Resultaten van meniscectomie op lange termijn

Zie ook het artikel op bl. 2414.

Om het lange-termijnresultaat van behandeling van een meniscusletsel te kunnen beoordelen, dienen we te beschikken over een grote groep patiënten met een meniscusletsel zonder bijkomende intra-articulaire pathologische afwijkingen die operatief dan wel conservatief zijn behandeld. Tijdens de duur van de follow-up (die minimaal 20 jaar dient te bedragen) mag geen nieuwe schade aan het gewricht ontstaan. Er zijn daarbij dan nog vele variabelen die invloed op het eindresultaat kunnen hebben, zoals open of artroscopische meniscectomie, partiële of totale meniscectomie, preëxistente asdeviatie en mate van activiteit (bij sport, in beroep). Prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken die met al deze factoren rekening houden, zijn echter niet voorhanden.

De indicatie tot meniscectomie was 20-30 jaar geleden vaak gebaseerd op onduidelijke knieklachten – de meniscus werd als een soort appendix van de knie beschouwd en verwijderd zonder dat er rekening gehouden werd met zijn complexe functie. Hoe kleiner de incisie, hoe beter de chirurg, en iatrogene beschadigingen die het uiteindelijke resultaat beïnvloedden, kwamen nogal eens voor.

In dit artikel bepreken wij op basis van de beperkte beschikbare literatuur en eigen ervaringen enkele feiten aangaande meniscectomie en spreken wij een toekomstverwachting uit.

Functionele anatomie en diagnostiek

De meniscus heeft een drieledige functie: ten eerste vergroot hij door zijn vorm het contactoppervlak tussen femurcondylus en tibiaplateau, waarmee de druk op het hyaliene gewrichtskraakbeen wordt verdeeld en verminderd. Na een meniscectomie maakt het femorale gewrichtsvlak direct contact met het kraakbeen van het tibiaplateau. Ten tweede functioneert de meniscus als een schokbreker waarbij het gewrichtskraakbeen beschermd wordt tegen de stootsgewijs optredende belasting die zich bij het (hard)lopen voordoet. Ten derde functioneert de meniscus als aanhechtingspunt voor het capsulaire bandapparaat van de knie en draagt hij bij aan een soepele rol-glijbeweging. De menisci vormen met de kruisbanden een stabiliserende eenheid van de knie. Indien een van deze componenten afwezig is, zal hij de overige in negatieve zin beïnvloeden. Na een totale meniscectomie is enige mate van instabiliteit dan ook onvermijdelijk. Tevens zal door verdwijnen van de meniscus een geringe asdeviatie optreden waardoor het betreffende gewrichtsvlak meer zal worden belast. Door verdwijnen van de meniscus zal het contactoppervlak dat voor deze belasting beschikbaar is veel kleiner zijn, zodat uiteindelijk de belasting per oppervlakte-eenheid veel groter is; bovendien is de van nature aanwezige schokdemper ook nog eens verdwenen en kunnen door de voortgekomen instabiliteit abnormale krachten vrijkomen. De condities waaronder desintegratie van gewrichtskraakbeen kan optreden, zijn hiermee aanwezig. Schade aan het kraakbeen (bij iatrogeen of initieel trauma of bij recidieftrauma) zal onder deze condities wel niet verdwijnen, maar zich eerder kunnen uitbreiden en uiteindelijk artrose teweegbrengen.

Een meniscusletsel ontstaat meestal als gevolg van een rotatietrauma bij gefixeerde voet of als gevolg van een extreme hyperflexie en kan ook voorkomen in combinatie met kniebandletsel. Zo beschreef O'Donoghue het valgus-exorotatietrauma van het kniegewricht, waarbij eerst een scheur van het mediale collaterale bandsysteem ontstaat, vervolgens een mediale meniscusverscheuring en uiteindelijk een ruptuur van de voorste kruisband.1 Een scheur van een gezonde, elastische meniscus zonder begeleidend bandletsel komt dan ook veel minder voor dan vroeger aangenomen werd.

Diagnostiek

Bij onderzoek van de knie wordt allereerst gelet op hydrops. Een ingeklemde meniscus geeft een functiebeperking van de knie die zowel de slotextensie kan verminderen als de maximale flexie. Quadricepsatrofie is kenmerkend voor een langer bestaande symptomatische meniscuslaesie, hoewel de atrofie vooraf wordt gegaan door hypotonie van de M. vastus medialis, wat wel snel na het letsel is vast te stellen. Bij de provocatietests wordt een flexie-extensie-rotatiebeweging van de knie uitgevoerd, waarbij de gewrichtsspleet wordt gepalpeerd. Duidelijk gelokaliseerde pijn die opgewekt wordt bij de patiënt tijdens de manipulatie is van even veel diagnostische waarde als een door de patiënt of onderzoeker waargenomen klik.

