Maatregelen om meer zicht te krijgen op onverklaard overlijden bij minderjarigen

Opinie
M.C. Ploem
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:284-6
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 305.

Dat men kindermishandeling moet opsporen en bestrijden en bij voorkeur moet voorkómen, behoeft geen betoog. Het is dan ook een ernstige zaak dat het nog steeds vóórkomt dat bij kinderen die zijn overleden ten gevolge van mishandeling of verwaarlozing er geen onderzoek plaatsvindt naar de exacte toedracht en de omstandigheden rond hun dood. Hierdoor blijft ook het strafrecht buiten beeld, terwijl het Openbaar Ministerie in deze gevallen wel tot strafvervolging had moeten overgaan. Kuyvenhoven et al. schatten op basis van een enquête onder huisartsen en kinderartsen dat in 1996 in Nederland bij 40 kinderen, dat wil zeggen 2,1 van alle overleden minderjarigen, het overlijden een gevolg was van kindermishandeling.1 Bij 7 kinderen uit die groep was een verklaring van natuurlijke dood afgegeven. Het zijn vooral de kinderen bij wie in eerste instantie geen doodsoorzaak bekend is en van wie het overlijden onverklaard blijft die ten onrechte niet gezien worden door een forensisch deskundige.

NODO-procedure en wetsvoorstel-Arib

Mede naar aanleiding van enkele zeer ernstige gevallen van kindermishandeling die in de publiciteit zijn gekomen, heeft de overheid de afgelopen jaren haar beleid inzake bestrijding en preventie van kindermishandeling geïntensiveerd. Zo is bijvoorbeeld in de Wet op de Jeugdzorg bepaald dat hulpverleners in de gezondheidszorg hun zwijgplicht mogen doorbreken voor zover dat noodzakelijk is om een situatie van kindermishandeling te beëindigen of een vermoeden van kindermishandeling te onderzoeken. Thans wordt door de regering voorgesteld om nader onderzoek naar de doodsoorzaak, de zogenaamde NODO-procedure, in te voeren. De Bruin et al. maken elders in dit nummer een schatting van het aantal sterfgevallen dat daarvoor in aanmerking zou komen.2 3

De NODO-procedure houdt in dat bij onverklaard overlijden, inclusief vermoedelijke wiegendood, nader postmortaal onderzoek in gang wordt gezet, met inbegrip van sectie van de overleden minderjarige, voor zover noodzakelijk. Indien dit onderzoek aanwijzingen oplevert die duiden op een niet-natuurlijke dood, zal de gemeentelijk lijkschouwer dit onmiddellijk moeten melden aan de officier van justitie. In mei 2006 werd door Tweede Kamerlid Arib evenwel een veel verdergaand wetsvoorstel bij het parlement ingediend om kindermishandeling aan het licht te brengen: alle overleden minderjarigen dienen in dat voorstel door een forensisch arts die niet de behandelend arts is, te worden geschouwd.4

In dit artikel ga ik eerst in op de huidige procedure die op grond van de Wet op de Lijkbezorging moet worden gevolgd wanneer een minderjarige overlijdt. Vervolgens bespreek ik de door de regering voorgestelde NODO-procedure en het wetsvoorstel-Arib om daarna aan te geven welke van de twee vanuit praktisch dan wel principieel perspectief vooralsnog de voorkeur verdient.

huidige procedure in de wet op de lijkbezorging

De Wet op de Lijkbezorging is een algemene wet, niet specifiek gericht op minderjarigen. Bij de meeste sterfgevallen bij minderjarigen kan de doodsoorzaak worden vastgesteld. Er is dan sprake van natuurlijk of niet-natuurlijk overlijden. De arts die de schouwing heeft verricht geeft een verklaring van overlijden af indien hij ervan overtuigd is dat de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak (artikel 7 lid 1 Wet op de Lijkbezorging). Sterfgevallen met een niet-natuurlijke oorzaak respectievelijk gevallen waarbij de behandelend of waarnemend arts niet overtuigd is van een natuurlijke dood dienen onverwijld aan de gemeentelijk lijkschouwer te worden meegedeeld (artikel 7 lid 3 Wet op de Lijkbezorging). Deze verricht nader onderzoek naar de doodsoorzaak, maar ook hij kan in sommige gevallen twijfels houden over de aard van het overlijden: natuurlijk of niet-natuurlijk. Artikel 10 van de Wet op de Lijkbezorging regelt de procedure bij een niet-natuurlijke doodsoorzaak of het vermoeden daarvan. Dan dient de gemeentelijk lijkschouwer onverwijld verslag uit te brengen aan de officier van justitie, die dan een strafrechtelijk onderzoek kan instellen.

