Marokkaanse geneesmiddelen
Open

Humaniora
22-04-1986
I. Wolffers
Zie ook het artikel op bl. 725.

INLEIDING

Omdat Marokkaanse patiënten tijdens de vakanties in hun thuisland geneesmiddelen kopen, gebruiken en deze mee naar Nederland brengen, is het voor de praktizerende arts in ons land van belang te weten welke middelen daar verkrijgbaar zijn. Voor een analyse van het Marokkaanse geneesmiddelenpakket werd een studiereis naar Marokko ondernomen om ter plekke te onderzoeken wat er in de apotheken verkrijgbaar is; er werden gesprekken gevoerd met Marokkaanse artsen en er werd studie gemaakt van de Dictionnaire Sedim van 1983,1 het Marokkaanse ‘repertorium’, de belangrijkste referentie voor medici bij het voorschrijven van medicijnen. Aangezien veel middelen gelijk zijn aan de medicijnen die in Nederland gebruikt worden, heeft het geen zin alle geneesmiddelen te bespreken. In dit artikel zullen wij ons beperken tot de medicijnen die problemen kunnen opleveren bij gebruik zoals men dat in Marokko gewoon is.

PYRAZOLONDERIVATEN EN FENACETINE

Vooral bij middelen met een potentieel groot afzetgebied, zoals pijnstillers, valt de wildgroei aan combinaties op. De pyrazolonen spelen in het Marokkaanse geneesmiddelenpakket nog een prominente rol. Er is een aantal amidopyrine bevattende middelen. Over amidopyrine schrijft Martindale: ‘Het risico op agranulocytose voor patiënten die amidopyrine gebruiken, is zo groot dat dit middel ongeschikt is voor gebruik.’2

Kalminecachets bevatten 250 mg amidopyrine, 100 mg fenacetine, 30 mg cafeïne, 50 mg kinine, 10 mg guarana en 200 mg calciumcarbonaat. De Franse producent geeft de volgende indicaties: hoofdpijn, koorts, griep, zenuwpijnen, kiespijn en reumatische pijnen. Men adviseert het middel niet beneden de 15 jaar te slikken en evenmin in geval van nierinsufficiëntie. Wij vinden een speciale waarschuwing in de artsen-informatie. ‘Dit medicijn bevat amidopyrine en kan dus een dodelijke agranulocytose teweegbrengen. Dodelijke ongelukken zijn zeldzaam, maar ondanks de moderne reanimatie-technieken is een dergelijke agranulocytose in 10 van de gevallen fataal.’3 Of een dergelijke waarschuwing voldoende is om misbruik te voorkomen, is de vraag.

Latepyrine bevat ethylcarbosalicylaat, aminofenazon en amidopyrine. Het middel gaat in de artsen-informatie vergezeld van dezelfde waarschuwing als het hierboven genoemde en men raadt af het aan kinderen beneden de 5 jaar te geven. Men geeft de volgende indicaties: zenuwpijnen, reumatische pijnen, pijnen in de onderbuik, dysmenorroe, rugpijn, spit, migraine, kiespijn, craniofaciale pijn, griep en kinderziekten.4

In Optalidon vinden wij 125 mg amidopyrine, 50 mg butalbital en 25 mg cafeïne. Het middel gaat in de artsen-informatie vergezeld van dezelfde waarschuwingen en men geeft ongeveer dezelfde indicaties op, hoewel nog apart ‘secundaire hoofdpijn en psychische spanning’ vermeld worden.5

Van Specia Maroc is het middel Salgydal dat codéthyline, cafeïne, kinine, acetanilide, methylacetanilide, 200 mg fenacetine en 300 mg amidopyrine bevat. Ook hier weer de waarschuwing voor agranulocytose en als indicatie worden onder andere zwangerschapsmisselijkheid en dreigende abortus opgegeven.6

Wanneer wij naar andere pyrazolonderivaten kijken, zien we dat in Nederland aminofenazon, propyfenazon en noramidopyrine (ook bekend als Novaminsulfon) nog steeds gedoogd worden, hoewel het oordeel van bijvoorbeeld Martindale over noramidopyrine net zo vernietigend is als over amidopyrine.7 In Marokko komen wij eveneens een aantal combinatie-pijnstillers tegen die deze stoffen bevatten.

Fenacetine komt in Nederland niet meer in het geneesmiddelenpakket voor, maar is in veel Marokkaanse geneesmiddelen te vinden. Het risico van nierbeschadiging wordt in Marokko kennelijk niet groot genoeg geacht om behoorlijke en duidelijke waarschuwingen bij fenacetine bevattende middelen te verstrekken.