Indien er geen hydrops, bewegingsbeperking, positieve uitslag bij een meniscusprovocatietest of spieratrofie aanwezig is, is er geen klinisch vermoeden van een meniscuslaesie en heeft het geen zin een diagnostische artroscopie te verrichten. Indien er op basis van het fysisch-diagnostisch onderzoek wel vermoeden bestaat van een meniscusletsel, kan dit eventueel worden bevestigd met artrografie of kernspintomografie (MRI). De waarde van artrografie staat ter discussie vanwege de wisselende resultaten; evengoed zal nog tot artroscopie worden overgegaan bij negatieve bevindingen met persisterende klachten en bij een klinisch vermoeden van een meniscusletsel. Hoewel MRI wellicht een bijdrage kan leveren aan de diagnostiek van meniscusaandoenigen,2 is deze techniek nauwelijks geïndiceerd.

Samenvattend: de meniscusdiagnostiek is voornamelijk gebaseerd op anamnese en klinisch onderzoek.

Lange-termijnresultaten van meniscectomieËn

Zoals in de inleiding vermeld, is de literatuur betreffende lange-termijnresultaten van meniscectomieën schaars. De vermelde patiëntengegevens zijn vaak niet homogeen en niet vergelijkbaar. In een onderzoek van Schreiber en Dexel was er bij een gemiddelde follow-up van 20 jaar na meniscectomie bij twee derde van de patiënten sprake van een radiologisch vastgestelde artrose volgens de criteria van Tapper en Hoover.34 Het interval tussen meniscusletsel en uiteindelijk uitgevoerde meniscectomie had in dit onderzoek geen invloed op de prognose. Gevorderde leeftijd in combinatie met valgus- of varus-asdeviatie bracht versnelde artrose-ontwikkeling teweeg. Overigens was er in de gehele groep slechts bij een derde van de patiënten sprake van langzaam toenemende artroseklachten.

Allen et al. vonden gemiddeld 17 jaar na meniscectomie bij 18 van de patiënten röntgenologische tekenen van artrose.5 Het eigen oordeel van de patiënten over het resultaat van de meniscectomie was bij slechts 7 slecht. Ook in dit onderzoek had een varusvalgus-afwijking een negatieve invloed op het ontstaan van artrose. Patiënten met een laterale meniscectomie toonden een snellere artrose-ontwikkeling dan patiënten met een mediale meniscectomie. Geen invloed op de prognose hadden sekse, type meniscusscheur en interval tussen het moment van meniscusscheur en operatieve behandeling.

Van het verwijderen van een discoïde laterale meniscus kon geen negatieve invloed op lange termijn worden aangetoond.35 Neyret et al. hebben bij een gemiddelde follow-up van 26 jaar de open partiële meniscectomie (groep I) met de klassieke totale meniscectomie (groep II) vergeleken.67 In groep I was 92 van de patiënten bij de laatste controle tevreden, ook al waren er bij 35 tekenen van artrose. Een secundaire ingreep was echter slechts bij 6 van de patiënten noodzakelijk, in groep II gold dit bij 38. Artrose-operaties waren noodzakelijk bij 3 in groep I en bij 10 in groep II.

Ook uit dit onderzoek mag geconcludeerd worden, dat de lange-termijnresultaten van een meniscectomie afhankelijk zijn van de stabiliteit van het kniegewricht en van preëxistente afwijkingen. Verder bevestigt dit onderzoek de stelling van Jack Hughston, vóór het tijdperk van de artroscopie geformuleerd, dat een meniscectomie geen simpele ingreep is en door middel van een dubbele artrotomie (het gewricht wordt tegelijk mediaal en van achteren geopend) zo uitgevoerd dient te worden, dat de gewrichtsstabiliserende functie van de meniscus behouden blijft.8 Uit een eigen onderzoek bij 300 opeenvolgende patiënten die in de jaren 1974-‘82 een tibiakop-osteotomie ondergingen vanwege unicompartimentale gonartrose bleek dat er eerder bij 26 een meniscectomie was uitgevoerd. Vaak waren er echter gedegenereerde menisci verwijderd, zodat de primaire oorzaak toch in de asafwijking gezocht moet worden.

