Nederlands Huisartsen Genootschap

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1115-28
Download PDF

artikel

Vergadering gehouden op 30 oktober 1992 te Groningen

N.J.de Wit, M.E.Numans, F.W.M.M.Touw-Otten en R.A.de Melker (Utrecht), Gastroscopie op verzoek van de huisarts: verschuiving van diagnostiek van tweede naar eerste lijn?

Vrije toegang tot gastroscopie zou een zinvolle uitbreiding van de diagnostiek van de huisarts bij dyspeptische klachten kunnen zijn. Elders bleek echter dat gastroscopie op verzoek van de huisarts veelal leidde tot een onevenredige toename van het aantal gastroscopieën, met een relatief geringe diagnostische opbrengst. Er trad geen daling op van het aantal verwijzingen voor dezelfde diagnostiek. Om het gebruik van gastroscopie door de huisarts te evalueren werd in het Utrechts Gastroscopie-project gedurende 2 jaar aan alle regionale huisartsen de mogelijkheid geboden zelf een gastroscopie aan te vragen in een van de 9 deelnemende ziekenhuizen. De onderzoeksvraag was: heeft het invoeren van gastroscopie op verzoek van de huisarts geleid tot verschuivingen tussen eerste en tweede lijn wat betreft het kwantitatief gebruik van gastroscopie en de bevindingen bij gastroscopie?

Methode

In een quasi-experimentele onderzoeksopzet werd het gebruik van gastroscopie voor en na invoering van de faciliteit vergeleken in een experimentele groep van 133 huisartspraktijken die gebruik maakten van gastroscopie in eigen beheer, en een referentiegroep van 49 huisartspraktijken die dat niet deden. Per praktijk werden het totale gebruik van gastroscopie en het aantal gastroscopieën na verwijzing dan wel op verzoek van de huisarts vastgesteld. De diagnostische resultaten van gastroscopie, vastgelegd in 8 uitslagcategorieën, werden vergeleken.

Resultaten

De gegevens van 6985 gastroscopieën verricht bij patiënten uit 182 praktijken werden vastgelegd. Ruim 73 van de huisartsen maakte gebruik van gastroscopie op verzoek van de huisarts. Het totale aantal gastroscopieën per praktijk steeg in de experimentele groep van gemiddeld 12,8 voor het experiment tot 16,0 tijdens het experiment (25,3). In de referentiegroep steeg het totale gebruik van gastroscopie per praktijk van gemiddeld 8,0 naar 9,8 (23,4). Gecorrigeerd voor pre-experimentele uitgangsverschillen bleek er geen verschil tussen beide groepen in het totale gebruik van gastroscopie tijdens het experiment. In de experimentele groep werd echter tijdens het experiment 19,8 van de gastroscopieën verricht op verzoek van de huisarts. Bij gastroscopie op verzoek van de huisarts werd in 51 relevante afwijkingen gevonden, waarvan 45 peptische ulcera en ernstige ontstekingen. Tijdens het experiment daalt het aandeel relevante bevindingen bij gastroscopie na verwijzing van 49 naar 43 (p

Conclusies

Driekwart van de huisartsen maakt gebruik van vrije toegang tot gastroscopie. Tijdens het experiment wordt bijna een vijfde van de gastroscopieën in deze groep verricht op verzoek van de huisarts. Dit leidt niet tot een extra stijging van het totale gebruik van gastroscopie, door een relatieve daling van het aantal gastroscopieën na verwijzing. De diagnostische opbrengst van gastroscopie op verzoek van de huisarts blijkt groot. Het merendeel van de gevonden aandoeningen kan door de huisarts behandeld worden. In toenemende mate vindt gastroscopische diagnostiek van peptische ulcera in de eerste lijn plaats. Gastroscopie op verzoek van de huisarts blijkt een zinvolle uitbreiding van de diagnostiek in de eerste lijn.

M.M.Kuyvenhoven en R.A.de Melker (Utrecht), Weerspiegelen antwoorden op schriftelijke casussen het feitelijk beleid?

Schriftelijke vignetten bieden de mogelijkheid om in korte tijd tegen relatief lage kosten bij een grote groep huisartsen beleid te inventariseren. In de literatuur is de waarde van deze onderzoekmethode vaak bekritiseerd; met name de mogelijkheid sociaal wenselijk te antwoorden zou debet zijn aan de veronderstelde invaliditeit. In deze studie is nagegaan of de antwoorden van huisartsen betreffende het beleid bij bovenste-luchtweginfecties overeenstemmen met feitelijk gedrag.

Methode

De schriftelijke vignetten bestonden uit drie casus: een kind van 3,5 jaar met een duidelijk beeld van acute otitis media, een 14-jarige jongere met een acute tonsillitis (koorts, beslag op de tonsillen en pijnlijk vergrote lymfeklieren in de hals), waarbij een bacteriële oorzaak twijfelachtig is en een 52-jarige man met klachten die wijzen op een subacute sinusitis maxillaris. De casus zijn beantwoord door een aselecte steekproef van de Nederlandse huisartsen (n = 367). Nagegaan is of hun antwoorden met betrekking tot het beleid overeenkomen met het feitelijk gedrag van een gestratificeerde steekproef van 161 huisartsen uit de gegevens van de Nationale Studie van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL). Variabelen zijn: het voorschrijven van antibiotica, de aard van de voorgeschreven antibiotica en het verwijzen naar de medisch specialist bij eerste contacten van een episode. Bij de vergelijking is gebruik gemaakt van het 95-betrouwbaarheidsinterval.

Resultaten

De frequentie van voorschrijven van antibiotica bij acute otitis media en bij sinusitis in de schriftelijke vragenlijst (resp. 29 en 84) wijkt niet af van het feitelijke gedrag (NIVEL: resp. 29 en 74). Bij de acute tonsillitis geven de geschreven vignetten een onderschatting (52 versus 73). De beide methoden ontlopen elkaar niet wat betreft de aard van de antibiotica: amoxicilline bij acute otitis media (resp. 92 en 84), penicilline bij acute tonsillitis (resp. 72 en 79) en doxycycline bij sinusitis (resp. 70 en 67) en evenmin betreffende het verwijzen naar de medisch specialist, wat bij deze casus een zeldzaamheid is.

Conclusie

De kritiek op schriftelijke vignetten lijkt bijgesteld te moeten worden. Uit dit onderzoek blijkt dat het beleid van huisartsen bij bovenste-luchtweginfecties gemeten met schriftelijke vignetten goed overeenkomt met de werkelijkheid. Voorwaarde is dat de beschreven patiënt een redelijke goede afspiegeling vormt van de gevallen waarmee huisartsen in hun spreekkamer te maken krijgen. Een preciese instructie en formulering reduceren de geneigdheid sociaal wenselijk gedrag te presenteren. Daarnaast is het een voorwaarde om een voldoende grote onderzoeksgroep te benaderen.

R.A.de Melker en M.M.Kuyvenhoven (Utrecht), Het beleid van huisartsen bij bovenste-luchtweginfecties

Er bestaat een grote variatie in het beleid van huisartsen bij veel voorkomende ziekten, zoals bovenste-luchtweginfecties. Uit het oogpunt van effectiviteit en efficiency zijn vooral het voorschrijfbeleid van antimicrobiële middelen en het verwijsbeleid van belang. Tweederde van alle antimicrobiële middelen die de huisarts voorschrijft is ter bestrijding van luchtweginfecties. Antimicrobiële middelen maken 3 van alle voorschriften uit.

Doel

Het verkrijgen van inzicht in het voorschrijf- en verwijsbeleid van huisartsen betreffende de meest voorkomende bovenste-luchtweginfecties.

Methode

Gegevens van de Nationale Studie van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijns-gezondheidszorg (NIVEL) betreffende 161 huisartsen en 335.000 patiënten.

Resultaten

Tijdens het eerste consult werden antimicrobiële middelen voorgeschreven bij 27 van de patiënten met otitis media acuta; bij 10 van die met otitis media met effusie; bij 19 met acute bovenste luchtweginfecties; bij 72 met sinusitis en bij 73 met tonsillitis acuta. Bij episoden met ‘koorts’ als eerste contactreden werd bij alle bovenste-luchtweginfecties vaker antimicrobiële middelen voorgeschreven. Alleen bij acute bovenste-luchtweginfecties bestond er een samenhang met de leeftijd: bij 11 van de jonge kinderen werd bij deze ziektecategorie een antimicrobieel middel voorgeschreven; bij ouderen bij 25. De drie meest voorgeschreven antibiotica – doxycycline, amoxicilline en penicilline – maken samen 87 van alle voorschriften van antimicrobiële middelen uit. Doxycycline was de eerste keuze bij sinusitis (63 van het aantal voorschriften van antimicrobiële middelen); amoxicilline bij otitis media acuta (79) en penicilline bij tonsillitis acuta (64). Het totale verwijspercentage bij het eerste consult was minder dan 5, met uitzondering van otitis media met effusie (13). De hoogste verwijspercentages kwamen voor bij vervolgconsulten betreffende otitis media met effusie (31), recidieven daarvan (38) en recidiverende tonsillitis (14).

Conclusies

Huisartsen tonen in het algemeen een terughoudend voorschrijf- en verwijsbeleid bij bovenste-luchtweginfecties. Het lage percentage recepten voor antimicrobiële middelen bij otitis media acuta is in overeenstemming met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)-standaardenbeleid, en internationaal uitzonderlijk. Het percentage voorschriften van antimicrobiële middelen bij sinusitis blijkt relatief hoog, aangezien de effectiviteit hiervan niet vaststaat. Het feit dat de Nederlandse huisarts zich tot drie antibiotica beperkt is rationeel te noemen.

R.A.de Melker, M.M.Kuyvenhoven, J.Eikelboom en G.van der Luit (Utrecht), Neusbloedingen in de huisartspraktijk

Er bestaat vrijwel geen onderzoek over het beleid van huisartsen bij neusbloedingen, daarom verrichtten wij een proefonderzoek naar het beleid van huisartsen bij neusbloedingen.

Methode

Vragenlijst bij bezoekers van nascholingscursus (n = 73). Vergeleken met de totale populatie van Nederlandse huisartsen omvatte de onderzochte groep relatief meer vrouwen, meer jongere huisartsen en meer huisartsen die in een samenwerkingsverband werkten.

Resultaten

Van de 73 huisartsen gaf 85 aan de hulpvraag ‘neusbloeding’ telefonisch af te handelen door middel van advies. Bijna een kwart van de huisartsen bleek een onjuist advies te geven: uitsnuiten, dichtdrukken, hoofd achterover. Indien het advies niet tot het gewenste resultaat leidde, koos bijna de helft voor herhaling van de procedure, de andere helft voor tamponade (watten of gaas). Bij mislukte tamponade zou 70 van de huisartsen verwijzen. Bijna 15 zou de behandeling voortzetten met coagulatie. Ongeveer de helft gebruikt daarbij trichloorazijn. Iets meer dan de helft zou bij coagulatie een speculum gebruiken. Anamnestisch zouden de huisartsen gemiddeld vijf vragen stellen, vooral naar antistolling, bloedstolling, hypertensie, medicatie, neustraumata en verkoudheid.

Conclusie

Een opvallende bevinding van dit proefonderzoek is het feit dat ongeveer een kwart een apert onjuist advies geeft: door het hoofd achterover te houden kan bloed ingeslikt worden met als mogelijk gevolg een braakreflex of aspiratie. Ook het niet gebruiken van een neusspeculum bij coagulatie is discutabel of onjuist. Vooral bij coagulatie met trichloorazijn kunnen ernstige complicaties optreden, zodat het gebruik van een speculum noodzakelijk is. Het onderzoek toont een aantal beperkingen: niet representatieve groep huisartsen en gebruik van vragenlijstmethode. Tegen de achtergrond van mogelijke sociaal wenselijke antwoorden zijn de bevindingen des te opvallender. Nader onderzoek naar het beleid van huisartsen bij neusbloedingen lijkt dringend gewenst en keel-, neus- en oorheelkundige aspecten van de huisartsgeneeskunde lijken binnen de opleiding tot huisarts en basisarts meer aandacht te verdienen.