REUMAMIDDELEN

Het blijkt dat patiënten juist bij vage en chronische klachten naar alternatieve behandeling zoeken.89 Het is dan ook voorstelbaar dat Marokkaanse patiënten bij het uitblijven van effect van een behandeling in Nederland bij een bezoek aan het land van herkomst een traditionele genezer of een moderne arts aldaar raadplegen. Tot de populaire behandelingen voor reuma in Zuid-Marokko behoort het ingraven in woestijnzand, waarin de patiënt dan enkele uren blijft zitten.

Een patiënt die een moderne arts in Marokko raadpleegt voor reuma, heeft grote kans een corticosteroïd voorgeschreven te krijgen. In Nederland wordt duidelijk gesteld dat corticosteroïdtherapie bij reumatische klachten de derde keus is,10 maar in Marokko denkt men daar heel anders over. Meestal wordt alleen een corticosteroïd gebruikt, maar er zijn ook enkele produkten waarin het gecombineerd is met andere farmaca. Dit is in de ogen van Nederlandse artsen obsoleet. Het middel Antalcort van Labaz bevat prednison, acetylsalicylzuur en vitamine B en de indicatie die erbij wordt opgegeven, is ‘pijn van alle soorten’.11 Bayer brengt in Marokko Elestol op de markt waarin resochin, prednison en acetylsalicylzuur verwerkt zijn. Als indicatie wordt onder andere gegeven: ‘pijnverschijnselen van het bewegingsapparaat door ontsteking’ en ‘gewrichtsproblemen samenhangend met de leeftijd.’12 Van Organon is het produkt Rheulysin, waarin 0,5 mg prednison, 300 mg acetylsalicylzuur, 50 mg magnesiumtrisilicaat, 30 mg aluminiumhydroxyde en 30 mg regenol. Bij aanvallen van reuma wordt geadviseerd 16 tabletten op een dag te slikken. Als onderhoudsbehandeling adviseert men 4 tot 8 tabletten per dag. Indicatie is: reumatische afwijkingen en lichte para-reumatische aandoeningen, reuma van de weke delen.13

Een probleem op zichzelf vormt fenylbutazon. Na de ophef in 1985 toen de interne cijfers van Ciba-Geigy bekend werden over het aantal dodelijke ongevallen door de middelen fenylbutazon en oxyfenbutazon,1415 volgde het wereldwijd terugtrekken van het middel Tanderil van de markt door de producent Ciba-Geigy. Het ook zeer toxische fenylbutazon bleef echter op de markt, zij het vergezeld van een aantal duidelijke waarschuwingen.16 Naast Ciba-Geigy is er een aantal andere geneesmiddelenproducenten dat fenylbutazol en oxyfenbutazon op de markt brengt. Met name in ontwikkelingslanden veroorzaakt dat grote problemen.17 Ook in Marokko zijn er dergelijke produkten voor algemeen gebruik, waarbij arts noch patiënt zich bewust is van de toxiciteit. De indicatie voor Carudol, dat 300 mg fenylbutazon bevat, is bijvoorbeeld: ‘Reumatologie (zenuwpijnen, spit, lumbago, rugpijn), keel-, neus- en oorziekten en longaandoeningen (infectieziekten), preventieve en curatieve behandeling van ontstekingsverschijnselen.’18 Fenylbutazone Midy vitamine C bevat ook fenylbutazon en daarnaast vitamine C en wordt geïndiceerd bij reumatische aandoeningen, vasculaire aandoeningen, infectieziekten, plaatselijke ontstekingen en postoperatieve infecties.19

