Myocardischemie als gevolg van behandeling met capecitabine

H.K. van Halteren
A.H. Liem
A.S.T. Planting
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1469-73
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 53-jarige man en een 76-jarige vrouw kregen het cytostaticum capecitabine voorgeschreven in respectievelijk een palliatieve en een adjuvante setting, wegens een colorectaal carcinoom. Bij beiden ontwikkelde zich binnen enkele dagen myocardischemie. Bij de man werd de dosis verlaagd en werd metoprolol voorgeschreven, bij de vrouw werd de capecitabinebehandeling gestaakt. Volgens de literatuur is de kans op myocardischemie tijdens behandeling met capecitabine 0,4, onafhankelijk van de verdere voorgeschiedenis. Een voorgeschiedenis van coronairlijden wordt buiten studies dan ook niet beschouwd als contra-indicatie voor behandeling met capecitabine. In geval van stabiele angineuze klachten tijdens behandeling zou voortzetting van behandeling met een gereduceerde capecitabinedosis kunnen worden overwogen. Een therapeutische overstap naar een alternatieve fluoropyrimidine zoals fluorouracil en raltitrexed lijkt eveneens veilig. Raltitrexed is echter niet meer verkrijgbaar in Nederland.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1469-73

Het fluoropyrimidine fluorouracil (5FU) is reeds meer dan 30 jaar de hoeksteen in de chemotherapeutische behandeling van gemetastaseerde gastro-intestinale tumoren en het mammacarcinoom. Het nadeel van 5FU is dat het intraveneus moet worden toegediend en dat het een korte halfwaardetijd heeft. Langdurige toediening in 48-uursschema’s of nog langer heeft een gunstiger antitumoreffect dan bolustoediening.

De introductie van orale fluorouracil-prodrugs is een stap voorwaarts gebleken in de chemotherapeutische behandeling van de genoemde tumoren, want nu kan een langdurige behandeling worden gegeven zonder de vele nadelen van langdurige infusietherapie. Capecitabine behoort tot de cytostatica die per os worden toegediend. Het middel zelf is niet rechtstreeks cytotoxisch, maar wordt via 3 stappen omgezet in het actieve 5FU en zijn cytotoxische metabolieten. De eerste 2 stappen vinden plaats in de lever. De 3e stap is afhankelijk van het enzym thymidinefosforylase en vindt plaats in alle weefsels die voldoende van dit enzym tot expressie brengen. Het feit dat tumorweefsel een zeer sterke expressie van thymidinefosforylase heeft, leidt ertoe dat de omzetting tot 5FU hoofdzakelijk daar plaatsvindt. Weefsels die weinig expressie van het enzym tonen, worden daarentegen voor 5FU-toxiciteit behoed.

Capecitabine is tot op heden met name bij de behandeling van borst-, darm- en maagkanker uiterst waardevol gebleken. Het bijwerkingenprofiel van capecitabine is doorgaans gunstig, tenzij de behandelde patiënt een deficiëntie heeft van het enzym dihydropyrimidinedehydrogenase. Door deze deficiëntie wordt 5FU trager gemetaboliseerd, hetgeen leidt tot langere dan wel intensievere 5FU-expositie en meer toxiciteit. De meest voorkomende bijwerkingen van capecitabine zijn palmoplantaire erytrodysesthesie (hand-voetsyndroom), vermoeidheid, misselijkheid, stomatitis en diarree.

In dit artikel beschrijven wij 2 casussen met een zeldzame, maar zeer ernstige bijwerking: myocardischemie.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 53-jarige man met een blanco cardiale voorgeschiedenis, had in ons ziekenhuis een laaganterieure darmresectie ondergaan wegens een pT3N0M0-adenocarcinoom in het rectosigmoïd. De 10 onderzochte lymfeklieren waren tumorvrij. Dertien maanden later werd patiënt verwezen naar een academisch centrum voor chirurgische behandeling van 4 geïsoleerde levermetastasen in de segmenten 2, 3, 7 en 8. De metastasen in segment 2 en 3 werden een maand later operatief verwijderd. Omdat de metastasen in segment 7 en 8 niet echografisch konden worden gevisualiseerd, onderging patiënt 4 maanden later binnen het kader van fase I/II-onderzoek geïsoleerde leverperfusie met melfalan. Bij MRI 10 maanden later bleken de metastasen in segment 7 en 8 progressief te groeien. Patiënt werd naar ons ziekenhuis terugverwezen voor chemotherapie in de hoop dat hij bij stabiele ziekte of respons andermaal voor metastasectomie in aanmerking zou komen. De keuze viel op de standaardbehandeling met capecitabine 1250 mg/m2 2 dd gedurende 14 dagen, en dat elke 3 weken. Bij de start van de behandeling verkeerde patiënt in uitstekende conditie. Op dag 4 van de eerste kuur kreeg hij last van retrosternale beklemming met uitstraling naar de hals. Door de dienstdoend huisarts werd hij verwezen naar de Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis.