C.F.Dagnelie, M.M.Kuyvenhoven, R.A.de Melker, F.W.M.M. Touw-Otten en Y.van de Graaf (Utrecht), Bacteriële flora bij patiënten met keelpijn in de huisartspraktijk

Onderzoek werd gedaan om inzicht te verkrijgen in de samenstelling van de bacteriële keelflora bij patiënten met keelpijn en om de diagnostische waarde vast te stellen van klinische kenmerken van de aanwezigheid van bepaalde micro-organismen.

Patiënten en methode

Vanaf juni 1990 tot medio 1992 zijn 600 patiënten van 4 t.m. 60 jaar met maximaal 14 dagen keelpijn in het onderzoek opgenomen, uit in totaal 60 huisartspraktijken. Behalve het opnemen van de anamnese en het uitvoeren van lichamelijk onderzoek werden bij elke patiënt een keelkweek en bloed afgenomen. De patiënten zijn ingedeeld in twee subgroepen op grond van de aan- of afwezigheid van klinische kenmerken. Daarbij zijn 4 klinische criteria gehanteerd: koorts, zwelling van de voorste cervicale lymfklieren, exsudaat en afwezigheid van hoest. Bij patiënten die voldeden aan 3 of 4 criteria werd in sterkere mate gedacht aan infectie met ?-hemolytische streptokokken van groep A dan bij patiënten die voldeden aan 2 of minder criteria.

Resultaten

Van de eerste 400 patiënten bleek bij 72 de kweek positief. Streptokokken van groep A waren bij 33 aanwezig, 11 had Gram-negatieve bacteriën in de kweek, 7 streptokokken van groep C, 4 streptokokken van groep G en 17 verschillende andere micro-organismen. Na indeling in twee subgroepen op grond van genoemde klinische kenmerken bleek 81 van de ‘sterk vermoeden’-groep (n = 154) een positieve kweek te hebben, tegenover 61 in de ‘minder sterk vermoeden’-groep (n = 233). Zoals te verwachten had de eerste groep patiënten meer groep A-streptokokken in de keel dan de tweede: respectievelijk 51 en 21. De kweekresultaten bleken niet beïnvloed door de factoren ‘geslacht’, ‘leeftijd’ of ‘type verzekering’.

Conclusies

De bacteriële flora bij keelpijnpatiënten bevatte een groot aantal verschillende micro-organismen. Het percentage positieve kweken in de ‘sterk vermoeden’-groep was hoger dan verwacht. Het onderscheiden van twee groepen lijkt zinvol bij het voorspellen van de kans op aanwezigheid van groep A-streptokokken.

D.Bijl, J.B.F.Hutten, G.Donker, J.van der Velden en R.Grol (Utrecht), Epidemiologie van hoofdpijn, migraine, ‘cluster headache’ en spanningshoofdpijn in de Nederlandse huisartspraktijk en kwaliteit van zorg

Doel van het onderzoek was inzicht te verschaffen in de epidemiologie van hoofdpijn, migraine, ‘cluster headache’ en spanningshoofdpijn in de huisartspraktijk; de behandeling van patiënten met deze aandoeningen en de kwaliteit van het huisartsgeneeskundig handelen met betrekking tot deze aandoeningen.

Patiënten en methoden

Wij hebben de gegevens geanalyseerd van de Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (NS), die van april 1987 tot april 1988 door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijns-gezondheidszorg (NIVEL) is uitgevoerd bij een aselecte, niet-proportionele gestratificeerde steekproef van 161 Nederlandse huisartsen, wier praktijken ca. 335.000 patiënten omvatten. Klachten en diagnosen zijn binnen de NS geregistreerd volgens de ‘international classification of process in primary care’ (ICPPC)-codering, medicamenten volgens de ‘anatomical therapeutic chemical’ (ATC)-codering. De NHG-standaard ‘migraine’ diende als referentie voor de beoordeling van de kwaliteit van het huisartsgeneeskundig handelen.

Resultaten

De resultaten zijn samengevat in de tabel.

Van alle ziekte-episoden in de huisartspraktijk betreft 1,3 een patiënt met hoofdpijn, migraine, cluster headache of spanningshoofdpijn. Veelal (78) betreft het een eenmalig contact. Medicamenten worden in 60 van de episoden voorgeschreven en de voorgeschreven medicamenten bij migraine komen goed overeen met de adviezen van de NHG-standaard. Verwijzingen naar de eerste en de tweede lijn vinden in 9,3 van de episoden plaats, vooral naar de neuroloog (bij hoofdpijn) en de fysiotherapeut (bij spanningshoofdpijn). Voorlichting wordt in 70 van de episoden gegeven.

Conclusie

Episoden met de diagnosen ‘hoofdpijn’, ‘migraine’, ‘cluster headache’ en ‘spanningshoofdpijn’ behoren niet tot de meest frequent voorkomende in de huisartspraktijk en geven geen bijzonder hoge werkbelasting in termen van aantallen contacten. Uit de voorgeschreven medicamenten bij de diverse ziektebeelden kan men opmaken dat er sprake is van een duidelijke diagnostische en therapeutische overlapping tussen de verschillende hoofdpijnaandoeningen.

E.P.Walma, C.van Dooren, A.W.Hoes en E.van der Does (Rotterdam), Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde trial naar uitval bij het stoppen van diureticaonderhoudsmedicatie bij ouderen in de huisartspraktijk

Langdurig diureticagebruik door ouderen dient, net als elke andere onderhoudsmedicatie, regelmatig geëvalueerd te worden. Deze trial beoogt de kenmerken van patiënten die succesvol kunnen stoppen op te sporen. Alle 65-plussers die langer dan een 0,5 jaar diuretica gebruiken uit 8 huisartspraktijken werden voor de trial gerecruteerd. Patiënten met een acute links-decompensatie in de voorgeschiedenis of met een furosemidedosis van meer dan 80 mg per dag werden uitgesloten. Na instroom in de trial volgde een aanloopfase van ongeveer 4 weken vóór randomisatie. Uitval in deze fase kan selectiebias geven. Daarom hebben wij bij een eerste interim-analyse onderzocht welke voorspellende factoren samenhangen met een grotere kans op uitval tijdens de aanloopfase.

Patiënten en methode

Wij vergeleken 24 uitvallers met 46 patiënten die wel opgenomen werden. ?2- en t-toetsen werden gebruikt en om te corrigeren voor potentiële storende variabelen werd logistische regressieanalyse toegepast.

Resultaten

De voornaamste redenen voor uitval waren: decompensatio cordis (8X ), hypertensie (4X) en weigering van behandelend arts (4X). De gemiddelden en frequenties van de belangrijkste voorspellende factoren staan in de tabel.

Na multivariatie analyse bleek alleen de indicatie ‘enkeloedeem’ significant vaker voor te komen bij degenen die doorgingen en verder bleken vooral hoge leeftijd, mannelijk geslacht en CARA vaker tot uitsluiting te leiden. Zoals verwacht bleken ook decompensatio cordis en systolische bloeddruk voorspellers voor uitval, omdat deze bij een bepaald niveau uitsluitingscriteria waren voor de trial.

Conclusie

De niet geringe uitval tijdens de aanloopfase zal leiden tot een oververtegenwoordiging in de trial van de wat minder ‘harde’ indicaties voor diureticagebruik, zoals enkeloedeem. Hierbij zal bij de interpretatie van de eindresultaten rekening moeten worden gehouden.

C.van Dooren, E.P.Walma, A.W.Hoes en E.van der Does (Rotterdam), Onderzoek naar de reproduceerbaarheid en de validiteit van een elektronische bloeddrukmeter

Elektronische bloeddrukmeters worden steeds vaker gebruikt bij thuismetingen door patiënten zelf en in de huisartspraktijk. De Omron meter (Cemex, Nieuwegein) is in Nederland de meest verkochte elektronische bloeddrukmeter. Er is echter weinig bekend over de reproduceerbaarheid (de mate waarin een meting onder dezelfde omstandigheden bij herhaling hetzelfde resultaat oplevert) en de validiteit (de mate waarin de meetuitkomst de werkelijke waarde benadert) van de resultaten van deze meter. Om deze twee factoren nader te onderzoeken werd de bloeddruk bij 8 proefpersonen steeds 10 maal gemeten en de meetwaarden werden vergeleken met die van een referentiemeter.

Methoden

De bloeddruk werd met de Omron meter, model HEM 403c, en een referentiemeter (kwikmanometer) simultaan aan dezelfde arm gemeten. Als maat voor de reproduceerbaarheid werd de standaarddeviatie van de meetwaarden van de Omron meter vergeleken met die van de referentiemeter. De validiteit werd bepaald door het verschil tussen de gemiddelde bloeddrukwaarden van beide meters te berekenen. Lineaire regressieanalyse werd toegepast om na te gaan of het verschil samenhing met de hoogte van de bloeddruk.

Resultaten

De standaarddeviaties van de systolische en de diastolische bloeddruk gemeten met de Omron meter waren resp. 5,8 en 5,2. De corresponderende waarden bij de kwikmanometer waren 5,5 en 2,9. Het verschil in standaarddeviatie tussen beide meters was niet statistisch significant. Zowel de gemiddelde systolische als de gemiddelde diastolische bloeddruk van de Omron meter was lager dan de corresponderende waarden van de referentiemeter. Het verschil was resp. 4,1 en 5,8 mmHg. Deze verschillen waren niet significant. Bij lineaire regressieanalyse bleek dat de Omron meter vooral in het hoge systolische en het lage diastolische gebied lagere waarden meet.

Conclusie

De reproduceerbaarheid van de Omron meter is bij de systolische bloeddruk even goed als die van de referentiemeter, maar bij de diastolische bloeddruk iets minder. Bij ons toonden de metingen met de Omron meter in het normotensieve gebied geen significante systematische afwijking, maar in de extreme gebieden (laag diastolisch, hoog systolisch) laat de validiteit te wensen over. De gemeten, niet significante, verschillen zijn echter wel klinisch relevant.

K.Reenders, E.de Nobel, H.J.M.van den Hoogen en C.van Weel (Nijmegen), Screening op diabetische retinopathie door huisartsen

De kwaliteit van screening op diabetische retinopathie door 19 huisartsen werd onderzocht door de resultaten van de screening door de huisartsen te vergelijken met die van de oogarts. De huisartsen volgden vooraf een speciale training in het onderzoek van de retina. Screening vond plaats door directe funduscopie van beide ogen na pupilverwijding. Na de funduscopie door de huisarts werd de patiënt op dezelfde wijze onderzocht in het ziekenhuis door één van de oogartsen. De diagnose van de oogarts gold als criterium voor retinopathie. Er werden 252 patiënten met niet van insuline afhankelijke diabetes mellitus onderzocht. De oogartsen vonden bij 23 personen retinopathie. Eén patiënt werd onmiddellijk verwezen voor fotocoagulatie. De huisartsen vonden 12 en misten 11 van de door de oogarts gevonden retinopathieën (sensitiviteit 52). Bij 37 van de 229 patiënten bij wie de oogarts geen retinopathie vond, vermeldden de huisartsen wel retinopathie (specificiteit 84). Van de 11 gemiste retinopathieën behoorden 7 tot stadium 1-retinopathie en 4 betroffen ernstiger stadia (harde en zachte exsudaten, macula-oedeem). Het verdient aanbeveling huisartsen verder te trainen in de funduscopie.

