Bles, H.A.H.M.Lagro en A.L.M.Lagro-Janssen (Nijmegen), Orthopedische verwijzingen in een huisartspraktijk

Zijn er verschillen te ontdekken tussen de groep patiënten die op initiatief van de huisarts is verwezen en de groep waarbij de verwijzing op initiatief van de patiënt zelf heeft plaatsgevonden?

Methode

Uit een van de praktijken, deelnemend aan de Continue Morbiditeits Registratie, werden patiënten geselecteerd die in de jaren 1985-1990 bij de orthopeed terechtkwamen. Naast sociaal-demografische gegevens zijn van de patiëntenkaart een aantal variabelen geregistreerd, zoals verwijsdiagnose en diagnostische en therapeutische interventies van de orthopeed. De patiënten die rechtstreeks naar de orthopeed gingen en de patiënten die op eigen verzoek werden verwezen zijn samengevoegd tot de groep ‘initiatief patiënt’.

Resultaten

Gedurende een periode van 5 jaar zijn in deze praktijk 157 patiënten onder orthopedische behandeling gekomen. Van deze groep blijken 92 patiënten door de huisarts te zijn verwezen, onder wie 29 patiënten op eigen verzoek. Het aantal patiënten dat zelf rechtstreeks naar de orthopeed ging is 33. Er zijn dus 62 patiënten die op eigen initiatief bij de orthopeed terechtkwamen en 63 op initiatief van de huisarts. In de groep ‘initiatief huisarts’ blijken veel minder onschuldige weke-delenaandoeningen, zoals spier-, pees- en bandlaesies, voor te komen dan in de groep ‘initiatief patiënt’ (8 respectievelijk 50; p

Conclusie

De huisarts blijkt een kwalitatief goede trechter te zijn bij het verwijzen van patiënten naar de orthopeed: patiënten die op initiatief van de huisarts zijn verwezen hebben veel vaker aandoeningen waarvoor werkelijk specialistische hulp vereist is. Binnen het huidige gezondheidszorgsysteem blijkt zich echter een groot aantal patiënten te kunnen onttrekken aan de selectie door de huisarts.

M.Vernooij-Dassen, C.van Weel en V.Tielens (Nijmegen), Dementerende ouderen en hun familieleden in de huisartspraktijk

Thuiszorg geniet in Nederland een toenemende belangstelling. De huisarts houdt zich steeds meer bezig met de zorg voor thuiswonende ouderen. Met name centrale verzorgers van dementerende ouderen, degenen die binnen familie- of bekendenkring de verantwoordelijkheid voor de zorg op zich neemt, hebben ook vaak ondersteuning nodig. Hoe kunnen huisartsen binnen hun beperkte tijd aan deze ondersteuning bijdragen? Een antwoord op deze vraag wordt afgeleid uit de effecten van specifieke professionele en van niet-professionele ondersteuning van verzorgers van dementerende ouderen.

Methode

De onderzoeksgroep bestond uit 141 thuiswonende dementerende ouderen en hun centrale verzorgers. Het effect van de professionele ondersteuning werd bepaald binnen een veldexperimentele opzet. De onderzoeksgroep werd via een proportioneel gestratificeerde randomisering verdeeld in een experimentele (n = 75) en een controlegroep (n = 66). De interventie duurde 10 maanden en bestond uit praktische en emotionele ondersteuning van de centrale verzorgers door speciaal hiervoor opgeleide gezinsverzorgsters gedurende 4 uur per week ten huize van de dementerende oudere en uit 12 bijeenkomsten van gespreksgroepen. De emotionele ondersteuning vond voornamelijk plaats door actief luisteren. Het effect van de professionele ondersteuning op het gevoel van competentie van de centrale verzorgers is vastgesteld door covariantie-analyse, het effect ten aanzien van het aantal opnamen is bepaald door logistische regressie-analyse. Het gevoel van competentie is het naar eigen beleven aankunnen van de zorg voor de dementerende oudere door de centrale verzorger. De invloed van ondersteuning van de niet-professionele ondersteuners, de leden van de sociale omgeving van de dementerende oudere, op de centrale verzorger is bepaald door middel van padanalyse.

Resultaten

Van de respondenten accepteert 80 de interventie en vormt hiermee de interventiegroep (n = 60). De interventie heeft een gunstig effect op het gevoel van competentie van vrouwelijke huisgenoten van dementerende ouderen (er waren te weinig mannelijke huisgenoten om in het onderzoek te betrekken) en leidt tot een geringere omvang van de opnamen van dementerende ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Ondersteuning vanuit de sociale omgeving van de dementerende ouderen heeft geen effect op het gevoel van competentie van centrale verzorgers en op de beperking van de omvang van de opnamen.

