Methoden om de therapietrouw bij het gebruik van antidepressiva te verbeteren

Depressie is een recidiverende aandoening, waarvan de kans om die ooit in het leven te krijgen (‘lifetime’-prevalentie) wordt geschat op ongeveer 15.1 2 De prognose van onbehandelde matig ernstige depressies zonder grote functionele beperkingen is goed, terwijl behandeling van ernstige depressies en depressies met comorbide angststoornissen nodig, maar vaak onvoldoende is.3

Adequate behandeling is op zich niet voldoende. Zonder de medewerking van de patiënt zal namelijk iedere goed opgezette behandeling mislukken. Over dit laatste aspect, de therapietrouw van depressieve patiënten, gaat dit artikel. Haynes et al. concluderen in hun systematische review dat de huidige methoden om therapietrouw bij chronische aandoeningen, zoals hypertensie, epilepsie en schizofrenie, te bevorderen niet erg effectief zijn.4 De vraag is wat er bekend is over therapietrouw bij depressies.

In dit artikel bespreken wij de mogelijkheden om de therapietrouw van depressieve patiënten die behandeld worden met antidepressiva te verbeteren. De nadruk ligt op prospectieve gecontroleerde studies. Ook de effecten van de therapietrouwbevordering op de uitkomstmaten van depressie worden besproken. Voorzover gemeld in de studies wordt onderscheid gemaakt tussen depressie in engere zin (‘major depression’) en matig ernstige depressie (‘minor depression’), die in de DSM-III-R-classificatie is gerangschikt onder de term ‘depressie niet anderszins omschreven’.5 Hoewel er inmiddels een vernieuwde versie van de DSM-classificatie is, gebruiken wij de termen uit de DSM-III-R, omdat die in de besproken studies worden gebruikt.

therapietrouw

De meest gebruikte definitie van therapietrouw is die van Haynes et al.:6 de mate waarin de patiënt gezondheidsadviezen (variërend van medicijnen innemen, een dieet volgen tot het veranderen van levensstijl) opvolgt. Therapietrouw is geen absoluut begrip. Voorbeelden van therapieontrouw zijn het geheel beëindigen van het voorgeschreven medicatiegebruik, het onregelmatig of in te lage doses innemen, maar ook het meer dan de voorgeschreven dosis innemen.7 Therapietrouw laat bij vele aandoeningen te wensen over,8 9 en is mogelijk bij depressies nog lager.10

factoren die de therapietrouw beïnvloeden

Verschillende factoren beïnvloeden de therapietrouw van depressieve patiënten. De belangrijkste zijn:

- Kenmerken van de depressie: concentratieverlies, hopeloosheid, hulpeloosheid, schuldgevoelens en terugtrekgedrag kunnen leiden tot het niet adequaat (kunnen) opvolgen van medicatieadviezen.10 11

- Kenmerken van de antidepressiva: bijwerkingen treden meestal eerder op dan het antidepressieve effect; dit vraagt extra motivatie van de patiënt om het medicatiegebruik voort te zetten.12

- Kenmerken van het voorschrift: patiënten volgen complexe voorschriften minder goed op; zo wordt 3 maal daags innemen slechter opgevolgd dan 1 maal daags.13

- Kenmerken van de patiënten: opvattingen van patiënten omtrent ziekte en gezondheid spelen een rol bij therapietrouw. Als patiënten zich vatbaar achten voor een ziekte, geloven dat de ziekte nadelige gevolgen heeft en de nadelen van de behandeling acceptabel vinden, zullen zij meer therapietrouw zijn.14 15

- Kenmerken van de artsen en de behandeling: een goede werkrelatie en adequate informatie zijn van belang.16 Artsen neigen ertoe de therapietrouw van hun patiënten te overschatten.17 Therapietrouw neemt in het algemeen af met de duur van het medicijngebruik.17 Ook bij de vervolgbehandeling van de depressieve stoornissen, ter voorkoming van terugval en recidief,2 speelt dit een belangrijke rol.

therapietrouw in getallen

Gedurende de acute behandeling, die veelal 4 tot 6 weken duurt, wordt de op dat moment aanwezige depressie behandeld. Na herstel wordt gedurende 16 tot 20 weken verder behandeld om een terugval te voorkomen.18 Het is de vraag of deze lange nabehandeling in de praktijk gehaald wordt.