J.Dalhuijsen, R.Grol, H.Mokkink, A.Zwaard en M.Hulscher (Nijmegen), Een onderzoek bij 70 huisartsen naar het handelen volgens 11 standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Als onderdeel van een onderzoek naar effectiviteit en bruikbaarheid van verschillende toetsingsmethoden is bij 70 huisartsen gekeken naar de mate waarin volgens 11 Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)-standaarden wordt gehandeld. Hiervoor werd een methode voor zelfregistratie van consulten ontwikkeld. In samenwerking met de werkgroepen van het NHG die de betreffende standaarden opstelden, zijn scoringslijsten ontworpen, waarin per consult gegevens worden genoteerd over anamnese, onderzoek, evaluatie, beleid en voorlichting. Via een daartoe ontwikkelde geautomatiseerde procedure kunnen de consulten vergeleken worden met de NHG-standaarden.

Gedurende 6 weken werden door de deelnemende huisartsen de consulten geregistreerd, die betrekking hebben op de volgende standaarden: acne vulgaris, acute keelpijn, diabetes mellitus type II, enkeldistorsie, hypertensie, oogheelkundige diagnostiek, orale anticonceptie, otitis media acuta, schouderklachten, het spiraaltje en urineweginfecties. Het gaat hierbij om ongeveer 5000 consulten. Het is de eerste maal dat op deze schaal onderzoek naar het handelen volgens de standaarden plaatsvindt. Door middel van een vragenlijst zijn huisartskenmerken, zoals bekendheid met de NHG-standaarden, opvattingen hierover, ervaring met toetsing en kenmerken van de praktijkvoering geïnventariseerd.

De betrouwbaarheid van de zelfregistratieprocedure werd onderzocht: er blijkt een goede overeenstemming te zijn tussen de registratie van een aantal onderzochte huisartsen en een getrainde observator (kappa 0,76). De acceptatie van de registratieprocedure is in het algemeen goed. De benodigde scoringstijd is gering (ongeveer 1 min per consult).

J.Schuling en K.H.Groenier (Groningen), Herstel na een cerebrovasculair accident

Een derde van de patiënten die door een cerebrovasculair accident (CVA) getroffen worden, behandelt de huisarts thuis. Gegevens over het herstel na een CVA afkomstig van een ongeselecteerde groep patiënten zijn echter niet voorhanden, daar de meeste onderzoeken opgenomen patiënten beschrijven. Ons onderzoek had de volgende vraagstelling: in welke mate zijn patiënten een half jaar na optreden van het CVA hersteld en welke invloeden spelen hierbij een rol?

Patiënten en methoden

Een ongeselecteerde groep patiënten met een nieuw of recidief-CVA werd gedurende 6 maanden gevolgd.1 De functionele toestand tevoren werd retrospectief vastgelegd met behulp van de ‘Frenchay activities index’ (FAI): een vragenlijst die de activiteiten van de respondent op huishoudelijk en sociaal gebied meet.2 Na een half jaar werd de FAI opnieuw afgenomen. Tijdens dit halve jaar werden de patiënten op vaste tijdstippen onderzocht, na 1, 3, 8 en 26 weken met enkele andere instrumenten (Barthel-index voor algemene dagelijkse levensverrichtingen, cognitieve screeningstest, Zung-depressievragenlijst, afasietests). De cohort bestond uit 185 patiënten; 36 werd door de huisarts behandeld, 7 bezocht een neuroloog en 57 werd opgenomen in een ziekenhuis.

Resultaten

Aan het eind van de onderzoekperiode waren 63 patiënten (34) overleden. Van 98 patiënten was een FAI voor- en nameting beschikbaar; de gemiddelde score tevoren bedroeg 20,7 en na een halfjaar 15,1. Alle items lieten een significante verslechtering zien met uitzondering van ‘lopen’ en ‘uitstapjes’. De gevolgen van het CVA waren het duidelijkst zichtbaar op de onderdelen ‘huishouding’ en ‘hobby's’. Analyse van de factoren die invloed zouden kunnen hebben op de resultaten toonde een significante correlatie met de Barthel-score aan het eind van de eerste week na optreden van het CVA (een maat voor de ernst van het CVA) en met de aanwezigheid van een partner; er was geen invloed aantoonbaar van sekse, leeftijd, ziekenhuisopname, afasie, depressieve symptomen of cognitieve stoornissen.

C.Dekker (Utrecht), Conflicthantering in huisartsengroepen

Huisartsengroepen die meer taken gezamenlijk moeten gaan uitvoeren, stuiten regelmatig op onderlinge verschillen die de samenwerking kunnen blokkeren. Een aantal groepen heeft inmiddels conflictbemiddeling ontvangen vanuit het project Huisartsengroepen van de Stichting Nederlands Ontwikkelings- en Ondersteuningsinstituut voor huisarts en eerstelijnszorg, Utrecht. Onze praktijkervaringen tot nu toe hebben wij gesystematiseerd. Conflicten zijn als volgt in te delen:

– Doel- en belangenconflicten (regelen van de diensten, toetsing in de huisartsgroep, eenduidig medicatiebeleid).

– Middelen- of instrumentele conflicten (besluitvormingsprocedures, nakomen van afspraken e.d.).

– Sociaal-emotionele conflicten (bejegening van patiënten, euthanasievraagstuk, homeopatische geneeskunst; discussie soms verscherpt door botsende persoonlijkheden).

Voor de keuze van de juiste aanpak van een conflict is inzicht in de ontwikkelingsfase van een groep van belang:

– Heeft de groep al regels en procedures afgesproken en werken die ook (structuur)?

– Bestaat er overeenstemming over waar men wel en niet gezamenlijk in de groep aandacht aan wil besteden (doelintegratie)?

– Zijn verschillen in belangen, opvattingen en gedrag bespreekbaar (openheid en acceptatie)?

L.M.Schure en N.Smit (Groningen), Partners van patiënten met een cerebrovasculair accident; de huisarts een zorg?

In medische literatuur over het cerebrovasculair accident (CVA) wordt vrijwel steeds vermeld dat artsen ook aandacht moeten besteden aan de partner en familie van de CVA-patiënt. Zien praktiserende huisartsen hulp aan partners van CVApatiënten als hun taak en zo ja, wat zou die taak dan moeten inhouden? Wat gebeurt er in de praktijk en krijgen partners van hun huisarts wat zij verwachten?

Als onderdeel van een onderzoek in Groningen, Friesland en Drenthe onder partners van CVA-patiënten hebben wij eind 1991 aan 43 huisartsen een schriftelijke casus voorgelegd aan de hand waarvan zij hun handelen met betrekking tot zorg aan de partner konden specificeren. Verder werd hun gevraagd waaruit hun hulp aan partners in hun praktijk in het jaar ná het CVA had bestaan. Deze gegevens hebben wij vergeleken met de antwoorden van de partners, die in een interview hun oordeel over de zorg van hun huisarts hadden gegeven.

Van 35 huisartsen konden de antwoorden worden verwerkt. De uitkomsten tonen duidelijk aan dat huisartsen vinden dat zij een taak hebben in de zorg aan de partners van CVA-patiënten. In de acute fase heeft meer dan 90 van de huisartsen contact met de partner waarbij informatie over de diagnose en de verdere gang van zaken wordt gegeven. Als de patiënt in het ziekenhuis ligt, neemt ruim 90 van de huisartsen contact op met de partner. Hoewel 32 van de 35 huisartsen de stelling onderschrijven dat de partner van de CVA-patiënt een rouwproces doormaakt, is een derde van hen in het jaar ná het CVA niet op de gevoelens van de partner dienaangaande ingegaan en dit is bij de betreffende partners dan ook de belangrijkste reden van ontevredenheid over hun huisarts. Het ‘rapportcijfer’ dat huisartsen zichzelf hebben gegeven, ligt tussen de 5 en 8 en is gemiddeld 6,6. Als grootste struikelblok geven 18 van de 35 huisartsen aan dat zij geen duidelijkheid hebben over wat de partner van hen verwacht, voor 14 van de 35 is tijdgebrek het grootste obstakel en bij 6 huisartsen spelen relationele problemen tussen hen en de partner een rol.

Voor de partners blijkt de huisarts de belangrijkste steun en toeverlaat uit de professionele hoek: 62 (35 partners) had van de huisarts steun ondervonden. Een jaar na het CVA wensen 21 partners dat hun huisarts vaker komt, 17 partners willen meer aandacht voor hùn problemen en 14 hebben nog behoefte aan uitleg en informatie.

H.P.Jung, H.G.A.Mokkink en R.Grol (Nijmegen), Verschillen tussen huisartsen in verwijzen, ziekenhuisopnamen en verrichtingen in de tweede lijn

In de literatuur wordt gesuggereerd dat de gevolgen van onnodige verwijzingen door huisartsen, voor patiënten beperkt zijn.1 Hoge verwijscijfers van huisartsen zouden dan ook geen probleem zijn. Dit is getoetst met verwijsgegevens uit 1984-1985 van 300.000 bij een ziekenfonds aangesloten verzekerden van 163 huisartsen, en met opname- en verrichtingencijfers in de tweede lijn in de provincie Gelderland. Bij een hoger, naar leeftijd en geslacht gestandaardiseerd, verwijscijfer (aantal verwijzingen per 1000 verzekerden per huisarts) neemt zowel het aantal verrichtingen als het aantal opnamen per 1000 verzekerden toe (r > 0,6; p

G.J.Visser (Utrecht), Huisarts en alternatieve therapeuten

Sinds het najaar van 1990 doen 35 huisartsen en 30 alternatieve therapeuten in de provincie Friesland mee aan een experimenteel project. Doel van dit project is na te gaan of reguliere en alternatieve geneeswijzen in de praktijk geïntegreerd kunnen worden, hetgeen tot uitdrukking zou komen in een verbeterde communicatie, een op elkaar afgestemde zorg en overeenstemming over de indicaties voor een alternatieve behandeling. Daartoe werken de betrokkenen met elkaar samen volgens een door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijns-gezondheidszorg (NIVEL) ontworpen protocol. Alle alternatieve therapeuten zijn arts of fysiotherapeut; toegepaste geneeswijzen zijn acupunctuur, antroposofische geneeskunde, homeopathie, manuele therapie en natuurgeneeswijzen. Het experiment eindigt in maart 1993.

In de praktijk houdt het project in dat huisartsen en alternatieve therapeuten elkaar informeren over iedere gemeenschappelijke patiënt. Dat gebeurt door zowel voor als na de alternatieve behandeling een registratieformulier in te vullen, waarin onder meer gevraagd wordt naar de aard van de klachten, de diagnose, de therapie, het doel en het resultaat van de behandeling en de contacten met de samenwerkingspartner over de betreffende patiënt. Een doorslag van dit formulier gaat naar het NIVEL ten behoeve van de evaluatie van het project.

Regelmatig worden bijeenkomsten georganiseerd voor alle deelnemers aan het project. Tijdens deze bijeenkomsten staat telkens één van de genoemde geneeswijzen centraal. De bespreking vindt plaats aan de hand van enkele patiëntencasus, waarbij de behandelend therapeut een beeld geeft van zijn werkwijze, soms aangevuld met een schets door de huisarts van zijn of haar motieven voor een verwijzing. Een verslag van deze bijeenkomsten wordt gepubliceerd in een driemaandelijkse nieuwsbrief.

N.Hekelaar, B.F.W.van der Kallen, J.J.den Otter, P.Tirimanna en C.P.van Schayck (Nijmegen), Kan de huisarts met behulp van fysische diagnostiek patiënten met bronchusobstructie opsporen?