Conclusie

Sociale steun is niet altijd effectief. De meest effectieve vorm van sociale steun is de gerichte emotionele professionele steun. Huisarten kunnen deze vorm van steun geven en samenwerken met andere professionele hulpverleners.

M.E.Numans, Y.van der Graaf, N.J.de Wit, F.W.M.M.Touw-Otten en R.A.de Melker (Utrecht), Gastroscopie op verzoek van de huisarts bij vermoeden van maligniteit

Huisartsen bleken in het Utrechtse gastroscopieproject relatief vaak gastroscopie aan te vragen als ze een maligniteit vermoedden. Maligniteiten van oesofagus en (of) maag zijn echter zo zeldzaam en hebben een dermate slechte prognose, dat overdiagnostiek zou moeten worden vermeden. Toepassing van voorspellende criteria voor maligniteit, eventueel verwerkt in een indicatiescorelijst, zou huisartsen kunnen helpen zo gericht mogelijk aanvullende diagnostiek aan te vragen.

Methode

In dit onderzoek werden determinanten vastgesteld van de diagnose maligniteit bij een gastroscopie-aanvraag door de huisarts. Daartoe werden de gegevens van alle 861 patiënten geanalyseerd bij wie de huisartsen in de Utrechtse regio voor het eerst gastroscopie hadden aangevraagd tijdens een 2 jaar durend ‘open access’-experiment. De keuze voor de combinatie van patiëntkenmerken waarmee maligniteit het nauwkeurigst kon worden voorspeld, werd gemaakt met behulp van ‘receiver operator characteristic’ (ROC)-analyse van logistische regressiemodellen. De coëfficiënten uit het beste model werden getransformeerd tot scores in een lijst die op een aanvraagformulier voor gastroscopie zou kunnen worden geplaatst. Toepassing van die lijst werd theoretisch op 2 afkappunten geëvalueerd.

Resultaten

De best hanteerbare combinatie van patiëntkenmerken bij maligniteit bestond uit gegevens over leeftijd, geslacht, rookgedrag, voorgeschiedenis en medicatiegebruik van de patiënten, alsmede passageklachten, gewichtsverlies, afwezigheid van nachtelijke pijnklachten en afwezigheid van zuurbranden. Verwerkt in een scorelijst zou toepassing van deze criteria theoretisch hebben geleid tot een besparing van 37 op het aantal gastroscopieaanvragen bij een sensitiviteit van 100.

Beschouwing

Het toepassen van scorelijsten zou huisartsen kunnen helpen bij het selecteren van patiënten met een grotere kans op maligniteit voor een gastroscopieaanvraag. Patiënten met een lagere kans op maligniteit kunnen zonder gevaar voor hun klachten worden behandeld zonder gastroscopie.

M.Veldhuis (Amsterdam), Defensief handelen onder Nederlandse huisartsen

Hoewel in Nederland, vergeleken met de Verenigde Staten, aanklachten tegen artsen veel minder voorkomen, speelt defensief handelen (dat wil zeggen handelen in strijd met de dokters eigen opvatting van goede geneeskunde, uit vrees voor klachten of verwijten van patiënten) toch een opmerkelijke rol in de Nederlandse huisartsgeneeskunde. Wij verrichtten een onderzoek om vast te stellen welke motieven in de ogen van Nederlandse huisartsen een rol spelen bij defensief handelen, ter voorbereiding van patiëntgebonden onderzoek op dat gebied.

Methode

Allereerst werden 23 huisartsmedewerkers van de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit van Amsterdam ondervraagd over hun motieven voor defensief handelen. Hun antwoorden werden geanalyseerd en gebruikt voor het ontwerpen van een vragenlijst die vervolgens door 114 huisartsen werd ingevuld.

Resultaten

Het defensieve handelen van Nederlandse huisartsen blijkt niet zozeer gericht te zijn op het voorkómen van klachten, maar veeleer op het voorkómen van meer alledaagse problemen in de relatie met patiënten. In onze analyse identificeerden wij 3 groepen relationele overwegingen die volgens huisartsen bijdragen tot defensief handelen, verband houdend met acute conflictsituaties, gebrek aan vertrouwen bij de patiënt en de dokters wens de goede relatie met de patiënt te behouden. Daarnaast bleken diagnostische onzekerheid en tijdsdruk belangrijke motieven.