Bij lichamelijk onderzoek maakte patiënt geen zieke indruk en had hij niet-afwijkende vitale parameters (bloeddruk, hartritme en lichaamstemperatuur). Het elektrocardiogram toonde een sinusritme met 76 slagen/min en een pre-existent linkerbundeltakblok. De thoraxfoto bleek zonder afwijkingen. Patiënt werd ter observatie opgenomen. Tijdens deze observatie bleven de uitslagen van de cardiale enzymen, waaronder troponine en creatinekinase(CK)-massa, binnen de referentiewaarden. Van fietsergometrisch onderzoek werd door de cardioloog afgezien. De echocardiografisch gemeten ejectiefractie was met 44 laagnormaal en deze waarde bleek na 3 en 9 maanden follow-up reproduceerbaar. Een niet-afwijkende serumconcentratie van natriuretisch peptide type B sloot hartfalen vrijwel uit. De behandeling met capecitabine werd gecontinueerd.

Na de 2e kuur maakte patiënt andermaal melding van inspanningsgebonden retrosternale beklemming, een reden voor de cardioloog om metoprolol voor te schrijven. Na de 3e kuur waren de klachten niet anders en werd besloten tot 25 dosisreductie van de capecitabine. Het verdere beloop was ongecompliceerd. Patiënt onderging uiteindelijk 7 capecitabinekuren, die resulteerden in een duidelijke partiële remissie van zijn tumorziekte. Tien maanden na het begin van de capecitabinebehandeling onderging patiënt binnen het kader van fase I/II-onderzoek met succes stereotactische bestraling van de 2 levermetastasen. Bij de laatste follow-up 2 jaar later ging het goed met hem; er waren geen aanwijzingen voor ziekterecidief en retrosternale beklemming had zich na het staken van de chemotherapie niet meer voorgedaan.

Patiënt B, een 76-jarige vrouw, werd verwezen voor adjuvante chemotherapie. Zij had een maand eerder een hemicolectomie links ondergaan in verband met een pT3N2M0-adenocarcinoom in de flexura coli dextra (hepatica) van het colon. Van de 10 onderzochte lymfeklieren bleken er 4 tumor te bevatten. Patiënte was hoofdverpleegkundige geweest en was in de jaren zestig van de vorige eeuw medicamenteus behandeld wegens tuberculose. Vanwege hypertensie en diabetes mellitus type 2 gebruikte zij irbesartan en metformine. De voorgeschiedenis en de tractusanamnese vermeldden verder geen cardiopulmonale comorbiditeit.

Besloten werd tot behandeling met capecitabine 1250 mg/m2 2 dd gedurende 14 dagen, elke 3 weken, gedurende een periode van een halfjaar. Op de tweede dag van de eerste kuur kreeg patiënte last van pijn hoog in de rug, uitstralend naar de kaken. Op de derde dag werd zij door de dienstdoend huisarts verwezen naar onze Spoedeisende Hulp.

Bij lichamelijk onderzoek maakte de patiënte geen zieke indruk en de vitale parameters waren ongestoord. Het elektrocardiogram toonde een niet-afwijkend sinusritme van 87 slagen/min zonder tekenen van ischemie. De thoraxfoto toonde geen afwijkingen. Bij laboratoriumonderzoek was de D-dimeerconcentratie verhoogd: 1594 ?g/l. Een longembolie werd door middel van een ventilatie-perfusiescan uitgesloten. De troponineconcentratie steeg echter van 0,15 naar 1,51 ?g/l en de CK-spier-hersen-iso-enzym(MB)-massa van 0,6 naar 4,4 ?g/l, hetgeen paste bij een myocardinfarct. Bij echocardiografisch onderzoek werd trombusvorming ter plaatse van een akinetische apex gezien. Er waren geen klepdisfuncties en de ejectiefractie bedroeg 46. Patiënte werd ingesteld op orale antistollingsmedicatie. Voor ontslag werd nog fietsergometrisch onderzoek verricht, waarbij geen aanwijzingen voor restischemie werden gevonden. Bij het laatste bezoek van patiënte op ons spreekuur werd van verdere adjuvante chemotherapie afgezien.

