Nederlands Huisartsen Genootschap

Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1726-35
Download PDF

Vergadering gehouden op 25 oktober 1991 te Leiden

C.L.M.Appelman, J.Q.P.J.Claessen, F.W.M.M.Touw-Otten, G.J.Hordijk en R.A. de Melker (Utrecht), Antibiotica bij otitis media acuta: soms toch maar meteen? Een met placebo gecontroleerde clinical trial

Doel van ons onderzoek was het bepalen van het natuurlijke beloop van recidiverende otitis media acuta (OMA) en de effectiviteit van amoxicilline-clavulaanzuur met betrekking tot het klinische herstel bij kinderen van 6 maanden tot 12 jaar met recidiverende OMA.

Methode

De insluitcriteria van deze gerandomiseerde, dubbelblinde, met placebo gecontroleerde clinical trial in de huisartspraktijk waren: (sub)acute oorpijn en ontstekingsverschijnselen van het trommelvlies in een periode van 4 weken tot 12 maanden na een voorgaande OMA. Exclusiecriteria: het gebruik van antibiotica in de laatste 4 weken; eerdere deelname in dit onderzoek; overgevoeligheid voor penicilline en de noodzaak tot het gebruik van antibiotica. Na ‘informed consent’ van de ouders en bevestiging van de diagnose door de KNO-arts kreeg het kind aselect een behandeling met amoxicillineclavulaanzuur of met placebo toegewezen. Na 3 dagen werd door de huisarts het klinische beloop vastgesteld als irregulair (koorts en (of) oorpijn) of regulair.

Resultaten

Tussen 1 oktober 1986 en 30 april 1990 werden 126 patiënten bij het onderzoek betrokken, van wie 121 evalueerbaar waren. De beide groepen kwamen overeen met betrekking tot leeftijd, geslacht, de verhouding enkel- dubbelzijdige OMA, het seizoen en de lichaamstemperatuur bij opname in het onderzoek (p > 0,05). Er werd geen verschil in irregulair beloop waargenomen tussen beide groepen: 13,5 (95-BI: 9,3-31,4) en 16,4 (95-BI: 8,5-27,5). Leeftijd, gedichotomiseerd op 2 jaar, bleek echter een belangrijke storende factor te zijn (‘odds ratio’: 5,9; 95-BI: 1,8-19,1).

Conclusies

Gelet op het hoge percentage irregulair beloop bij kinderen (tabel) is het advies om bij deze kinderen een antibioticum voor te schrijven. Er is geen reden om bij kinderen van 2 jaar en ouder het huidige beleid van ‘watchfull waiting’ te herzien.

C.L.M.Appelman, J.Q.P.J.Claessen, F.W.M.M.Touw-Otten, G.J.Hordijk en R.A.de Melker (Utrecht), De relevantie van een stadiumindeling bij otitis media acuta

De ‘inter-observer’-overeenkomst tussen huisarts en KNO-arts bij de diagnostiek van otitis media acuta (OMA) en beïnvloedende factoren daarbij werden bepaald door middel van een descriptief onderzoek. De voorspellende waarde van een stadium op het klinische beloop werd door een prognostisch cohortonderzoek bepaald.

Methode

Door de huisarts werden bij 121 kinderen van 6 maanden tot 12 jaar met een recidief-OMA de oren in 5 otoscopiestadia ingedeeld. Daarna werd het otoscopisch beeld, zonder voorkennis van de classificatie door de huisarts, ook door de KNO-arts in stadia ingedeeld. De gehanteerde stadia waren: geen OMA, OMA-stadium 1, 2 of 3 en otorroe. Het klinische beloop van de patiënt werd na 3 dagen door de huisarts beoordeeld, waarbij afwezigheid van koorts en (of) otalgie werd beschouwd als regulair beloop.

Resulaten

De door de huisarts gestelde diagnose OMA bij het kind werd in 99,2 van de gevallen (95-BI: 95,8-1,00) bevestigd door de KNO-arts. Er was een goede mate van overeenstemming in trommelvliesbeoordeling, zowel voor de diagnose ‘OMA’ als voor het stadium (Kendalls t, type B: resp. 0,66 en 0,64). Bij de oren van kinderen

Conclusie

Wij concluderen dat anamnese en otoscopie voldoende zijn om met een hoge mate van betrouwbaarheid de diagnose ‘OMA’ te stellen. Een verfijning van de otoscopie aan de hand van een stadiumindeling is voor het klinische beloop niet relevant.

R.M.Bal, G.Beusmans en H.Crebolder (Maastricht), Thuiszorg bij chronisch zieke ouderen

Doelstelling van het project is na te gaan hoe huisartsen in samenwerking met andere eerstelijnsdisciplines, via een consensusprocedure, komen tot praktisch toepasbare richtlijnen voor thuiszorg bij chronisch zieke ouderen. Deze consensusontwikkeling is nodig om de nu veelal ongecoördineerde zorgverlening aan chronisch zieke ouderen door middel van interdisciplinaire, wetenschappelijk gefundeerde richtlijnen met een breed professioneel draagvlak, een meer gecoördineerd karakter te geven en de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Binnen het project wordt de volgende consensusprocedure gehanteerd: keuze van het gezondheidsprobleem; bepaling van de takenpakketten aan de hand van de literatuur en registratie van het eigen handelen; vaststelling van de interdisciplinaire richtlijn; toepassing van de richtlijn; vaststelling van de definitieve richtlijn op basis van de praktische toepassing. Uitgangspunt van het consensusmodel is dat de richtlijnen worden ontwikkeld in samenwerking met vertegenwoordigers van diverse bij het onderwerp betrokken eerstelijnsdisciplines. Er wordt daarbij gebruik gemaakt van de registratie van het eigen handelen binnen deze disciplines en in de toepassing van de richtlijn wordt gebruik gemaakt van een (voorgestructureerd) logboek. Op dit moment wordt, door 3 groepen, aan onder meer de volgende richtlijnen gewerkt: incontinentie (huisarts, wijkverpleger, fysiotherapeut), mobiliteitsstoornissen (huisarts, wijkverpleger, gezinsverzorger, fysiotherapeut, maatschappelijk werker), vallen (huisarts, wijkverpleger, gezinsverzorger), dementie (huisarts, wijkverpleger, gezinsverzorger) en CVA (huisarts, wijkverpleger, fysiotherapeut).

J.J.Boersma, R.S.Gebel, A.F.van der Meulen (Leiden), ICPC-Thesaurusproject; inhoudelijke ontwikkeling en verbetering van de ‘international classification of primary care’ (ICPC)-thesaurus

Op 1 juli 1990 is het ICPC-Thesaurusproject van start gegaan. Hierbij werken de vakgroepen Huisartsgeneeskunde Leiden, Rotterdam, Utrecht en Maastricht en de vakgroepen Medische Informatica Rotterdam en Maastricht nauw samen. Doel van dit door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) aangevraagde project is te komen tot een semi-automatisch registratiesysteem van klachten en diagnosen voor gebruik binnen de bestaande huisarts-informatiesystemen. De classificatie geschiedt met de in Nederland voor dit doel geaccepteerde ICPC.1

De Vakgroep Huisartsgeneeskunde Leiden heeft naast de coördinatie van het project de verantwoording voor de ontwikkeling van de reeds bestaande thesaurus.2 Deze thesaurus, ofwel de woordenschat die gebruikt wordt ten behoeve van het zoeken naar de juiste rubriekstitel (‘short title’), zal worden aangevuld met terminologie die in de twee testfasen van het project, uitgevoerd in huisartspraktijken in Rotterdam, Utrecht en Maastricht, blijkt te ontbreken, alsmede met terminologie afkomstig van de ‘international classification of diseases’ (ICD-10).

Naast de ontwikkeling van de thesaurus wordt ook een onderverdeling van de short titles ontworpen en getest. Onderverdeling van de short titles in zogenaamde subtitels heeft een aantal voordelen: de subtitels vormen een referentiekader bij het selecteren van de juiste code, het onderzoek naar specifieke klachten en aandoeningen zal vereenvoudigd worden en het inzicht in de praktijkvoering en de morbiditeit van de praktijkpopulatie zal toenemen. In het referaat zal de inhoudelijke ontwikkeling van de thesaurus van ICPC aan de orde komen, evenals de ontwikkeling van de subtitels.

W.J.H.M.van den Bosch, H.J.M.van den Hoogen, F.J.A.Huygen en C.van Weel (Nijmegen), Trends in de morbiditeit in een huisartspraktijk van 1945-1990

De laatste jaren is het steeds beter mogelijk om uit de verschillende registratiesystemen een beeld te krijgen van de verschuivingen in de morbiditeit in de huisartspraktijk. In de Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen wordt alle gemelde morbiditeit in twee huisartspraktijken vanaf 1967 en in twee andere praktijken vanaf 1971 vastgelegd. In de eerste twee praktijken, voor 1975 behorend tot één praktijk, is alle morbiditeit van 200 gezinnen al vanaf 1945 geregistreerd. De gegevens van de betrokken 200 gezinnen, geregistreerd in de periode 1945-1965, worden in verband gebracht met die van de patiënten in dezelfde praktijk(en) in 1967-1990, gestandaardiseerd naar leeftijd, geslacht en sociale laag.