Conclusie

Het defensief handelen van Nederlandse huisartsen lijkt dezelfde achtergrond te hebben als de reactie van artsen op probleempatiënten, zoals die in de internationale literatuur wordt beschreven. Wij stellen voor het in het Engelse taalgebied gebruikte begrip ‘defensive medicine’ niet langer in strikt juridische zin te definiëren, maar het in een ruimere definitie te relateren aan de door artsen gevoelde wens problemen in de relatie met patiënten te voorkomen. Erkenning van deze universeel gevoelde behoefte zou tevens kunnen bijdragen aan het verklaren van de wereldwijd optredende toename in het gebruik van onderzoekingen en interventies in de geneeskunde.

A.Kant, I.Palm en W.J.H.M.van den Bosch (Nijmegen), De invloed van de huisarts op de deelname en follow-up bij het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker

In 1989 is in Nederland het landelijk bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker ingevoerd. Alle vrouwen van 35-54 jaar worden om de 3 jaar uitgenodigd door de Gemeentelijke Geneeskundige DienstgemeenteIntegraal Kankercentrum om een afspraak te maken bij hun huisarts voor een uitstrijk. Om het effect van verschillende uitnodigingssystemen op de deelname en de follow-up te bekijken, is in Nijmegen in 1990 een interventieproject gestart. In de 10 deelnemende huisartsenpraktijken worden de vrouwen door hun eigen huisarts uitgenodigd om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Ook vindt monitoring van de deelname plaats en wordt in een aantal praktijken in geval van non-respons een herhalingsoproep verzorgd. Daarnaast is binnen deze praktijken een bewakingssysteem voor follow-up van vrouwen met afwijkende uitstrijken opgezet. Het percentage deelname aan de screening was bij de huisartsen van het project 10 tot 15 hoger in vergelijking met een controlegroep waarbij de vrouwen door de gemeenten werden uitgenodigd. De herinneringsoproep verhoogde de deelname met nog eens 10. De follow-up van vrouwen waarbij tijdens het bevolkingsonderzoek afwijkende uitstrijken werden vastgesteld is geanalyseerd voor de eerste ronde van de screening (1989-1991) in de regio Nijmegen. Bij in totaal 88 van de vrouwen vond follow-up plaats. De huisarts bleek een belangrijke rol te spelen bij de follow-up. In huisartsenpraktijken waar een bewakingssysteem voor de follow-up was ingevoerd, was een verhoogde deelname aan de follow-up waarneembaar. De hoogste deelname aan de follow-up werd aangetroffen in de aan het project deelnemende praktijken. Belangrijkste conclusie van het interventieproject is dat de deelname van de huisarts aan een uitnodigingssysteem voor cervixscreening een positief effect heeft op zowel de deelname als de follow-up.

A.L.M.Lagro-Janssen en M.Hendriks (Nijmegen), Sekseverschillen in presentatie en beloop van schildklierfunctiestoornissen in de huisartspraktijk

Doel

Het doel van de studie was het onderzoeken van de klachtenpresentatie en de behandeling van schildklierfunctiestoornissen in de huisartspraktijk en het beloop hiervan op de langere termijn. Tevens werd de vraag naar het optreden van sekseverschillen in presentatie en beloop onderzocht.

Methode

De Continue Morbiditeits Registratie werd gebruikt als index om patiënten te selecteren bij wie in de periode 1971-1991 de diagnose hyper- en hypothyreoïdie werd gesteld. In 2 registrerende praktijken zijn voor alle geselecteerde patiënten aan de hand van de patiëntenkaarten de benodigde gegevens verzameld. Met betrekking tot de klachtenpresentatie is de indeling naar categorieën gekozen analoog aan de NHG-standaard ‘Stoornis van de schildklier’, aangevuld met de categorie psyche.

Resultaten

Het onderzoek omvat 86 patiënten (man-vrouwratio 1:5); 64 patiënten lijden aan hyperthyreoïdie en 32 aan hypothyreoïdie. Wat de hyperthyreoïdie betreft wordt de klachtpresentatie overheerst door symptomen in de categorieën habitus (vegetatieve klachten), psyche en hart. Hierbij zijn duidelijk sekseverschillen aantoonbaar: vrouwen presenteren meer klachten van het hart, de psyche en een vergrote schildklier, terwijl mannen meer symptomen in de categorie habitus presenteren. Het merendeel (90) van de patiënten met hyperthyreoïdie krijgt medicamenteuze therapie als eerste behandeling. Na gemiddeld 5 jaar is ongeveer 40 van deze patiënten, na aanvankelijk medicamenteuze behandeling, zonder medicamenten euthyreotisch geworden. De overigen (45) kregen een recidief en blijven of levenslang medicatie gebruiken of worden anders behandeld. Van de 9 radio-positief behandelde patiënten kregen 2 patiënten hypothyreoïdie en 3 een recidief. Bij 5 van de 7 patiënten die een subtotale strumectomie ondergingen trad een recidief op. De behandeling en het beloop laten geen verschillen zien tussen mannen en vrouwen.