beschouwing

De beide beschreven casussen zijn suggestief voor een causaal verband tussen het gebruik van capecitabine en het optreden van myocardischemie. De klachten van patiënt A waren typisch voor inspanningsgebonden angina pectoris. In verband met het pre-existente linkerbundeltakblok werd van ergometrisch onderzoek afgezien, omdat het ecg dan immers niet-diagnostisch is. Na 25 dosisreductie en het instellen van behandeling met een bètablokker waren de angineuze klachten beheersbaar. Dat maakte alternatief onderzoek, zoals technetium-isonitrilen(MIBI)-scintigrafie, op dat moment ook onnodig. Bij patiënt B deed zich een myocardinfarct voor, binnen 48 h na het starten van behandeling met capecitabine. De cardiale enzymen toonden een typisch verloop en echocardiografisch werd apicale akinesie van de linker kamer geconstateerd.

Fase III-studies

In de resultaten van fase III-studies met capecitabine valt op dat de incidentie van cardiale complicaties vaak niet vermeld wordt, waarschijnlijk omdat deze erg laag is.1-3 In een adjuvante studie onder 1864 patiënten met stadium III-coloncarcinoom werden patiënten gerandomiseerd voor behandeling met capecitabine en oxaliplatine of behandeling met 5FU en leucovorine volgens het schema van de Mayo Clinics.4 Van de 938 patiënten die voor capecitabine en oxaliplatine lootten, kreeg er één een fatale myocardischemie. Er wordt melding gemaakt van graad 3-4-cardiotoxiciteit bij 3 van de patiënten in beide behandelarmen, maar een verdere specificatie van het type cardiotoxiciteit wordt niet gegeven.

In een andere studie bij patiënten met een gemetastaseerd mammacarcinoom werden 462 patiënten gerandomiseerd voor behandeling met capecitabine of een combinatie van capecitabine en de angiogeneseremmer bevacizumab.5 De frequentie van graad 3-4-hartfalen bedroeg in de capecitabinegroep 0,5 en in de combinatiegroep 2,2. Over myocardischemie wordt in dit artikel niets vermeld. In een studie onder 602 patiënten met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom werd geloot voor eerstelijnsbehandeling met capecitabine of een combinatie van 5FU en leucovorine volgens het genoemde schema van de Mayo Clinics.6 In beide behandelarmen werd 1 geval van myocardischemie gerapporteerd.

Uit de hierboven beschreven fase III-data zou men kunnen concluderen dat de kans op myocardischemie tijdens behandeling met capecitabine ongeveer 0,4 bedraagt, hetgeen overeenkomt met het gerapporteerde risico na intraveneuze behandeling met 5FU of orale therapie met de combinatie uracil-tegafur.7 8

Kan capecitabine veilig worden hervat als de myocardischemie achter de rug is? De tabel toont een overzicht van de eerder beschreven patiënten.9-14 Bij slechts één van de beschreven patiënten werd de capecitabine in een gereduceerde dosis en in combinatie met diltiazem hervat zonder verdere angineuze complicaties.14 Ook bij onze eerste patiënt leidde de combinatie van een gereduceerde capecitabinedosis en bèta-blokkade niet tot hernieuwde myocardischemie. Dit suggereert dat het hervatten van de behandeling met een gereduceerde dosis capecitabine veilig is, mits de angina pectoris stabiel is.

Pathogenese van de myocardischemie

Wat is het oorzakelijk mechanisme achter myocardischemie bij capecitabinegebruik? De in de tabel beschreven patiënten hebben gemeen dat de angineuze klachten zich op termijn van enkele dagen na de start van de behandeling openbaarden. De processen die tot de uiteindelijke complicatie leiden, duren blijkbaar tenminste 48 h en een belaste voorgeschiedenis is geen vereiste. Van 5FU wordt verondersteld dat het coronairspasmen kan induceren. Dit is echter nooit door middel van angiografisch onderzoek aangetoond. Bovendien bezit het cytostaticum procoagulatieve eigenschappen.15 16