Tot dusverre heeft de huisarts behalve de anamnese en lichamelijk onderzoek weinig objectieve methoden om de aanwezigheid van CARA vast te stellen. In het algemeen wordt bronchusobstructie beschouwd als objectieve maat voor de aanwezigheid van CARA, maar deze is moeilijk vast te stellen door de huisarts. De relatie tussen anamnestisch vastgestelde klachten en obstructie is gering. Over het verband tussen de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek en bronchusobstructie is nog weinig bekend. Het onderzoek dat tot nu toe gedaan is, heeft zich beperkt tot patiënten die reeds bekend waren wegens CARA of die CARA-klachten hadden. Ter beantwoording van de vraag of patiënten met bronchusobstructie opgespoord kunnen worden door fysische diagnostiek werd een onderzoek gedaan bij 418 willekeurig geselecteerde personen tussen de 25 en 70 jaar afkomstig uit 4 huisartspraktijken. Bij 90 personen bleek tijdens het onderzoek van de longen bij inspectie, auscultatie of percussie één of meer afwijkingen aanwezig te zijn. Deze groep had een gemiddeld geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1) van 86, berekend op basis van lengte, leeftijd en geslacht, terwijl deze 95 was bij de personen zonder fysisch diagnostische afwijkingen (p

Tweedeling van de totale groep op basis van longfunctie (FEV1 1voorspeld -1,5 SD = bronchusobstructie; FEV1 > FEV1voorspeld -1,5 SD = geen bronchusobstructie) liet zien dat de volgende fysisch-diagnostische kenmerken significant vaker voorkwamen in de groep met bronchusobstructie (n = 68): intrekking fossae supraclavicularis (4,4 vs. 0,3), geen vesiculair ademgeruis (23,5 vs. 10), verlengd expirium (8,8 vs. 0,9), bijgeruis tijdens auscultatie (19,1 vs. 5,4) en brommende rhonchi (8,8 vs. 0,9). In de groep met bronchusobstructie had 41,2 ten minste 1 fysisch-diagnostische afwijking tegen 17,8 in de groep zonder bronchusobstructie (p

Dit onderzoek laat zien dat er weliswaar een correlatie bestaat tussen fysische afwijkingen van de longen en de mate van bronchusobstructie, maar dat gezien de geringe sensitiviteit lichamelijk onderzoek van de longen geen rol kan spelen in de vroege opsporing van bronchusobstructie.

A.S.M.Kraak, C.P.van Schayck, E.Dompeling, H.Folgering en C.van Weel (Nijmegen), Is de achteruitgang in longfunctie bij CARA-patiënten gerelateerd aan de dagdosis van salbutamol of ipratropium?

In verschillende onafhankelijke onderzoeken is geconstateerd dat continu gebruik van ?2-sympathicomimetica de progressie van CARA nadelig zou kunnen beïnvloeden. Ook door ons is dit geconstateerd. In een nieuwe analyse van onze gegevens hebben wij onderzocht of de longfunctie (uitgedrukt in FEV1: geforceerd expiratoir volume in 1 s) versterkt achteruitgaat boven een bepaald aantal inhalaties salbutamol of ipratropium per dag.

De onderzochte groep bestond uit 101 patiënten met chronische bronchitis en 59 patiënten met astma. Allen gebruikten 1 jaar 0 tot 4 inhalaties salbutamol (à 400 µg) en 1 jaar 0 tot 4 inhalaties ipratropium (à 40 µg) per dag. Zowel de medicatie als de dosering werd gerandomiseerd. Exacerbaties werden protocollair behandeld. Andere longmedicatie werd niet toegestaan. Het medicijngebruik werd nauwkeurig bijgehouden.

Bij het begin van het onderzoek was er geen verschil tussen patiënten die 4 maal daags medicatie inhaleerden en zij die minder medicatie gebruikten. Bij chronische bronchitis was er geen relatie tussen het gemiddelde aantal inhalaties salbutamol of ipratropium per dag (berekend over 1 jaar) en de FEV1-verandering (-10 mljaar per extra inhalatie per dag voor beide middelen; respectievelijk p = 0,45 en p = 0,40). Bij astma werd wel een significant verband gevonden tussen het aantal inhalaties salbutamol en de FEV1-verandering (-65 mljaar per extra inhalatie per dag; p = 0,02), maar niet voor ipratropium (2 mljaar per extra inhalatie per dag; p = 0,93). Bij astma was er tussen de dagdosis van 0 tot 1 capsule salbutamol een verbetering in het FEV1-verloop van 490 mljaar (p = 0,06). Bij meer dan 1 capsule salbutamol per dag was er een verslechtering in het FEV1-verloop (- 110 mljaar per extra capsule per dag; p = 0,08).

Deze gegevens laten zien dat bij astma een FEV1-daling optreedt bij een toenemend aantal inhalaties salbutamol per dag. Op grond van deze gegevens wordt geadviseerd ontstekingsremmende medicatie toe te voegen als meer dan 1 capsule salbutamol (à 400 µg) per dag gebruikt wordt.

P.R.S.Tirimanna, C.P.van Schayck, J.J.den Otter, H.Folgering en C.van Weel (Nijmegen), Hoe vaak moet de longfunctie vastgesteld worden bij het controleren van CARA in de huisartspraktijk?

Algemeen wordt aangenomen dat het geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1) de betrouwbaarste parameter is om de progressie van CARA te meten. Boven de 20-25 jaar neemt de FEV1 bij iedereen af, bij CARA-patiënten gaat dat doorgaans sneller. Onbekend is hoe vaak de FEV1 moet worden gemeten bij CARA-patiënten of gezonde personen om de afname van de FEV1 vast te stellen. Moet de FEV1 wekelijks, maandelijks of jaarlijks gemeten worden om de vermindering nauwkeurig te bepalen? De nauwkeurigheid van een meting is afhankelijk van de standaardafwijking in deze meting; hoe kleiner de standaardafwijking, hoe nauwkeuriger men de FEV1-daling kan schatten.

Een computergesimuleerd databestand van 1000 gezonde individuen (gemiddelde FEV1 3,0 l en FEV1-daling 40 mljaar) met wekelijkse metingen gedurende 6 jaar werd gebruikt. Dezelfde simulatie werd uitgevoerd met 1000 personen met een matige luchtwegobstructie (gemiddelde FEV1 2,4 l en FEV1-daling 60 mljaar). Deze gegevens zijn gebaseerd op steekproeven uit de gezonde bevolking en groepen patiënten met CARA. De standaardafwijking van de FEV1-daling nam exponentieel af bij een toename in de meetfrequentie. Boven een meetfrequentie van 1 keer per 3 maanden was geen significante daling in de standaardafwijking meer waarneembaar. Er was geen verschil tussen de gezonde groep en de CARA-groep.

Geconcludeerd werd dat de optimale meetfrequentie voor het vaststellen van een FEV1-daling 1 keer per 3 maanden is. De ernst van de luchtwegobstructie en daarmee de ernst van CARA hebben geen invloed op de optimale meetfrequentie. In een gemiddelde huisartspraktijk (aantal patiënten 2500, prevalentie CARA 10) betekent het optimaal controleren een jaarlijkse belasting van 165 uur (meetfrequentie 1 keer in de 3 maanden en tijd per FEV1-meting 10 min). Het is de vraag of een dergelijke extra belasting voor de huisarts reëel is en de nodige meerwaarde zal opleveren. Dit moet nader onderzocht worden voordat op grote schaal CARA-patiënten op deze wijze gecontroleerd gaan worden.

P.J.J.A.van den Broek, C.P.van Schayck, E.Dompeling en C.van Weel (Nijmegen), Kan gebruik van inhalatiecorticosteroïden na twee jaar door CARA-patiënten worden gestaakt?

Het is onbekend hoe lang inhalatiecorticosteroïden gebruikt moeten worden om de progressie van CARA af te remmen. Er is geen onderzoek verricht naar het longfunctieverloop na het stoppen van langdurig gebruik van corticosteroïden.

Dit onderzoek is opgezet om het longfunctieverloop (uitgedrukt in FEV1; geforceerd expiratoir volume in 1 s) vóór, tijdens en na gebruik van inhalatiecorticosteroïden gedurende 5 jaar te onderzoeken. Dertig patiënten inhaleerden dagelijks een bronchusverwijder (maximaal 1600 µg salbutamol of 160 µg ipratropium per dag) gedurende 4 jaar. In de eerste 2 jaren hadden zij een FEV1-daling > 80 mljaar en minstens 1 exacerbatie per jaar. Daarom werden zij in de 2 daaropvolgende jaren additioneel behandeld met 800 µg beclometason per dag. Vervolgens werden zij 1 jaar gevolgd waarin werd gevraagd het gebruik van het inhalatiecorticosteroïd te staken na overleg met de huisarts.

Zestien patiënten beëindigden het beclometasongebruik, van wie 2 patiënten binnen 4 maanden weer corticosteroïden zijn gaan gebruiken vanwege een duidelijke toename van de klachten. Veertien patiënten continueerden de inhalatiecorticosteroïden, van wie bij 1 patiënte het corticosteroïd vervangen werd door nedocromil en 1 patiënt overleed. Hoewel er niet gerandomiseerd werd, waren er geen verschillen in leeftijd. geslacht, rookgedrag, longfunctie en hyperreactiviteit tussen de groep patiënten die de corticosteroïden stopte en de groep die het gebruik ervan continueerde. Vóór, tijdens en na het gebruik van inhalatiecorticosteroïden verschilde het FEV1-verloop van de groep die het corticosteroïd continueerde niet van de groep die stopte (p > 0,66).

Voorlopig kan (op basis van dit niet-gerandomiseerde, open onderzoek) geconcludeerd worden dat er geen aanwijzing is voor een versnelde FEV1-daling wanneer CARA-patiënten het gebruik van inhalatiecorticosteroïden na 2 jaar staken. In een stabiele fase kan het corticosteroïdgebruik dus mogelijk beëindigd worden. Wel moesten 2 van de 16 patiënten weer inhalatiecorticosteroïden gebruiken binnen een half jaar na het beëindigen ervan.

J.J.den Otter, P.R.S.Tirimanna, N.Hekelaar, B.van der Kalle, C.P.van Schayck en C.van Weel (Nijmegen), CARA onderbelicht of onderbelucht?

CARA komt voor bij 10 van de Nederlandse bevolking. De zorg voor CARA-patiënten wordt voor 80 door huisartsen verzorgd. De diagnostiek en de behandeling door de huisarts van deze patiënten is onlangs herhaaldelijk ter discussie gesteld. Dit onderzoek is een onderdeel van het Detectie Interventie en Monitoring van CARA (DIMCA)-project, dat beoogt CARA-patiënten vroegtijdig op te sporen, te volgen en zo nodig te behandelen. Doel van dit onderdeel is een antwoord te krijgen op de volgende vraag: welke personen met duidelijke aanwijzingen voor de aanwezigheid van CARA (dat wil zeggen klachten van chronisch hoesten, een vastgestelde bronchusobstructie en (of) reversibiliteit), zijn ooit met klachten betreffende luchtwegen bij de huisarts geweest? In de 5 huisartsenpraktijken (regio Nijmegen) screenden wij 418 volledig aselect gekozen personen die tussen 25 en 70 jaar waren, geen corticosteroïden gebruikten en geen andere ernstige aandoening hadden. De screening behelsde o.a. het volgende: een gestandaardiseerde vragenlijst en een longfunctietest (FEV1) gemeten voor en na 800 µg salbutamol. Er waren 112 personen die een anamnese hadden van 3 maanden of meer per jaar (produktief) hoesten, een FEV1 hadden 1voorspeld – 1,64 SD of die 15 min na 800 µg salbutamol een FEV1 bereikten 15 groter dan de uitgangswaarde. De resultaten staan weergegeven in de tabel. Op basis van deze gegevens kan geconcludeerd worden dat bij onze patiënten sprake is van onderdiagnostiek. Deze onderdiagnostiek kunnen mogelijk worden gereduceerd als huisartsen sneller een eenvoudig longfunctie-onderzoek uitvoeren, of door potentiële CARA-patiënten enige tijd te volgen met een peakflow-meter en met deze meter de reversibiliteit te bepalen. Mogelijk zal de te publiceren CARA-standaard een bijdrage kunnen leveren aan de onderbelichting en onderbeluchting van CARA.