Conclusie

Stoornissen in de schildklierfunctie zijn vooral aandoeningen die vrouwen treffen. Mannen en vrouwen presenteren verschillende klachten aan de huisarts. Met de medicamenteuze therapie geneest 40 van de patiënten na verloop van tijd. Het succespercentage van radio-actief jodium en van subtotale strumectomie is laag. Bij behandeling en beloop zijn geen sekseverschillen aantoonbaar.

I.J.W.Liberton, A.L.M.Lagro-Janssen en C.van Weel (Nijmegen), Benzodiazepinen: kenmerken van de gebruiker

De meeste benzodiazepinen worden voorgeschreven in de huisartspraktijk. Alvorens stappen te ondernemen het benzodiazepinengebruik te reduceren, wilden we eerst een inventarisatie maken van het gebruik van benzodiazepinen in een huisartspraktijk en inzicht verkrijgen in een aantal relevante kenmerken van de gebruiker. In de 3 maanden voorafgaande aan het onderzoek zijn alle gebruikers van benzodiazepinen opgespoord door middel van de (maandelijkse) receptuur voor benzodiazepinen en door middel van de medicijnkaart in de patiëntenstatus. Van deze gebruikers zijn sociaal-demografische gegevens vastgelegd en kenmerken met betrekking tot het medicijngebruik (duur, frequentie, type, overige medicatie). Daarnaast zin 50 gebruikers geïnterviewd over de aanleiding en de reden van het gebruik in het verleden en heden, de leefwijze, de eigen beoordeling van het gebruik, de bijwerkingen, de afhankelijkheid, pogingen om te stoppen, de aanwezigheid van chronische aandoeningen en de mate van psychische en psychiatrische problematiek door middel van de ‘symptom checklist’ (SCL-90). In totaal bleken 99 patiënten benzodiazepinen te gebruiken. Het merendeel betrof vrouwen, ouder dan 65 jaar, alleenstaand en met een lage opleiding. Veel gebruikers leden aan chronische somatische of psychiatrische aandoeningen. De meerderheid voelde zich door de medicatie beter opgewassen tegen moeilijke situaties. De gemelde bijwerkingen zijn beperkt in aantal en ernst. De uitkomsten van de symptom checklist wijzen op een hoge mate van psychoneurotisme. De benzodiazepinengebruiker lijkt een risicovolle positie in te nemen zowel in sociaal-economisch opzicht als ten aanzien van gezondheid en geestelijk welbevinden.

F.A.M.van Balen (Utrecht), Validering van de Microtymp, een draagbare tympanometer

Doel

Het bepalen van de validiteit van een draagbare, draadloze tympanometer, de Microtymp (Welch Allyn Inc., New York, USA), in vergelijking met een veel gebruikt referentie-instrument, de AR 85 tympanometer, en met de gouden standaard: aan- of afwezigheid van middenooreffusie.

Plaats

Het Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht en het Ziekenhuis Overvecht, Utrecht.

Methode

De onderzoekspopulatie bestond uit 142 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot en met 12 jaar waarbij de KNO-arts, na verwijzing door de huisarts, de indicatie tot myringotomie of het plaatsen van buisjes stelde.

Resultaten

Bij de patiënten konden van 243 oren de resultaten van de Microtymp vergeleken worden met de resultaten van de referentietympanometer AR 85. Hierbij was de sensitiviteit 96 (95-betrouwbaarheidsinterval (BI) 93-99), en de specificiteit 81 (95-BI 71-91). Van 233 oren konden de resultaten van de Microtymp vergeleken worden met de aan- of afwezigheid van middenooreffusie. Hierbij werd een sensitiviteit van 94 (95-BI 90-98) en een specificiteit van 48 (95-BI 37-59) gevonden

Conclusie

De Microtymp is een valide instrument voor diagnostiek van middenooreffusie. De resultaten, een hoge sensitiviteit en een veel lagere specificiteit stemmen goed overeen met die van de gebruikelijke tympanometers. De Microtymp kan de diagnostische zekerheid van middenooreffusie in de huisartspraktijk vergroten en maakt het volgen van middenooreffusie mogelijk. Dit is van belang voor het maken van onderscheid tussen die patiëntjes met middenooreffusie die verdere behandeling nodig hebben en die patiëntjes waarbij de kans op spontane genezing groot is.