Het totale aantal aan de huisarts gemelde aandoeningen is tot de periode 1973-1978 verdubbeld. In de periodes hierna is het aantal gestabiliseerd. Ook het spectrum van aandoeningen is in de loop van de tijd veranderd. Er was een sterke toename van myalgieën, dermatitisklachten en bovenste-luchtwegaandoeningen, zoals sinusitis en otitis media serosa. Daarentegen is het aandeel van griepachtige aandoeningen en tonsillitiden in de totale morbiditeit gedaald. Zeer sterk daalde het aandeel van bacteriële huidinfecties, zoals impetigo, terwijl het aandeel van schimmelinfecties van de huid en van wratten steeg. Opmerkelijk was de daling van het aandeel van nerveus-functionele klachten vanaf de periode 1967-1972.

De interpretatie van deze trends is niet gemakkelijk. Enerzijds lijken er werkelijke veranderingen in het vóórkomen van aandoeningen in de bevolking op te treden, zoals bij impetigo. Anderzijds kan de drempel om aandoeningen bij de huisarts te melden lager worden, zoals bij myalgieën, wellicht soms bevorderd door betere therapeutische mogelijkheden, zoals bij oxyuren of oppervlakkige schimmelinfecties van de huid. Ook kan de visie van de gezondheidszorg op bepaalde aandoeningen veranderen, zoals bij otitis media serosa of vergrote tonsillen.

B.J.Brandenburg, J.B.F.Hutten, J.van der Velden en R.P.T.M.Grol (Utrecht), Standaarden en kwaliteit van zorg; een inventarisatie

Het onderzoeksproject ‘standaarden en kwaliteit van zorg in de huisartspraktijk’, een gezamenlijke inspanning van het NHG, de werkgroep Onderzoek Kwaliteitsbevordering (WOK) en het Nederlands Instituut Voor onderzoek van de Eerste Lijn (NIVEL), heeft tot doel: het meten van de feitelijke huisartsgeneeskundige zorg in relatie tot een aantal NHG-standaarden en het ontwikkelen van bruikbare kwaliteitsindicatoren met betrekking tot huisartsgeneeskundig handelen. Hiertoe wordt gebruik gemaakt van de gegevens van de Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de Huisartspraktijk van het NIVEL, waarin 386.000 patiëntencontacten uit 103 via een steekproef geselecteerde huisartspraktijken zijn geregistreerd. Het onderzoek wordt begeleid door een adviesraad waarin onder anderen een aantal ervaren huisartsen zitting hebben. Eerst wordt een analyseplan opgesteld met de toetsbare elementen uit een NHG-standaard.

Tien standaarden zijn op deze wijze geanalyseerd. De resultaten geven een beeld van in welke mate er ‘volgens de standaard’ wordt gewerkt en welke discrepanties er zijn tussen de standaard en de praktijk. De resultaten van de standaard voor acne vulgaris laten bijvoorbeeld zien dat in 40 van de eerste contacten voor acne een middel uit de eerste stap van de standaard wordt voorgeschreven, maar in 30 een middel van 2e of 3e keus; het aantal concrete vervolgafspraken ligt met 30 veel lager dan de standaard adviseert. Analyses naar variatie tussen artsen (o.a. naar leeftijd, praktijkvorm, urbanisatiegraad) geven inzicht in welke huisartsen(groepen) vooral bij deskundigheidsbevordering met betrekking tot een onderwerp betrokken moeten worden.

Soortgelijke resultaten worden gepresenteerd voor de standaarden voor perifere arteriële vaataandoeningen en hypertensie en voor de concept-standaard voor hypercholesterolemie. Deze vergelijking van feitelijk handelen en standaard vormt het materiaal voor de tweede stap van het onderzoek: het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren.

A.W.Chavannes, J.Th.M.van Eijk, A.Faas en J.W.Gubbels. (Utrecht), Acute lage rugpijn na behandeling met oefeningen en adviezen; het beloop van de pijn gedurende een jaar

Onderzoek naar het nut van oefentherapie is tot nu toe vooral in de kliniek uitgevoerd: in groepsverband, vooral bij patiënten met chronische lage-rugpijn. In dit onderzoek zijn de principes van deze ‘rugschool’ in de eerste lijn toegepast, toegespitst op de individuele behoeften van de patiënt. De vraagstelling van het onderzoek luidt: wat is het effect van deze vorm van oefentherapie op het beloop van acute lage-rugpijn. In 1987-1989 werd het onderzoek uitgevoerd. Het ging hierbij om patiënten die zich bij de huisarts melden met rugpijn bij wie geen specifieke oorzaak voor de klachten is aan te geven.

Patiënten en methode

Uit 44 huisartspraktijken werden 473 patiënten bij het onderzoek betrokken, die aan de criteria voldeden. Van hen vielen 61 patiënten uit (13), die gelijk over de drie groepen bleken te zijn verdeeld. Patiënten kregen aselect toegewezen: oefeningen van de fysiotherapeut, lage dosis ultrageluid van de fysiotherapeut of alleen standaardhulp van de huisarts. Oefeningen kunnen niet dubbelblind worden gegeven. Grote aandacht is besteed aan het voorkómen van observer-bias. De voornaamste uitkomstvariabele is het beloop van de klachten. Dit werd op verschillende manieren op een aantal tijdstippen gemeten: met pijnbalken (lijnen waarop de patiënt de pijnsterkte aanstreept) en met vragenlijsten. Ervaren belemmering van de mobiliteit werd bepaald met de ‘Nottingham health profile’. De gegevens van 24 metingen werden met behulp van overlevingscurven bestudeerd. Bekeken werd hoe lang de klachten duurden en binnen welke periode ze recidiveerden. Steeds werden de drie therapiegroepen met elkaar vergeleken.

Resultaten

Er werden geen verschillen tussen de drie groepen geconstateerd, ook niet na correctie voor leeftijd en geslacht.

E.Dompeling, C.P.van Schayck, J.Molema, H.Folgering, P.M.van Grunsven, C.van Weel (Nijmegen), Het effect van inhalatiecorticosteroïden op snel progressief astma en chronische bronchitis

Het doel van dit 3-jarig, prospectief onderzoek met controlegroep was te onderzoeken of inhalatie van beclometason, 400 µg 2 dd gedurende een jaar, snel progressief astma en chronische bronchitis verminderde. Aan het onderzoek namen 56 patiënten deel (28 met astma, 28 met chronische bronchitis) met een snel progressief ziektebeloop (een jaarlijkse vermindering van de expiratoire 1-secondewaarde (FEV1) van minstens 80 ml in combinatie met minstens 1 exacerbatie per jaar). De progressie van de aandoening was vastgesteld tijdens de eerste 2 jaar van het onderzoek, waarin de patiënten werden behandeld met alleen luchtwegverwijders. Halfjaarlijks werden de FEV1 en de bronchiale hyperreactiviteit (PC20, de verdubbelingsdosis van histamine die nodig is om de FEV1 met 20 te verminderen) gemeten, wekelijks werden de piekstroom en de respiratoire klachten (hoesten, kortademigheid, sputum opgeven) door de patiënten geregistreerd. Bij patiënten met snel progressief astma verbeterde de FEV1 met 0,281 l (p = 0,0009), de piekstroom met 16,7 (p = 0,0009) en de PC20 met 3,8 verdubbelingsdoseringen (p = 0,024). Het aantal exacerbaties daalde met 0,7 per jaar (p = 1 met 0,161 l (p = 0,041) in de eerste 6 maanden en de piekstroom met 4,5 (p = 0,055). De PC20 en het aantal exacerbaties werden niet beïnvloed door behandeling met beclometason. De ernst van de respiratoire klachten nam af gedurende de tweede helft van het jaar dat met beclometason werd behandeld.

De conclusie was dat een dagelijkse inhalatie van 800 µg beclometason gedurende een jaar snel progressief astma effectief verminderde. Bij snel progressieve chronische bronchitis was een dergelijk effect minder duidelijk aanwezig.

J.Eelhart, A.A.C.van der Zwan, S.Verver en F.W.Dekker (Leiden), Symptoomperceptie bij patiënten met chronische luchtwegobstructie

In de huisartspraktijk wordt bij CARA-patiënten regelmatige piekstroommeting als objectieve maat gebruikt om de ernst van de obstructie te volgen. Een manier om de subjectieve beleving van de ernst van de ziekte te onderzoeken, is om patiënten een visuele analoge schaal (VAS) in te laten vullen. Dit is een lijn van 10 cm waarop de patiënt aan moet geven hoeveel last hij die dag gehad heeft van zijn klachten.