Er is echter een additief mechanisme nodig om de vorming van 5FU uit capecitabine in coronairvaten en het optreden van myocardischemie te verklaren. Thymidinefosforylase zou daarbij een centrale rol kunnen spelen. Uit onderzoek in humane weefsels is bekend dat thymidinefosforylase tot expressie wordt gebracht in atheromateuze plaques van kransslagaders.17 18 Hieruit zou kunnen worden gehypothetiseerd dat binnen de coronaire vasculatuur hoofdzakelijk 5FU wordt gevormd in stenotische gedeelten, omdat daar meer thymidinefosforylase aanwezig is. Als capecitabine preferentieel in stenotische kransslagaders wordt omgezet in 5FU, met als gevolg coronairspasmen, hoeft dat niet te betekenen dat systemische toediening van andere fluoropyrimidinen eveneens tot cardiologische complicaties zal leiden. Dit roept de vraag op of, in geval van myocardischemie na behandeling met capecitabine, de behandeling kan worden voortgezet met een alternatieve fluoropyrimidine. Er zijn 6 casussen bekend van een succesvolle overstap naar behandeling met raltitrexed. Het betreft een overzicht van alle gepubliceerde casussen en geen selectie. Eén casus wordt genoemd in de tabel.11 In een terugrapportage van 2 prospectieve studies met capecitabine onder patiënten met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom wordt melding gemaakt van 5 patiënten die overstapten op behandeling met raltitrexed zonder recidief van cardiotoxiciteit (zie: http://preview.asco.org/portal/site/ASCO/; doorklikken op achtereenvolgens ‘Abstracts & Virtual Meeting’, ‘Abstracts’, ‘2005 Gastrointestinal Cancers Symposium’; Abstract No. 240). Raltitrexed is niet meer in Nederland verkrijgbaar.

Er zijn geen patiënten beschreven met een succesvolle overstap van capecitabine naar uracil-tegafur, maar 2 casussen suggereren dat een overstap van capecitabine naar 5FU veilig is: de ene geldt een patiënt die zonder problemen overging op therapie met 5FU,10 de andere patiënt was voorafgaand aan behandeling met capecitabine gedurende 2 perioden met 5FU behandeld, waarbij zich geen cardiotoxiciteit had voorgedaan.14

Myocardischemie geen contra-indicatie voor capecitabine

Momenteel wordt buiten studieverband een voorgeschiedenis van myocardischemie niet als contra-indicatie beschouwd voor behandeling met capecitabine. De kans op myocardischemie is namelijk klein en het is niet bewezen dat een voorgeschiedenis van myocardischemie risicoverhogend werkt. Bovendien illustreert de gepubliceerde casuïstiek dat een blanco voorgeschiedenis patiënten niet vrijwaart van myocardischemie na behandeling met capecitabine.

conclusie

Myocardischemie na behandeling met capecitabine is een betrekkelijk zeldzame complicatie. Deze complicatie treedt vaak op binnen enkele dagen na het starten van de behandeling. Het hervatten van capecitabine in gereduceerde dosis is te overwegen, mits de angina pectoris stabiel is. De overstap naar raltitrexed of 5FU lijkt eveneens veilig, maar eerstgenoemde is niet meer beschikbaar in Nederland.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Cassidy J, Twelves C, Cutsem E van, Hoff P, Bajetta E, Boyer M, et al. First-line oral capecitabine therapy in metastatic colorectal cancer: a favorable safety profile compared with intravenous 5-fluorouracil/leucovorin. Ann Oncol. 2002;13:566-75.

  2. Scheithauer W, McKendrick J, Begbie S, Borner M, Burns WI, Burris HA, et al. Oral capecitabine as an alternative to i.v. 5-fluorouracil-based adjuvant therapy for colon cancer: safety results of a randomized, phase III trial. Ann Oncol. 2003;14:1735-43.

  3. Cutsem E van, Hoff PM, Harper P, Bukowski RM, Cunningham D, Dufour P, et al. Oral capecitabine vs intravenous 5-fluorouracil and leucovorin: integrated efficacy data and novel analyses from two large, randomised, phase III trials. Br J Cancer. 2004;90:1190-7.

  4. Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, Nowacki MP, Figer A, Maroun J, et al. Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer: a planned safety analysis in 1,864 patients. J Clin Oncol. 2007;25:102-9.

  5. Miller KD, Chap LI, Holmes FA, Cobleigh MA, Marcom PK, Fehrenbacher L, et al. Randomized phase III trial of capecitabine compared with bevacizumab plus capecitabine in patients with previously treated metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 2005;23:792-9.

  6. Cutsem E van, Twelves C, Cassidy J, Allman D, Bajetta E, Boyes M, et al. Oral capecitabine compared with intravenous fluorouracil plus leucovorin in patients with metastastic colorectal cancer: results of a large phase III study. J Clin Oncol. 2001;19:4097-106.