B.J.C.Middelkoop, A.W.Hoes, H.C.J.M.Pleumeekers, J.S. Duisterhout, A.Prins en E.van der Does (Rotterdam), Cardiovasculaire risicofactoren en etnische achtergrond; een onderzoek binnen het Rotterdams Huisartsen Project

In Rotterdam werken de Erasmus Universiteit, de Districts Huisartsen Vereniging en de GGD-Rotterdam en omstreken met elkaar samen in het Rotterdams Huisartsen Project (ROHAPRO). Het ROHAPRO combineert de functies van een universitair registratienetwerk en een GGD-huisartsenpeilstation met momenteel 21 registrerende huisartsen. Geautomatiseerde huisartspraktijken (pakketten: Elias en MicroHIS) sturen elk kwartaal geanonimiseerde gegevens van hun patiënten per diskette op naar de GGD, die hiermee een centrale databank onderhoudt. In 1992 is een deelproject ‘cardiovasculaire risicofactoren’ gestart. Het doel van dit project is na te gaan of er verschillen zijn in de verdeling van deze risicofactoren over bevolkingsgroepen met verschillende etnische achtergrond. We zullen hier de gegevens bespreken van 4052 personen, van wie 3748 van Nederlandse, 45 van Turkse, 24 van Marokkaanse, 85 van Aziatische en 150 van een andere afkomst zijn. Voor dit onderzoek worden door de huisarts bij 40-70-jarige mannen de volgende risicofactoren vastgelegd: bloeddruk, cholesterolgehalte, rookgedrag, alcoholconsumptie, Quetelet-index, belaste familie-anamnese en belaste cardiovasculaire voorgeschiedenis. De Elias-gebruikers benutten hiervoor een module die de huisarts attendeert op een onvolledig risicoprofiel. De in de tabel weergegeven resultaten zijn gebaseerd op gedeeltelijke invulling van de risicoprofielen. Deze cijfers zijn nog niet gecorrigeerd voor leeftijd en sociaal-economische status. Voorts moet rekening worden gehouden met registratieverschillen tussen de huisartsen, terwijl de verschillende etnische groepen niet gelijkelijk zijn verdeeld over de praktijken. Gegeven de soms nog kleine aantallen kan voorts toeval een rol spelen. En ten slotte kan vertekening zijn opgetreden doordat bij patiënten met pathologie, en (of) van wie bekend is dat zij een verhoogd risico hebben, het risicoprofiel eerder zal zijn ingevuld dan bij andere patiënten.

De voorlopige conclusie luidt dat er etnische verschillen bestaan; deze worden nader geëvalueerd.

H.M.Jacobs, R.A.de Melker, F.W.M.M.Touw-Otten en A.Luttik (Utrecht), Diagnostisch onderzoek door huisartsen bij patiënten met niet-specifieke buikklachten

Doel

Het evalueren van het gebruik van diagnostische tests en de mogelijke ongunstige effecten van medisch onnodige diagnostiek op het algemeen en psychosociaal functioneren van een patiënt.

Methode

Een cohort van 980 patiënten met niet-specifieke buikklachten, uit 55 verschillende praktijken, werd in het onderzoek betrokken na een eerste bezoek in een nieuwe ziekteepisode. Het laboratorium- en beeldvormend onderzoek, de medische kenmerken en de gezondheidstoestand van de patiënten werden gedurende 6 maanden gevolgd. Vastgesteld werden de gerichtheid van het onderzoek, de testresultaten, de klinische symptomen, het klinisch verloop en de veranderingen in het algemene dagelijks en het psychosociaal functioneren met behulp van de ‘sickness impact profile’.

Resultaten

Bij 60 van de patiënten vond aanvullende diagnostiek plaats. Het aantal tests was mede afhankelijk van de huisarts die de patiënt behandelde. Alleen bij vervolgcontacten was het doen van aanvullende diagnostiek gerelateerd aan de klinische symptomen en de aard van de buikaandoening. Beperkingen in algemeen en psychosociaal functioneren na verloop van 1 maand hingen samen met de gezondheidsbeleving en met een aantal medische kenmerken. Het verwezen zijn had een negatieve invloed op het algemeen functioneren. Nadelige effecten tengevolge van diagnostisch onderzoek werden niet gevonden. Na verloop van 6 maanden bleken alleen variabelen die rechtstreeks samenhingen met de aard van de buikaandoening verschillen in het algemeen functioneren te verklaren, het verwezen zijn was een belangrijke voorspeller voor de aanwezigheid van psychosociaal dysfunctioneren.