Onderzocht werd of de score op de VAS meer beïnvloed wordt door de piekstroom of door klachten van de luchtwegen. Een groep van 25 niet-allergische patiënten (11 mannen en 9 vrouwen, leeftijd gemiddeld 57 jaar; uitersten 24-89) met chronische luchtwegobstructie uit de huisartspraktijk bepaalde gedurende 14 dagen 's ochtends en 's avonds 3 maal hun piekstroom. Tevens noteerden zij in een dagrapport hun klachten over kortademigheid, piepen, hoesten en het opgeven van slijm. De klachtenscore werd berekend door de scores van de verschillende vragen op te tellen. Ook scoorden zij dagelijks op een 10 cm-VAS hoe zij hun klachten ervoeren. De gemiddelde ochtendpiekstroom was 265 lmin (87-492), de gemiddelde avondpiekstroom 272 lmin (91-452 lmin). De klachtenscore bedroeg gemiddeld 3,4 (0-10) en de VAS 2,4 cm (0-9,3).

Op basis van multivariate analyse bleek een matige correlatie te bestaan tussen de klachtenscore en de score op de VAS. Noch de ochtend- noch de avondpiekstroom was gecorreleerd met de VAS-score.

Geconcludeerd wordt dat de subjectieve beleving van de patiënt niet gemeten wordt door het bepalen van de piekstroom. Het matige verband van de klachtenscore met de VAS geeft aan dat er een verschil is tussen de perceptie van symptomen en de ernst en de frequentie van de symptomen. De VAS geeft dus additionele informatie over de patiënt, en kan zo een waardevol instrument zijn voor een huisarts om te meten hoe een patiënt zijn ziekte ervaart.

J.Greidanus en J.Schuling (Groningen), De functionele toestand van patiënten na een CVA gemeten met de ‘sickness impact profile’

In een prospectief onderzoek werden ruim 100 patiënten uit een open populatie na optreden van een CVA gedurende 6 maanden gevolgd om het verloop van de functionele toestand vast te leggen. Ongeacht welk behandeltraject gekozen was, werden deze patiënten op vaste tijdstippen onderzocht; zo werd 8 en 26 weken na het CVA onder meer de ‘sickness impact profile’ (SIP) afgenomen. De SIP is een instrument waarmee de functionele toestand van de ondervraagde wordt beschreven.1 Het omvat 136 janee-vragen, verdeeld over 12 categorieën, die elk een aspect van het dagelijks functioneren betreffen. De vragen richten zich op gedragsveranderingen die samenhangen met de eigen gezondheid. De SIP, die als valide en betrouwbaar naar voren komt, is onlangs in het Nederlands vertaald.2

De cohort CVA-patiënten omvat 57 vrouwen en heeft een gemiddelde leeftijd van 76 jaar (40-94). De comorbiditeit wijkt niet af van die in andere onderzoeken.3 Als ‘normaalwaarden’ werden de SIP-scores gebruikt van een open populatie bejaarden, daar de bestaande valideringsonderzoeken slechts tot de leeftijd van 75 jaar gaan.

Wat de gemiddelde groepscores betreft, blijken de CVApatiënten vooral op de onderdelen ‘huishoudelijke bezigheden’, ‘lopen’, ‘recreatie’ en ‘fysiek’ veel slechter te scoren dan hun leeftijdgenoten. Opvallend is dat alleen het onderdeel huishoudelijke activiteiten verbetering laat zien van 8 naar 26 weken, terwijl op de andere onderdelen nauwelijks verandering optreedt. Het psychisch functioneren blijkt relatief minder beperkt te zijn dan men op grond van de fysieke scores zou verwachten.

E.W.M.Grijseels en D.E.Grobbee (Rotterdam), Functionele orthostatische hypotensie bij jonge volwassenen; prevalentie en relatie tussen objectieve en subjectieve symptomen

Klachten zoals duizeligheid, moeheid, zwarte vlekken voor de ogen en palpitaties worden vaak toegeschreven aan een lage bloeddruk, een laag hemoglobinegehalte of bloeddrukdaling na houdingsverandering. Wij bestudeerden de prevalentie van orthostatische hypotensie bij jonge volwassenen, en de relatie tussen subjectieve klachten en de hoogte van de bloeddruk, het Hb-gehalte en de mate van bloeddrukdaling na houdingsverandering. De onderzochte groep omvatte 483 jonge volwassenen, die aan een follow-up-onderzoek deelnamen. Zij ondergingen bloeddrukmetingen in zittende, liggende en staande positie volgens protocol. Tevens werd het Hb-gehalte in het bloed bepaald. Informatie over subjectieve symptomen werd verkregen door een arts met behulp van een standaardvragenlijst zonder dat men beschikte over de resultaten van de andere metingen. Alle personen werden gerangschikt naar het wel of niet ervaren van subjectieve symptomen, de hoogte van de bloeddruk, het Hb-gehalte en de verandering van de systolische bloeddruk na houdingsverandering (grenswaarde: 16 mmHg).

De resultaten staan vermeld in de tabel.

Conclusies

Subjectieve klachten blijken niet samen te hangen met de actuele bloeddruk of met de mate van bloeddrukdaling na houdingsverandering, noch met het Hb-gehalte in het bloed. Behandeling van een lage bloeddruk en een anemie op basis van deze klachten is dan ook niet geïndiceerd.

P.M.van Grunsven, E.Dompeling, C.P.van Schayck, H.Folgering, J.Molema en C.van Weel (Nijmegen), Inhalatiecorticosteroïden bij CARA; therapietrouw en inhalatietechniek

Inhalatiecorticosteroïden worden steeds vaker voorgeschreven bij CARA-patiënten in de huisartspraktijk. Het effect van dergelijke profylactische geneesmiddelen hangt grotendeels af van de therapietrouw van patiënten en van de inhalatietechniek. Wij onderzochten de therapietrouw en de inhalatietechniek met betrekking tot beclometason (BEC) bij 41 patiënten met CARA. De patiënten waren afkomstig uit de eerste lijn en namen sinds een jaar deel aan een onderzoek met BEC. Zij werden dagelijks behandeld met 2 capsules BEC van 400 µg, en een luchtwegverwijder (salbutamol 400 µg of ipratropium 40 µg, 4 dd). Aan het begin van de trial hadden zij uitgebreide instructies gekregen over de te gebruiken poederinhalator Rotahaler. Halfjaarlijks werd de longfunctie gemeten en nieuwe medicatie verstrekt. De therapietrouw werd gemeten door het enkelblind tellen van capsules (‘gouden standaard’) en een vragenlijst aan het einde van een periode van vier maanden. Van voldoende therapietrouw werd gesproken als 80-120 van de voorgeschreven dosis was gebruikt. Bij het tellen van de capsules bleek 44 van de patiënten hieraan niet te voldoen, waarbij de meesten te weinig BEC gebruikten. Volgens de beantwoording van de vragenlijst zou slechts 7 van de patiënten onvoldoende therapietrouw vertonen. Individuele therapietrouwratio's (het aantal verbruikte capsules als percentage van het voorgeschreven aantal) hingen niet samen met klinische karakteristieken (leeftijd, respiratoire klachten, bijwerkingen van BEC en longfunctie). De inhalatietechniek werd als onvoldoende beoordeeld bij 29 van de CARA-patiënten. De meest voorkomende fouten waren: geen expiratie voor inhalatie (93 van de patiënten) en niet de adem vasthouden na inhalatie (46). Geconcludeerd werd dat onvoldoende therapietrouw en een foute inhalatietechniek van inhalatiesteroïden beide vaak vóórkomen bij patiënten met CARA, zelfs in een onderzoekssituatie.

J.M.van Heijningen, M.F.M.T.Du Moulin en J.D.Mulder (Leiden), Kwalitatieve aspecten van verrichtingen in de huisartspraktijk

In het Verrichtingenproject is aandacht besteed aan verschillende kwalitatieve aspecten van het uitvoeren van verrichtingen door de huisarts. De huisartsen konden door dit project worden gestimuleerd meer, of voor hen nieuwe, verrichtingen zelf uit te voeren, vandaar dat werd nagegaan of zij daartoe goed in staat waren.

In het anderhalf jaar durend project werd getracht de huisartsen in de regio LeidenAlphen aan den Rijn (n = 148) te stimuleren 29 therapeutische en diagnostische verrichtingen zelf uit te voeren bij hun ziekenfondsverzekerde patiënten. Als ruggesteun kregen de huisartsen schriftelijke richtlijnen en werden vaardigheidscursussen georganiseerd. Zoals gebruikelijk bij kwaliteitsbewaking is de indeling van Donabedian gevolgd.1 Er werd onderzoek gedaan naar kwaliteitsaspecten op structuur-, proces- en uitkomstniveau. Met behulp van registratieformulieren (n = 106) werd de huisarts informatie gevraagd over bij de uitvoering opgetreden problemen of complicaties en eventuele verwijzingen binnen vier weken erna. Tevens werd het resultaat van de verrichtingen na acht maanden nagevraagd. Behalve dat schriftelijke informatie verzameld werd, werden de praktijken ook bezocht door twee arts-onderzoekers. Zij observeerden de huisarts bij een verrichting en inventariseerden het instrumentarium en de praktijkinrichting. Onder een steekproef van de patiënten werd een schriftelijke enquête gehouden naar tevredenheid met de huisarts als uitvoerder van de verrichting. De resultaten worden aan de hand van twee verrichtingen gepresenteerd.

