Nachtdienst: meer kans op fouten

Het werken in de gezondheidszorg wordt gekenmerkt door wisselende werkschema’s, nachtdiensten en beschikbaarheiddiensten. De biologische klok van de mens kan zich daar niet voldoende aan aanpassen. Daardoor kunnen deze diensten leiden tot slaapgebrek en kan men tijdens de nachtdienst vermoeid en minder alert zijn.1

In industriële bedrijfstakken zoals de luchtvaart, kerncentrales en olie-industrie, is men het erover eens dat vermoeidheid en verminderde alertheid mogelijke oorzaken of bijdragende factoren zijn van fouten, met name tijdens de nachtdienst.2,3 De aard van het werk in deze bedrijfstakken is anders dan die in de zorg, maar verpleegkundigen en artsen kunnen tijdens een nachtdienst net zo goed problemen hebben met hun biologische klok.

Een fitte en alerte arts of verpleegkundige zal ’s nachts beter presteren dan een vermoeide collega. Om de fitheid en alertheid van medisch personeel te optimaliseren zou men een instrument kunnen ontwikkelen dat de individuele slaap, alertheid en vermoeidheid in kaart brengt en waarmee dienstroosters en maatregelen ter verbetering eenvoudig te evalueren zijn. Zo´n instrument bestaat al voor personeel in de luchtvaart (‘Fit-to-Fly Tool’). Een dergelijk systeem kan het personeel een persoonlijke digitale coach bieden waarmee men kan anticiperen op de specifieke problemen van nachtdiensten.

Alertheid en functioneren tijdens de nacht

Onze biologische klok reguleert basale fysiologische processen in een cyclus van iets meer dan 24 uur, een circadiaan ritme. ‘s Nachts dicteert de biologische klok slaap en overdag activiteit. Daardoor heeft men tijdens een nachtdienst meer last van slaperigheid en is men minder alert dan overdag. Bovendien is de slaap overdag van inferieure kwaliteit.1

Door de combinatie van inferieure slaap overdag en verhoogde slaapdruk ’s nachts is de kans op verminderde alertheid en het maken van fouten groter tijdens de nachtdienst, vooral tussen 3 en 6 uur, dan overdag.1,3 Sommige nachtdienstwerkers gebruiken overdag een slaapmiddel of alcohol om te slapen; dit kan de alertheid tijdens de nachtdienst nog extra verminderen4. Het risico op fouten neemt waarschijnlijk verder toe doordat ernstig vermoeide mensen vaak niet vinden dat ze slechter functioneren. Daardoor gaan zij met hun werk door zonder extra alert te zijn op fouten.5

Effecten van vermoeidheid en slaapgebrek op prestaties

Er is buiten de gezondheidszorg uitvoerig onderzoek gedaan naar de effecten van slaapgebrek, vermoeidheid en nachtwerk op de prestaties. De effecten van vermoeidheid en slaapdeprivatie op de prestaties van militairen en piloten voor relevante taken zijn vermeld in de tabel. Deze taken zijn echter niet vergelijkbaar met de aard van het werk in de zorg. In hoeverre de genoemde effecten ook kunnen optreden bij het werk in de zorg is niet onderzocht, maar het is duidelijk dat zij tot ernstige situaties zouden kunnen leiden als ze in de zorg zouden optreden.

Nachtdiensten in de zorg

Artsen zijn ook mensen

Het is aannemelijk dat de vermoeidheidsproblemen die in de tabel staan ook bij het functioneren van artsen en verpleegkundigen een rol spelen. Bij personeel in de zorg zou de ontkenning van de eigen ‘fysiologische feilbaarheid’ als risicoverhogende factor nog sterker kunnen meespelen dan in bijvoorbeeld de luchtvaart. In een grote enquête was 70% van de chirurgen en 64% van de intensivisten het eens met de bewering “zelfs als ik vermoeid ben, presteer ik effectief tijdens kritische fasen in mijn werk”, terwijl slechts 26% van de verkeersvliegers het daar mee eens was.8

Beschikbaarheiddiensten

In de gezondheidszorg komen naast nachtdiensten frequent beschikbaarheids- of slaapdiensten van gespecialiseerd personeel voor (‘on call’-diensten). Relevant onderzoek in de zorg ontbreekt, maar in de scheepvaart zijn aanwijzingen gevonden dat tijdens beschikbaarheiddiensten diensten slaapgebrek kan optreden, hetgeen de cognitieve prestaties en alertheid negatief kan beïnvloeden.9 Er zijn echter ook overtuigende aanwijzingen dat korte slaapperioden (‘power naps’) de prestaties en alertheid kunnen verhogen.5,7

Wanneer men tijdens een slaapdienst gewekt wordt om in actie te komen, kan men last hebben van dufheid na het ontwaken, zogeheten slaap-inertia. Deze kan leiden tot een verminderde alertheid en afname van cognitieve prestaties. Slaap-inertia kan aanzienlijke tijd aanhouden, zeker na ontwaken in de nacht. Er zijn grote individuele en situationele verschillen, maar de gemiddelde duur van slaap-inertia wordt geschat op 30 min.