Conclusie

Met name in het eerste consult vinden medisch onnodige tests plaats. Medische parameters verklaren slechts partieel de variatie in het doen van diagnostisch onderzoek. Een, vanuit medisch oogpunt, niet noodzakelijk diagnostisch onderzoek heeft geen negatieve invloed op de gezondheidstoestand van patiënten.

R.A.de Melker, F.Kreuger, H.M.Jacobs, A.Luttik en F.W.M.M. Touw-Otten (Utrecht), Verslaglegging van huisartsen in kleine steden

Doel

Verkrijgen van meer inzicht in verslaglegging van huisartsen.

Methode

Van 55 huisartsen, gevestigd in een gemeente (en omgeving) met

Resultaten

Van een derde van de huisartsen bleek 75 of meer van de onderzochte kaarten slecht leesbaar te zijn; van de voorgeschiedenis bleken alleen vroegere ziekten bijgehouden te worden; de helft van de huisartsen registreerde vroegere ziekten bij minstens de helft van de kaarten. De journaalgegevens werden vaker genoteerd. Van de huisartsen had 50 een laag tot middelmatig niveau van verslaglegging, bij 22 was het niveau hoog. Het registreren van voorgeschiedenis en journaalgegevens bleken 2 onafhankelijke dimensies te zijn. Factoren als aantal vestigingsjaren, wijze van vestiging (solo-, groepspraktijk) en het al of niet apotheekhoudend zijn, hingen niet met de mate van verslaglegging samen.

Conclusie

De verslaglegging van huisartsen is niet in overeenstemming met de criteria van de NHG-standaard ‘Medische verslaglegging’. De vraag is in hoeverre deze normen op de dagelijkse praktijk zijn afgestemd. Zijn huisartsen zich wel bewust van het belang van goede verslaglegging?

G.T.Miltenburg, E.van de Lisdonk, H.J.M.van den Hoogen, E.R.E.Visscher, M.C.H.Janssen, R.Rutten-Gallé en V.C.L.M. Tielens (Nijmegen), Evaluatie van scholing in automatisering voor huisartspraktijken

Automatisering moet geleerd worden. Een gestructureerd lesprogramma kan daarin voorzien. Van juli 1991-mei 1993 draaide het Nijmeegs Universitair Huisartsen Informatie Systeem (NUHIS)-automatiseringsproject.

Doel

Huisartspraktijken ondersteunen bij het in gebruik nemen van een huisartsinformatiesysteem (HIS) van basismodule tot en met elektronisch medisch dosier (EMD) Er namen 30 huisartspraktijken deel aan dit project, verdeeld over 3 groepen (2 groepen Promedico, 1 groep MicroHis 7.0). Het scholingsprogramma bestond uit in totaal 18 maandelijkse lessen. Er was een telefonische hulp- en advieslijn. Er bestond de mogelijkheid voor individuele bijscholing buiten de lessen om. Vraagstellingen: hoe succesvol was het scholingsprogramma en welke gevolgen had de automatisering voor de dagelijkse praktijkvoering?

Methode

Ter evaluatie van het project werden vragenlijsten voor huisartsen en praktijkassistenten ontwikkeld. Deze evaluatie werd een jaar na het begin van de scholing in het EMD uitgevoerd.

Resultaten

De waardering voor het scholingsprogramma ligt tussen een voldoende en ruim voldoende in, waarbij praktijkassistenten hoger scoren dan huisartsen. Het belangrijkste probleem dat men tegenkomt bij het leren gebruiken van een HIS is de tijdsinvestering die ervoor nodig is. Van de geëvalueerde huisartspraktijken is thans bij 100 de basismodule, bij 95 receptuur en bij 53 het journaal operationeel. Van de onderdelen die men thans gebruikt in de praktijk blijken de onderdelen basismodule, signaleringen, boekhouding, receptuur, medicatiebewaking, selecties en tekstverwerking ruim voldoende tot zeer goed te voldoen. Het merendeel van de huisartsen meldt dat de huidige geautomatiseerde situatie meer tijd vraagt dan oplevert.

Conclusie

Uit deze evaluatie kan geconcludeerd worden dat deze scholing in automatisering als succesvol is beoordeeld door de deelnemers en dat de computer zijn waarde voor de huisartsenpraktijk heeft bewezen. Het overschakelen op een HIS heeft echter heel wat voeten in de aarde, in het bijzonder geldt dit voor het EMD.