Resultaten

Bij de uitvoering van de verrichtingen door de huisartsen kwamen problemen of complicaties en secundaire verwijzingen slechts in zeer geringe mate voor. In dit beeld werd geen verandering gebracht door de gegevens van de follow-up na acht maanden. Het praktijkbezoek werd opvallend positief ontvangen. De praktijken bleken goed geëquipeerd te zijn. De patiëntenquête gaf eveneens een positief beeld van de huisarts te zien. De ruime meerderheid van de patiënten was tevreden over de uitvoering van de verrichting door de huisarts en verkoos deze boven een specialist bij een eventuele volgende verrichting.

Conclusie

De huisartsen bleken goed in staat de verrichtingen uit te voeren. Er werden geen negatieve gevolgen gevonden van de financiële stimulus op de kwaliteit van de uitvoering van verrichtingen door de huisarts. De patiënten waren in ruime mate tevreden over de binnen dit project uitgevoerde verrichtingen.

Dit onderzoek was mogelijk dankzij subsidie van de Ziekenfondsraad.

W.van Hensbergen, M.de Haan en J.Th.M.van Eijk (Amsterdam), De effectiviteit van nedocromil bij patiënten met lichte tot matig ernstige CARA

Nedocromil is een inhalatiegeneesmiddel van het type mestcelinhibitor dat beoogt de luchtwegen van CARA-patiënten te beschermen tegen allergenen en aspecifieke prikkels. Bronchusobstructie ten gevolge van zulke prikkels zou worden voorkómen en patiënten zouden minder klachten en een betere longfunctie hebben.

Nedocromil bleek uit eerder onderzoek inderdaad een veilig en effectief middel bij patiënten met relatief ernstige CARA. Huisartsen zien vooral patiënten met minder ernstige CARA. De effectiviteit van nedocromil bij deze groep patiënten werd niet eerder onderzocht. Daarom werd een placebogecontroleerde dubbelblinde trial uitgevoerd naar de effecten van nedocromil bij patiënten met lichte tot matig ernstige CARA op luchtwegklachten (geregistreerd door middel van dagkaarten) en longfunctie (FEV1, FEV1VC, histaminedrempel, piekstroomscores).

Tot de trial zijn toegelaten patiënten uit 40 huisartspraktijken, van 18 tot 45 jaar, met lichte tot matig ernstige CARA, die alleen zo nodig ?-adrenerge agonisten gebruikten. Aan 50 patiënten werd aselect inhalatie van nedocromil (n = 25) of placebo (n = 25) toegewezen gedurende een testperiode van 16 weken. Beide groepen waren goed vergelijkbaar (uitgangssituatie klachten en longfunctie, behalve de piekstroomscore).

Resultaten

Van de 50 staakten 13 de inhalaties van nedocromil of placebo, 7 vanwege bijwerkingen en 6 wegens persoonlijke omstandigheden; 5 patiënten continueerden de inhalaties ondanks bijwerkingen. De 12 patiënten met bijwerkingen meldden irritatie van hun luchtwegen na de inhalatie; 6 van hen inhaleerden nedocromil en 6 placebo. Er bleek een consistente trend ten gunste van de nedocromilgroep op alle variabelen: klachtenscore, bijgebruik ?-adrenerge agonisten, piekstroomscores (gecorrigeerd voor de uitgangswaarden) en longfunctie (FEV1, FEV1VC, histaminedrempel). Alleen ten aanzien van de piekstroomscores was het verschil tussen beide groepen statistisch significant.

Beschouwing

De consistente trend ten gunste van de nedocromilgroep wettigt de conclusie dat dit middel ook bij patiënten met lichte tot matig ernstige CARA enig effect heeft. De gevonden bijwerkingen, die een ongunstig effect op de therapietrouw hadden, kunnen niet aan het middel zelf worden toegeschreven; de mededelingen van de patiënten met bijwerkingen doen eerder vermoeden dat hun luchtwegen hyperreactief reageren op de verspreiding van nedocromil of placebo in de luchtwegen onder druk. Het is begrijpelijk dat nedocromil bij de patiënten met minder ernstige CARA in dit onderzoek minder goed uit de verf komt dan bij degenen met ernstiger CARA uit eerdere onderzoeken.

J.A.H.J.Hoenen (Utrecht), Systematische beïnvloeding van routines van huisartsen

In Zuidoost-Drenthe heeft onlangs een uitgebreid programma van deskundigheidsbevordering plaatsgevonden voor alle huisartsen, het project Kostenbesparing door Kwaliteitsbevordering, uitgevoerd door de stichting Nederlands Ontwikkelings-en Ondersteuningsinstituut voor Huisarts en Eerstelijnszorg (O&O), de werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH) Zuidoost-Drenthe, het ziekenfonds Het Groene Land en het NIVEL. In 14 bijeenkomsten van een dag werden cursorische nascholing, onderlinge toetsing in kleine groepen, vaardigheidstraining en individuele feedback van ziekenfondscijfers geïntegreerd. Het doel van het project was na te gaan of door middel van regelmatige deskundigheidsbevordering niet alleen de kwaliteit van het handelen van huisartsen verbeterd kan worden, maar ook kostenbesparingen te realiseren zijn.

De deskundigheidsbevordering had betrekking op vier thema's: CARA, prescriptie, de verwijsbriefverwijzen en oogheelkunde. In samenwerking met de WDH werd het programma uitgewerkt. In korte modules werd stap voor stap gewerkt aan kwaliteitsverbetering van het routinehandelen. Achtereenvolgens werden zeven stappen doorlopen: aandacht vestigen op het thema; inzicht geven in het eigen handelen; uitleg geven over het gewenste handelen; bespreken van weerstanden en acceptatie bevorderen; oefenen van medisch-technische of gespreksvaardigheden; persoonlijke doelen stellen voor verandering; integratie nieuwe routine in de dagelijkse praktijk. Deze aanpak wordt met enkele voorbeelden geïllustreerd.

Uit de systematische evaluatie onder de deelnemers bleek het volgende: de aanpak van het programma werd hoog gewaardeerd. Kleine omissies of berekeningsfouten hebben grote gevolgen voor de bruikbaarheid van ziekenfondscijfers voor onderlinge toetsing. Onder de juiste voorwaarden is 100 deelname aan onderlinge toetsing realiseerbaar.

M.L.Hofstra, A.M.Zwaard, H.G.A.Mokkink en R.P.T.M. Grol (Nijmegen), Onderzoek naar de betrouwbaarheid van een nieuw toetsingsinstrument voor het medisch handelen

Binnen het Richtlijnenproject van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut worden toetsingsinstrumenten voor het huisartsgeneeskundig handelen ontwikkeld. Doel van de toetsingsinstrumenten is zowel huisartsen als huisartsen-in-opleiding (haio's) door middel van zelftoetsing of intercollegiale toetsing te leren volgens de NHG-standaarden te werken. De toetsingsinstrumenten hebben de vorm van een ‘checklist’ (‘scoringslijst’) die de toetsbare elementen weergeeft, onderverdeeld in items voor anamnese, onderzoek, evaluatie, beleid en voorlichting.

Vier van de inmiddels ontwikkelde scoringslijsten werden onderzocht op betrouwbaarheid bij het gebruik voor toetsing van haio's. Het onderzoek bestond uit observatie van 13 haio's, die elk 4 consulten met simulatiepatiënten verrichtten. Drie verschillende methoden van toetsing werden tegelijkertijd onderzocht, te weten directe toetsing door middel van observatie via een ‘one way screen’, indirecte toetsing d.m.v. observatie van videobanden, en zelftoetsing. Geobserveerd werd steeds door koppels van 2 huisartsen, die de scoringslijsten van de desbetreffende standaard invulden. Voor alle 3 toetsingsmethoden werd geringe tot zeer geringe variatie tussen waarnemers gemeten, bij alle 4 onderwerpen en alle deelaspecten van de scoringslijsten (kappa = 0,50-0,85). De directe toetsing bleek licht superieur aan de indirecte toetsing; daarnaast bleken de haio's zichzelf met een goede mate van betrouwbaarheid te observeren. De voorlopige conclusie is dat de nieuw ontwikkelde scoringslijsten een betrouwbaar instrument zijn voor diverse vormen van toetsing van het huisartsgeneeskundig handelen.

T.O.H.de Jongh en F.van der Toorn (Leiden), Digoxinegebruik in de huisartspraktijk

Volgens de literatuur van de laatste jaren zijn de twee indicaties voor langdurig digoxinegebruik supraventriculaire ritmestoornissen met een hoge ventrikelrespons (meer dan 100 in rust) en decompensatio cordis die niet op andere therapie reageert.

Doel van het onderzoek is om bij patiënten die digoxine gebruiken door middel van een vragenlijst en lichamelijk onderzoek na te gaan of het digoxinegebruik kan worden gestopt.