nodo-procedure, de invoeging van een nieuw artikel 10a in de wet op de lijkbezorging

De nieuwe NODO-procedure richt zich op wijziging van de Wet op de Lijkbezorging voor gevallen waarbij het overlijden van minderjarigen onverklaard blijft. Tot deze categorie worden gerekend sterfgevallen waarbij de behandelend arts natuurlijk overlijden concludeert, maar de exacte doodsoorzaak niet kan aangeven, en gevallen waarbij de gemeentelijk lijkschouwer twijfels houdt over de doodsoorzaak. In het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet op de Lijkbezorging wordt naast andere aanpassingen een nieuw artikel 10a voorgesteld. Dit bepaalt in het eerste lid dat de behandelend arts, alvorens een verklaring van natuurlijk overlijden af te geven bij een minderjarige volgens het eerdergenoemde artikel 7 lid 1, overleg pleegt met de gemeentelijk lijkschouwer. De bedoeling van deze bepaling is dat behandelend artsen bij de geringste twijfel of onduidelijkheid over de doodsoorzaak hierover met de gemeentelijk lijkschouwer van gedachten wisselen.

Het tweede lid bepaalt vervolgens dat in afwijking van de procedure van artikel 10 (zie hiervoor) bij een vermoeden van niet-natuurlijke dood niet onverwijld de officier van justitie op de hoogte wordt gebracht, maar eerst een nader onderzoek wordt ingesteld naar de doodsoorzaak, de reeds genoemde NODO-procedure. De gewone procedure volgens artikel 10 dient wel te worden gevolgd wanneer de gemeentelijk lijkschouwer vermoedt dat het overlijden het gevolg is van een strafbaar feit.

Het derde lid regelt de informatie-uitwisseling tussen behandelend arts of artsen en andere bij de casus betrokken hulpverleners en de gemeentelijk lijkschouwer die het nader onderzoek leidt: op diens verzoek wordt terstond de noodzakelijke informatie uit het medisch dossier van de betrokken minderjarige verstrekt.

Het vierde lid regelt dat een nader onderzoek erin resulteert dat de lijkschouwer ofwel een verklaring van natuurlijk overlijden afgeeft, ofwel onverwijld verslag uitbrengt aan de officier van justitie en de ambtenaar van de burgerlijke stand waarschuwt.

Nadere invulling van bovenstaande procedure dient te geschieden via protocollen en richtlijnen. De eind 2005 ingestelde NODO-commissie had als taak daarvoor zorg te dragen.5 Op 12 oktober 2006 heeft de regering het resultaat van de werkzaamheden van deze commissie, het ‘Protocol inzake de procedure Nader Onderzoek DoodsOorzaak’, aan het parlement voorgelegd.

procedure op grond van het wetsvoorstel-arib

Het initiatiefwetsvoorstel van het kamerlid Arib gaat, zoals gezegd, een stap verder. Volgens het door haar voorgestelde nieuwe artikel 7a van de Wet op de Lijkbezorging is het bij het overlijden van iedere minderjarige tot 18 jaar niet de behandelend arts, maar een forensisch geneeskundige die de schouw verricht. De bedoeling van het standaard inschakelen van een forensisch arts door de behandelend arts is dat deskundigheid rond de lijkschouwing wordt gewaarborgd en dat wordt voorkómen dat in de relatie tussen de behandelend arts en de ouders problemen ontstaan: de selectieve inschakeling van een forensisch geneeskundige kan namelijk gemakkelijk een negatieve weerslag hebben op de relatie tussen arts en ouders van de overleden minderjarige. De forensisch geneeskundige is ook degene die een eventuele verklaring van natuurlijk overlijden afgeeft. Geeft deze arts geen overlijdensverklaring af, dan volgt een klinische sectie door de gemeentelijk lijkschouwer of een tweede forensisch geneeskundige. Indien ook deze het vermoeden heeft van een niet-natuurlijke doodsoorzaak brengt hij onverwijld verslag uit aan de officier van justitie en waarschuwt hij direct de ambtenaar van de burgerlijke stand.

