Liquorhypotensiesyndroom na cervicale manipulatie

Klinische praktijk
Gijs H.P. Tazelaar
Cees C. Tijssen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7050
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Chiropractische interventies zoals cervicale manipulatie kunnen incidenteel leiden tot ernstige neurologische complicaties.

Casus

Een 63-jarige vrouw presenteerde zich op de polikliniek Neurologie met sinds 5 weken sterk houdingsafhankelijke hoofdpijn, oorsuizen en misselijkheid. Deze klachten waren vrijwel direct begonnen na cervicale manipulatie wegens nekpijn. MRI van de hersenen toonde kenmerkende afwijkingen die passen bij het liquorhypotensiesyndroom. Op de MRI van de cervicale wervelkolom was ter hoogte van Ci-ii een groot posterieur defect in de dura te zien. Na het falen van conservatieve behandeling werd een lumbale epidurale bloedpatch toegediend, waarna de patiënt spoedig herstelde.

Conclusie

Cervicale manipulatie kan een scheur in de dura veroorzaken met een liquorhypotensiesyndroom tot gevolg. Hier moet aan gedacht worden bij houdingsafhankelijke hoofdpijn die optreedt direct na de manipulatie. Als conservatieve therapie faalt, is een epidurale bloedpatch een mogelijke behandeling.

Inleiding

Na chiropractische interventies zoals cervicale manipulatie heeft naar schatting 30 tot 60% van de patiënten klachten van lichte tot matige pijn.1,2 Bij dergelijke interventies kunnen echter ook ernstige complicaties optreden, die gepaard kunnen gaan met aanzienlijke morbiditeit, soms zelfs met een fatale afloop.1,2 Rapportage over complicaties na cervicale manipulatie bestaat vrijwel alleen uit casuïstiek, wat een schatting van het risico op deze complicaties lastig maakt.

In de literatuur worden vooral vasculaire complicaties vermeld, zoals een cerebrovasculair accident, arteriële dissectie en een subduraal hematoom, maar ook andere neurologische complicaties zoals radiculopathie, myelopathie, discusherniatie, verlamming van het middenrif door uitval van de N. phrenicus en het cauda-equinasyndroom.1,2 Wij beschrijven een patiënt die door een cervicale manipulatie een durascheur opliep met als gevolg een ernstig liquorhypotensiesyndroom.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 63-jarige vrouw, kwam op de polikliniek Neurologie vanwege ernstige hoofdpijn die sinds 5 weken bestond. Deze hoofdpijn was binnen een uur ontstaan nadat een manueel therapeut tot 2 maal toe een techniek had toegepast die bestond uit snelle draaiing met overstrekking van de nek; daarbij was een ‘knak’ te horen geweest. De hoofdpijn was sterk houdingsafhankelijk, vooral aanwezig bij staan of zitten en veel minder bij liggen. Verder had ze last van oorsuizen aan de rechterzijde, misselijkheid en een verminderd concentratievermogen. Ze had nooit eerder dergelijke klachten gehad. Patiënte was doorverwezen naar de manueel therapeut door de fysiotherapeut bij wie ze onder behandeling was wegens lichte myogene nek- en hoofdpijn.

Voordat ze bij ons kwam had ze tot 3 maal toe de huisarts bezocht, de eerste keer met de klachten van lichte nek- en hoofdpijn, die geduid werden als een spierspanningshoofdpijn, en enkele weken daarna met heftige hoofdpijn. Bij dit tweede bezoek had zij niet vermeld dat 2 weken eerder manipulatie van de nek was verricht. Bij het derde bezoek waren de klachten zodanig verergerd dat de huisarts besloot door te verwijzen naar een neuroloog.

Bij lichamelijk onderzoek was er een soepel en onbeperkt bewegingspatroon van de nek en er waren geen neurologische afwijkingen. Een CT-scan van het cerebrum liet dubbelzijdige subdurale vochtcollecties zien (figuur 1a). De daaropvolgende MRI van het cerebrum met intraveneus gadolinium toonde tevens een verdikte, aankleurende dura en een indaling van de cerebellaire tonsillen in het foramen magnum (zie figuur 1b). Aanvullende MR-angiografie gaf geen aanwijzingen voor een dissectie, sinustrombose of aneurysmatische bloeding. Het beeld was karakteristiek voor een chronisch liquorhypotensiesyndroom.

Figuur 1

Op de MRI-opnames van de cervicale wervelkolom was op niveau Ci-Cii een posterieur defect van de dura zichtbaar met liquorlekkage tot in de subcutis (figuur 2a). Gezien de lokalisatie van de scheur werd besloten allereerst te starten met strikte bedrust in combinatie met rehydratie. Dit gaf echter geen verbetering. In overleg met de anesthesioloog en neurochirurg werd een cervicale epidurale injectie met eigen bloed van patiënte overwogen (bloedpleister, ook wel ‘bloedpatch’ genoemd). In eerste instantie werd echter gekozen voor een lumbale bloedpatch met 20 ml autoloog bloed en vervolgens ligging in anti-Trendelenburgpositie gedurende 24 h, aangezien deze benadering met minder risico’s gepaard gaat. Hierop verbeterden de klachten binnen enkele dagen. Op de controle-MRI, 6 dagen na het aanbrengen van de bloedpatch, bleek het durale defect te zijn hersteld (zie figuur 2b). Hierna kon patiënte in goede conditie met ontslag.

