Meniscectomie per artroscoop

Onderzoek
D.M. Paré
M. de Haas-Nagler
B. Peters Veluthamaningal
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:921-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Van juni 1983 tot november 1984 werden bij 50 patiënten 51 meniscectomieën verricht per artroscoop. De patiënten waren hiervoor 3 dagen in het ziekenhuis opgenomen. Al na gemiddeld 3 weken konden zij hun werk hervatten, 48 van hen al na 1,6 weken. Ook patiënten ouder dan 40 jaar konden weer snel aan het werk. Vergelijking van deze cijfers met die van conventionele meniscectomieën laat zien dat het ziekenhuisverblijf korter is, dat het werk sneller wordt hervat en dat er minder fysiotherapie nodig is. De endoscopische meniscectomie is een duidelijke vooruitgang voor de patiënt.

artikel

Inleiding

Eén van de meest voorkomende ingrepen in de orthopedie is de diagnostische artroscopie. Sinds enkele jaren is ook chirurgie via de artroscoop mogelijk. In 1957 ontwikkelde Watanabe in Japan een bruikbaar instrument om in de knie te kijken. De lichtbron bestond uit een lampje op de punt van de artroscoop. Pas nadat het zogenaamd ‘koud licht’ zijn intrede had gedaan, heeft de artroscopie zich verder ontwikkeld. In Nederland heeft Eikelaar hierover gepubliceerd.1 Tot voor kort was het een diagnostisch instrument dat behalve voor de knie ook gebruikt wordt voor de enkel, de schouder en een enkele maal ook in andere gewrichten. Langzamerhand nam de ervaring van de artroscopisten toe; er werd zelfs een ‘nieuw’ ziektebeeld ontdekt: het zogenaamde ‘plicasyndroom’. Kleine chirurgische ingrepen, zoals het nemen van biopten en het verwijderen van corpora libera, werden via de artroscoop gedaan. Dit is uitgegroeid tot een nieuwe behandelingsmethode: de artroscopische chirurgie. De mogelijkheden zijn legio: klieven van een plica synovialis, aanboren van een osteochondritis dissecans-haard, hechten van menisci, hechten en herstellen van kruisbanden, ‘lateral release’, meniscectomie, etc. De endoscopische meniscectomie is ontwikkeld door Ikeuchi in Japan (1976) en O'Conner in de Verenigde Staten (1977).23

De artroscopische chirurgie is een handvaardigheid die moeilijk te leren is. Het blijkt dat een ervaren artroscopist pas na 1 jaar oefening in staat is de meeste menisci per artroscoop te verwijderen. Het is mogelijk om zo een totale meniscectomie te verrichten. De laatste jaren komen er steeds meer publikaties die pleiten voor een partiële meniscectomie.4 Bij onze patiënten verrichten wij steeds een zo sparend mogelijke, partiële meniscectomie.

PatiËnten en methoden

Tussen juni 1983 en november 1984 werden 223 artroscopieën van de knie bij 220 patiënten verricht. Bij 75 van hen werd geen behandeling ingesteld, bijvoorbeeld wegens kleine onregelmatigheden van een meniscus, omdat het niet zeker is of deze klachten veroorzaken of therapie behoeven. Bij 36 patiënten is artrotomie gedaan met meniscectomie. Vooral in de begintijd waren er nogal eens problemen bij het artroscopisch verwijderen van de menisci. (De techniek en de instrumenten hiervoor zijn nog in ontwikkeling.) Soms was er een andere reden dan een meniscusletsel voor artrotomie (bijv. vers kruisbandletsel). Bij 59 patiënten verrichtten wij andere ingrepen dan meniscectomie per artroscoop, zoals biopsieën, klieven van plicae, verwijderen van corpora libera, forage en (of) bijwerken van degeneratieve menisci met zeer kleine scheurtjes.

De resterende 50 patiënten, 38 mannen en 12 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 31 (15-57) jaar, werden onderzocht. Van hen waren 6 op het moment van de operatie ouder dan 40 jaar. Als criterium voor de artroscopische meniscectomie gold dat er de volgende afwijking aan de meniscus moest zijn: een hengselscheur, een losliggende flap of een dwarse scheur groter dan 3 mm. De operaties werden verricht door de twee orthopedisch chirurgen. Bij alle patiënten was meer dan één insteekopening nodig, meestal 2 of 3. Deze zijn dusdanig klein dat hechten niet noodzakelijk is. Soms was het nodig, wegens de bloedingen uit de synovia, om de ingreep onder bloedleegte te verrichten. Bij 30 patiënten vonden we nog bijkomende afwijkingen in de knie, welke niet behandeld werden (tabel 1). In totaal werd 51 maal artroscopische meniscectomie verricht.