In een huisartspraktijk (2800 patiënten) zijn door middel van een computer-zoekactie in de apotheken en bestudering van de groene kaart alle digoxinegebruikers opgespoord (22 personen). Bijna alle te onderzoeken personen hadden binnen drie maanden contact met de huisarts, met de rest is contact opgenomen. Bij allen is een korte vragenlijst afgenomen over cardiale voorgeschiedenis en mogelijke tekenen van decompensatio cordis en een (zeer beperkt) lichamelijk onderzoek gedaan. Aan de hand hiervan is de decompensatiegraad bepaald en is nagegaan of sinusritme aanwezig was. Bij patiënten bij wie de cardioloog de primaire voorschrijver van de digoxine was, is met deze contact opgenomen.

Bij personen die aan alle volgende voorwaarden voldeden, is de digoxine gestaakt:

– aanwezigheid van sinusritme;

– decompensatiescore van 3 of minder (volgens Gheorgiade en Beller) en

– goedkeuring van patiënt, huisarts en eventueel specialist.

Bij 6 patiënten kon de digoxine worden gestaakt. Bij controle na 1 maand bleek de klinische toestand bij deze 6 patiënten niet verslechterd. Na 6 maanden zal nog een eindcontrole plaatsvinden.

Aan de hand van het beschreven onderzoek kan worden uitgelegd dat met een beperkte tijdsinvestering door de huisarts kan worden nagegaan bij welke patiënten zonder veel risico de digoxinemedicatie kan worden gestaakt.

A.C.de Jongh, H.J.Roelofsen en J.Ridderikhoff (Rotterdam), Het optimaliseren van de ziekteclassificatie van veel voorkomende schouderaandoeningen

Eén van de belangrijkste voorwaarden voor betrouwbare diagnostiek en daarmee voor een adequaat therapeutisch beleid is een goede ziekteclassificatie. Diagnostiseren is immers het identificeren van het ziektegeval, hetgeen impliceert dat men de ziektekenmerken van de patiënt moet vergelijken met de nosografische kenmerken van een bestaande ziekte. Helaas zijn veel ziekteclassificaties in de geneeskunde willekeurig, onvolledig en steeds veranderlijk.

Bij de uitvoering van ons project – de ontwikkeling van een protocol of standaard voor de diagnostiek en behandeling van schouderklachten – bleek dat er geen eenduidige classificatie van veel voorkomende schouderaandoeningen voorhanden was. Wel veel namen van ziektebeelden, onzorgvuldige beschrijvingen van ziektebeelden en zeer verfijnde, maar niet getoetste ziekte-indelingen. Om tot een onderbouwd classificatiesysteem te komen, construeerden wij op basis van de bestaande theoretische inzichten een model van aandoeningen van de schouder waarin ziekten worden beschreven door symptomen en verschijnselen.

Ter toetsing van dit model verrichtten wij een empirisch onderzoek bij patiënten (n = 102) die zich op het spreekuur van de huisarts meldden met schouderklachten. Er werd een uitgebreide vragenlijst ingevuld en lege artis een onderzoek van het schoudergebied verricht, waarbij de gegevens op gestandaardiseerde wijze verzameld werden (o.a. met behulp van een nauwkeurige hoekmeter). Als methode voor de toetsing hebben wij de zogenaamde hypothetisch-deductieve clusteranalyse gebruikt: op grond van ons model verwachtten wij ziektegevallen aan te treffen, die gekarakteriseerd worden door stabiele clusters van symptomen en verschijnselen. Vindt men deze groepen inderdaad terug indien men de empirische gegevens clustert met behulp van een clusterprogramma? De resultaten tonen aan dat de theoretische indeling in grote lijnen inderdaad wordt teruggevonden, maar dat aanpassing van de definiëring van symptomen en verschijnselen aangewezen is. Er is goed inzicht verkregen in de relevantie van de diverse symptomen voor de diagnostiek en het is nu mogelijk een bruikbare beschrijving te geven van veel voorkomende schouderaandoeningen.

A.L.M.Lagro-Janssen, F.M.J.Debruyne, A.J.A.Smits en C.van Weel (Nijmegen), De behandeling van stress-incontinentie in de huisartspraktijk

Wij onderzochten het effect van de behandeling van stress-incontinentie bij vrouwen in de huisartspraktijk en de factoren die het effect beïnvloeden.

Methode

In totaal werden 66 vrouwen tussen de 20-65 jaar die wegens zuivere stress-incontinentie hun huisarts bezochten, onderzocht en vervolgens werd aselect een behandel- en een controlegroep samengesteld. De door de huisarts ingestelde behandeling bestond uit bekkenbodemspieroefeningen. De resultaten werden na 3 maanden en 12 maanden gemeten door een ‘blind observer’ aan de hand van een geconstrueerde ernstschaal, een incontinentiedagboek en een door patiënte gemaakte beoordeling van haar toestand. Na 3 maanden kreeg de controlegroep eveneens dezelfde therapie aangeboden. De resultaten bij hen werden vervolgens na nog eens 3 en 12 maanden op precies dezelfde manier geëvalueerd als de behandelgroep.

Resultaten

Na 3 maanden was ruim 60 van de patiënten droog of nog slechts licht incontinent; was de gemiddelde frequentie van het urineverlies per week gedaald van 17,3 naar 4,8 en voelde 85 van de vrouwen zich verbeterd of genezen. Deze uitkomsten verschilden significant van die in de controlegroep. Therapietrouw vormde de belangrijkste bijdrage tot succes. Na 12 maanden hield dit gunstige effect stand. De resultaten werden later in de controlegroep (na behandeling) bevestigd.

Conclusie

De meerderheid van de vrouwen met zuivere stress-incontinentie kan met succes door de huisarts behandeld worden. Het effect van de behandeling blijft ook na een jaar bestaan.

H.W.J.van Marwijk, A.A.Kaptein en J.D.Mulder (Leiden), Depressies bij ouderen in de huisartspraktijk

In de leeftijdsgroep van 65 tot 80 jaar is depressie de meest voorkomende psychische stoornis. De literatuur biedt onvoldoende duidelijkheid over het aantal mensen ouder dan 65 jaar met depressiviteit in de eerste lijn.1 Doel van dit onderzoek was het aantal depressieve ouderen in zes praktijken zo betrouwbaar mogelijk te schatten en het handelen van huisartsen bij depressiviteit van ouderen te analyseren.

Methoden

In een tweestaps cross-sectionele opzet werd medio 1990 met de ‘Zung self-rating depression scale’ (Zung) en de Nederlandse versie van de ‘geriatric depression scale’ (GDS) een prevalentiemeting verricht bij 462 opeenvolgende patiënten (329 vrouwen, 133 mannen). Op grond van Zung- of GDS-scores (afkappunten 50 en 14) werd deze groep geïnterviewd met de ‘Montgomery-Asberg depression rating scale’. De huisartsen gaven op een formulier aan in welke mate zij dachten dat een patiënt depressief was geweest de laatste tijd. Van de 462 gescreende personen waren er 61 volgens de huisarts niet in staat tot deelname of weigerden deze. De huisartsen beantwoordden aanvullende vragen over huisartsgeneeskundig handelen bij patiënten die zij hadden geïdentificeerd als depressief.

Resultaten

Van de 385 patiënten die de twee vragenlijsten geheel beantwoord hadden, werden er 94 in de eerste fase van de screening dan wel door de huisarts geïdentificeerd. De voorlopige resultaten geven een prevalentie van depressie in deze groep van 5-10, afhankelijk van het instrument. Gegevens over verschillen tussen groepen en over huisartsgeneeskundig handelen worden gepresenteerd. De implicaties worden besproken.

R.A.de Melker (Utrecht), Pneumatische otoscopie in de huisartspraktijk; hobbyisme of noodzaak?

Doel

Bij de ontwikkeling van de NHG-standaard voor otitis media met effusie is gebleken dat de diagnostische methoden voor deze aandoening ter discussie staan. Pneumatische otoscopie wordt naast tympanometrie als een belangrijk diagnostisch hulpmiddel beschouwd, omdat de beweeglijkheid van het trommelvlies wijst op al dan niet aanwezig zijn van effusie. Het doel van dit onderzoek is het bepalen van de waarde van pneumatische otoscopie in de eerste lijn.

Patiënten en methode

De onderzochte groep bestond uit 111 schoolkinderen (1-16 jaar) van een dovenschool in de V.S. bij een check-up. Onderzocht werden: doorschijnendheid, kleur, positie en beweeglijkheid van het trommelvlies bij pneumatische otoscopie, als referentiemethode werd tympanometrie met de GSI 28 gebruikt.

Resultaten

De ‘likelyhood ratio’ (LR) van het uiteindelijke oordeel ‘zeker’ was zeer hoog en die van ‘waarschijnlijk’ laag (resp. 98 en 4,6). De LR van ernstige retractie was het hoogste (oneindig). De LR van het oordeel ‘onbeweeglijk ’ onder positieve en negatieve druk was hoog (resp. 21,2 en 18,9). Kleur toonde geen discriminerend vermogen. De waarschijnlijkheid voor abnormale uitslagen van pneumatische otoscopie bij kinderen van 1-5 jaar is 5 maal groter dan bij kinderen ouder dan 10 jaar (odds ratio 5,16; 95-BI: 1,75-15,2).