afweging tussen de nodo-procedure en het wetsvoorstel-arib

Welke benadering verdient vooralsnog de voorkeur? Ook al is de opsporing van kindermishandeling van zeer groot belang, men dient zich tegelijkertijd te realiseren dat het overlijden van een minderjarige in veel gevallen toch het gevolg is van een ernstige somatische ziekte. In die gevallen levert afgifte van een overlijdensverklaring voor de behandelend artsen geen problemen op; integendeel: het lijkt de natuurlijkste gang van zaken dat de intensief bij de ziekte van de minderjarige betrokken behandelaar uiteindelijk ook een verklaring van overlijden afgeeft. De regering stelt dan ook terecht voor dergelijke situaties: ‘Een schouw door een andere arts/forensisch geneeskundige heeft in dat geval geen enkele meerwaarde, en moet beschouwd worden als een onnodige belastende handeling in een situatie die voor de ouders van de overledene al zwaar genoeg is.’6

Afgezien van dit belangrijkste principiële bezwaar tegen het door Arib ingediende wetsvoorstel, namelijk de nodeloze belasting van de persoonlijke levenssfeer van nabestaanden in evidente gevallen van natuurlijke dood, zijn hiertegen ook praktische bezwaren in te brengen, zoals de hoge kosten en forse inspanningen waarmee een dergelijke aanpak gepaard gaat.7 Tot besluit is het de vraag of het voorstel van Arib de positie van de behandelend arts wel zoveel verbetert; de gedachte is dat het overlaten van de lijkschouw aan een forensisch deskundige de behandelend arts verlost van mogelijke ethische en juridische dilemma’s die samenhangen met de relatie met de ouders van de overleden minderjarige. Echter, in de situatie dat lijkschouwing en nader onderzoek in de richting van een niet-natuurlijke doodsoorzaak wijzen, zal de arts vanuit zijn professionele verantwoordelijkheid alert moeten blijven op kindermishandeling binnen dat gezin en kan hij opnieuw met mishandeling en met de daarmee samenhangende ethische dilemma’s worden geconfronteerd.

Alles bijeengenomen ligt het naar mijn mening, althans in eerste instantie, meer voor de hand om de door de regering voorgestelde wetswijziging te kiezen en tegelijkertijd in de opleiding van met name huisartsen en kinderartsen uitvoerig aandacht te besteden aan het herkennen van letsel ten gevolge van kindermishandeling en hoe artsen in zulke gevallen het beste met de ouders kunnen omgaan.8 Mocht na evaluatie van de NODO-procedure blijken dat de doelstelling, dat wil zeggen het verhelderen van onverklaard overlijden bij minderjarigen, niet gehaald is, kan altijd nog de invoering van de ingrijpender procedure van Arib worden overwogen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Kuyvenhoven MM, Hekkink CF, Voorn ThB. Overlijdensgevallen onder 0-18-jarigen door vermoede mishandeling: naar schatting 40 gevallen in 1996 gebaseerd op een enquête onder huisartsen en kinderartsen. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2515-8.

  2. Bruin KH de, Keijzer JC de, Rutgers RAK, Das C. Onverklaard overlijden bij minderjarigen in de regio Amsterdam-Zaandam, 1990-2004, en schatting van het aantal dat voor nader onderzoek naar de doodsoorzaak (NODO-procedure) in aanmerking zal komen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:305-9.

  3. Wijziging van de Wet op de Lijkbezorging. Kamerstukken II. Vergaderjaar 2005-2006. 30696 nr. 1-3.

  4. Voorstel van wet van het lid Arib houdende wijziging van de Wet op de Lijkbezorging. Kamerstukken II. Vergaderjaar 2005-2006. 30564 nr. 1-3.