C.P.van Schayck, C.van Weel, H.Folgering, M.P.M.H.Rutten en E.K.A.van Doorslaer (Nijmegen), Maskeert het continu gebruik van bronchusverwijders de progressie van CARA?

Onlangs is uit twee onafhankelijke onderzoeken gebleken dat continu gebruik van bronchusverwijders (met name ?2-sympathicomimetica) een toename van de progressie van CARA laat zien ten opzichte van klachtgericht gebruik van deze middelen. Uit ons gerandomiseerde onderzoek bleek dat de longfunctie van patiënten die continu behandeld werden met een bronchusverwijder (1600 µg salbutamol of 160 µg ipratropium) 3-4 maal zo snel achteruitging als die van patiënten die deze middelen alleen gebruikten bij klachten van benauwdheid. Deze sterkere verslechtering van longfunctie zou veroorzaakt kunnen worden doordat bronchusverwijders (indien continu gegeven) de klachten voortdurend onderdrukken. De patiënt kan hierdoor sterker blootgesteld worden aan irritantia (specifiek of niet-specifiek) zonder dat hijzij dit ervaart in de vorm van klachten. Dit zou niet optreden bij klachtgericht gebruik van deze middelen. Continu toegediende bronchusverwijders zouden zo het ziekteproces maskeren.

Om deze hypothese te testen werden de kwaliteit van leven ‘Notthingham health profile’ (NHP)-vragenlijst en de vragenlijst Ervaren Gezondheid (VOEG)-score en de bronchiale klachten (gemeten door een standaardanamnese: Medical Research Council (MRC)-vragenlijst) tijdens continu gebruik van bronchusverwijders vergeleken met klachtgericht gebruik. Van de 144 CARA-patiënten die het 2 jaar durende onderzoek voltooiden, werden 61 continu behandeld en 83 alleen bij klachten. De resultaten lieten zien dat er geen enkele correlatie was tussen de achteruitgang in longfunctie en de kwaliteit van leven, zowel in de continu behandelde groep als in de klachtgericht behandelde groep. Er was wel een verband tussen de bronchiale klachten en de achteruitgang in longfunctie bij de klachtgerichte behandelingsgroep (r = – 0,32; p = 0,003); deze was echter afwezig bij de continu behandelde groep (r = – 0,03; p = 0,80).

Deze resultaten geven een aanwijzing dat continue bronchusverwijding inderdaad een verergering van de ziekte kan maskeren. Verder speelt mogelijk een rol dat de patiënt zich snel aanpast aan een veranderende longfunctie, waardoor deze verandering zich niet vertaalt in een afgenomen kwaliteit van leven.

E.Dompeling, C.P.van Schayck, R.Akkermans, J.Molema, P.M.van Grunsven, H.Folgering en C.van Weel (Nijmegen),

Heeft iedere CARA-patiënt baat bij het langdurig gebruik van inhalatiecorticosteroïden

Het gebruik van corticosteroïden bij de behandeling van CARA-patiënten is de laatste jaren zeer sterk toegenomen. De reden hiervoor is dat steeds meer beseft wordt dat de oorzaak van CARA ontstekingsprocessen zijn, die met ontstekingsremmers bestreden kunnen worden. Bij het toenemend gebruik van corticosteroïden dringt zich echter de vraag op of alle CARA-patiënten baat hebben bij het gebruik van deze middelen. Zijn er kenmerken te onderscheiden op grond waarvan men bij voorbaat kan vermoeden dat bepaalde patiënten bij langdurig gebruik van corticosteroïden duidelijk verbeteren in hun prognose ten aanzien van CARA?

In een 4 jaar durend gecontroleerd interventieonderzoek werd bij 56 CARA-patiënten uit de huisartspraktijk de prognose tijdens het gebruik van corticosteroïden vergeleken met de prognose vóór het gebruik van corticosteroïden. Als effectparameters voor de prognose werden het verloop van de longfunctie en de verandering in bronchiale hyperactiviteit gemeten. Alle patiënten kregen gedurende de eerste 2 jaar continu een bronchusverwijder (1600 µg salbutamol of 160 µg ipratropium), en in de 2 jaar daaropvolgend werd een corticosteroïd hieraan toegevoegd (800 µg beclometason).

De resultaten lieten lieten zien dat patiënten met astma aanzienlijk meer verbeterden tijdens het gebruik van steroïden dan patiënten met chronische bronchitis. Verder was de afname van longfunctie tijdens het gebruik van alleen een bronchusverwijder voorspellend: hoe sneller de longfunctie achteruitging, hoe sterker de verbetering was wanneer een corticosteroïd werd toegevoegd (r = – 0,77; p

De conclusie is dat het zinvol is bij de behandeling van CARA-patiënten met corticosteroïden onderscheid te maken tussen astma en chronische bronchitis. Patiënten met een snellere progressie van CARA reageren in het algemeen beter op corticosteroïden.

C.L.van Dalsen, E.M.Bautz, A.Prins en A.W.Hoes (Rotterdam), Prevalentie van cardiovasculaire ziekten en risicofactoren in een praktijkpopulatie van 60 jaar en ouder

De prevalentie van cardiovasculaire ziekten stijgt met de leeftijd. Ze zijn de belangrijkste oorzaak van functionele beperkingen, invaliditeit en sterfte bij ouderen. Door de toenemende vergrijzing zullen hart- en vaatziekten in betekenis toenemen. Bij de primaire en secundaire preventie van hart- en vaatziekten is voor de huisarts een steeds belangrijkere rol weggelegd. Om deze taak goed uit te voeren is het noodzakelijk dat de cardiovasculaire aandoeningen en risicofactoren bij de huisarts bekend zijn.

Wij onderzochten de prevalentie van cardiovasculaire ziekten en risicofactoren bij ouderen in een praktijk van 3 huisartsen. Hiertoe werd uit de totale groep patiënten van 60 jaar en ouder een aselecte steekproef van 200 personen getrokken. Van de 200 bezochten er 141 (71) het onderzoekscentrum om een screeningsonderzoek te ondergaan. Hierbij werd onder andere een gestructureerde anamnese opgenomen, het medisch dossier geraadpleegd en een beperkt lichamelijk onderzoek verricht.

Een groot aantal cardiovasculaire aandoeningen en risicofactoren werd waargenomen (tabel). Hiervan bleek een belangrijk deel, van vooral de risicofactoren, onbekend te zijn bij de huisarts.

Wij concluderen dat, gezien de hoge prevalentie van cardiovasculaire ziekten en het aantal bij onderzoek nieuw gevonden cardiovasculaire risicofactoren, het regelmatig controleren op cardiovasculaire ziekten en risicofactoren bij ouderen door de huisarts te overwegen valt.

F.P.M.J.Groeneveld, F.P.Bareman, R.Barentsen, H.J.Dokter, A.C.Drogendijk en A.W.Hoes (Rotterdam), Attitude van de vrouw ten aanzien van hormonale substitutie rond en na de menopauze

Oestrogeensubstitutie wordt gepropageerd ter vermindering van climacteriële klachten en ter voorkoming van osteoporose. Behandeling met oestrogenen dient maandelijks, of ten minste eenmaal per drie maanden, gecombineerd te worden met progestativa ter voorkoming van endometriumcarcinoom. Dit heeft als nadeel dat een onttrekkingsbloeding wordt geïnduceerd. Het doel van ons onderzoek was het vaststellen van de attitude van de vrouw rond de menopauze ten aanzien van hormonale therapie. Verder werd ook gekeken of deze attitude samenhangt met de menopauzale status van de vrouw en de mogelijkheid maandelijks dan wel eenmaal per drie maanden te menstrueren. Hiermee krijgt de huisarts inzicht in de te verwachten therapietrouw bij hormonale therapie.

Alle 2729 vrouwen van 45-60 jaar in de 10 huisartspraktijken in Krimpen aan de IJssel werd een vragenlijst gestuurd. Hierin werd onder andere de vraag gesteld: hoe staat u tegenover hormonale therapie in de overgang als u eenmaal per maand of eenmaal per drie maanden zou blijven (of weer zou gaan) menstrueren?

De resultaten laten zien dat 50 van alle vrouwen (veel) bezwaar heeft tegen hormonale therapie, terwijl ongeveer 20 daar weinig bezwaar tegen heeft. Een aanzienlijk deel (30) heeft nog geen definitieve mening gevormd. Opmerkelijk is dat het weinig verschil maakt of de menstruatie maandelijks dan wel eenmaal per drie maanden plaatsvindt. Bij premenopauzale vrouwen bleek in het geval van een maandelijkse menstruatie 40 tegenstander van hormonale therapie, terwijl dit percentage stijgt bij peri-, en postmenopauzale vrouwen (resp. 52 en 61). Wanneer de menstruatie eenmaal per drie maanden zou plaatsvinden, bedragen deze percentages resp. 35, 47 en 58. Wij concluderen dat er bij vrouwen in de leeftijd van 45 tot 60 jaar veel bezwaar bestaat tegen hormonale therapie.

H.J.C.M.Pleumeekers, A.W.Hoes, E.van der Does en D.E.Grobbee (Rotterdam), Leeftijds- en geslachtsspecifieke prevalentie van het aneurysma aortae abdominalis: het Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen (ERGO)-onderzoek

Preventie en de daaraan gekoppelde screening zullen steeds vaker het huisartsgeneeskundig handelen gaan beïnvloeden. Het aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een aandoening met een grote sterfte, die makkelijk op te sporen en ook goed te behandelen is. Teneinde na te gaan of echografische screening door middel van ‘case-finding’ in de huisartspraktijk mogelijk is, is door ons een onderzoek opgezet na prevalentie en determinanten van AAA bij personen van 55 jaar en ouder.

Methode

Het onderzoek wordt, met ondersteuning van de Nederlandse Hartstichting, uitgevoerd als onderdeel van het ERGO-onderzoek. Hierbij worden in 28 huisartspraktijken vóórkomen en determinanten van ziekten onderzocht bij personen van 55 jaar en ouder. Als onderdeel hiervan wordt echografisch de diameter van de abdominale aorta gemeten en een aantal risicofactoren voor hart- en vaatziekten bepaald. Wanneer de distale aorta-diameter groter is dan 34 mm of de verhouding tussen distale en proximale diameter groter is dan 1,5, dan spreken wij van AAA.

Resultaten

Inmiddels zijn 3220 deelnemers door ons benaderd. Van hen zijn er 2351echografisch onderzocht (73). De geschatte prevalentie varieert afhankelijk van leeftijd en geslacht van 0 tot 6,8. Bij de eerste 2351 onderzochte personen vonden wij uiteindelijk 37 (1,6) aneurysmata (95-betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,1-2,1). Met het toenemen van de leeftijd is er eveneens een toename van het aantal AAA's. In de leeftijdsgroep van 55 tot 65 jaar heeft 0,8 een AAA, in de groep ouder dan 75 jaar loopt dit op tot 2,9. Ook tussen mannen en vrouwen vinden wij een duidelijk verschil. Het AAA blijkt bij mannen 13,2 (95-BI 4,7-37,5) maal zo vaak voor te komen als bij vrouwen (3,6 versus 0,3).

Conclusie

Uitgaand van elders gedane aanbeveling om alleen mannen in de leeftijdsgroep 64 tot 75 te screenen op het AAA zou in ons geval betekenen dat van de 37 AAA's die wij opspoorden er slechts 14 (38) gevonden zouden zijn. Nader onderzoek naar determinanten van het AAA zal duidelijkheid moeten geven over het risicoprofiel van patiënten met een AAA. Op grond hiervan zal een meer gerichte verwijzing door de huisarts mogelijk moeten zijn voor het maken van een abdominale echo dan op grond van geslacht en leeftijd alleen.