Conclusies

Pneumatische otoscopie met tympanometrie als referentiemethode lijkt een grote diagnostische waarde te hebben bij de vaststelling van de aanwezigheid van effusie. Positie en beweeglijkheid van het trommelvlies hebben de grootste diagnostische waarde. Pneumatische otoscopie zou als routineonderzoek in de huisartspraktijk ingevoerd dienen te worden.

S.S.L.Mol en A.Knottnerus (Maastricht), Onderzoek naar de diagnostiek van fluor vaginalis in de huisartspraktijk

Doel

Het onderzoeken van de waarde van de diagnostiek zoals deze bij klachten van fluor vaginalis wordt uitgevoerd in de huisartspraktijk, waarbij de kweek als ‘gouden standaard’ diende.

Patiënten en methoden

Bij 72 vrouwen in de vruchtbare leeftijd werd, door de eigen huisarts in een tweetal rurale associatiepraktijken in Midden-Limburg, volgens protocol, het diagnostisch onderzoek van fluor vaginalis verricht. Van deze vrouwen meldden 39 zich met fluorklachten, de resterende 33 werden om andere redenen inwendig onderzocht en fungeerden als controlegroep (in verband met asymptomatisch dragerschap van Candida en Gardnerella vaginalis). De diagnostische stappen bestonden uit: anamnese, inspectie, pH- en aminetest en microscopie (NaCl- en KOH-preparaat). De huisarts noteerde na iedere stap onder andere aan welke diagnose hij op dat moment dacht. Deze door de huisartsen gestelde diagnosen werden vergeleken met de kweekresultaten. Bij de diagnose ‘bacteriële vaginose’ werd een combinatie van de Amsel-criteria en de kweekuitslagen gebruikt.

Resultaten

Van de vrouwen met klachten had 38 een positieve Candida-kweek, tegen slechts 3 in de controlegroep. De frequentie van positieve kweken voor G. vaginalis was in de controlegroep even hoog als in de klachtengroep. In de loop van het consult bleek er geen significante stijging van het aantal juiste door de huisarts vermoede diagnosen. Het percentage aan het einde van het consult correct gestelde diagnosen bedroeg 32 voor de groep vrouwen met klachten.

Conclusie

De mogelijkheid om de correcte diagnose te stellen bij vrouwen met klachten van fluor vaginalis is beperkt indien men conclusies baseert op de bevindingen bij uitgebreide (huisartsgeneeskundige) diagnostiek. De kans op een juiste diagnose is dan zelfs kleiner dan indien men a priori een Candida-infectie veronderstelt.

J.H.A.Mook en H.L.Hoeksema (Leiden), Huisarts en problematisch alcoholgebruik; een onderwijsprogramma voor de meerjarige beroepsopleiding

Bij het Instituut voor Huisartsgeneeskunde te Leiden is met financiële steun van het ministerie van WVC een onderwijsprogramma over alcohol ontwikkeld voor de meerjarige beroepsopleiding Huisartsgeneeskunde. Doelstellingen zijn het leren van een aantal basis(gespreks)vaardigheden, het vergroten van de kennis over alcoholgebruik en over met alcoholgebruik samenhangende problemen en het beïnvloeden van de attitude van huisartsen-in-opleiding ten opzichte van patiënten met alcoholproblemen. De onderwerpen die in het programma aan de orde komen, zijn achtereenvolgens:

– signaleren van problematisch alcoholgebruik;

– bespreekbaar maken van problematisch alcoholgebruik;

– begeleiden van gedragsverandering en

– verwijzen naar categorale zorg.

Tijdens het programma worden de basisvaardigheden actief en zelfstandig geoefend aan de hand van rollenspelen, discussie-opdrachten, papieren patiënten en huiswerkopdrachten, waarin alcoholproblemen centraal staan. Het programma oefent vaardigheden die algemeen toepasbaar zijn bij ‘verborgen problemen’. Daarnaast geeft het programma, o.a. door toepassing van motiverende gesprekstechnieken, algemene richtlijnen voor patiënten die gedragsverandering nastreven.

Het totale programma bestaat uit:

– een docentenhandleiding waarin alle benodigde informatie is opgenomen, ten behoeve van vier contactbijeenkomsten waarin geoefend wordt met gespreksvaardigheden;

– het kennispakket ‘Over alcohol gesproken’, waarin de informatie over alcoholproblemen centraal staat en

– het videoprogramma ‘Over alcohol gesproken’.

De opzet is om dit onderwijsprogramma aan alle Nederlandse huisartsinstituten te introduceren. Op deze manier kan een bijdrage worden geleverd aan het brengen van eenheid in het onderwijs op de verschillende instituten.

M.F.M.T.Du Moulin, J.M.van Heijningen en J.D.Mulder (Leiden), Het Verrichtingenproject

Op 1 juli 1988 ging het Verrichtingenproject van start. Het betrof een onderzoek naar het effect van het extra honoreren van bepaalde verrichtingen, uitgevoerd bij ziekenfondspatiënten, op het verwijspatroon en de taakopvatting van de huisarts. De belangrijkste vraagstelling luidde: leidt het invoeren van een extra honorering voor een selectie verrichtingen ertoe dat huisartsen deze verrichtingen vaker, op kwalitatief verantwoorde wijze, uitvoeren en hiervoor minder doorverwijzen? Op basis van een vooronderzoek werden 29 verrichtingen geselecteerd waarvoor een extra honorering werd aangeboden. Het betrof onder andere een aantal technische verrichtingen zoals wondhechten en enkeltapen en een aantal diagnostische verrichtingen zoals visusonderzoek en allergietests. Om de kwaliteit te waarborgen werden er schriftelijke richtlijnen voor de huisartsen opgesteld en werd er in samenwerking met de stichting Deskundigheidsbevordering nascholing georganiseerd.

De meetperiode duurde anderhalf jaar (van 1 juli 1988 tot 1 januari 1990). Gedurende deze periode konden alle 148 huisartsen, behorend tot het werkgebied van het ziekenfonds Zorg & Zekerheid de geselecteerde verrichtingen met behulp van de registratieformulieren declareren. Met deze formulieren werden gegevens verzameld over de uitvoering en het resultaat van de verrichtingen. Van een aantal verrichtingen werden bij het ziekenfonds Zorg & Zekerheid en bij een controle-ziekenfonds (Regionaal Ziekenfonds Gouda-Woerden) de verwijsgegevens verzameld. Aan het project deden 106 huisartsen mee (42 non-respondenten). De verwijsgegevens over 1988 en 1989 van de beide ziekenfondsen werden geanalyseerd, alsmede het verloop in de tijd van het aantal registratieformulieren.

Resultaten

Er bleek een aantal effecten aantoonbaar uit de gegevens over de verwijscijfers. Bij de verrichting ‘wondexcisie en wondtoilet’ bleek er een sterkere vermindering op te treden in het aantal verwijzingen bij de deelnemende huisartsen dan bij de niet-deelnemende huisartsen uit de onderzoeksregio en de huisartsen uit de controleregio. Daarnaast werd voor het aantal verwijzingen naar een uroloog een daling gevonden bij de deelnemende huisartsen tegenover een stijging bij de niet-deelnemende huisartsen en de huisartsen uit de controleregio. Ook voor de verwijzingen naar een chirurg werd een dergelijk effect aangetoond, maar dit bleek beperkt tot de huisartsen werkzaam in plattelandsgebied. Bij de analyse van de declaraties van de deelnemende huisartsen bleken de huisartsen werkzaam in plattelandsgebieden meer ‘EHBO’-verrichtingen te declareren dan huisartsen uit stedelijke gebieden. Jongere huisartsen declareerden relatief meer chirurgische en diagnostische verrichtingen dan oudere huisartsen. De taakopvatting van de deelnemende huisartsen bleek in de loop van het project ruimer te zijn geworden.

Conclusie

Bij dit project werd veel informatie verzameld over het handelen van huisartsen op het gebied van kleine verrichtingen in relatie tot een andere honorering. Er werden enkele effecten van de stimulus aangetoond, hoewel de ziekenfondsgegevens waarschijnlijk te grove indicatoren zijn om geringe verschuivingen in het gedrag van de huisartsen mee op te sporen.

Dit onderzoek was mogelijk dankzij subsidie van de Ziekenfondsraad.

J.Mulder en D.Guyt (Utrecht), Implementatie van farmacotherapie-overleg in een proefgebied; resultaten en implicaties voor de toekomst

Vooruitlopend op de landelijke implementatie van farmacotherapie-overleg (FTO) dat komend jaar van start gaat, is de stichting O&O in een regio in Midden-Nederland bezig met het stimuleren van FTO en het optimaliseren van bestaand overleg tussen huisartsen en apothekers. Deze regionale implementatie duurt 2 jaar. Bij de aanvang van het project is een inventarisatie gemaakt van de stand van zaken met betrekking tot FTO in de regio aan de hand van gestructureerde interviews met alle huisartsengroepvertegenwoordigers en de apothekers. Op basis hiervan en op basis van interviews met Plaatselijke Coördinatoren van de stichting Deskundigheidsbevordering, directeuren van de District Huisartsen Vereniging en voorzitters van de Regionale Huisartsen Vereniging is een implementatie-strategie ontwikkeld. Behalve aan het implementeren van FTO is er ook gewerkt aan de ontwikkeling van een model en kwaliteitscriteria voor FTO. Na een jaar is een tussentijdse inventarisatie gehouden. Vergelijking tussen de 2 inventarisaties geeft inzicht in de resultaten van de implementatie tot dan toe.