Verschillende onderzoekers hebben de therapietrouw bij het gebruik van antidepressiva in de eerste lijn onderzocht. Van 46 depressieve patiënten gaf 11 aan het gebruik van de medicatie binnen 1 week te hebben gestaakt, 24 na 2 weken, 28 na 4 weken, 32 na 6 weken, 43 na 8 weken, 50 na 10 weken en 52 na 11 weken.17 Anderen vonden dat 44 van de depressieve patiënten na 3 maanden de medicatie niet meer innam.12 De belangrijkste redenen die patiënten gaven om te stoppen met de medicatie waren bijwerkingen, onvoldoende werkzaamheid, zich verbeterd voelen en de overtuiging het antidepressivum niet langer nodig te hebben.12

Therapietrouw bij gebruik van antidepressiva laat dus veel te wensen over. Vanwege het belang van een adequate behandeling dient de therapietrouw zo groot mogelijk te zijn. Er zijn verschillende prospectieve gecontroleerde studies waarin het effect van therapietrouwbevorderende interventies bij het gebruik van antidepressiva werd onderzocht.

studies van interventies om de therapietrouw te vergroten

Vergelijking tussen de verschillende studies wordt bemoeilijkt door de heterogeniteit. De voorgeschreven antidepressiva, de setting, de inclusiecriteria, de aard van de interventies, de therapietrouwmeting en de duur van de follow-up waren in de studies niet altijd hetzelfde.

Eerste lijn

In een van de studies verbeterde de therapietrouw niet door de inzet van een praktijkverpleegkundige die uitleg over de antidepressiva en bemoedigende adviezen gaf (n = 61; follow-up: 8 weken).19 In een ander onderzoek verbeterde de therapietrouw wel door uitgebreide begeleiding en advisering door een verpleegkundige, waarbij de dagelijkse routine, de houding ten opzichte van de behandeling, de reden van de behandeling, de voorlichting over de depressie en de medicatie, en de mogelijkheid om familieleden bij de behandeling te betrekken aan bod kwamen (n = 213; follow-up: 12 weken), maar een informatiefolder of extra aandacht op zich gaf geen verbetering.20 Een programma met uitgebreide voorlichting, langere en frequentere consulten in de eerste 6 weken van de behandeling, bewaking van de therapietrouw, training van de huisarts in de behandeling van depressie, en een geïntegreerde rol voor de psychiater resulteerde in een verbetering van de therapietrouw, gemeten na 4 en 7 maanden, van patiënten (n = 217) met een majeure of een mineure depressie.21 Dezelfde auteurs onderzochten ook het effect van een gestructureerd behandelprogramma met counseling en interventies om probleemoplossend gedrag te verbeteren.22 Huisarts, psycholoog en psychiater werkten samen in de eerste lijn. Er werd wederom een betere therapietrouw gevonden na 4 en 7 maanden, bij patiënten (n = 153) met een van beide typen depressie. Bij depressieve patiënten (n = 228) die na behandeling met antidepressiva in de eerste lijn persisterende symptomen hadden, bleken uitgebreide voorlichting en samenwerking tussen huisarts en psychiater na 3 en 6 maanden een verbetering van de therapietrouw te geven.23

Psychiatrische polikliniek

Het geven van informatie over bijwerkingen of de gunstige effecten van antidepressiva vergrootte de therapietrouw, gemeten na 3 weken (n = 120); na 6 weken werd een trend in dezelfde richting gevonden.24 Een ander onderzoek (n = 89) kon na 12 weken geen verschil in therapietrouw aantonen tussen een 1 maal daagse versus een 3 maal daagse dosis, tenzij patiënten zelf kozen voor de 3 maal daagse dosering; deze patiënten hadden een betere therapietrouw.25

Betere therapietrouw, vooral in de acute fase

De meeste onderzoeken lieten een positief effect zien van interventies op de therapietrouw, zowel tijdens de acute fase als gedurende vervolgbehandeling. Het aantal therapietrouwe patiënten, gedefinieerd als patiënten die minimaal 70 van de voorgeschreven medicatie innamen, werd met ongeveer een kwart (uitersten: 23-30) verhoogd.

Na 19 maanden werd het positieve resultaat echter niet teruggevonden.26 De vraag is evenwel wat de waarde van een dergelijke follow-up is. De onderzochte interventies beoogden immers de therapietrouw te verbeteren gedurende een periode van ongeveer 6 maanden.18 Voor een onderhoudsbehandeling ter voorkoming van recidieven zijn de onderzochte interventies waarschijnlijk niet geschikt. Ook de patiënten die de interventie hadden gekregen, ontvingen tussen het einde van de oorspronkelijke studies en de follow-up een routinebehandeling en geen doorgaande begeleiding. Bovendien bleef onduidelijk wat er gebeurde met de patiënten die geen antidepressivum meer namen, omdat zij genezen waren. In een onderzoek bij 386 patiënten die een verhoogd risico hadden op terugval en recidief (restsymptomen na 8 weken behandeling met een antidepressivum en een voorgeschiedenis met majeure depressie of dysthymie) verbeterde een programma dat specifiek gericht was op terugvalpreventie de therapietrouw wel (follow-up: 1 jaar).27

Samenvattend blijkt dat therapietrouw verbeterd kan worden. De vraag of grotere therapietrouw leidt tot betere klinische uitkomsten moet nog beantwoord worden.

verband tussen therapietrouwbevordering en uitkomstmaten van depressie

Therapietrouwbevordering is een middel om ervoor te zorgen dat patiënten de medicijnen innemen zoals is voorgeschreven. Het doel is de uitkomst van de behandeling te verbeteren.9 Verschillende van de besproken studies geven de uitkomsten ten aanzien van depressiematen. Hier gaan wij steeds in op de primaire uitkomstmaten.