L.W.A.van Suijlekom-Smit, J.H.J.M.Uijen, E.Kraaijeveld en J.C.van der Wouden (Rotterdam), Eenmalige kindergeneeskundige consultaties in de huisartspraktijk

Sinds 1987 wordt door ons een samenwerkingsproject uitgevoerd dat is gericht op de afstemming tussen eerste en tweede lijn. Gedurende 6 maanden vond een parallelregistratie plaats van alle huisartsgeneeskundige en kindergeneeskundige consulten in een gezondheidscentrum met een populatie van 5700 kinderen. Gesignaleerde knelpunten hierbij waren onder meer de sterke ‘opwaartse druk’ (aandringen op verwijzing) door de ouders en een relatief groot aantal patiënten voor wie specialistische hulp maar in beperkte mate functioneel was. De doelstelling van ons experiment van eenmalige consultaties is het benutten van de expertise van de kinderarts door de huisarts zonder overdracht van zorg om zo de zorg voor het zieke kind in eerste en tweede lijn te optimaliseren.

Methode

Gedurende een jaar was een kinderarts wekelijks aanwezig in het gezondheidscentrum voor eenmalige consultatie ten behoeve van patiënten die niet bekend waren bij een kinderarts. Bij de analyse werd gebruik gemaakt van gegevens verzameld door middel van aanmeldingsformulieren voor het consultspreekuur, de rapportage van de kinderarts, evaluatieformulieren door de huisarts ingevuld 6 weken na het consult, een archiefonderzoek bij de huisarts, een interview met de ouders minimaal 6 maanden na het consult met de kinderarts en een schriftelijke enquête onder de huisartsen. Tevens werd gebruik gemaakt van het eerdere inventariserende onderzoek en gegevens omtrent polikliniekbezoeken van alle patiënten uit de onderzoekspopulatie ten tijde van het experiment.

Resultaten

Tijdens het consultspreekuur werden 51 patiënten beoordeeld. Bij ontbreken van deze mogelijkheid zouden volgens de huisartsen 30 kinderen verwezen zijn. Slechts 2 kinderen werden na het consultspreekuur alsnog verwezen naar de kinderarts. De polikliniekcijfers lieten echter geen daling van het aantal nieuwe patiënten zien. De in het gezondheidscentrum beoordeelde patiënten verschilden van de naar de kinderarts verwezen patiënten in leeftijd, aard en duur van de klachten en eerdere huisartsgeneeskundige zorg. De huisartsen gaven aan tevreden te zijn met deze consultmogelijkheid. De door de kinderarts verstrekte adviezen werden nogal eens niet in het handelen van de huisarts toegepast. Het bleek dat de huisarts na de consultatie minder werd bezocht, hoewel de helft van de ouders meldde dat het probleem nog bestond. De tevredenheid van de ouders over het consultspreekuur was groot.

Conclusie

De beoogde effecten van deze vorm van consultatie op de zorgverlening in eerste en tweede lijn werden niet waargenomen.

M.Nijenhuis, F.P.Bareman, H.J.Dokter, W.Trijsburg, F.M. Braams en J.Out (Rotterdam), Training in de omgang met ontevreden patiënten

Patiënt: ‘Dokter, daar ben ik weer; ik heb nog steeds griep. Waarom gaf u me geen antibiotica, dan was ik nu weer beter’. Patiënten die hun huisarts op een onaangename wijze laten merken dat de klacht waarvoor de dokter hen behandelt nog steeds bestaat, worden in ons onderzoek ‘ontevreden patiënten’ genoemd. Uit onderzoek blijkt dat huisartsen vaak op een begrijpende en oplossende manier reageren (‘Wat vervelend, ik zal u nog eens onderzoeken’). Met zo'n reactie wordt bereikt dat de patiënt blijft terugkomen, terwijl de arts-patiëntrelatie er niet beter op wordt. Ons doel was een training te ontwikkelen waarin huisartsen een drietal eenvoudige methoden wordt aangereikt om in eerste instantie niet de klacht maar de arts-patiëntrelatie te bespreken.

De training, die drie dagdelen duurt, werd aan 2 groepen huisartsopleiders (17 deelnemers) en aan 2 groepen huisartsen in opleiding (HAIO's) (17 deelnemers) gegeven door een psycholoog en een huisarts. Of de deelnemers voor en na de training in hun eerste reactie de arts-patiëntrelatie aan de orde stellen, werd gemeten door deze reacties aan de hand van een scoringsreglement te categoriseren (betrouwbaarheid met twee onafhankelijke beoordelaars: kappa = 0,79).

De resultaten laten zien dat zowel huisartsopleiders als HAIO's na de training in belangrijke mate meer gebruik maken van eerste reacties zoals ‘U bent ontevreden’ (van 26 naar 47) of ‘U bent ontevreden over mij’ (van 2 naar 6) en minder reacties zoals ‘U weet toch dat griep vanzelf over gaat’ (van 18 naar 10) of ‘Hoeveel koorts heeft u’ (van 14 naar 6).

Onze conclusie is dat de deelnemers na de training vaker de lichamelijke klacht even terzijde schuiven om eerst de relatie te bespreken.

A.A.C.van der Zwan, F.W.Dekker en J.D.Mulder (Leiden), Beperkingen in dagelijks functioneren van patiënten met chronische luchtwegobstructie in de huisartspraktijk

In huisartsgeneeskundig onderzoek krijgt het dagelijks functioneren als aspect van de kwaliteit van leven van een patiënt steeds meer aandacht. Wij onderzochten 59 niet-allergische patiënten van 20 jaar en ouder met chronische luchtwegobstructie (CLO) onder behandeling van de huisarts. Onze patiënten met CLO hadden lichte tot ernstige longfunctie-afwijkingen en een gemiddeld geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1) 52,2 van voorspelde waarde (SD 17); 73 was man, de leeftijd was 22-89 jaar. In Nederland bestaat nog geen ziekte-specifieke vragenlijst om beperkingen in dagelijks functioneren bij CARA-patiënten op te sporen, daarom werd een compilatie van vragenlijsten gebruikt. Het meetinstrument bestond uit de dagelijkse-activiteitenlijst (DAL), de ‘sickness impact profile’ (SIP), de categorieën ‘angst’, ‘depressie’ en ‘slaapproblemen’ van de ‘symptom checklist’ (SCL-90), en de Darmouth Cooperation Project (COOP)-kaarten. Uit de resultaten van DAL, SIP en COOP-kaarten blijkt dat het dagelijks functioneren van patiënten met CLO vooral beperkt is bij inspannende dagelijkse activiteiten, zoals trappen lopen en zware voorwerpen optillen. Een significant verschil met een gezonde normpopulatie werd aangetroffen in de categorie ‘huishouden en bezigheden in en om het huis’ van de SIP (t-waarde 3,6; p > 0,001). De dyspneu-graad is naast de longfunctie de belangrijkste limiterende factor (verband dyspneu-DAL r = 0,59 (95-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,39-0,73); verband dyspneu-SIP fysiek r = 0,53 (95-BI 0,32,0,69) en verband FEV1-DAL r = 0,42 (95-BI 0,18-0,61) en verband FEV1-SIP fysiek r = – 0, 3 (95-BI – 0,37-0,13)). Op de psychosociale vragenlijsten werden geen beperkingen in psychosociaal functioneren gevonden.

Geconcludeerd wordt dat patiënten met lichte tot ernstige CLO in de huisartspraktijk beperkingen ondervinden bij inspannende activiteiten. Dit wordt slechts ten dele verklaard door klachten van kortademigheid en beperking in longfunctie. Aandacht voor de beschreven beperkingen in dagelijks functioneren bij de begeleiding van patiënten met CLO lijkt dan ook op z'n plaats.

C.M.van der Ende, M.M.Bos, F.W.Dekker, K.J.S.van den Brande, G.J.Ligthart en W.van Pelt (Leiden), Respiratoire klachten bij mensen van 85 jaar en ouder

Aandoeningen van de luchtwegen zijn de derde doodsoorzaak bij mensen van 80 jaar en ouder. CARA draagt hier 50 aan bij. Bij ouderen komen de niet-reversibele vormen van CARA, chronische bronchitis en emfyseem, het meest voor. Er is nog weinig onderzoek verricht naar de omvang en de klinische manifestatie van CARA op hoge leeftijd.

In samenwerking met het Leids Peilstation voor Ouderen wordt onderzoek verricht naar respiratoire klachten en longfunctie van mensen van 85 jaar en ouder. Tot nu toe zijn 62 mensen bezocht, bij 58 kon een gestandaardiseerde vragenlijst worden afgenomen, bij 49 was een technisch goed longfunctieonderzoek mogelijk. Van de ondervraagden hadden 51 (88) één of meer respiratoire klachten gehad in de drie maanden vóór het onderzoek. Van hen had 18 klachten die als chronisch omschreven kunnen worden, d.w.z. de afgelopen 2 jaar meer dan 3 maanden achtereen hebben bestaan. Geen van de onderzochte ouderen had klachten passend bij astma. Het gemiddeld geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1) was bij mannen (n = 27) 1614 ml en bij vrouwen (n = -22) 1324 ml. De FEV1 nam af bij een toenemend aantal klachten. Volgens criteria van de American Thoracic Society hadden 9 mensen (18) een obstructieve longfunctiestoornis. Slechts 7 van de onderzochte groep was het afgelopen jaar voor respiratoire klachten naar de huisarts geweest. Geen van hen voelde zich door respiratoire klachten beperkt in het dagelijks leven.

Geconcludeerd kan worden dat onder mensen van 85 jaar en ouder veel respiratoire klachten bestaan, een belangrijk deel van hen heeft ook een minder dan normale longfunctie. De huisarts wordt echter zelden bezocht voor klachten van respiratoire aard.

S.van Buuren en N.P.van Duijn (Amsterdam), ‘De dokter wilde niet komen’; verwachtingen, tevredenheid en feiten over avonden weekenddienst

Het thema ‘de dokter wilde niet komen’ wordt frequent besproken door patiënten. Aan de andere kant is het thema ‘de patiënt liet me dáárvoor komen’ een geliefd koffieonderwerp van huisartsen.

De vraagstellingen van ons onderzoek waren: Hoe vaak is er in de dienst sprake van discongruentie tussen gewenste, gevraagde en gekregen visites dan wel telefonische consulten? Is er verband tussen ontevredenheid van patiënten over het gebodene aan de ene kant en dergelijke discongruenties, diagnosen of andere factoren aan de andere kant?

Methode

De waarneemgroep van Almere-Haven (13 praktijken, 16 huisartsen) verzorgt een geografisch begrensd gebied van 23.000 inwoners. Gedurende 3 maanden zijn de contacten met de dienstdoende huisarts (visite, telefonisch consult) achteraf telefonisch geëvalueerd. Gevraagd is naar wat er verwacht werd, visite of telefonisch advies, of daar expliciet om gevraagd is aan de arts en of men tevreden was. Tevens zijn de diagnosen en eventuele verwijzingen of opnamen geregistreerd. Verder zijn 250 consulten geregistreerd op de vrij toegankelijke huisartsen-EHBO in één van de gezondheidscentra, bemand door een verpleegkundige die zo nodig de huisarts inschakelt.

Resultaten

Er zijn 200 visites en telefoontjes geregistreerd. Bij 30 is er sprake van discongruentie tussen verwachting en gebodene. Een tiende verloopt niet naar tevredenheid van de patiënt, waarvan de helft geen verband houdt met de discongruenties, latere verwijzingen of de diagnose.