De nabehandeling bestond uit een drukverband. Zodra de patiënt voldoende ‘wakker’ was, mocht hij gaan lopen. De volgende ochtend werd het drukverband vervangen door een elastische zwachtel welke de patiënt overdag diende te dragen. Gedurende de eerste 14 dagen werd geen fysiotherapie voorgeschreven. De patiënten kregen instructies mee over sportbeoefening (verboden gedurende 6 weken behalve wandelen en fietsen) en werkhervatting (zwaar kniebelastend werk werd verboden tot de eerste controle 2 weken na de operatie). Alle patiënten werden na de operatie gezien door één van de twee orthopeden.

Het oorzakelijk trauma kon door 48 patiënten worden aangegeven (tabel 2). De klachten die bij de 50 onderzochte patiënten aanleiding gaven tot artroscopie staan vermeld in tabel 3. Wegens deze klachten hadden 19 patiënten hun werkzaamheden moeten staken. De duur van het arbeidsverzuim vóór operatie varieerde van 1 week tot 1 jaar. Het gemiddelde arbeidsverzuim van de 50 patiënten bedroeg 1 maand.

Resultaten

De operatieduur was, zeker in de beginfase, langer dan bij conventionele meniscectomie. Door het verbeteren van de handvaardigheid wordt die tijd duidelijk teruggebracht, volgens Tregonning tot gemiddeld 45 minuten,5 vergelijkbaar met de tijd die wij nodig hadden.

Bij één van de patiënten werd de meniscus losgesneden, maar niet uit de knie verwijderd. Daar deze patiënt klachten bleef houden, werd de meniscus alsnog per artroscoop verwijderd. Geen van de patiënten kreeg na de operatie een pijnbestrijdend middel. Allen konden de dag na de ingreep lopend, zonder krukken, naar huis gaan. Enkele dagen na ontslag moest één patiënt opnieuw opgenomen worden wegens een trombosebeen. Hij is na behandeling zonder restverschijnselen genezen. Andere complicaties zoals voorkomen na een conventionele meniscectomie, bijv. hypo- of anesthesie van een aanzienlijk deel van de huid, infectie en haemarthros van enige omvang, traden niet op.

Alle 50 patiënten werden in principe 2 weken, 8 weken, 5 maanden en 1 jaar na de operatie gezien. De gemiddelde nacontroletijd na de operatie bedroeg 14 maanden. Na 14 dagen liepen op één na alle patiënten zonder krukken. Een aantal had het werk hervat, of gaf aan binnenkort dit te willen doen. Bij dit eerste vervolgonderzoek troffen we bij 22 knieën hydrops aan, bij 29 niet. Bij 39 knieën was het flexietraject 0-140°C, 12 knieën hadden een flexiebeperking van 10°. Bij 18 van de 20 patiënten zonder bijkomende knie-afwijkingen was na 14 dagen de functie van de geopereerde knie gelijk aan de niet geopereerde knie. Van de 30 patiënten met bijkomende afwijkingen van de knie was dit slechts bij 21 het geval. De helft van deze patiënten had na 14 dagen nog een hydrops. De patiënten met hydrops, instabiliteit en (of) functiebeperking werd fysiotherapie voorgeschreven (pulserende ultrakortegolf- en oefentherapie).

Acht weken na de operatie zagen wij alle patiënten wederom op de polikliniek. Bij slechts één patiënt werd nog hydrops en functiebeperking aangetroffen. Twee patiënten verzuimden langdurig hun werk; de ene is om onduidelijke redenen pas na 2½ maand gaan werken en de andere, die ouder dan 40 jaar is, heeft een zwaar, kniebelastend beroep met daarbij patello-femorale artrose. De overige 48 patiënten hervatten na gemiddeld 1,6 weken hun werk. Alle 6 patiënten van de onderzochte groep die ouder waren dan 40 jaar, hadden op 2 na bijkomende (degeneratieve) afwijkingen. Behalve de genoemde patiënt met de patello-femorale artrose hervatten de andere 5 patiënten binnen twee weken hun werk.

Beschouwing

De artroscopische meniscectomie lijkt een grote vooruitgang te betekenen in de behandeling van de meniscusletsels. Wij vergeleken onze resultaten met de gegevens uit het proefschrift van Veth.6 Dat onderzoek betrof 202 mannelijke personeelsleden van de Koninklijke Marine. Het aantal sportletsels bij deze groep was 59, waarvan door voetbal 34,5. De gemiddelde leeftijd van deze patiënten was 23,6 jaar, jonger dan de 31 jaar in de door ons beschreven groep.