Concluderend: een totale meniscectomie leidt bij een overigens normale knie op lange termijn tot artrotische veranderingen, maar deze worden langzaam en pas laat klinisch manifest. Is er sprake van een asafwijking, preëxistente kraakbeenbeschadiging of instabiliteit, dan treedt een cascade-effect op, dat veel sneller tot artrose leidt.

Overigens heeft een klemzittende, gescheurde meniscus geen functie meer en leidt deze op zich tot degeneratieve afwijkingen.9 Verwijdering van een dergelijke meniscus is niet alleen wenselijk voor het welbevinden op korte termijn, maar ook op lange termijn. Lukt het echter om een bucket-handel (letsel met overlangse scheur) door manipulatie onder lokale anesthesie te reponeren, dan kunnen vooral sportief minder actieve patiënten jarenlang zonder klachten blijven.

Toekomstperspectief

Wat is de kans op artrose na een artroscopisch uitgevoerde partiële meniscectomie? Door middel van een artrotomie werd tot in de jaren zeventig over het algemeen een totale meniscectomie uitgevoerd. Met de komst van de artroscopie werd het gemakkelijker een partiële meniscectomie te verrichten, waarbij uitsluitend het gescheurde gedeelte wordt verwijderd. Voordeel hiervan is dat niet alleen een groot deel van het schokdempend vermogen van de meniscus blijft bestaan, maar dat ook de drukverdeling beter gewaarborgd blijft en de capsulaire stabiliteit intact wordt gelaten. Een goed gevasculariseerde restmeniscus krijgt bovendien de kans om een belastbaar regeneraat te vormen. Op theoretische gronden mag verwacht worden, dat een artroscopisch verrichte partiële meniscectomie, uitgevoerd door een hierin ervaren chirurg, niet of slechts later secundaire veranderingen in het gewricht teweegbrengt. Indien er sprake is van instabiliteit, asstand-afwijking, (iatrogene) kraakbeenbeschadiging of recidiverend trauma, zal de ‘profylactische’ invloed van een partiële meniscectomie op het ontstaan van artrose veel kleiner zijn.

De verwijdering van een meniscus die aan de periferie is gescheurd, heeft negatieve invloed op het gewricht, omdat een groter deel van het beschermende meniscusoppervlak wordt verwijderd, terwijl tevens de stabiliteit wordt aangetast. Hechten van de meniscus heeft in dit soort gevallen de voorkeur. Zinvol is dit echter alleen bij jonge, actieve sporters, vooral wanneer de ingreep wordt gecombineerd met bandreconstructies. Sommerlath heeft dan ook bij 2 groepen patiënten de meniscushechting vergeleken met de partiële meniscectomie na een gemiddelde follow-up van 7 jaar.10 Als de scheur geneest, is het functionele resultaat duidelijk beter: radiologische tekenen van artrose komen minder voor. Toch was bij 24 een secundaire ingreep noodzakelijk en gaf een derde van de patiënten gezien de verlengde revalidatieperiode aan niet meer bereid te zijn dezelfde ingreep te ondergaan, maar een partiële meniscectomie te prefereren.

Verzekeringstechnische aspecten

Gezien het complexe trauma dat voor een meniscusscheur nodig is, mag de afwijking als een gevolg van een ongeval beschouwd worden. In Nederland is deze vraag echter niet van belang.

De vraag of langdurige, intensieve activiteit artrotische veranderingen teweeg kan brengen, is niet gemakkelijk te beantwoorden. Onderzoek bij een groep van 74 ex-atleten die gemiddeld 21 jaar topsport (hardlopen) hadden beoefend, kon bij vergelijking met een controlegroep geen toename van artrose aantonen.11 Andere onderzoekers komen tot dezelfde conclusie voor duursporten waarbij er sprake is van cyclisch herhaalde belasting.12

Anders is het bij contactsporten, waarbij van recidiverende microtraumata gesproken kan worden. Zo liet Brouwer bij 43 ex-profvoetballers zien, dat er na een gemiddelde carrière van 20 jaar bij 25 van hen sprake was van röntgenologische tekenen van artrose in de knie.13

Van de conventionele open meniscectomie is bekend dat deze beperkingen kan opleveren voor het functioneren van de patiënt in belastende arbeidsomstandigheden of bij actieve sportbeoefening.3 Bij een lege artis uitgevoerde partiële meniscectomie is werkhervatting na circa 2 weken mogelijk. De ziekteduur hangt af van de mate van voor de knieën belastende activiteiten. Indien het meniscusletsel onderdeel is van uitgebreidere pathologische afwijkingen, zoals instabiliteit, asafwijkingen of artrose, kan hervatting van voor de knieën belastende activiteiten ter discussie staan.