Conclusies

Tien procent van de patiënten is ontevreden, meestal zonder relatie met iets wat er aantoonbaar misging in het contact (gemiste diagnose, de dokter deed niet wat de patiënt wilde, het duurde te lang). Ruim 30 van degenen die een visite verwachtten, heeft daar niet om gevraagd. Ontevredenheid over de dienst is een klein maar complex probleem.

P.J.Zwietering, J.A.Knottnerus, A.P.M.Gorgels en P.E.L.M. Rinkens (Maastricht), Diagnostiek van hartritmestoornissen in de huisartspraktijk

Over de waarde van de diagnostiek bij hartritmestoornissen (HRS) in de huisartspraktijk is weinig bekend. Dit geldt in het bijzonder voor het meest voor de hand liggende instrumentarium van de huisarts: de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het opsporen van contextuele factoren. In een transversale onderzoeksopzet werd nagegaan wat het verband is tussen deze gegevens enerzijds en de elektrocardiografische diagnose anderzijds. Gedurende 18 maanden werden alle patiënten die het spreekuur van 20 huisartsen bezochten met een diagnostisch probleem van hartkloppingen of andere aan HRS doen denkende klachten op gestandaardiseerde wijze ondervraagd en onderzocht, Voor de objectivering van de diagnose werd een cardiofonisch overgezonden ECG gebruikt. In totaal werden bijna 900 patiënten in het onderzoek opgenomen. Het lukte bij een groot aantal patiënten een ECG te vervaardigen tijdens klachten of bij een toevallig gevonden ritmestoornis. Bij 32 van de patiënten werd een HRS gevonden. Bij 11 betrof het een sinusritme met extrasystolen, bij 7 atriumfibrilleren en bij respectievelijk 5 en 3 een sinusbradycardie en -tachycardie. De overige 6 was verdeeld over een groot aantal in de huisartspraktijk vrij zelden voorkomende HRS.

T.Drenthen en J.van den Hoogen (Utrecht), Preventie in de huisartspraktijk

Een van de prioriteiten in het volksgezondheidsbeleid van de overheid is het versterken van de preventie binnen de eerstelijnszorg. Voor veel preventieve activiteiten wordt een centrale rol toebedacht aan de huisarts.

Op verzoek van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur hebben het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) voorjaar 1992 een gezamenlijk voorstel ingediend over een programmatische aanpak van preventie in de huisartspraktijk. Verder is op 1 april 1992 het NHG-project ‘Preventie in de huisartspraktijk’ van start gegaan. Het project heeft tot doel een nadere invulling te geven van de taak van de beroepsgroep huisartsen en van de randvoorwaarden voor de uitvoering van preventieactiviteiten door de huisarts.

In het project wordt nagegaan in hoeverre het mogelijk is, op basis van NHG-standaarden met preventieve elementen (diabetes mellitus, cervixuitstrijken, mammografie, hypertensie en cholesterol) een samenhangend pakket van preventieve activiteiten voor de huisarts te formuleren. Richtlijnen voor de systematische uitvoering van preventie in de huisartspraktijk zullen worden geformuleerd en in een aantal proefpraktijken worden uitgetest en geëvalueerd. Nagegaan wordt onder welke voorwaarden de preventierichtlijnen uitvoerbaar zijn en in welke mate er een verbetering van de preventieve zorg wordt bereikt. In de tweede fase van het project zal een deskundigheidsbevorderingspakket worden ontwikkeld ten behoeve van grootschalige implementatie van de preventierichtlijnen in de huisartspraktijk. De tussentijdse uitkomsten van het project zullen worden gebruikt bij de uitwerking en bijsturing van het NHG-LHV-preventieplan.

J.Relyveld en H.P.Westerhof (Utrecht), NUT-II-project; de waarde van het elektronisch patiëntendossier voor het huisartsgeneeskundig handelen

Automatiseren wordt voor een steeds groter deel van de huisartsen een vanzelfsprekende zaak; aanvankelijk slechts voor de administratieve kant van de praktijkvoering, nu in toenemende mate ook voor de medische kant ervan. In het NUT-II-project worden de voor- en de nadelen van het toepassen van huisarts-informatiesystemen (HIS-sen) in de dagelijkse praktijk geëvalueerd, met speciale aandacht voor de invloed op de kwaliteit van de zorgverlening. De doelstellingen van het project zijn:

– Het ondersteunen van een weloverwogen beslissing om al dan niet over te stappen op een volledig geautomatiseerd medisch dossier.

– Aangeven, in de vorm van praktische richtlijnen, op welke wijze de medische verslaglegging in de computer het best kan plaatsvinden.

Het project bestaat uit een eerste fase van 9 maanden waarin de theoretische (on)mogelijkheden en voor- en nadelen van HIS-sen worden geïnventariseerd. Dit gebeurt aan de hand van literatuurgegevens, het referentiemodel,1 en de persoonlijke ervaringen van de werkgroepleden, voornamelijk huisartsen met ruime kennis van een bepaald HIS. In aansluiting daarop wordt gedurende een jaar de waarde van enkele toepassingsgebieden bepaald op basis van praktijkstudie.

Resultaten

Een voorstel is tot stand gekomen omtrent de optimale wijze van geautomatiseerde verslaglegging en de afbakening van de verschillende onderdelen in het HIS. Probleemgeoriënteerd registreren, met de probleemlijst als spil, wordt door de werkgroep wenselijk en haalbaar bevonden. Het gebruik van een classificatie- en codeersysteem voor klachten en diagnosen wordt daarbij, ook voor de dagelijkse patiëntenzorg, als onmisbaar beschouwd.

H.P.Westerhof (Utrecht), De betekenis en het ontwerp van ‘uitwisselformat’ voor het uitwisselen van patiëntinformatie tussen huisarts-informatiesystemen met verschillende besturingssystemen

Nu het gebruik van de computer voor de registratie van de medische gegevens steeds meer toeneemt, ontstaat de behoefte aan de overdracht van patiëntgegevens van het ene systeem naar het andere. Het belangrijkste voorbeeld hiervan is de situatie waarin de patiënt naar een andere huisartspraktijk overgaat. Veelal worden de gegevens dan vanuit de computer op papier afgedrukt, om bij de nieuwe huisarts weer handmatig in de computer te worden ingevoerd. Het huisarts-informatiesysteem (HIS)-‘uitwisselformat’ (de ‘HUF-files’) omvat een reeks afspraken en modellen waarin de patiëntinformatie op een algemeen leesbare wijze kan worden vastgelegd. Een dergelijke HUF-file (een ‘platte Ascii-file’) kan, onafhankelijk van het gebruikte computersysteem (MS DosUnixMacintosh) of data-basesysteem, door alle HIS-sen worden aangemaakt en gelezen. De HUF-file wordt ontwikkeld door een werkgroep waarin behalve een vertegenwoordiger van de Werkgroep Coördinatie Informatie Automatisering (WCIA) ook vertegenwoordigers van diverse door de WCIA getoetste HIS-sen zitting hebben. De administratieve HUF-files zijn op het moment van schrijven van dit referaat gereed, terwijl de HUF-files voor de medische gegevens nagenoeg klaar zijn. Na voltooiing zal een testfase volgen. Het HUF-file zal in de nabije toekomst grote betekenis krijgen. Niet alleen wanneer de patiënt een andere huisarts kiest, maar ook wanneer de huisarts een ander computersysteem kiest. Met de HUF-files kan immers patiëntgebonden informatie nagenoeg zonder verlies worden getransporteerd naar een ander HIS.

H.J.J.M.Berden (Utrecht), Geneesmiddelenonderzoek door huisartsen

De huidige situatie met betrekking tot geneesmiddelenonderzoek waarin perifeer onderzoek waarbij huisartsen betrokken zijn niet altijd door anderen dan aanbieder(s) en uitvoerders worden beschouwd, maakt het installeren van een toetsingscommissie voor beoordeling van dergelijk onderzoek wenselijk. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft, met subsidie van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, het initiatief genomen een dergelijke commissie in het leven te roepen. Bij dit project ‘medisch ethische-commissie’, zijn ook de Landelijke Huisartsen Vereniging, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie en het Nationaal Ziekenhuisinstituut betrokken. Het project bestaat uit een deel A: voorbereiding, ontwerp en opzet van een medisch-ethische commissie en een projectdeel B: opzet ‘pilot-study’ medisch-ethische commissie, en is in het voorjaar van 1992 van start gegaan.

Projectdeel A dient uit te monden in een plan voor opzet en invulling van de medisch-ethische commissie voor huisartsen en geeft onder meer inzicht in de criteria die als leidraad voor toetsing gelden, de samenstelling alsmede de werkwijze van een dergelijke commissie.

In projectdeel B wordt een medisch-ethische commissie geïnstalleerd volgens de huidige inzichten, aangevuld met informatie uit projectdeel A. Deze experimentele commissie beoordeelt 3e en 4e fase patiëntgebonden onderzoek in de huisartsenpraktijk. Hiermee wordt aangesloten op de toekomstige wet en regelgeving in Europees en nationaal verband.

A.J.P.Boeke, J.H.Dekker, J.Th.M.van Eijk, P.J.Kostense en P.D.Bezemer (Amsterdam), Melkzuur vaginaal en metronidazol oraal bij bacteriële vaginose; een gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek

Een gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek werd verricht in 30 huisartspraktijken in Amsterdam, Twente en Utrecht met als doel de werkzaamheid te vergelijken van melkzuur (als vaginale zetpillen), metronidazol oraal en placebo op het beloop van de klachten en de verschijnselen bij vrouwen met bacteriële vaginose. Aselect werden 125 vrouwen die hun huisarts bezochten vanwege symptomatische bacteriële vaginose behandeling toegewezen: metronidazolcapsules 500 mg oraal tweemaal daags plus een vaginale zetpil met placebo elke avond gedurende een week; placebocapsules oraal tweemaal daags plus een vaginale zetpil melkzuur (100 mg acidum lacticum in polyethyleenglycol 1540 2,4 g) elke avond gedurende een week; placebocapsules oraal tweemaal daags plus een vaginale zetpil met placebo elke avond gedurende een week. Vervolgonderzoek werd verricht 2 weken, 4 weken en 3 maanden na de aanvang van de behandeling, met gebruikmaking van subjectieve en objectieve uitkomstmaten. De duur van de klachten in de drie therapiecategorieën werd vergeleken door middel van ‘survival-analyse (Kaplan-Meier en Cox’ ‘proportional hazards’-model). De percentages objectief genezen patiëntes per behandelingstype werden vergeleken met behulp van 95 -betrouwbaarheidsintervallen.

De mediane tijd tot het verdwijnen van de klachten was 21 dagen voor metronidazol en 80 dagen voor placebo. De klachten verdwenen bij minder dan 50 van de melkzuurgroep gedurende de maximale follow-up-tijd. Metronidazol gaf een significant sneller verdwijnen van klachten dan placebo en melkzuur (gestratificeerde toets van Mantel Cox; p = 0,0005). De melkzuurcategorie verschilde in herstel niet van placebo. Het aantal patiëntes bij wie opnieuw klachten optraden, verschilde niet significant tussen de drie behandelingscategorieën. Na 2 weken waren de genezingspercentages volgens objectieve criteria 83 in de metronidazolgroep versus respectievelijk 49 en 47 in de melkzuur- en placebogroep. Deze percentages werden later kleiner in alle categorieën.

Geconcludeerd wordt dat melkzuurzetpillen bij bacteriële vaginose geen beter effect hebben dan placebo. Metronidazol is werkzaam vergeleken met zowel placebo als melkzuur. De klachten en de verschijnselen verdwijnen bij veel patiënten zonder actieve behandeling.