  7. Douillard JY, Hoff PM, Skillings JR, Eisenberg P, Davidson N, Harper P, et al. Multicenter phase III study of uracil/tegafur and oral leucovorin versus fluorouracil and leucovorin in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2002;20:3605-16.

  8. Carmichael J, Popiela T, Radstone D, Falk S, Borner M, Oza A, et al. Randomized comparative study of tegafur/uracil and oral leucovorin versus parenteral fluorouracil and leucovorin in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2002;20:3617-27.

  9. Schnetzler B, Popova N, Collao Lamb C, Sappino AP. Coronary spasm induced by capecitabine. Ann Oncol. 2001;12:723-4.

  10. Kuppens IE, Boot H, Beijnen JH, Schellens JHM, Labadie J. Capecitabine induces severe angina-like chest-pain. Ann Intern Med. 2004;140:494-5.

  11. Frickhofen N, Beck FJ, Jung B, Fuhr HG, Andrasch H, Sigmund M. Capecitabine can induce acute coronary syndrome similar to 5-fluorouracil. Ann Oncol. 2002;13:797-801.

  12. Sestito A, Sgueglia GA, Pozzo C, Cassano AB, Barone C, Crea F, et al. Coronary artery spasm induced by capecitabine. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2006;7:136-8.

  13. Cardinale D, Colombo A, Colombo N. Acute coronary syndrome induced by oral capecitabine. Can J Cardiol. 2006;22:251-3.

  14. Rizvi AA, Schauer P, Owlia D, Kallal JE. Capecitabine-induced coronary vasospasm – a case report. Angiology. 2004;55:93-7.

  15. Petrovic D. Effect of CMF-chemotherapy on blood coagulation in patients with breast cancer. Arch Oncol. 2002;10:61-6.

  16. Pectasides D, Tsavdaridis D, Aggouridaki C, Tsavdaridou V, Visvikis A, Tsatalas K, et al. Effects on blood coagulation of adjuvant CNF (cyclophosphamide, novantrone, 5-fluorouracil) chemotherapy in stage II breast cancer patients. Anticancer Res. 1999;19:3521-6.

  17. Boyle JJ, Wilson B, Bicknell R, Harrower S, Weissberg PL, Fan TP. Expression of angiogenic factor thymidine phosphorylase and angiogenesis in human atherosclerosis. J Pathol. 2000;192:234-42.

  18. Ignatescu MC, Gharehbaghi-Schnell E, Hassan A, Rezaie-Majd S, Korschineck I, Schleef RR, et al. Expression of the angiogenic protein, platelet-derived endothelial cell growth factor, in coronary atherosclerotic plaques. In vivo correlation of lesional microvessel density and constrictive vascular remodeling. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:2340-7.

Auteursinformatie

Oosterscheldeziekenhuis, Postbus 106, 4460 BB Goes.

Afd. Interne Geneeskunde: hr.dr.H.K.van Halteren, internist-oncoloog.

Afd. Cardiologie: hr.dr.A.H.Liem, cardioloog.

Erasmus MC-Centrum, afd. Medische Oncologie, Rotterdam.

Hr.dr.A.S.T.Planting, internist-oncoloog.

Contact hr.dr.H.K.van Halteren (h.vanhalteren@zzlnd.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.J.
van der Vliet

Amsterdam, juli 2007,

Van Halteren et al. wijzen op het mogelijk optreden van myocardischemie tijdens behandeling met capecitabine (2007:1469-73). Zij veronderstellen dat dit het gevolg is van door fluorouracil (5FU) geïnduceerde spasmen van de coronairarteriën. Hun hypothese dat deze spasmen preferentieel voorkomen in stenotische trajecten is interessant, maar niet sluitend, aangezien er in de literatuur meerdere gevallen zijn gerapporteerd van patiënten met ernstige angineuze klachten tijdens 5FU-behandeling waarbij bij coronairangiografie geen tekenen van vaatlijden werden gevonden.1 Recent zagen wij dit ook in onze kliniek. Overigens blijkt uit enkele prospectieve studies dat tijdens 5FU-behandeling frequent (1-19%) al dan niet symptomatische ST-segmentveranderingen optreden en dat 5FU naast angineuze klachten ook aritmie, acuut longoedeem, hartstilstand en pericarditis kan veroorzaken.1-3