Beschouwing

Het verband tussen totale meniscectomie en artrose is aangetoond: het interval tussen meniscectomie en klinisch waarneembare degeneratieve verschijnselen is gemiddeld 20 jaar. Factoren die de kans op artrose vergroten, zijn asstand-afwijkingen, instabiliteit en preexistente kraakbeenbeschadiging. Een recidieftrauma kan de kans op artrose doen toenemen. Van een voorzichtig en atraumatisch uitgevoerde partiële meniscectomie kan verwacht worden dat de kans op het ontstaan van degeneratieve afwijkingen vertraagd wordt.71014 Of het opnieuw hechten van een geïsoleerde gescheurde meniscus de artrotische veranderingen gunstig beïnvloedt, blijft gezien de korte follow-up-duur van de hierbij verrichte onderzoeken een open vraag. Het percentage opnieuw opgetreden rupturen is met circa 20 vrij hoog.1015 Op de korte termijn kan een restitutio ad integrum bereikt worden, de morbiditeit wordt echter verlengd.10

De plaats van de meniscustransplantatie (allotransplantaat of prothese) bij de behandeling is nog onduidelijk. Een transplantatie verlengt de morbiditeit, verhoogt de kosten en heeft op zijn minst een dubieuze prognose aangezien de biomechanica van de knie een voor de individuele patiënt vervaardigde kunstmeniscus vereist die alleen dan goed functioneert, indien alle ligamentaire structuren aanwezig zijn.

Verwijdering van een gedegenereerde meniscus heeft in het kader van artroseprofylaxe geen zin, is in dat opzicht in feite zelfs gecontraïndiceerd aangezien zo het ontstaan van artrotische verschijnselen die uiteindelijk een standscorrigerende ingreep noodzakelijk maken, versneld wordt. De morbiditeit en de duur van het ziekteverzuim of van de arbeidsongeschiktheid na een meniscectomie hebben meer te maken met de aanwezigheid van additionele pathologische afwijkingen dan met de meniscuslaesie zelf. In ieder geval kan het grote percentage patiënten dat na meniscectomie in de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) terechtkomt medisch niet verklaard worden (F.A.van der Valk, Gemeenschappelijk Administratiekantoor (GAK), schriftelijke mededeling, 1984). In het algemeen zal een op goede indicatie verrichte artroscopische meniscectomie, die door een ervaren en hierin gespecialiseerde orthopeed wordt uitgevoerd, een gunstige invloed hebben op morbiditeit, ziekteverloop en eventuele sporthervatting. Het is echter nog te vroeg om het gunstige effect op latere artrotische veranderingen statistisch aan te tonen en de open partiële meniscectomie met de artroscopische meniscectomieën te vergelijken.

Conclusie

Onze eigen ervaringen in verband brengend met literatuurgegevens komen we toch tot belangrijke conclusies:

– Verwijderen van een meniscus leidt op lange termijn tot artrotische veranderingen van het betrokken kniecompartiment (na circa 20 jaar).

– Er is een grote discrepantie tussen radiologisch en klinisch vastgestelde artrotische veranderingen. Aan het belang van radiologische artrose na meniscectomie mag getwijfeld worden. Indien er geen klachten zijn of andere klinische symptomen, heeft het interval tussen meniscuslaesie en meniscectomie geen invloed op de ontwikkeling van een eventuele artrose; er bestaat derhalve geen reden om een artrografisch of een met MRI aangetoonde gescheurde meniscus te verwijderen als er geen klinische symptomen aanwezig zijn.

– De partiële, open meniscectomie heeft de prognose bij patiënten met een meniscusletsel verbeterd; of de minder ingrijpende artroscopische partiële meniscectomie een verdere verbetering brengt, dient te worden afgewacht. Bij instabiliteit, asafwijking of kraakbeenbeschadiging is de meniscuslaesie slechts een onderdeel van een omvangrijker probleem. De behandeling moet gericht zijn op de primaire oorzaak van de afwijkingen.

– De meniscushechting dient gereserveerd te blijven voor jonge, sportbeoefenende patiënten; voor een meniscustransplantatie zijn er nauwelijks indicaties.

Wij sluiten af met een citaat van Graham Apley: ‘The medial meniscus does not exist for the benefit of the orthopaedic surgeon – nor is the knee an arthroscopic peep show’.16 Ook een zogenaamde kijkoperatie is een chirurgische ingreep met een niet te onderschatten complicatierisico, en daardoor voorbehouden aan specialisten die vertrouwd zijn met het instrumentarium maar ook met het klinische onderzoek.