Artikel
Een misslag van een arts heeft soms ernstige gevolgen: lichaamsschade of zelfs de dood van de patiënt. Iedere fout is een leermoment. Hoe behoort de gang van zaken te zijn? Hoe is de werkelijke toedracht te achterhalen? Hoe kan herhaling worden voorkomen? Nemen betrokkenen de zaak wel ernstig op? En…
(Geen onderwerp)
Rhoon, januari 2003,
Giard citeert aan het slot van zijn artikel James Reason, die stelt: ‘wij kunnen de menselijke aard niet veranderen’ (2003:8-10). Ik ben het hiermee niet eens. Indien de medische wereld haar fouten, net als in de luchtvaart gebeurt, openbaar maakt in de vakbladen, kan de menselijke aard juist wel veranderen. Uiteraard ten bate van de patiënt, daar dezelfde fouten niet meer behoeven te worden gemaakt. Veel minder, energieverslindende, onderzoeken zullen dan nodig zijn. Wanneer starten wij in Nederland met deze eenvoudige oplossing?
(Geen onderwerp)
Rotterdam, januari 2003,
Van elke fout moet je leren en dat is wat collega Mol terecht onderstreept. The Lancet publiceert bijvoorbeeld ook wekelijks medische misslagen, maar dat zijn beoordelingsfouten. Echter, die verkeerde inschattingen geschieden steeds binnen het totale systeem van de geneeskunde en de daarmee samenhangende lokale structuren. De goede inrichting daarvan kan helpen op fouten te attenderen of ze te voorkomen, dat is wat James Reason met recht betoogt. Het systematisch onderzoeken van fouten leert waar de kennis van artsen kan worden geoptimaliseerd en/of het functioneren van organisaties verbeterd. Het complexe probleem van het maken van fouten kent helaas geen simpele oplossingen.