Data uit de gezondheidszorg lastig te interpreteren

Er zijn de laatste jaren meerdere aanwijzingen gepubliceerd voor een afname van de prestaties van medisch personeel als men de hele nacht werkt of wanneer men slaapdienst heeft en enkele malen per nacht wordt gewekt. Een voorbeeld is een cohortstudie onder 2700 arts-assistenten waaruit bleek dat het prikaccidentrisico per 1000 ‘naaldhandelingen’ gedurende de nacht twee maal zo hoog was als overdag (oddsratio: 2,04; 95%-BI: 1,98-2,11).10

Er zijn echter ook studies waarin geen verschil in uitkomst tussen dag en nacht werd gevonden, zoals een studie waarin 345.000 patiëntencontacten op een Spoedeisende Hulp (SEH) zijn geëvalueerd.11 Veel van deze onderzoeken zijn gedaan in de Verenigde Staten, waaronder de beide genoemde studies. Deze zijn mogelijk minder representatief voor de Nederlandse situatie, omdat de Amerikaanse werkomstandigheden sterk verschillen van de Nederlandse.

Bij de causale interpretatie van de meeste studies op dit gebied moet men bedenken dat de voorafkans op fouten voor de dagdiensten meestal niet hetzelfde is als voor de nachtdiensten. In ziekenhuizen werken ’s avonds en ’s nachts minder mensen; de expertise van het personeel en het karakter van het werk zijn ’s nachts doorgaans anders dan overdag. Voorts kunnen de patiënten die ’s nachts worden behandeld in bepaalde opzichten verschillen van patiënten die overdag behandeld worden.

Dit wordt geïllustreerd door een onderzoek waarin men de resultaten vergeleek van een coronaire angioplastiek (PTCA) bij patiënten die overdag of ’s avonds dan wel ’s nachts waren behandeld wegens een acuut myocardinfarct met ST-elevatie. Tussen 08:00 en 18:00 uur bleek de PTCA-faalkans significant lager te zijn (3,8 %) dan die tussen 18:00 en 08:00 uur (6,9 %).12 Dit verschil zou veroorzaakt kunnen zijn door verschillen in patiëntkenmerken, zoals een mogelijk kortere ischemische periode vóór opname overdag en circadiane variaties in plaatjesaggregatie, coronaire bloedstroom, bloedviscositeit, cortisol- en adrenalinespiegels, trombinetijd, fibrinolyse en effectiviteit van streptokinase en weefselplasminogeenactivator.

De kwaliteit van de zorg kan echter ook beïnvloed zijn door dag-nachtverschillen in de prestaties van de artsen, het katheterisatielaboratorium en de staf van de hartbewaking.12 Hoewel de precieze oorzaken op grond van de uitkomsten moeilijk aan te geven zijn, kan men wel onderzoeken waar winst te behalen is. De patiëntkarakteristieken zijn in dit geval waarschijnlijk niet eenvoudig te veranderen, maar men kan wel zoeken naar kansen voor verbetering in de zorg, op organisatieniveau (bijvoorbeeld cultuur, personele bezetting, of expertiseniveau) en op het individuele niveau van de medewerkers (leefstijl, voorbereiding van de dienst, slaap-alertheidsmanagement).

Verbetering fitheid en alertheid tijdens nachtdiensten

Men kan de veiligheid in de zorg verbeteren door het medisch personeel en management bewust te maken van de fysiologische mechanismen die ertoe kunnen leiden dat men ’s nachts en tijdens vermoeiende diensten meer kans heeft op verminderd cognitief functioneren en op het maken van fouten. Daarnaast zou men zich bewust moeten worden van het belang van een professionele voorbereiding op een nacht- of weekenddienst (slaaphygiëne, leefstijl, methoden om de alertheid te verhogen).

Naar analogie van de ‘Fit-to-Fly Tool’ die TNO in samenwerking met het ministerie van Verkeer en Waterstaat ontwikkeld heeft, zou voor zorgmanagers en personeel een “Fit-to-Care Tool” ontwikkeld kunnen worden. Daarmee zou het personeel een hulpmiddel hebben om slaap, vermoeidheid en alertheid te meten en om zich professioneel voor te bereiden op diensten. Het management heeft daarmee bovendien een methode om maatregelen zoals slimmere roosters, betere verlichting (‘bright light’, ‘nearly visible blue light’) en ‘power naps’ te kunnen evalueren en zonodig bij te stellen.

Conclusie

Personeel in de gezondheidszorg zal tijdens nachtdiensten en beschikbaarheiddiensten dezelfde fysiologische problemen ondervinden als mensen in ploegendiensten in vele andere sectoren. Vermoeid personeel heeft, zeker tijdens de nacht, een verhoogd risico om fouten te maken, vooral bij routinehandelingen. Onderzoek van luchtvaartongevallen leert dat ogenschijnlijk kleine fouten in een aantal gevallen een keten van problemen kunnen initiëren die ernstige gevolgen kan hebben.

Het is moeilijk op grond van de onderzoeken in de gezondheidszorg een causaal verband te leggen tussen vermoeidheid en fouten tijdens diensten. De verbanden die gevonden zijn kunnen verklaard worden door een combinatie van organisatorische, situationele en menselijke factoren. Om te bepalen wat het aandeel van de menselijke factor is, zou het nuttig zijn om met eenvoudige methoden slaap, vermoeidheid en alertheid bij het personeel te meten. Voor het bevorderen van de veiligheid in de zorg is het belangrijk deze variabelen in kaart te brengen, omdat juist deze factoren eenvoudig aan te pakken zijn.

Een ‘Fit-to-Care Tool’ zou een belangrijk onderdeel kunnen vormen van een vermoeidsheidsmanagementsysteem (‘fatigue risk management system’). In de gezondheidszorg bestaat hiervoor steeds meer belangstelling, met het oog op de patiëntveiligheid en de gezondheid van het personeel.