Resultaten

De tussentijdse resultaten wezen uit dat 33 van de 43 FTO's waren begeleid. Er werden 10 nieuwe FTO's opgericht, alle onder begeleiding van het project. Slechts 3 huisartsengroepen hadden nog geen FTO. Naast deze kwantitatieve resultaten is er ook in kwalitatief opzicht winst geboekt. Waar bij de start van het project 60 van de groepen op informatief niveau functioneerde en een kwart op advies- en afsprakenniveau, bleek deze verhouding bij de tussenmeting omgedraaid. Bijna twee derde van de FTO's functineerde toen op advies- en afsprakenniveau en 15 op informatieniveau. Concreet betekent de verschuiving van informatie- naar adviesniveau onder meer dat de voorbereiding van het overleg niet meer alleen door de apotheker maar samen met de huisarts gebeurt, dat naast de theoretische kant van de farmacotherapie prescriptiegewoonten worden besproken en dat het overleg minder vrijblijvend is omdat er gestreefd wordt naar bindende afspraken. Opvallend was dat het aantal FTO's waar gemaakte afspraken later getoetst worden met prescriptiecijfers bij de start van het project klein was (15) en bij de tussenmeting nauwelijks was toegenomen (18).

Conclusie

Het project is erin geslaagd om huisartsen en apothekers te stimuleren om met FTO te gaan werken. De kwaliteit van de meeste FTO's is ook verbeterd en wel zo dat ze waarschijnlijk meer zullen bijdragen aan een rationele farmacotherapie. Voor de nabije toekomst is het zinvol om te kijken hoe FTO's gestimuleerd kunnen worden om gemaakte afspraken te gaan toetsen met prescriptiecijfers.

J.J.den Otter, M.M.G.Nonneman, F.S.R.Balak en A.H.W.ter Weer. (Leiden), Oog voor diabetes mellitus?

Diabetische retinopathie is een van de belangrijkste oorzaken van blindheid. Onlangs is een bruikbare methode beschreven ter detectie van deze retinopathie, de fundusfotografie. In het kader van de huisartsenopleiding deden wij onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus type II naar het percentage oogheelkundig gecontroleerden en de prevalentie van diabetische retinopathie.

Van alle bekende patiënten met diabetes mellitus type II uit 2 gezondheidscentra (totale populatie 16.500) werden uitgesloten zij die de afgelopen 2 jaar oogheelkundig gecontroleerd waren, indien daarvan verslaglegging aanwezig was. Bij de overige 186 patiënten werd na oogheelkundig onderzoek een fundusfoto van beide ogen in mydriasis vervaardigd. Die foto's werden beoordeeld door de 4 onderzoekers en de oogarts (de gouden standaard).

Het gevonden percentage oogheelkundig gecontroleerden (tabel.

In ons onderzoek werd een prevalentie van 40-70 gevonden. Slechts 1,5 was bekend wegens deze retinopathie. De gevonden discrepantie voor de prevalentie van deze retinopathie tussen de oogarts en de onderzoekers kan verklaard worden door onervarenheid en gebrek aan consensus. Van de foto's was 76 van redelijke tot goede kwaliteit. De camera is goed bruikbaar.

Conclusie

In onze populatie had men onvoldoende oog voor de diabetische retina. De funduscamera lijkt een bruikbaar instrument, zelfs als hij gehanteerd wordt door relatief ondeskundigen.

E.van Pienbroek, J.D.Mulder, A.A.Kaptein en J.M.H.Hermans (Leiden), Acute urineweginfecties in de huisartspraktijk; vergelijking van eenmalige toediening met 7-daagse kuur

Opzet

In de periode juni 1990 tot augustus 1991 hebben 31 huisartspraktijken in het kader van het project ‘Acute urineweginfecties in de huisartsprakrijk’ van het Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO)-Stimuleringsprogramma Huisartsgeneeskunde meegewerkt aan een dubbelblind, gerandomiseerd geneesmiddelenonderzoek. Hierin werden een eenmalige dosis fosfomycine-trometamol (Monuril 3000) en een 7-daagse kuur met 4 dd 50 mg nitrofurantoïne vergeleken met betrekking tot effectiviteit en bijwerkingen. Niet-zwangere patiëntes vanaf 18 jaar die met klachten van dysurie, strangurie en (of) pollakisurie de huisartspraktijk bezochten, werd gevraagd aan het onderzoek mee te doen. Na toestemming verleend te hebben, vulde patiënte (en huisarts) een vragenlijst in en leverde een urinemonster in op dag 1, 4, 9 en 42. De vragenlijsten bevatten vragen over (het verloop van) de klachten en het optreden van bijwerkingen van de therapie. Van de urine werd een ‘dipslide’ ingezet, die de volgende dag werd afgelezen. Elke patiënte kreeg als medicatie een zakje poeder en 28 capsules mee. Het was aan onderzoeker, huisarts en patiënte onbekend wat werkzame stof bevatte en wat placebo. De vragenlijsten werden gebruikt als subjectieve (klinische) maat van genezing en de uitslagen van de dipsliden als objectieve (bacteriologische) maat.

Resultaten

Op het moment van presentatie van dit onderzoek was de analyse nog niet afgerond. Daar deze ‘blind’ plaatsvond, kon slechts gesproken worden in termen van een A-en een B-groep. Er werden 231 patiëntes onderzocht, 116 in de A-groep en 115 in de B-groep. Op dag 42 waren er nog resp. 91 en 97 patiëntes evalueerbaar. De klinische genezingspercentages in de A- en de B-groep op dag 4 (94 en 95), dag 9 (95 en 94) en dag 42 (88 en 85) verschilden niet. Het bacteriologische genezingspercentage was op dag 4 hetzelfde (86) voor beide behandelingen, op dag 9 beter in de B-groep (90 tegen 81) en op dag 42 beter in de A-groep (94 tegen 87), maar deze verschillen waren niet significant. Bijwerkingen waren meestal gastro-intestinaal en werden op dag 4 in de A-groep significant vaker gemeld dan in de B-groep, op dag 9 was het verschil niet meer significant.

Conclusie

Bij niet-zwangere vrouwen met klachten van een ongecompliceerde urineweginfectie geven een eendosis-behandeling met fosfomycine-trometamol 3 g en een 7-daagse kuur met 4 dd 50 mg nitrofurantoïne geen significante verschillen in klinische en bacteriologische genezing. Het gemelde aantal bijwerkingen, merendeels gastro-intestinaal, verschilt alleen op dag 4 van de behandeling significant.

H.J.Roelofsen, A.C.de Jongh en J.Ridderikhoff (Rotterdam), Weerstandstests bij schouderaandoeningen

Schouderaandoeningen kunnen zich zo wisselend manifesteren, dat het niet verwonderlijk is dat er meerdere classificaties naast elkaar zijn ontstaan. Een indeling die vooral onder huisartsen en fysiotherapeuten populair is, is die van de Engelse arts Cyriax. Deze ontwikkelde een eigen systeem van onderzoek, diagnostiek en behandeling. Bij patiënten zonder passieve bewegingsbeperking meende hij een zeer exacte diagnose te kunnen stellen met behulp van zgn. isometrische weerstandstests. Deze denkwijze is omstreden. In de standaard ‘schouderklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft men het strakke schema van Cyriax, waarbij een afwijkende testuitslag specifiek zou wijzen op een laesie van één bepaalde spier of spiergroep, verlaten. Men hanteert hier een meer globale indeling in bursitis, tendinitis en ‘cuff’-ruptuur. Ook deze differentiatie vindt plaats op basis van de resultaten van weerstandstests. Wij hebben getracht om te bepalen of de samenhang tussen empirisch verkregen symptomen en verschijnselen steun kan verlenen aan één van deze zienswijzen. Daartoe werden 11 symptomen en verschijnselen (waaronder de belangrijkste weerstandstests) van patiënten met schouderklachten zonder bewegingsbeperking (n = 56) onderworpen aan een principale-componentenanalyse. Deze vorm van factoranalyse identificeert groepen van symptomen (zgn. factoren) die hoger correleren met elkaar dan met de symptomen in andere groepen.

Resultaten

Er bleek een sterk positieve correlatie te bestaan tussen àlle onderzochte weerstandstests. De door Cyriax onderscheiden diagnostische klassen konden niet worden teruggevonden. Slechts de symptomen van de (door Cyriax relatief onbelangrijk geachte) subscapularis-tendinitis waren als groep terug te vinden. Onze gegevens konden derhalve de classificatie van Cyriax niet ondersteunen. De zienswijze zoals die is neergelegd in de NHG-standaard over schouderklachten kon echter evenmin bevestigd worden.

