Maatregelen bij patiënten die psychofarmaca gebruiken en die een electieve operatie moeten ondergaan

Zie ook het artikel op bl. 342.

Psychofarmaca leiden tot meer complicaties in de perioperatieve periode dan de meeste andere farmaca.1 Lithium is daarvan het duidelijkste voorbeeld.2 3 Psychiaters noch anesthesiologen hebben richtlijnen voor het gebruik van psychofarmaca in de perioperatieve periode.4 5 Dit gebruik is in het afgelopen decennium duidelijk toegenomen, en dat geldt met name voor antidepressiva en antipsychotica. Antidepressiva behoren tot de top 10 van de meest voorgeschreven farmaca. Eind 2005 gebruikten 746.000 individuen in Nederland een antidepressivum (www.sfk.nl).

De combinatie van lichamelijke en psychiatrische stoornissen geeft een verhoogde mortaliteit en morbiditeit en leidt tot een verminderde kwaliteit van leven. Dit hangt samen met de wederzijdse interacties tussen de stoornissen en met de ongewenste scheiding tussen de psychiatrie en andere specialismen.6-8 Het rapport ‘Preoperatief onderzoek’, in 1997 uitgebracht door de Gezondheidsraad, heeft de ontwikkeling van poliklinieken voor preoperatief onderzoek gestimuleerd.9

Onlangs publiceerden wij een voorstel voor een richtlijn voor het gebruik van psychofarmaca in de perioperatieve periode.10 In dit artikel beschrijven wij de voorgestelde richtlijn.

data waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd

In de literatuur vindt men vrijwel uitsluitend casuïstische mededelingen en kleine niet-gerandomiseerde studies. Er is dan ook onvoldoende wetenschappelijk materiaal voor een evidence-based richtlijn. Daarom hebben wij het richtlijnvoorstel gebaseerd op de consensus tussen auteurs die afkomstig zijn uit verschillende bij de behandeling betrokken disciplines.10

Uit dit overleg kwamen de volgende risicofactoren naar voren die tijdens het preoperatief onderzoek van een patiënt die een psychofarmacon gebruikt tegen elkaar afgewogen zouden moeten worden: (a) de grootte van de operatie; (b) de lichamelijke toestand van de patiënt, gedefinieerd volgens de classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA) (tabel 1); (c) de gevolgen van de anesthesie voor de route waarlangs geneesmiddelen moeten worden toegediend; (d) de bijwerkingen van de psychofarmaca en de te verwachten interacties met anesthetica; (e) de kans op onttrekkingsverschijnselen bij de beëindiging van het psychofarmacongebruik; en (f) het risico van terugval of recidief van de psychiatrische stoornis.

Voor het risico van geneesmiddeleninteracties houden wij een gepubliceerde indeling aan.12 Deze indeling kent naast ‘goedaardige’ en ‘mogelijke’ interacties ‘relevante’ interacties, dat wil zeggen interacties waarbij geneesmiddelencombinaties ernstige ontregelingen kunnen veroorzaken waardoor er voorzichtig met deze combinaties moet worden omgegaan, en ‘schadelijke’ interacties, die kunnen leiden tot levensbedreigende, in de literatuur goed gedocumenteerde complicaties.

perioperatieve risico’s bij patiënten die psychofarmaca gebruiken en die een electieve operatie moeten ondergaan en voorgestelde maatregelen

In tabel 2 staan de perioperatieve risico’s bij patiënten die psychofarmaca gebruiken en die een electieve operatie moeten ondergaan. In het navolgende bespreken wij de risico’s en geven wij aanwijzingen voor passende maatregelen. In ons eerdere artikel geven wij gedetailleerde argumenten en literatuurverwijzingen.10

Klassieke antipsychotica

Het potentiëren van de sedatie is een relevante en controleerbare interactie tussen klassieke antipsychotica en anesthetica. Beëindiging van het antipsychoticumgebruik kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen. De anesthesiologische literatuur adviseert eensluidend het gebruik van deze medicamenten te continueren.10 Aangezien deze tot veranderingen van het ecg kunnen leiden, is het gewenst bij deze patiënten preoperatief een ecg te maken om een verlengde QTc-tijd uit te sluiten.13 De effecten van antipsychotica op de frequentie, het ritme en de contractiliteit van het hart worden veroorzaakt door anticholinerge effecten, interferentie met de heropname van catecholaminen, een direct effect op het myocard en veranderingen in de membraanpermeabiliteit.12 13 Dit is met name van belang wanneer er ook andere lichamelijke ziekten zijn, waardoor de patiënt in een ASA-klasse II of hoger valt. Dan behoort de anesthesioloog in overleg met de behandelend psychiater een afweging van de verschillende risico’s te maken alvorens een besluit te nemen over het perioperatieve medicamenteuze beleid. Daarnaast is het gewenst dat patiënten die antipsychotica gebruiken vóór de operatie de psychiater consulteren om hun psychische stabiliteit en belastbaarheid te laten beoordelen.