Algemeen wordt de noodzaak aanvaard van artroscopie voorafgaande aan een meniscectomie. Tijdens deze diagnostische artroscopie vonden wij bij 30 van de 50 onderzochte patiënten nog andere afwijkingen (zie tabel 3). Veth zag maar bij 3,8 van de meniscectomieën kraakbeenafwijkingen, terwijl dit in onze groep 35 bedroeg. Voor de prognose, maar soms ook ten aanzien van de verdere behandeling en de belastbaarheid van de knie is een juiste beoordeling van intra-articulaire afwijkingen noodzakelijk. Van de patiënten zonder bijkomende afwijkingen had 90 al na 14 dagen een normale functie van de knieën, zij werkten na gemiddeld anderhalve week.

Pijnbestrijding bleek na de operatie niet noodzakelijk te zijn. Fysiotherapie gaven wij aan de helft van de patiënten, Veth aan 82,5 van zijn patiënten.

Het grote voordeel van de artroscopische chirurgie is de zeer korte opnameduur. Vrijwel alle patiënten werden 's middags opgenomen, de volgende dag geopereerd, in narcose of onder regionale anesthesie, en allen konden de ochtend daarna ontslagen worden. Enkele patiënten waren langere tijd voor de operatie in het ziekenhuis wegens een pijnlijke, op slot zittende knie. De gemiddelde opnameduur voor een gewone meniscectomie bedraagt 10,5 dagen (8-19 dagen in het onderzoek van Veth). Bij het artroscopisch verwijderen van de meniscus is dit 3 dagen. Kort durende opnamen zijn voor de patiënt veel aangenamer en voor de ziektekostenverzekeraars levert dit een grote besparing op. De herstelperiode bleek bij de artroscopische chirurgie korter te zijn, werkhervatting volgde na gemiddeld 4,1 weken (Veth: 5,6 weken). Van onze artroscopisch-chirurgisch behandelde patiënten heeft 55 geen klachten. Bij het onder zoek van Veth bedroeg dit percentage 34. Het kosmetische resultaat van de artroscopische ingrepen is goed.

Uit vele onderzoekingen na meniscectomieën is bekend dat er een sterk verhoogde kans is op vroegtijdige artrose; deze zou echter pas na vele jaren optreden. Uit de eerste indrukken blijkt dat de resultaten van de artroscopische chirurgie en artrotomie na 4 jaar wel verschillen.5 De artroscopisch-chirurgisch behandelde patiënten blijven wat minder klachten houden. Onderzoeken over een veel langere termijn zijn ons niet bekend. McBride onderzocht patiënten, ouder dan 40 jaar, die een artroscopische meniscectomie hadden ondergaan.7 Ook in deze groep patiënten met meniscusletsels was het resultaat zeer goed, mits er geen bijkomende afwijkingen waren. Dit goede resultaat wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het veel kleinere trauma dat de patiënt wordt aangedaan bij een artroscopisch-chirurgische ingreep. Niet in den blinde, maar à vue wordt de meniscus losgemaakt en verwijderd. Eventuele andere intra-articulaire afwijkingen kunnen gezien en zo nodig artroscopisch-chirurgisch behandeld worden.

Of ook het resultaat op de lange duur verbetert door de artroscopische meniscectomie zullen we pas over vele jaren weten.

Literatuur
  1. Eikelaar HR. Arthroscopy of the knee. Groningen, 1975.Proefschrift.

  2. Dandy DJ. Arthroscopic surgery of the knee. Edinburgh:Churchill Livingstone, 1981.

  3. Gilquist J, Oretop N. Arthroscopic partial meniscectomy.Clin Orthop 1982; 167: 29-33.

  4. McGinty JB, Geus LF, Marvin RA. Partial or totalmeniscectomy. J Bone Joint Surg (Am) 1977; 59: 763-6.

  5. Tregonning RJA. Closed partial meniscectomy. J Bone JointSurg (Br) 1983; 65: 378-82.

  6. Veth RPH. Over de resultaten van de meniscectomie van deknie. Groningen, 1978. Proefschrift.

  7. McBride GG, Constine RM, Hofmann AA, Carson RW,Arthroscopic partial medial meniscectomy in the older patient. J Bone JointSurg (Am) 1984; 66: 547-51.

Auteursinformatie

D.M.Paré en dr.B.Peters Veluthamaningal, orthopedisch chirurgen; M.de Haas-Nagler, assistent-geneeskundige (thans Gemeenschappelijke Medische Dienst, Enschede).

Contact Streekziekenhuis Midden Twente, afd. Orthopedie, Boerhaavelaan 65, 7555 BB Hengelo

Gerelateerde artikelen

Reacties