Medische fouten: onvermijdelijk, maar bestrijdbaar

Curaçao, december 2001,

Giard bespreekt medische fouten en beschrijft de ‘anatomie’ daarvan (2001:2062-5). Het is evenwel noodzakelijk om tevens de ‘pathofysiologie’ van fouten te evalueren. Het is bijvoorbeeld de vraag of het probleem al begint bij de studiekeuze, of dat opleiding, nascholing of een ‘verkeerde’ keuze in specialisatie een rol speelt. Motivatie, inzet en kennisniveau kunnen hierdoor onder de maat blijven, met fouten als gevolg. Het is tevens de vraag of er in aanvullende opleidingen wel voldoende aandacht is voor basiszaken zoals anamnese, lichamelijk onderzoek, het adequaat bijhouden van de patiëntenstatus, werkefficiëntie en het openstaan voor kritiek.

Artsen worden vaak vergeleken met piloten,1 omdat beide vakgebieden geen ruimte mogen bieden voor het maken van fouten. Helaas komen artsen er bij deze vergelijking slecht van af. Piloten worden regelmatig psychologisch gekeurd en moeten tweemaal per jaar een proeve van bekwaamheid afleggen in een vluchtsimulator. De stressbestendigheid van artsen daarentegen wordt als vanzelfsprekend beschouwd en artsen regelen zelf hun nascholing, die daardoor onvolledig kan zijn. Piloten gebruiken standaardcontrolelijsten, terwijl artsen veel uit het hoofd doen en protocollen niet hoeven te implementeren. Als er iets fout gaat in de luchtvaart zijn gegevens te achterhalen via de vluchtrecorder, waarbij tevens wereldwijde discussie volgt. Bij artsen is de documentatie regelmatig onvoldoende en blijft de informatie over fouten tot een kleine kring beperkt.2

Alhoewel artsen veel kunnen leren van elkanders fouten, voelen zij vaak weinig voor een uitgebreide vorm van openheid.3 In de VS zijn er plannen om het melden van fouten verplicht te stellen, terwijl het vrijwillig melden van fouten gestimuleerd wordt op internet via een anonieme database.4 Een andere mogelijkheid om fouten beter en openbaar bespreekbaar te maken is het invoeren van een collectieve ‘no-fault’-verzekering, die in Zweden al enkele jaren met succes wordt toegepast. Door middel van een nationale verzekering krijgen patiënten bij iatrogene schade financiële compensatie, die losgekoppeld is van de aansprakelijkheid.5 Aangezien een systematische herbezinning op patiëntenveiligheid nodig is3 en het zaak is de orde in eigen huis zelf te herstellen, moeten medici het voortouw nemen en deze problematiek grondig aanpakken. Het Tijdschrift kan hierbij katalyserend werken door een vaste rubriek ‘Medische fouten’ op te zetten.

Rotterdam, januari 2002,

Collega Berend wijst, waar het gaat om het bestrijden van medische fouten, op de onvermijdelijkheid van een totale visie, waarvan de selectie en de opleiding van medisch studenten een niet onbelangrijk aspect is. Er zit logica in de veronderstelling dat de kans op fouten geringer is naarmate de medische studie, de nascholing en de organisatie van de zorg beter zijn. Maar dat is de organisatorisch-technische kant. Minstens zo belangrijk is de sociaal-psychologische: die betreft ambitie, attitude en motivatie van dokters. Hoe is het daarmee gesteld? Het beantwoorden van deze vraag vereist in ieder geval zelfreflectie en misschien krijgt een arts nog het beste zicht op deze kwestie als hij zelf in de positie van patiënt verkeert.

De medische fout als een veelkoppig monster: is deze hydra wel te verslaan? Helpt de schandpaalbenadering? Selectie aan de poort? Verplichte en vooral strenge na-, her- en bijscholing? Certificatie? Het pilotenparadigma? Het advies van onze minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan patiënten: ‘Wees maar veeleisend’? Een tot foutenpolitie omgevormde geneeskundige inspectie? Nog meer regelgeving? Andere vormen van schadeverzekering? In mijn artikel heb ik willen benadrukken dat maatregelen nemen tegen fouten eerst diepgaande en methodologisch verantwoorde studie vereist: de therapie – als die er is – komt pas als de diagnostiek voldoende is afgerond. Maar het probleem van fouten is moeilijk oplosbaar en steeds stuit men op twee kernproblemen: complexiteit en onzekerheid.

Onze medische zorg is zowel organisatorisch als wetenschappelijk een complex systeem met alle inherente problemen van dien. Complexe systemen laten zich slecht (be)sturen en kunnen zich bovendien onvoorspelbaar gedragen.1 Onzekerheid is inherent aan het medisch handelen en is een belangrijke factor bij het optreden van medische fouten.2 Een foutloze geneeskunde is daarom op voorhand onmogelijk. Berends opmerking dat patiëntenveiligheid vraagt om systematische en voortdurende (her)bezinning is gerechtvaardigd en dat proces zal vervolgens kunnen bijdragen tot minimalisering van het aantal fouten. Artsen zijn daarvoor als eersten, maar niet als enigen verantwoordelijk.