  5. Tijdelijke regeling van 5 december 2005, nr PG/OGZ 2.609.979, houdende instelling van de commissie voor de uitwerking van de procedure bij nader onderzoek naar de doodsoorzaak bij onverklaard overlijden van minderjarigen (regeling instelling NODO-commissie). Staatscourant 2005;19.

  6. Wijziging van de Wet op de Lijkbezorging. Kamerstukken II. Vergaderjaar 2005-2006. 30696 nr. 3 en 4.

  7. Dekker A. De behandelend arts en de verklaring van natuurlijke dood bij kinderen ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:2043.

  8. Reijnders UJL, Baasbank MC van, Wal G van der. Van de trap gevallen. Drie van de vier artsen herkennen mishandeling niet. Med Contact. 2004;59:1678-9.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Sociale Geneeskunde, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam.

Contact Mw.mr.dr.M.C.Ploem, jurist (mcploem@zonnet.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

C.
Das

Amsterdam, februari 2007,

Het betoog van Ploem (2007:284-6) over de nieuwe procedure bij overleden minderjarigen kunnen wij in principe onderschrijven. Niettemin plaatsen wij enkele kanttekeningen.

- Ploem stelt: ‘bij een vermoeden van een niet-natuurlijke dood wordt in de nieuwe procedure niet onverwijld de officier van justitie op de hoogte gebracht, maar eerst een nader onderzoek ingesteld’. Bij een (vermoeden van een) niet-natuurlijke dood wordt evenwel altijd – ook in de voorgestelde nieuwe procedures – de officier van justitie ingeschakeld.

- ‘De gewone procedure volgens artikel 10 dient wel te worden gevolgd wanneer de gemeentelijk lijkschouwer vermoedt dat het overlijden het gevolg is van een strafbaar feit.’ De gemeentelijk lijkschouwer maakt evenwel geen onderscheid tussen wel of niet strafbare feiten; dat oordeel is aan justitie. De gemeentelijk lijkschouwer maakt slechts onderscheid tussen een natuurlijke en een niet-natuurlijke dood. Veel gevallen van niet-natuurlijke dood (ongeval, suïcide) leveren geen strafbare feiten op.

- Verder wijst Ploem erop dat de procedure die Arib voorstelt hoge kosten en forse inspanningen met zich meebrengt. Het belangrijkste verschil tussen het voorstel van Arib en het regeringsvoorstel is dat in het eerste voorstel de gemeentelijk lijkschouwer bij alle overleden minderjarigen een lijkschouw (let wel: geen sectie) verricht en in het regeringsvoorstel alleen als daar – na overleg tussen behandelend arts en gemeentelijk lijkschouwer – een reden voor blijkt te bestaan. In beide gevallen wordt de feitelijke NODO-procedure (postmortaal onderzoek door kinderarts en zo nodig klinische sectie) alleen uitgevoerd als het overlijden onverklaard is. Als de gemeentelijk lijkschouwer de doodsoorzaak (bij een natuurlijke dood) zonder nader onderzoek kan vaststellen, dan blijft ook in het wetsvoorstel van Arib de NODO-procedure (het nader onderzoek naar de doodsoorzaak) achterwege. De extra kosten in het voorstel van Arib zijn dus alleen de kosten van de (uitwendige) lijkschouw door de gemeentelijk lijkschouwer (circa € 300,– per geval) in de gevallen waarin deze volgens het regeringsvoorstel niet nodig is. Anders gezegd: Arib wil in alle (circa 1500) gevallen een lijkschouw door de gemeentelijk lijkschouwer en in het regeringsvoorstel zal naar schatting in slechts circa 20% van de sterfgevallen van minderjarigen de schouw door de gemeentelijk lijkschouwer verricht worden.