ASTMAMIDDELEN

Astma is moeilijk te behandelen en er zijn nogal wat farmaca die voor de behandeling van astmatische klachten gebruikt worden. Vaak hangt dat af van persoonlijke inzichten van de behandelende arts, maar het is toch opvallend dat er over het algemeen een soort overeenstemming bestaat in de wijze waarop in Nederland deze aandoening behandeld wordt. Teleurgestelde Marokkaanse patiënten die ontevreden zijn over de behandeling in ons land en die terechtkomen bij een moderne arts in Marokko hebben een zeer grote kans een oraal corticosteroïd voorgeschreven te krijgen. Opvallend zijn in Marokko ook bij astma de combinatiepreparaten, waarin de meest uiteenlopende farmaca bij elkaar gebracht zijn. In Astmasedine zit bijvoorbeeld 50 mg theofylline, 100 mg natriumbenzoaat, 15 mg fenobarbital, 15 mg efedrine, 50 mg cafeïne, 150 mg kaliumiodide, 14 mg belladonna-extract en 10 mg lobelia-extract per koffielepel siroop. Het lijkt erop of men alles wat men maar enigszins met de behandeling van astma in verband kon brengen bij elkaar heeft gedaan. Tussen de indicaties staat: ‘benauwdheidstoestanden van pulmonale oorsprong.’20 De combinatie theofylline, efedrine, fenobarbital is erg gebruikelijk en komt meerdere malen voor in het Marokkaanse geneesmiddelenpakket. Soms zit er ook nog een corticosteroïd bij. Een voorbeeld daarvan is het middel Predesmal van Organon, waarin 100 mg diprofylline, 20 mg efedrine, 15 mg methylfenobarbital, 5 mg methandriol en 1 mg prednison te vinden is.21 Het is volledig onduidelijk wat het gunstige effect is voor de patiënt van de toevoeging van een anabool steroïd aan een astmamiddel. Er is in de geneeskunde immers maar een zeer beperkt indicatiegebied voor anabolica en daar hoort astma zeker niet toe.22

CLIOQUINOL

Al eerder werd in dit tijdschrift aandacht geschonken aan de problemen die kunnen ontstaan door gebruik van quinolinen in landen waar deze nog niet verboden zijn.23 In Marokko komen wij 11 produkten tegen waarin een quinoline voor inwendig gebruik is verwerkt. De middelen Diallyl, Entero-granule, Intetrix, Mebinol-complex, Oletrone en Rhodiacarbine bevattende clioquinol, dat overigens nooit met die naam genoemd wordt in de artsen-informatie, maar met zijn synoniem iodochlorhydroxyquinoline of zelfs als chlor 5-iodo 7-hydroxy 8-quinoline wordt aangeduid. Bismulogeais, Contramibial en Direxiode bevatten het net zo toxische iodoquinoline. En in Colopar, Intestopan en Intetrix zit broxyquinoline. In dat laatste middel zit dus zowel clioquinol als broxyquinoline.

De Marokkaanse artsen worden wel gewaarschuwd tegen gebruik van deze middelen. ‘Omdat langdurige behandeling met gehalogeneerde hydroxyquinolinen kan leiden tot zenuwaandoeningen en beschadiging van de gezichtszenuw, wordt het langer dan vier weken gebruiken van dit middel zonder medisch advies afgeraden. Zodra dergelijke verschijnselen zich mochten voordoen, moet behandeling onmiddellijk worden gestaakt.’24 Ondanks de waarschuwing worden deze middelen echter zeer vaak voorgeschreven. Patiënten die regelrecht deze middelen van de apotheek krijgen, moeten het helemaal zonder waarschuwing stellen, want op de verpakking is behalve de inhoud en de gebruiksaanwijzing niets te lezen. Zeer populair voor huis-, tuin- en keukengebruik is het middel Diallyl. Het bevat per 100 g korrels 1,5 g clioquinol, 3,5 g chlooramfenicol, 5 g ftalylsulfathiazol, 10 g kaolin en 5 g pectine. De indicatie voor dit zeer toxische produkt zou zijn: ‘chronische diarree van welke aard ook; infectieuze acute gastro-enteritis en enterocolitis; bacillaire dysenterie; voedselvergiftigingen; chronische colitis en rectocolitis; parasitaire dysenterie.’25

ANTIBIOTICA

Ook het pakket van de antibiotica is in Marokko wezenlijk anders dan in Nederland. Natuurlijk komen wij de ons vertrouwde namen tegen. Van alles is er echter veel meer dan bij ons. Zo zijn er 22 verschillende tetracyclinepreparaten op de Marokkaanse markt. Daarnaast komen wij in Marokko 22 chlooramfenicol bevattende middelen tegen, waarvan 13 voor inwendig gebruik. Meestal worden chlooramfenicol bevattende middelen vergezeld van een waarschuwing: ‘Let op: Chlooramfenicol kan verantwoordelijk zijn voor: (1) dodelijke en niet voorzienbare beenmergaplasie, (2) anemie, neutropenie, trombopenie. Deze zijn gewoonlijk reversibel.’26 Wat betreft de indicaties voor het inwendige gebruik van chlooramfenicol is men echter niet erg streng: ‘Infecties door bacteriën met een gemengde flora; infecties van de urinewegen; septikemie door Gram-negatieve bacteriën; ernstige infecties van de lage luchtwegen en atypische pneumonieën; typhus.’27 Van het combinatiemiddel Cyclomycetine zou de indicatie zijn: ‘Cyclomycetine dekt de gezamenlijke infectieuze pathologie van alle dag, vooral die van het ademhalings-, cardiovasculaire en digestieve apparaat, het zenuwstelsel, het urogenitale stelsel, de vrouwelijke geslachtsorganen, huid, keel-, neus- en oorgebied en de maag.’27 Kortom, het kan voor bijna alles gebruikt worden. Er zijn enkele bedrijven die echter wel expliciet vermelden dat hun produkt niet voor banale infecties gebruikt zou moeten worden.