Atypische antipsychotica

Er zijn onvoldoende wetenschappelijke gegevens om een gefundeerd advies te kunnen geven. Voorgesteld wordt de betreffende patiënten zowel door een psychiater als een anesthesioloog te laten beoordelen om vervolgens de risico’s af te wegen en een gemeenschappelijk perioperatief beleid te formuleren.

Clozapine

In de eerdergenoemde indeling wordt clozapine niet genoemd.12 Later wordt in een casuïstische mededeling een ernstige hypotensieve periode gemeld.14 Verder is clozapine een substraat van CYP1A2 en de meeste gasvormige anesthetica zijn dat ook. Door competitie zou de clozapinespiegel kunnen toenemen en tot interacties kunnen leiden. Stoppen met dit medicament kan echter tot gevaarlijke onttrekkingsverschijnselen leiden. Bovendien hebben patiënten die behandeld worden met clozapine en daarmee stoppen een ernstig risico op een verergering van de psychiatrische stoornis of een recidief. Daarom adviseren wij dat de anesthesioloog en de psychiater ruimtijds vóór de operatie overleggen over de risico’s en gezamenlijk een perioperatief beleid formuleren.

Lithium

De bijwerkingen van lithium kunnen schadelijk zijn tijdens een operatie. Dit risico speelt met name bij hemodynamische instabiliteit, waardoor de renale excretie afneemt en stoornissen in de natrium- en kaliumhuishouding kunnen ontstaan. De daarmee samenhangende kans op een lithiumintoxicatie met ernstige tot fatale gevolgen voor het centraal zenuwstelsel moet worden vermeden.2 3 Daarom wordt aanbevolen het gebruik van lithium te staken en dat kan direct, zonder gevaar voor onttrekkingsverschijnselen.

Ongeveer 10 van de patiënten die chronisch lithium gebruiken, heeft, ook bij een therapeutische instelling, een polydipsie. Om in de postoperatieve periode een goede vochtbalans te kunnen handhaven is het van belang vóór de operatie vast te stellen wat de normale vochtinname van de patiënt is.15 Vanwege de bijwerkingen moeten tevens de schildklierfunctie, en de natrium-, kalium- en creatinineconcentratie worden bepaald. Aangezien lithium een halfwaardetijd van 24-36 h heeft, stellen wij voor het gebruik van het medicijn 72 h vóór de ingreep te staken. Als de patiënt na de operatie een stabiele water- en zouthuishouding heeft en weer in staat is te drinken, kan de inname van lithium weer gestart worden. De lithiumspiegels dienen na een week gecontroleerd te worden. Opnieuw starten met het gebruik van lithium is belangrijk gezien de ernst van de psychiatrische aandoening waarvoor het medicament wordt gegeven en de kans op verslechtering van het toestandsbeeld of op een nieuwe ziekte-episode bij stoppen met de inname. Postoperatief moet dezelfde dosering worden gebruikt als preoperatief, tenzij de nierfunctie is achteruitgegaan. In geval van een sectio caesarea moet de dosering worden aangepast aan het veranderde distributievolume na de partus.16

Patiënten die lithium gebruiken, kunnen het best preoperatief door een psychiater in consult gezien worden, mede om de indicatie te herbeoordelen bij langdurig gebruik of het ontbreken van psychiatrische controles.3 De enige reden om het gebruik van lithium niet te staken zijn kleine ingrepen onder lokaalanesthesie, te weten infiltratieanesthesie voor bijvoorbeeld een atheroomcyste. Dit geldt echter niet voor blokkades van grote zenuwen of voor centrale blokkades.

Tricyclische antidepressiva

Tricyclische antidepressiva kunnen leiden tot 2 schadelijke complicaties. In de eerste plaats hebben ze een direct effect op het hart met als gevolg storingen in frequentie, ritme en contractiliteit, waaronder geleidingsstoornissen. Deze afwijkingen worden soms pas manifest tijdens de anesthesie. Het mechanisme van deze afwijkingen is vergelijkbaar met dat bij klassieke antipsychotica. Daarnaast worden effecten op de bloeddruk door interacties met sympathicomimetica beschreven.13 17 De literatuur over het al dan niet staken van het gebruik is echter niet eensluidend. Aanbevolen wordt het gebruik van tricyclische antidepressiva bij alle operatieve ingrepen bij patiënten met een ASA-klasse van II of hoger te staken, zelfs wanneer het om kleine chirurgische ingrepen gaat.

Aangezien ineens stoppen tot ernstige onttrekkingsverschijnselen kan leiden, dient de medicatie geleidelijk, in de loop van de 2 weken voorafgaand aan de ingreep, afgebouwd te worden.18 Het maken van een ecg na het staken van het gebruik wordt aanbevolen als uitgangsmeting voor de ingreep. Het herstarten gaat zoals beschreven bij lithium. Bij ouderen moet deze medicatie echter langzaam worden ingeslopen om orthostase te voorkomen.

Als patiënten psychisch stabiel zijn, is er geen reden voor een psychiatrisch consult. Vooral patiënten met complexe somatische comorbiditeit en patiënten die instabiel zijn onder psychiatrische behandeling, moeten door een psychiater preoperatief in consult gezien en meebehandeld worden.