C.P.van Schayck, E.Dompeling, C.L.A.van Herwaarden, H.Folgering, A.L.M.Verbeek, H.J.M.van den Hoogen en C.van Weel (Nijmegen), Effecten van continue bronchusverwijding op het beloop van CARA

In een twee jaar durend gerandomiseerd interventieonderzoek met controlegroep werd onderzocht wat de effecten op lange termijn zijn van continue versus symptomatische monotherapie met een bronchusverwijder. De continue therapie bestond uit 4 maal daags een inhalatie van 400 µg salbutamol gedurende één jaar en 4 maal daags 40 µg ipratropiumbromide gedurende het andere jaar. Bij een symptomatische behandeling werd deze medicatie alleen gebruikt wanneer daar vanwege klachten behoefte aan was. Van de 223 CARA-patiënten voltooiden 160 (72) het onderzoek. Van de 63 uitvallers stopten 40 patiënten vanwege een ontoereikende reactie op de therapie (toegenomen klachten).

De jaarlijkse vermindering van de expiratoire 1-secondewaarde (FEV1) bij continu behandelde patiënten was groter (-72 mljaar) dan de vermindering bij symptomatisch behandelde patiënten (-20 mljaar; p 1 bij continu behandelde patiënten ging gepaard met een lichte toename van bronchiale hyperreactiviteit, maar niet met het vaker voorkomen van klachten, een groter aantal exacerbaties of een verminderde ervaren kwaliteit van leven. Van de 40 patiënten die afvielen vanwege onvoldoende medicatie was het aantal continu behandelde patiënten twee keer zo groot als dat van symptomatisch behandelde patiënten (p

Geconcludeerd werd dat een continue monotherapie met bronchusverwijdende medicatie bij patiënten met een lichte tot matige luchtwegobstructie een sterkere vermindering van longfunctie geeft dan een symptomatische behandeling. Aangezien de grotere daling van de FEV1 niet gepaard ging met meer klachten of exacerbaties, bestaat het gevaar dat zowel de arts als de patiënt zich niet bewust is van deze daling. Op grond van deze resultaten dient men het gebruik van te inhaleren bronchusverwijdende middelen zonder aanvullende medicatie te beperken tot een symptomatische behandeling.

Th.Trienekens, N.London en E.Stobberingh (Maastricht), Een korte kuur norfloxacine bij urineweginfecties in de huisartspraktijk

In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek werd bij niet-zwangere vrouwen tussen 16 en 65 jaar de effectiviteit van een 3-daagse en een 7-daagse kuur norfloxacine voor de behandeling van een acute ongecompliceerde urineweginfectie onderzocht. Patiënten waren afkomstig uit huisartspraktijken en hadden ten minste één van de volgende klachten: dysurie, strangurie, pollakisurie en mictiedrang. Ten minste 140 patiënten in iedere groep waren nodig om statistisch significante verschillen te kunnen aantonen. In de 3-daagse groep waren 193 patiënten evalueerbaar en in de 7-daagse 191 patiënten. De klinische genezingspercentages voor de 3-daagse en de 7-daagse kuur na 1 week (resp. 95 en 90) en 6 weken (beide 93) na het begin van de medicatie lieten geen verschil zien. Ook de bacteriologische genezingspercentages waren na 1 week (92 en 95) en na 6 weken (82 en 88) niet significant verschillend voor beide kuren. Bijwerkingen werden in beide groepen even vaak gemeld. Voor wat betreft het kostenaspect kon, omdat geen significante verschillen aantoonbaar waren, volstaan worden met de kosten van de kuur zelf, wat in het voordeel was van de korte kuur. Wij concluderen dat een driedaagse kuur norfloxacine bij acute ongecompliceerde urineweginfectie bij niet-zwangere vrouwen even effectief is als een 7-daagse, gelet op klinisch en bacteriologische genezing en op bijwerkingen. Bovendien is de 3-daagse kuur goedkoper.

E.Stobberingh en de farmacotherapeutische overleggroep Budel (Maastricht), Luchtweginfecties in de huisartspraktijk

Gedurende een periode van 1 maand werd onderzoek verricht naar de prevalentie en de therapie van luchtweginfecties in 6 huisartspraktijken in Budel en omgeving. Bij 433 patiënten werden de symptomen, het door de huisartsen verrichte onderzoek en de microbiologische kweek gerelateerd aan de ingestelde therapie en de gestelde diagnose. Bovendien werd bij 184 van de 433 patiënten het effect van de ingestelde therapie op het verloop van de klachten en de microbiologische kweek gevolgd. Ook werd de bacteriologische flora van de luchtwegen van de patiënten met klachten vergeleken met die van patiënten die de huisarts met een niet-infectieuze klacht bezoeken.

De diagnosen rinitis en pharyngitis werden het meest gesteld (resp. 199 en 142 maal), met als meest kenmerkende symptomen resp. neusverkoudheid en keelpijn. Helder neusvocht hield verband met een virale verwekker van rinitis (86 van de 113), groenig neusvocht met een bacteriële (64 van de 78).

Antibiotische en symptomatische therapie werden aan resp. 180 en 181 patiënten voorgeschreven, 49 patiënten kregen geen therapie. Bij de patiënten was 51 van de kweken positief en bij de controlegroep 28. De antibioticagevoeligheid van de geïsoleerde micro-organismen van patiënten en gezonden verschilde niet significant.

I.van der Ven-Daane, M.van der Ven, J.C.van der Wouden, M.A.Bruijnzeels, E.van der Does en L.W.A.van Suijlekom-Smit (Rotterdam), Antibioticaprescriptie bij kinderen in de huisartspraktijk

Infectieziekten hebben een groot aandeel in de morbiditeit van het kind. Het nut van antibiotica bij infectieziekten is vaak twijfelachtig. Hoewel bekend is dat antibiotica in het algemeen veel worden voorgeschreven, is over het voorschrijven van antibiotica door de huisarts aan kinderen weinig bekend. Gegevens over antibioticaprescriptie aan kinderen van 0-14 jaar in de huisartspraktijk werden ontleend aan de Nationale Studie van Ziekten en Verrichtingen van het NIVEL. Hiermee probeerden wij de volgende vragen te beantwoorden:

– Wat is de omvang van de antibioticaprescriptie in de huisartspraktijk?

– Onder welke diagnosen worden antibiotica voorgeschreven?

– Is er een grote variatie ten aanzien van het aantal antibioticumprescripties tussen de verschillende praktijken?

Per jaar wordt in 11 van alle contacten een antibioticumrecept geschreven. Dit zijn ruim 300 antibioticumrecepten per 1000 kinderen per jaar. Bronchitis acuta is de meest genoemde reden om kinderen een antimicrobieel middel te geven (23 van alle recepten), gevolgd door tonsillitis acuta, otitis media en bovenste-luchtweginfectie (ieder ca. 12 van alle recepten). Van alle tonsillitis-, bronchitis- en sinusitis-episoden wordt 70 behandeld met een antibioticum; van de bovenste-luchtweg-infecties wordt 12 behandeld.

Er blijkt een grote spreiding te bestaan tussen de verschillende huisartsen in de mate van voorschrijven van een antibioticum. De helft van alle antibioticumprescripties komt voor rekening van slechts een kwart van de huisartsen.

Antibiotica worden dus vaak voorgeschreven aan kinderen. De indicaties zijn aandoeningen die veelal viraal zijn of aandoeningen waarbij ook om andere redenen het nut van antibiotica betwijfeld kan worden. Dat er verschillend gedacht wordt over het gebruik van antibiotica bij kinderen met acute infectieziekten blijkt uit de grote variatie tussen artsen.

Literatuur
  1. Lamberts H, Woods M, eds. International classification ofprimary care. Oxford: Oxford University Press, 1987.

  2. De Kanter, JS, Lamberts H, Mulder JD (red.). Internationalclassification of primary care. Nederlandse vertaling deel I en II. Leiden,1989.

  3. Bergner M, Bobbittt RA, Carter WB, Gilson BS. Thesickness impact profile: development and final revision of a health statusmeasure. Med Care 1981; 19: 787-805.

  4. Jacobs HM, Luttik A, Touw-Otten FWMM, Melker RA de. De‘sickness impact profile’; resultaten van eenvalideringsonderzoek van de Nederlandse versie.Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:1950-4.

  5. Meer K van der, Smith RJA. CVA-patiënten in dehuisartspraktijk. Huisarts Wet 1990; 33: 141-4.

  6. Casparie AF. Kwaliteit in de gezondheidszorg. Med Cont1989; 44: 477-82.

  7. Marwijk HWJ van, Kaptein AA, Mulder JD Dzn. Deprevalentie van depressie bij ouderen. Een literatuurstudie. Huisarts Wet1990; 33: 472-7.

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, pa Domus Medica, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.

J.P.M.van der Voort, directeur.

Gerelateerde artikelen

Reacties