P.van den Hombergh, R.Grol en A.Smits (Nijmegen), Toetsing van praktijkvoering van huisartsen

In een project uitgevoerd door de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit Huisartsgeneeskunde (WOK), samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een toetsinstrument voor de praktijkvoering (TIP). Dit komt tegemoet aan de door de beroepsgroep uitgesproken wens om over instrumenten te kunnen beschikken voor de evaluatie van de kwaliteit van het werk van de huisarts. Het project heeft de volgende doelstellingen:

– het omschrijven van het domein van de praktijkvoering in een heldere, logische structuur en gedetailleerd tot op het niveau van de concrete handelingen en zaken, die voor de huisarts relevant zijn;

– het ontwikkelen van een gescreend toetsinstrument van de praktijkvoering van de huisarts gericht op kwaliteitsverbetering;

– het evalueren van de bruikbaarheid, validiteit, betrouwbaarheid en effectiviteit van dit toetsinstrument;

– het krijgen van inzicht in de variatie binnen de praktijkvoering van de onderzochte huisartsen.

Methode

Het domein van de praktijkvoering werd beschreven in de vorm van een systematische en overzichtelijke checklist van relevante items voor de praktijkvoering en gevalideerd middels een Delphi-procedure. Op basis van deze checklist werden items geselecteerd voor het TIP. De wijze waarop het TIP uitgevoerd wordt is als volgt: een observator (een collega, een getrainde observator (consulente), een huisarts in opleiding (HAIO) of een co-assistent) verzamelt gegevens over de belangrijke aspecten van de praktijkvoering middels een vragenlijst voor de bezochte huisarts en diens assistente, een lijst voor de observator en een enquête bij 15 patiënten. Deze gegevens worden overzichtelijk teruggegeven aan de geobserveerde huisarts op ‘feedback’-formulieren. De huisarts krijgt door de lay-out van de formulieren een snel inzichtelijk beeld van zijn praktijkvoering en kan bovendien direct zijn score spiegelen aan de gemiddelde score van de onderzoeksgroep. Het op deze manier samengestelde voorlopige TIP werd verder ontwikkeld en verbeterd in een pilotstudie bij 59 HAIO's.

Resultaten

Er ontstond een valide, betrouwbaar, maar vooral bruikbaar en gebruikersvriendelijk toetsinstrument. De met het TIP verzamelde gegevens bieden een goed inzicht in de bestaande variatie van de praktijkvoering.

J.van den Hoogen (Utrecht), Invoering van een preventiepakket in de huisartspraktijk

Op 1 april 1992 is het preventiepakket-project van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG-PrePak-project) van start gegaan, met als doel het verbeteren en nader invullen van preventie in de huisartsgeneeskundige zorg. In het project wordt – op basis van 4 preventieve NHG-standaarden (‘Cervix-uitstrijken’, ‘Mammografie’, ‘Hypertensie’ en ‘Cholesterol’) – een samenhangend pakket van richtlijnen voor een preventieve praktijkvoering in de huisartspraktijk samengesteld, geïmplementeerd en geëvalueerd.

In de eerste fase zijn richtlijnen voor de systematische uitvoering van preventie rond de 4 standaarden geformuleerd. Het aldus samengestelde preventiepakket wordt sinds begin 1993 in 13 proefpraktijken in 2 proefregio's (Apeldoorn en omstreken en Den Bosch en omstreken) uitgetest. Nagegaan zal worden onder welke voorwaarden de richtlijnen uitvoerbaar zijn en welke knelpunten in de praktijk optreden.

In een meting vóór de start van het project is via een schriftelijke vragenlijst en via een kaartenbakonderzoek een inventarisatie gemaakt van de bestaande praktijkorganisatie op het gebied van preventie en de mate waarin de praktijken reeds volgens de richtlijnen uit de 4 preventieve standaarden werken.

Meer dan 80 van de huisartsen bleek bekend te zijn met de preventieve richtlijnen uit de 4 NHG-standaarden. Ook stemde de meerderheid van de huisartsen in met de meeste richtlijnen. Ten slotte bleek dat lang niet alle praktijken, hoewel ze instemden met de richtlijnen, werkelijk volgens de richtlijnen handelden.

S.Verver, A.Bögels en F.W.Dekker (Leiden), Kunnen praktijkassistenten inhalatie-instructie geven aan CARA-patiënten?; evaluatie van een experimentele Astma Fonds-cursus

Patiënten met CARA inhaleren hun inhalatie-medicijnen vaak op onjuiste wijze. Huisartsen en apothekers hebben niet altijd genoeg tijd om de patiënten voldoende inhalatie-instructie te geven. Daarom heeft het Astma Fonds een experimentele cursus inhalatie-instructie van één avond met bijbehorende instructieset voor praktijkassistenten ontwikkeld. We hebben onderzocht in hoeverre de cursus praktijkassistenten in staat stelt inhalatie-instructie zelfstandig in de praktijk toe te passen. De resultaten worden gebruikt om de cursus bij te stellen voor landelijke invoering.