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s)

Het risico van het gebruik van SSRI’s in de perioperatieve periode bestaat vooral uit geneesmiddeleninteracties. Deze vallen onder de relevante interacties.12 Ze worden veroorzaakt door een aantal medicamenten met een serotonerge werking die bij anesthesie gebruikt kunnen worden, te weten pethidine, tramadol, dextromethorfan en het inmiddels obsolete pentazocine. Deze verhinderen de presynaptische serotonineheropname en kunnen daardoor in combinatie met SSRI’s tot een serotonerg syndroom leiden. Deze interacties kunnen echter voorkomen worden door de genoemde middelen niet bij de anesthesie te gebruiken.

Stoppen met de medicatie kan met name bij de kortwerkende SSRI’s tot onttrekkingsverschijnselen leiden.18 Daarom wordt geadviseerd bij preoperatief onderzoek de interacties na te gaan van alle medicamenten die de patiënt gebruikt, zo mogelijk met het gebruik van de SSRI’s niet te stoppen en bij de anesthesie geen middelen met een serotonerge werking toe te passen.

Een uitzondering hierop vormen patiënten met een ASA-klasse hoger dan II en patiënten die ouder dan 80 jaar zijn en een acetylsalicylzuurbevattend preparaat of een NSAID gebruiken. Bij deze patiënten zullen de risico’s van onttrekking en van een postoperatieve bloeding in overleg met de patiënt tegen elkaar afgewogen moeten worden.

Wanneer de patiënt preoperatief psychisch stabiel wordt bevonden, is er geen reden voor een psychiatrisch consult.

Overige antidepressiva

Er is weinig literatuur beschikbaar over perioperatieve complicaties bij het gebruik van mianserine, mirtazapine of venlafaxine. Er worden geen ernstige risico’s beschreven. Het stoppen met deze medicijnen kan tot onttrekkingsverschijnselen leiden.18

Als de patiënt psychisch stabiel is, is er geen reden voor een psychiatrisch consult. Patiënten met een ASA-klasse II of hoger of een instabiele psychische toestand moeten vóór de operatie zowel door de psychiater als door de anesthesioloog worden gezien. Zij moeten in onderling overleg een afweging tussen de risico’s op onttrekking en op somatische complicaties maken. Er zijn met name effecten op de bloeddruk te verwachten, maar ook is belangrijk dat er onvoldoende ervaring met deze medicamenten is om een gedegen oordeel over de risico’s te geven. Dus zou men geneigd zijn met het medicament te stoppen, nadat men langzaam het gebruik heeft afgebouwd, om ernstige onttrekkingsverschijnselen te voorkomen.

Monoamineoxidase(MAO)-remmers

Er zijn 2 risico’s door geneesmiddeleninteracties bij patiënten die MAO-remmers gebruiken. Het eerste risico is dat van een serotonerg syndroom, dat voorkomen kan worden door bij het geven van anesthesie medicatie te vermijden die de presynaptische opname van serotonine remt, zoals ook bij de SSRI’s is genoemd. Het tweede risico is hemodynamische instabiliteit als gevolg van een interactie tussen de MAO-remmer en vasoactieve medicatie. Hierop is minder goed greep te krijgen.

Daarom wordt in de anesthesiologische literatuur aanbevolen het gebruik van irreversibele MAO-remmers tijdig te staken.10 Patiënten die deze middelen gebruiken, hebben echter meestal een depressieve stoornis met een complex beloop. Het stoppen met een MAO-remmer kan leiden tot ernstige onttrekkingsverschijnselen en ernstige psychische achteruitgang. Het is daarom een vereiste dat een psychiater en een anesthesioloog dan wel intensivist vroegtijdig over deze risico’s overleggen en sluitende afspraken maken. Dergelijk overleg kan leiden tot het besluit het gebruik van de medicatie te continueren onder strikte perioperatieve hemodynamische bewaking.18 19

Herstart van het gebruik gaat zoals beschreven voor lithium. Het gebruik van de reversibele MAO-remmer moclobemide hoeft slechts 24 h gestaakt te worden voor herstel van de onderdrukte MAO-activiteit. Voor het herstarten geldt hetzelfde als voor de irreversibele remmers.

conclusie

Gericht preoperatief onderzoek bij patiënten die psychofarmaca gebruiken, is belangrijk gezien de kwetsbaarheid van deze omvangrijke patiëntengroep en de ernst van mogelijke, te vermijden complicaties.6 Op basis van indicatoren zoals het gebruik van psychofarmaca, het type psychofarmacon en de ASA-klasse kan men tijdens het preoperatief onderzoek besluiten een psychiatrische medebeoordeling te vragen. Dit kan gekoppeld worden aan een algemene, integrale risico- en zorgbehoeftescreening, waardoor de te verwachten uitkomst van de operatie beter voorspeld kan worden.6 20 Dit is een van de manieren om de kloof tussen de psychiatrie en andere medische specialismen te verkleinen.8 Het is tevens gewenst dat in psychiatrische richtlijnen, bijsluiters en voorlichtingsmateriaal voor patiënten adviezen over gebruik van medicatie rond electieve chirurgische ingrepen worden opgenomen.4 5

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.