In de tabel volgt een overzicht van de in Marokko verkrijgbare chlooramfenicolprodukten voor inwendig gebruik.

Uit de tabel komt een aspect van het Marokkaanse antibioticapakket naar voren dat we van het Nederlandse nauwelijks kennen, namelijk de combinatie-antibiotica. Terecht worden die uit ons geneesmiddelenbestand geweerd. Een al te vrijzinnig gebruik van dergelijke combinatie-antibiotica zou enorm bijdragen aan de ontwikkeling van resistentie van micro-organismen tegen bepaalde onmisbare antibiotica. Met name zou men zich in Marokko zorgen moeten maken over de combinaties waarin streptomycine verwerkt is. In de algemene praktijk zijn er eigenlijk geen indicaties voor streptomycine. In ontwikkelingslanden zou het gebruik van dit middel voorbehouden moeten blijven aan de toepassing als tuberculostaticum, omdat het een van de goedkoopste is. In Marokko zijn er 4 combinatie-antibiotica waarin streptomycine zit: Diamycine, Prevethenat, Streptokemicetine en Tri-antibiotique.

De andere combinatie-antibiotica zijn meestal een samenstelling van verschillende antibiotica, maar er zijn ook nogal wat geneesmiddelen in Marokko waarin een antibioticum gecombineerd is met een ander farmacon. In Bisolvomycine zit bijvoorbeeld bromhexidine te zamen met tetracycline. In Bristacycline zit tetracycline te zamen met acetylsalicylzuur en fenyltoxamine. De indicatie voor dat middel zou zijn: ‘Keel-, neus- en oorinfecties; seizoengebonden tracheo-bronchitis; complicaties bij griep; bronchopulmonale infecties; complicaties van astma.’28 Er zijn ook enkele hoestsiropen waarin een antibioticum verwerkt is: Eucalyptine-penicilline, Exazol, Terrapneumine en Penisulfa O.R.L.-Efedrine. De producent van laatstgenoemd middel brengt zelfs een speciale penisulfa O.R.L. Bebe in de handel.

TONICA, VITAMINEN, HORMONEN

Tenslotte zouden wij nog heel even willen stilstaan bij de middelen met uiterst vage indicatiegebieden, zoals de tonica, geriatrische middelen en andere versterkende medicijnen. Er zijn 56 produkten die vitamine B bevatten en ze worden zeer vaak voorgeschreven bij zenuwaandoeningen en vage pijnen, waarbij men een neurale oorzaak vermoedt. Verder zijn er nogal wat produkten in Marokko die een rol zouden spelen bij leverinsufficiënties of cirrose. De meeste van deze middelen bevatten het aminozuur arginine, dat volgens Martindale wel eens gebruikt wordt bij de behandeling van hyperammoniëmie.29

De vele middelen die de intellectuele kwaliteiten van de gebruiker zouden verbeteren, kennen wij in Nederland evenmin, op piracetam (Nootropil) na. Een bloemlezing uit de indicaties voor dergelijke middelen levert het volgende op: geheugenzwakte, intellectuele deficiëntie, concentratiestoornissen en gedragsproblemen bij kinderen, onevenwichtigheid, psychische asthenie, schoolmoeilijkheden, aanpassingsproblemen, taal- en leesmoeilijkheden, concentratiezwakte, gedragsproblemen in het gezin en op school, retardatie bij lopen en spreken, achterstand op school, ter voorbereiding van examens.30 Leuko-4 bevat adenine of vitamine B4. De indicaties voor dit middel zouden de volgende zijn: ‘Maakt het mogelijk om behandeling die invloed op de leukocyten heeft, langer voort te zetten; preventief en curatief bij leukopenie en granulopenie door chemotherapie, radiotherapie, industriële intoxicaties, infecties en agressie van het moderne leven.’31 Zo'n middel is natuurlijk wel nodig in een land waar het gebruik van pyrazolonen en chlooramfenicol nauwelijks beperkt wordt.