- Het is denkbaar dat, als in alle gevallen de lijkschouw door de gemeentelijk lijkschouwer verricht wordt, het aantal gevallen dat dan naar de NODO-procedure verwezen wordt (omdat de doodsoorzaak niet vaststaat), hoger zal zijn dan in het regeringsvoorstel. Om hoeveel gevallen het zal gaan, is onbekend. Wel kan gesteld worden dat als het om aanzienlijke aantallen zal gaan, dit eerder een argument voor het wetsvoorstel van Arib is dan ertegen.

- Ploem geeft als ‘belangrijkste principiële bezwaar de nodeloze belasting van de persoonlijke levenssfeer van de nabestaanden bij evidente gevallen van natuurlijke dood’. Bij evidente gevallen van een natuurlijke dood zal de belasting slechts bestaan uit de lijkschouw door de gemeentelijk lijkschouwer in plaats van een schouw door de behandelend arts. Nogmaals: in evidente gevallen van een natuurlijke dood volgt – ook in het voorstel van Arib – geen nader onderzoek, met name geen klinische sectie.

Het is nu aan de Tweede Kamer en het kabinet om een regeling vast te stellen. Het lijkt ons van belang dat degenen die daarover beslissen en hun adviseurs een juist beeld hebben van de verschillen tussen de beide wetsvoorstellen.

C. Das
W.L.J.H. Duijst-Heesters
R.A.K. Rutgers
M.C.
Ploem

Amsterdam, februari 2007,

De brief van Das et al., waarin zij mijn betoog in principe onderschrijven, geeft aanleiding tot een reactie. Ik wijs er graag allereerst op dat ik in mijn bijdrage onder ‘NODO-procedure’ versta de procedure zoals voorgesteld door de regering; daarnaast onderscheid ik de door het kamerlid Arib voorgestelde procedure met dezelfde strekking (‘wetsvoorstel-Arib’). Das et al. koppelen het begrip ‘NODO-procedure’ niet exclusief aan het regeringsvoorstel, zo leid ik af uit hun reactie; zij omschrijven het als ‘postmortaal onderzoek door kinderarts en zo nodig klinische sectie’. Daarnaast onderscheiden zij het ‘regeringsvoorstel’ en ‘het voorstel van Arib’.

Wat betreft het eerste door Das et al. naar voren gebrachte punt: ik ontken niet dat in de NODO-procedure de officier van justitie wordt ingeschakeld bij (een vermoeden van) een niet-natuurlijke dood, ik heb slechts willen aangeven dat dit niet ‘onverwijld’ geschiedt.

Over het tweede punt wil ik opmerken dat terecht wordt gesteld dat onverklaard overlijden bij minderjarigen ook een gevolg kan zijn van een ongeval of suïcide; niettemin heb ik in de context van de hier besproken problematiek het voorbeeld van een strafbaar feit genoemd omdat die gevallen juist – via een nieuwe procedure – aan het licht moeten worden gebracht.

Het door Das et al. aangegeven verschil tussen de NODO-procedure (selectieve inschakeling van gemeentelijk lijkschouwer) en het voorstel van Arib (standaard inschakeling van gemeentelijk lijkschouwer) alsmede het zo nodig uitvoeren van een klinische sectie wordt in mijn bijdrage op overeenkomstige wijze weergegeven (zie met name ‘Procedure op grond van het wetsvoorstel-Arib’). Dat niet standaard een klinische sectie plaatsvindt, doet mijns inziens niet af aan het betoog dat overnemen van het wetsvoorstel-Arib met hogere kosten en inspanningen gepaard zal gaan. Ik neem overigens aan dat die kosten niet alleen stijgen door extra kosten van de uitvoering van de lijkschouw, maar bijvoorbeeld ook doordat er meer forensisch geneeskundigen beschikbaar moeten zijn en mogelijk ook moeten worden opgeleid.

De portee van de laatste twee opmerkingen van Das et al. is mij niet duidelijk, temeer daar de auteurs reeds hebben aangegeven mijn betoog in principe te onderschrijven. Mogelijk dat het hierboven aangegeven verschil in begripsomschrijving hier mede debet aan is.

De Tweede Kamer doet er verstandig aan vóór de discussie en de besluitvorming rond de voorstellen van de regering en Arib een eenduidige terminologie af te spreken.

M.C. Ploem