Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Meer veiligheid voor patiënten vereist vertrouwelijkheid bij het onderzoek naar medische fouten

Opinie
R.W.M. Giard
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:8-2
Abstract
Abstract
Sluiten
More safety for patients requires confidentiality in the enquiry into medical errors.

- Recently, a seven-month-old baby died after a cardiac intervention and a medical error was presumed. An independent committee investigated this mishap after the confidentiality of the report was guaranteed. However, because of a judicial ruling, the report had to be made public, which caused great upheaval. To improve safety, error management requires confidential investigation to ensure co-operation of all parties involved. There are two conflicting and irreconcilable aims: medical professionals want to establish what went wrong, legal professionals want to establish who is at fault. The position of investigative committees should be (legally) fortified with a guarantee of confidentiality and sound underlying principles of investigation should be delineated.

Een misslag van een arts heeft soms ernstige gevolgen: lichaamsschade of zelfs de dood van de patiënt. Iedere fout is een leermoment. Hoe behoort de gang van zaken te zijn? Hoe is de werkelijke toedracht te achterhalen? Hoe kan herhaling worden voorkomen? Nemen betrokkenen de zaak wel ernstig op? En maakt die zorg ook deel uit van een continu proces van bewaking en verbetering van het medisch handelen? Deze problematiek kwam de afgelopen weken prominent in het nieuws naar aanleiding van het overlijden van een zeven maanden oude baby na een cardiologische interventie.1

Het incident werd door twee verschillende instanties onderzocht: het instellingsmanagement verzocht een onafhankelijke commissie onderzoek te verrichten naar de feitelijke toedracht en de omstandigheden waaronder dit incident had plaatsgevonden en mede op grond daarvan rapporteerde ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg later over deze kwestie (Onderzoekscommissie Incident WKZ Kinderhartcentrum, Utrecht, schriftelijke rapportage, april 2001).2 De…

Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 1 2003

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:8-2
Vakgebied
Onderwijs en Methodologie
Auteursinformatie

Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, afd. Klinische Pathologie, Olympiaweg 350, 3078 HT Rotterdam.

Contact Dr.R.W.M.Giard, patholoog-klinisch epidemioloog (giardr@mcrz.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Rhoon, januari 2003,

Giard citeert aan het slot van zijn artikel James Reason, die stelt: ‘wij kunnen de menselijke aard niet veranderen’ (2003:8-10). Ik ben het hiermee niet eens. Indien de medische wereld haar fouten, net als in de luchtvaart gebeurt, openbaar maakt in de vakbladen, kan de menselijke aard juist wel veranderen. Uiteraard ten bate van de patiënt, daar dezelfde fouten niet meer behoeven te worden gemaakt. Veel minder, energieverslindende, onderzoeken zullen dan nodig zijn. Wanneer starten wij in Nederland met deze eenvoudige oplossing?

R. Mol

Rotterdam, januari 2003,

Van elke fout moet je leren en dat is wat collega Mol terecht onderstreept. The Lancet publiceert bijvoorbeeld ook wekelijks medische misslagen, maar dat zijn beoordelingsfouten. Echter, die verkeerde inschattingen geschieden steeds binnen het totale systeem van de geneeskunde en de daarmee samenhangende lokale structuren. De goede inrichting daarvan kan helpen op fouten te attenderen of ze te voorkomen, dat is wat James Reason met recht betoogt. Het systematisch onderzoeken van fouten leert waar de kennis van artsen kan worden geoptimaliseerd en/of het functioneren van organisaties verbeterd. Het complexe probleem van het maken van fouten kent helaas geen simpele oplossingen.

R.W.M. Giard