Aan 633 huisartsen (477 praktijken) werd een uitnodiging voor hun assistente(s) gestuurd met de keus uit 10 cursusavonden. Alle assistenten kregen voor, direct na, en 3 maanden na de cursus een uitgebreide schriftelijke enquête. De huisartsen kregen voor en 3 maanden na de cursus een schriftelijke enquête. In de enquêtes is gevraagd naar kennis en houding ten aanzien van CARA en inhalatiemedicijnen, waardering voor de cursus en de instructieset, en hoe de inhalatie-instructie in de praktijk gegeven werd. Daarnaast werd de inhalatietechniek van de assistenten direct na en 3 maanden na de cursus beoordeeld. Bovendien registreerden de assistenten in die 3 maanden hoeveel en welke patiënten ze inhalatie-instructie gaven. 167 assistenten uit 114 (24) praktijken schreven zich in; 106 assistenten uit 73 praktijken konden deelnemen. Van 89 assistenten (85) en 85 huisartsen (77) uit 67 praktijken zijn de volledige gegevens verzameld.

Uit de voorlopige resultaten blijkt dat huisartsen en assistenten zeer positief stonden tegenover deze taakdelegatie. De kennis en gedemonstreerde inhalatietechniek was, mede door de instructieset, nog voldoende na 3 maanden.

Dit onderzoek werd gefinancierd door het Nederlands Astma Fonds.

T.van der Weijden, R.Grol en A.Knottnerus (Maastricht), Optimale evaluatie van de NHG-standaard ‘Cholesterol’

Dat kwaliteitsbevordering meer behoeft dan standaard-ontwikkeling wordt geïllustreerd door een recent Canadees onderzoek; ondanks het feit dat 86 van de huisartsen de nationale cholesterolrichtlijnen kent, houdt slechts 5 zich daadwerkelijk hieraan.1 De doelstelling van dit project is het optimaal evalueren van de NHG-standaard ‘Cholesterol’. Hiertoe hebben wij een onderzoeksmodel ontwikkeld. Enerzijds worden de richtlijnen inhoudelijk getoetst door intensieve literatuurstudie dan wel metanalyse, toegespitst op (kosten)effectiviteit van cholesterolinterventie door de huisarts. Anderzijds worden de richtlijnen getoetst op haalbaarheid in de dagelijkse praktijk door een implementatieprocedure. Hiertoe is eerst de huidige zorg ten aanzien van cholesterol geïnventariseerd. Naast grote variabiliteit in zorg vonden wij een bijna tweevoudige toename in het aantal cholesterolbepalingen gedurende de laatste 8 jaar. Discrepanties tussen de huidige zorg en de richtlijnen liggen metname op het vlak van selectieve ‘case-finding’, van de diagnosestelling van hypercholesterolemie, en van het hanteren van dieettherapie. Op basis van deze knelpunten is een gerichte interventie samengesteld; een combinatie van plenaire nascholing, uitreiken van hulpmiddelen, sturende consultregistratie, en individuele feedback. Van oktober 1992 tot januari 1994 loopt een experiment in 20 praktijken om de haalbaarheid van de richtlijnen en het effect van de interventie te onderzoeken. Na de nulmeting en gestratificeerde randomisatie ontvangt de helft van de huisartsen de interventie, de andere helft dient als controlegroep. De combinatie van literatuur- en implementatie-onderzoek kan leiden tot updating van de standaard en (of) aanbevelingen voor implementatie van de richtlijnen op grote schaal.

Literatuur
  1. Portegijs PJM, Kraan HF, Knottnerus JA, Stoffers HEJH. Watheet somatisatie? 1. Een zoektocht in de internationale literatuur naar eendefinitie voor huisartsgeneeskundig onderzoek. Huisarts Wet 1992; 35:18-25.

  2. Portegijs PJM, Kraan HF, Knottnerus JA, Stoffers HEJH. Watheet somatisatie? 2. Een antwoord uit de internationale literatuur getoetstaan 19 jaar Huisarts en Wetenschap. Huisarts Wet 1992; 35:65-9.

  3. Rosser WW, Palmer WH. Dissemination of guidelines oncholesterol. Effect on patterns of practice of general practitioners andfamily physicians in Ontario. Can Fam Physician 1993; 39:280-4.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, pa Domus Medica, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

J.P.M.van der Voort, directeur.

Gerelateerde artikelen

Reacties