Van Halteren et al. melden over therapiehervatting dat een overstap van capecitabine naar 5FU mogelijk veilig is. Deze conclusie lijkt echter voorbarig, omdat de auteurs deze baseren op een casus waarbij de patiënt naast de overstap naar 5FU tegelijkertijd isosorbidemononitraat en nifedipine kreeg voorgeschreven.4 Bovendien werd 5FU niet continu, maar als bolus toegediend; bij deze laatste toedieningswijze lijken angineuze klachten sowieso minder frequent.2 Dat nitraten een preventieve rol kunnen spelen, wordt ondersteund door diermodellen waarbij de door 5FU verhoogde vaattonus wordt verminderd door nitroglycerine,5 en door humane studies waarin werd aangetoond dat 5FU bij ongeveer 50% van de patiënten constrictie van de A. brachialis veroorzaakt; deze kan worden voorkomen door toediening van nitroglycerine.6 Er zijn overigens naast de door Van Halteren et al. beschreven patiënten meerdere casussen in de literatuur beschreven, ook die waarbij met succes nitroglycerine preventief werd gebruikt.7

H.J. van der Vliet
B.C. Kuenen
Literatuur
  1. Wacker A, Lersch C, Scherpinski U, Reindl L, Seyfarth M. High incidence of angina pectoris in patients treated with 5-fluorouracil. A planned surveillance study with 102 patients. Oncology. 2003;65:108-12.

  2. Floyd J, Morgan JP, Perry MC. Cardiotoxicity of nonanthracycline cancer chemotherapy agents. UptoDate online. 2007;15.2.

  3. Rezkalla S, Kloner RA, Ensley J, Al-Sarraf M, Revels S, Olivenstein A, et al. Continuous ambulatory ECG monitoring during fluorouracil therapy: a prospective study. J Clin Oncol. 1989;7:509-14.

  4. Kuppens IE, Boot H, Beijnen JH, Schellens JHM, Labadie J. Capecitabine induces severe angina-like chest pain. Ann Intern Med. 2004;140:494-5.

  5. Mosseri M, Fingert HJ, Varticovski L, Chokshi S, Isner JM. In vitro evidence that myocardial ischemia resulting from 5-fluorouracil chemotherapy is due to protein kinase C-mediated vasoconstriction of vascular smooth muscle. Cancer Res. 1993;53:3028-33.

  6. Südhoff T, Enderle MD, Pahlke M, Petz C, Teschendorf C, Graeven U, et al. 5-fluorouracil induces arterial vasocontractions. Ann Oncol. 2004;15:661-4.

  7. Cianci G, Morelli MF, Cannita K, Morese R, Ricevuto E, di Rocco ZC, et al. Prophylactic options in patients with 5-fluorouracil-associated cardiotoxicity. Br J Cancer. 2003;88:1507-9.

H.K.
van Halteren

Goes, juli 2007,

Wij danken collega’s Van der Vliet en Kuenen voor hun opbouwende kritiek. Uit hun ingezonden brief kunnen 3 opmerkingen/suggesties worden gedestilleerd.

Ten eerste: onze hypothese dat coronairspasmen na behandeling met capecitabine preferentieel vóórkomen in stenotische coronairvaten vinden zij interessant, maar zou niet sluitend zijn, omdat bij coronairangiografisch onderzoek bij patiënten met angina pectoris die samenhangt met 5FU-behandeling geen afwijkingen zijn gevonden. Echter, een patent coronairangiogram sluit coronairspasmen niet uit. Bovendien betreft de aangehaalde referentie alleen patiënten die met intraveneus 5FU werden behandeld en deze kan dus niet worden gebruikt om de hypothese te ondermijnen, dan wel te weerleggen.

Ten tweede vinden Van der Vliet en Kuenen onze conclusie dat een overstap naar 5FU veilig is te voorbarig, omdat de beschreven patiënt cardiale comedicatie nodig had. Dit is naar onze mening een semantische kwestie. Als zich geen hernieuwde angineuze klachten voordoen na overstap, met of zonder comedicatie, is de overstap succesvol.

Ten derde stellen de briefschrijvers dat nitraten effectief zijn bij met 5FU samenhangende angina pectoris, waarschijnlijk door vermindering van de vaattonus (resulterend in minder vaatspasmen?). Dit is zeker informatief, maar de aangehaalde referenties betreffen patiënten die met intraveneuze 5FU werden behandeld en niet met capecitabine. Ons artikel ging over met capecitabine samenhangende myocardischemie en eventueel daaruit voortvloeiende consequenties.

H.K. van Halteren
A.H. Liem
A.S.T. Planting