Eerste lijn

Sommigen vonden in de interventiegroep, met 30 meer patiënten met een majeure depressie dan in de controlegroep, een reductie van ? 50 op de ‘Symptom checklist’(SCL)-20 (het betreft de 20 depressie-items van de SCL-90).21 22 Patiënten met een mineure depressie die in de interventiegroep zaten, hadden geen betere uitkomst ten aanzien van de depressiemaat. Anderen vonden bij patiënten met een majeure depressie die meer dan 75 mg van een tricyclisch antidepressivum per dag kregen voorgeschreven op de ‘Hospital anxiety and depression scale’ (HADS; op die schaal is de score hoger naarmate de afwijking ernstiger is) een significant verschil tussen de interventiegroep (4 (SD: 3,7)) en de controlegroep (5,9 (SD: 5,0)).20 Bij depressieve patiënten met persisterende symptomen na een behandeling met een antidepressivum gedurende 6 tot 8 weken werd in de interventiegroep een significante daling op de SCL-20 gevonden.23 In het onderzoek van een terugvalpreventieprogramma bleek hetzelfde.27 Tussen de onderzochte groepen werd geen verschil in terugval- en recidiefpercentage gevonden.

Psychiatrische polikliniek

Bij poliklinische depressieve patiënten ging een betere therapietrouw niet gepaard met een betere of slechtere uitkomst van de depressie.25 In deze studie werd slechts het verband tussen dosisfrequentie en therapietrouw onderzocht en was er geen aanvullende interventie om de therapietrouw te bevorderen. Bij patiënten met een depressie blijken interventies die zijn gericht op de therapietrouw gedurende de acute behandeling en de vervolgbehandeling te kunnen leiden tot een betere uitkomst. Deze wordt in de besproken studies meestal uitgedrukt in een reductie van 50 of meer ten aanzien van de SCL-20-score. Slechts één studie vermeldt dat er bij significant meer interventiepatiënten nog slechts 0 of 1 depressief symptoom aanwezig was.23 Wat de klinische relevantie van de gevonden verschillen is, valt evenwel moeilijk te zeggen. Een reductie van 50 of meer ten aanzien van de SCL-20-score zegt immers niets over het herstelpercentage en het aantonen van een verbetering is bij ernstige (majeure) depressies op statistische gronden gemakkelijker dan bij de minder ernstige (mineure) depressies (het is gemakkelijker een verschil te meten als er een groot effect kan optreden).

conclusie

Om de medicamenteuze behandeling van depressie te verbeteren dient een geschikt antidepressivum in adequate dosering voldoende lang gebruikt te worden. Therapietrouw is hierbij van belang, maar die laat zeer te wensen over. Uit onderzoek blijkt dat met gerichte interventie de therapietrouw kan verbeteren, hetgeen ook kan leiden tot betere uitkomsten tijdens de acute behandeling en de vervolgbehandeling. Deze resultaten zijn gunstiger dan de conclusie van Haynes et al. in hun systematische review,4 die wij in de inleiding vermeldden. Mogelijk heeft dit te maken met hun strenge inclusiecriteria en het feit dat geen studies met depressieve patiënten werden geïncludeerd.

Aanbevelingen

Vanuit de besproken studies kunnen aanbevelingen gedaan worden om de therapietrouw te vergroten. Deze zijn volgens ons goed inpasbaar in de dagelijkse praktijk van de eerste en de tweede lijn. Het is van belang de patiënt herhaaldelijk en op verschillende wijzen (bijvoorbeeld mondeling, schriftelijk, via video-opname) over diagnose, behandeling, prognose en bijwerkingen te informeren, om eenvoudig voor te schrijven en om vervolgafspraken te maken, waarbij steeds aandacht is voor werking, bijwerkingen en therapietrouw; verder is het van belang om de patiënt eventueel te leren adequaat met problemen om te gaan, hem of haar uit te nodigen om contact op te nemen bij problemen en (voor de patiënt) belangrijke anderen bij de behandeling te betrekken. Uiteraard dient dit te geschieden in een goede samenwerking, waarbij oog is voor de opvattingen van patiënten omtrent ziekte en gezondheid. In de huisartsenpraktijk kan een praktijkverpleegkundige een deel van deze aanbevelingen effectueren.