J.H.Dekker, A.P.Boeke, J.Janssens en J.Th.M.van Eijk (Amsterdam), Vaginale klachten van onbekende oorsprong

Vaginale klachten jeuk, irritatie, abnormale maar niet bloederige afscheiding zijn een veel voorkomend verschijnsel in de huisartspraktijk. In veel gevallen blijft de oorsprong van deze klachten onbekend. Om deze reden werd een onderzoek opgezet met als doel vergroting van de kennis over deze onverklaarde klachten, ter ondersteuning van het beleid van de huisarts. De onderzoeksvragen waren: welke factoren hangen samen met microbiologisch onverklaarde vaginale klachten, hoe is het beloop van klachten en verschijnselen in deze gevallen en welke factoren beïnvloeden dit beloop?

Patiënten en methoden

Van november 1987 tot juni 1990 werden 610 vrouwen die achtereenvolgens hun huisarts bezochten vanwege vaginale klachten éénmalig onderzocht. In deze groep werd het vóórkomen van klachten zonder microbiologische afwijkingen vergeleken met het vóórkomen van specifieke aandoeningen. Factoren die samenhingen met onverklaarde vaginale klachten werden geïdentificeerd met behulp van logistische regressieanalyses. Verder werd een groep van 139 vrouwen met vaginale klachten zonder microbiologische diagnose 3 maanden lang gevolgd om het beloop van de subjectieve klachten en het mogelijk optreden van microbiële aandoeningen te bestuderen. Voor deze studie naar het klachtenbeloop werden ‘survival’-analyses en de ‘proportional hazards’-methode gebruikt.

Resultaten

Bij 33 van de vrouwen met vaginale klachten kon geen diagnose worden gesteld. Als van deze groep de vrouwen werden uitgesloten, die enig verschijnsel hadden van een verstoring van het vaginale ecosysteem, dan daalde dit percentage naar 25. De klachten waarmee deze vrouwen kwamen, waren niet karakteristiek, alleen duurden ze gemiddeld wat langer. Een relatief groter aantal van de vrouwen was getrouwd, blank, hoger opgeleid en pilgebruikster en de score op de ‘general health questionnaire’ was gemiddeld hoger (minder gezond). Gedurende een follow-up van 3 maanden bleek dat bij 54 van de vrouwen de klachten verdwenen. Bij een korte duur van de klachten was de kans op herstel groter. Bij minder dan 20 van de vrouwen werd in de loop van het onderzoek een specifieke infectie of een bacteriële vaginose vastgesteld.

Conclusies

Huisartsen dienen zich ervan bewust te zijn dat veel vrouwen die naar het spreekuur komen met vaginale klachten, geen aantoonbare microbiologische aandoening hebben. Vaak zijn de klachten van voorbijgaande aard en verdwijnen ze zonder medische interventie. Bij persisterende klachten is verder onderzoek nodig, waarbij aandacht is gewenst zowel voor somatische als voor psychosociale factoren.

A.W.Wind, G.van Staveren, C.Jonker, F.G.Schellevis en J.Th.M.van Eijk (Amsterdam), De waarde van het huisartsenoordeel ‘dement’

Vraagstelling

Wat is de validiteit van het oordeel van de huisarts over het cognitief functioneren van oudere patiënten en welke factoren van patiënt of huisarts beïnvloeden de ‘juistheid’ van het oordeel van de huisarts?

Patiënten en methode

In het ‘Amsterdam study on elderly’ (Amstel project) participeren patiënten (ouder dan 64 jaar) en huisartsen van 30 Amsterdamse praktijken. De huisartsen hebben hun mening gegeven over het cognitief functioneren van 475 ouderen door een score toe te kennen variërend van 1 (‘geen cognitieve stoornissen’) tot 4 (‘matigeernstige dementie’). De criteria voor deze scoring komen overeen met die van de Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX) en zijn vooraf met de huisartsen besproken. Aan deze groep van 475 is gevraagd mee te werken aan een screeningsinterview. Onderdeel hiervan is de ‘mini mental state examiniation’ (MMSE). Op grond van de MMSE-score is bij een geselecteerde groep de CAMDEX afgenomen, een instrument om dementie te diagnostiseren. De validiteit van het oordeel van de huisartsen wordt bepaald door de CAMDEXdiagnose als gouden standaard te gebruiken. De invloed van patiëntgebonden factoren en huisartsgebonden factoren op de ‘juistheid’ van het oordeel van de huisarts wordt met behulp van logistische regressie nagegaan, nadat per patiënt een score met betrekking tot de overeenkomst tussen huisartsenoordeel en CAMDEX-diagnose is toegekend (‘overeenkomend’, ‘huisarts lichter’, ‘huisarts ernstiger’ dan CAMDEX).

Resultaten

De classificatie van de huisarts was bij 69 van de 119 ouderen met CAMDEX-score ‘minimaal tot ernstig dement’ correct (sensitiviteit 69119 = 58). De specificiteit van het oordeel van de huisarts is 88 (313356).

Een lagere score op de MMSE van de patiënt geeft een grotere kans op een ‘fout’ oordeel door de huisarts (‘odds ratio’ (OR) 1 punt lager: 1,22; 95-betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,13-1,32). Een hogere leeftijd geeft een grotere kans op een ‘lichter’ oordeel (OR 1 jaar ouder: 1,09; 95-BI 1,04-1,15). Een man heeft een grotere kans op een ‘ernstiger’ oordeel (OR 2,23; 95-BI 1,21-4,11). Verzekeringsvorm en opleiding van de patiënt hangen niet samen met de ‘juistheid’ van het oordeel van de huisarts. Bij analyse op huisartsniveau blijken de huisartskenmerken (vestigingsduur, huisartsenopleiding, leeftijd en geslacht) niet samen te hangen met het gemiddelde aantal onjuiste beoordelingen per huisarts.

Conclusie

Het oordeel van de huisarts over cognitieve stoornissen bij zijn patiënten is goed te noemen, maar naarmate de patiënt ouder is, schatten huisartsen de ernst van de dementie vaker te licht in.

P.H.Dijksterhuis en C.van Boven (Amsterdam), Hoe gebruikt de huisarts aanvullend onderzoek bij buikpijn?

Buikpijn behoort tot de tien meest voorkomende klachten bij patiënten die zich tot de huisarts wenden. Slechts in een minderheid van de gevallen van buikpijn wordt aanvullend onderzoek gedaan. De totale hoeveelheid bloed-, urine-, faeces-, bacteriologisch, cytologisch en beeldvormend onderzoek is wel zodanig dat de vraag rijst naar de functie van dat aanvullend onderzoek.

Als een uitloper van het Transitieproject werden een jaar lang prospectief in 11 praktijken bij 17 huisartsen alle aanvullende onderzoeken geregistreerd, inclusief redenen, verwachte en werkelijke uitslag, defensief handelen en beleidsconsequenties, bijbehorende klacht en uiteindelijke diagnose. In een deel van de praktijken vond een volledige registratie plaats van de redenen van de komst van patiënten en het beloop van episoden volgens de ‘international classification of process in primary care’ (ICPPC). Uit dit Aanvullend-onderzoekproject werd buikpijn onder de loep genomen.

In 21 van alle episoden die begonnen met de klacht lokale of algemene buikpijn (exclusief pijn in de maagstreek) werd aanvullend onderzoek verricht. De 5 meest gebruikte onderzoekingen waren urineonderzoek, bezinkingssnelheid (BSE), leukocytenaantal, hemoglobinegehalte en echogram van de bovenbuik. De ziekten waarbij vaak aanvullend onderzoek plaatsvond, zijn blaasontsteking, galblaasaandoeningen, nierstenen en diverticulose of diverticulitis. Als reden werd hier doorgaans ‘aantonen’ genoemd; bij diverticulitis was ‘controle beloop’ (met de BSE) de belangrijkste reden. In deze gevallen was zelden sprake van defensief handelen (uit vrees voor de patiënt anders handelen dan men gewend is en dan medischjuist is). De belangrijkste diagnose in de groepen met en zonder aanvullend onderzoek, is ‘buikpijn zonder nader omschreven ziekte’. Wanneer de huisarts besluit tot aanvullend onderzoek bij deze symptoomdiagnose (uiteraard meestal ter uitsluiting), dan is dat in ruim 60 niet defensief; in 7 zijn er uitgesproken defensieve motieven voor het aanvullend onderzoek. Het defensieve gehalte van aanvullend onderzoek bij de diagnose ‘buikpijn’ is duidelijk geringer dan bij de symptoomdiagnosen bij andere soms ‘vage’ klachten zoals moeheid, duizeligheid en hoofdpijn. Bij de op één na belangrijkste diagnose bij de klacht buikpijn, ‘het prikkelbare-darmsyndroom’, besluit de huisarts in een minderheid van de gevallen tot aanvullend onderzoek. Dit gebeurt, zoals verwacht mag worden, voornamelijk ter uitsluiting van andere ziekten; bij meer dan een kwart specifiek ter uitsluiting van kanker en bij 45 ter geruststelling van de patiënt. Bij slechts 41 meende de arts in het geheel niet defensief te handelen.

De conclusie wordt getrokken dat het ogenschijnlijk soms irrationele en uiteenlopende handelen van huisartsen bij aanvullend onderzoek, in werkelijkheid weloverwogen en efficiënt plaatsvindt.

G.J.Bremer (Gronigen), De bijdrage van Nederlandse huisartsen aan de geneeskundige wetenschap in de periode 1900-1950

In de periode 1953-1954 verscheen in het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde een reeks, getiteld: ‘Het aandeel van Nederland in de vooruitgang der geneeskundige wetenschap van 1900-1950’. In 30 artikelen komen ruim 1200 Nederlandse onderzoekers ter sprake, 20 van hen zijn huisartsen. Deze huisartsen hebben vooral onderzoek gedaan op drie gebieden: infectieziekten, antropogenetica en voeding. Ruim de helft van dit onderzoek is in de eigen praktijk verricht. Nederlandse huisartsen hebben bijvoorbeeld belangrijke bijdragen geleverd aan de epidemiologie van tuberculose (S.P.Rietema (1904), J.J.Th.Doyer (1920), C.J.Alons (1922) en J.Tazelaar (1926)). J.J.Sanders (1918), B.Woltring (1938), B.Hoogvliet (1942) en J.W.Bruins (1943), werkten op het gebied van de antropogenetica. De voedingsleer werd verrijkt door bijdragen van H.J.M. Sterneberg (1907) en C.Banning (1931). Op het gebied van de seksuologie werkten J.Rutgers en B.Premsela, terwijl B.H.Sajet op sociaal-geneeskundig terrein veel onderzocht en publiceerde. Twee huisartsen kregen voor hun werk een eredoctoraat aangeboden (P.C.Korteweg en D.Hoogendoorn), terwijl twee andere huisartsen die veel gepubliceerd hadden op het gebied van de geschiedenis der geneeskunde als docent in dat vak aan de universiteit benoemd werden: J.G.de Lint, privaat-docent in Leiden (1924) en T.H.Schlichting, lector in Amsterdam (1953). Ten slotte deed P.A.Barentsen (1935) belangrijke waarnemingen op het gebied van de gezinssociologie. Het zou de moeite waard zijn een aparte studie te maken van bijvoorbeeld het werk van de huisartsen B.H.Sajet en J.J. Sanders.

Literatuur
  1. Schuling J, Greidanus J. De acute fase van hetcerebrovasculaire accident; kenmerken en beleid.Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:420-5.

  2. Wade DT, Legh-Smith J, Langton Hewer R. Social activitiesafter stroke: measurement and natural history using the Frenchay ActivitiesIndex. Int Rehabil Med 1985; 7: 176-81.

  3. Wilkin D, Metcalfe D, Marinker M. The meaning ofinformation on GP referral rates to hospitals. Community Med 1989; II:65-70.

  4. Werkgroep Coördinatie Informatie Automatisering(WCIA). Referentiemodel huisarts informatie systemen. Utrecht: WCIA,1990.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, pa Domus Medica, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

J.P.M.van der Voort, directeur.

Gerelateerde artikelen

Reacties