Een wonderlijk versterkend middel is Senton van Organon. Daarin zit behalve een handvol mineralen en vitaminen, 0,25 mg prednison en 5 mg methandriol. De indicatie bij dit produkt die wordt gegeven is: ‘Bij geestelijke en intellectuele vermoeidheid; deficiëntieverschijnselen; vermeerdert de weerstand en duurzaamheid bij pre-seniliteit en seniliteit.’32 Het is de vraag of de producent dit middel ook in eigen land en met die indicatiestelling mag brengen. Het produkt Pasuma forte van Merck bevat 10 mg testosteron, 20 mg vitamine E, 6,46 mg yohimnibe, 0,5 mg strychnine en cafeïne en efedrine. Het zou gebruikt moeten worden bij: ‘Asthenie en lichamelijke en geestelijke vermoeidheid, vooral op het gebied van de seksualiteit.’33 Hier wordt gepoogd de patiënten met seksuele impotentie te bereiken. Ook andere producenten van androgenen proberen op die markt mee te doen met hun middelen. Zo geeft Organon van haar produkt Sustanon 100 als indicatie onder andere seksuele impotentie en lichamelijke asthenie.34

CONCLUSIE

In het Marokkaanse geneesmiddelenpakket zitten nogal wat produkten die wij hier in Nederland niet graag aan onze patiënten zouden willen voorschrijven en die hier dan ook niet toegelaten zijn, of waarvan in elk geval de indicaties die in Marokko worden opgegeven hier niet worden getolereerd. Marokkaanse patiënten die hun vakanties ‘thuis’ doorbrengen en voor hun niet naar tevredenheid in Nederland behandelde klachten een Marokkaanse arts raadplegen, brengen deze middelen vaak naar ons land, waardoor we bij deze patiënten bedacht moeten zijn op bijwerkingen, waarvan wij in Nederland het bestaan soms niet eens meer kenden. Het lijkt zinvol aan Marokkaanse patiënten duidelijk te maken wat de gevaren kunnen zijn van de medicijnen die ze uit Marokko terugbrengen. Luid roepen ‘deze medicijn niet goed’ is geen uitleg. Omdat veel Marokkanen kinderen hebben en gezinshereniging bij de meesten heeft plaatsgevonden, zijn er nogal wat jonge Marokkaanse mensen die goed Nederlands spreken en als tolk kunnen fungeren.

Een les die wij ook uit deze analyse van Marokkaanse geneesmiddelen kunnen leren, is dat dezelfde farmaceutische producenten die hier in Nederland klagen over te veel overheidsbemoeienis en te langzame registratieprocedures er niet voor terugschrikken in landen waar de regels minder streng zijn, niet erg ethisch te handelen, zodat het opnieuw duidelijk wordt waarom die strenge regels nodig zijn.

Literatuur

  1. Dictionnaire Sedim. Rabat: 1983.

  2. Martindale. The extra pharmacopoeia. 28th ed. London: ThePharmaceutical Press, 1982: 245.

  3. Dictionnaire Sedim. Rabat: 1983: 472.

  4. Idem: 510.

  5. Idem: 634.

  6. Idem: 776.

  7. Idem: 251.

  8. Gould HA. Modern medicine and folk cognition in ruralIndia. Hum Organ 1965; 14: 470-2.

  9. Wolffers I. Changing traditions in Health Care. Leiden,1986.

  10. Geneesmiddelenbulletin, Antirheumatica. GEBU 1980; 14:34-8.

  11. Dictionnaire Sedim. Rabat: 1983:47.

  12. Idem: 315.

  13. Idem: 749.

  14. Loshak D. Anti-inflammatory drugs under fire. Lancet1985; i: 410.

  15. Herxheimer A, Collier J, Rawlins MD, et al. Butazonesunder fire. Lancet 1985; i: 580.

  16. Sales of ‘Tanderil’ discontinued byCiba-Geigy. Lancet 1985; i: 882.

  17. Wolffers I. Problemen met fenylbutazon en oxyfenbutazonin ontwikkelingslanden. Ter perse.

  18. Dictionnaire Sedim. Rabat: 1983:152.

  19. Idem: 685.

  20. Idem: 72.

  21. Idem: 709.

  22. Who needs anabolic steroids? Drug Ther Bull 1979; 17: nr.14.

  23. Wolffers I. De geschiedenis van de quinolinen.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:1246-9.

  24. Dictionnaire Sedim. Rabat: 1983: 206.

  25. Idem: 266.

  26. Idem: 34.

  27. Idem: 230.

  28. Idem: 129.

  29. Martindale. The extra pharmacopoeia. 28th ed. London: ThePharmaceutical Press, 1982: 49.

  30. Dictionnaire Sedim. Rabat: 1983.

  31. Idem: 515.

  32. Idem: 787.

  33. Idem: 662.

  34. Idem: 846.