Beschouwing

De meest voorkomende oorzaken van het liquorhypotensiesyndroom zijn iatrogeen; dit syndroom doet zich met name voor na een lumbaalpunctie, maar het kan ook na trauma of spontaan optreden.3,4

Bij onze patiënt waren de klachten vrijwel direct opgetreden na cervicale manipulatie. Dit maakt een oorzakelijk verband aannemelijk. In de literatuur zijn sinds 2000 11 casuïstische mededelingen over deze complicatie van cervicale manipulatie verschenen (tabel).5-10 In dergelijke gevallen betrof het vooral een techniek waarbij axiale tractie van de nek in combinatie met een snelle draaibeweging was verricht. Het betreft overwegend vrouwelijke patiënten (10 van 12) van uiteenlopende leeftijd (29-63 jaar). De klachten beginnen in de meeste gevallen direct na de manipulatie en nemen in de loop van de dag toe. Kenmerkend voor het syndroom is de houdingsafhankelijke hoofdpijn, met een toename bij overeind komen en een afname bij liggen. Sommige patiënten hebben ook begeleidende symptomen zoals oorsuizen, nekstijfheid, misselijkheid, braken, diplopie en vertigo3,4 (tabel 1).

Figuur 2

MRI-onderzoek van de hersenen met gadoliniumcontrast liet bij onze patiënt de kenmerkende afwijkingen van liquorhypotensiesyndroom zien: hyperintense aankleuring van de dura mater, indaling van de cerebellaire tonsillen door het foramen magnum en subdurale vochtophoping.3,4 In dit geval toonde de MRI van de cervicale wervelkolom tevens een posterieur defect op het niveau van Ci-ii passend bij een durascheur. Lokalisatie van het defect middels MRI-onderzoek was niet bij alle in de literatuur beschreven patiënten mogelijk. Daarom werd soms aanvullend beeldvormend onderzoek middels cysternografie verricht (zie de tabel).7-9

Een liquorlekkage ontstaan na cervicale manipulatie kan cervicaal gelokaliseerd zijn, maar kan ook het gevolg zijn van een thoracolumbaal defect (zie de tabel). Gezien het beperkte aantal gerapporteerde patiënten is er geen eenduidige behandeling. Vaak wordt er eerst gekozen voor een conservatieve therapie die bestaat uit bedrust, pijnstilling en intraveneuze rehydratie. Dit leidde bij 5 van de 11 patiënten tot spontaan herstel, waarbij de tijd tot herstel varieerde van 2 weken tot 3 maanden.4-10

Bij patiënt A en 3 andere patiënten bleek conservatieve therapie alleen niet voldoende en werd aanvullend een epidurale bloedpatch toegediend (zie de tabel).8,9 Bij nog eens 3 patiënten werd gelijk besloten tot het toedienen van een bloedpatch.7,9 Ook aan patiënten met een cervicaal duradefect werd volgens eerdere rapportages allereerst een bloedpatch op lumbaal of thoracaal niveau toegediend, aangezien dit technisch makkelijker uit te voeren is en minder risico’s met zich meedraagt. Bij geen van de patiënten was een cervicale bloedpatch of een chirurgische interventie noodzakelijk.

De prognose van een liquorhypotensiesyndroom na cervicale manipulatie lijkt niet ongunstig, in zoverre dat er bij alle gerapporteerde patiënten uiteindelijk herstel optrad. Tussen het optreden van de complicatie en het stellen van de diagnose lag echter bij onze patiënt en bij 6 andere patiënten een periode van weken tot maanden die met ernstige klachten werd doorgebracht.

Conclusie

Chiropractische interventies kunnen gepaard gaan met verschillende neurologische complicaties, waarvan sommige ernstig zijn. Een zeldzaam voorkomende complicatie is een durascheur waardoor een liquorhypotensiesyndroom ontstaat. Bij houdingsafhankelijke hoofdpijnklachten na cervicale manipulatie moet hieraan gedacht worden.

Leerpunten

  • Chiropractische interventies zoals cervicale manipulaties kunnen leiden tot diverse neurologische complicaties.

  • Denk bij houdingsafhankelijke hoofdpijn na cervicale manipulatie aan een mogelijk liquorhypotensiesyndroom op basis van liquorlekkage door een durascheur.

  • Conservatieve therapie of een epidurale bloedpatch zijn hierbij mogelijke behandelopties.

Literatuur
  1. Ernst E. Adverse effects of spinal manipulation: a systematic review. J R Soc Med. 2007;100:330-8 Medline. doi:10.1258/jrsm.100.7.330

  2. Gouveia LO, Castanho P, Ferreira JJ. Safety of chiropractic interventions: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:E405-13. Medline

  3. Tijssen CC, van Gulik S, Sluzewski M. Houdingsafhankelijke hoofdpijn door het spontane liquorhypotensiesyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:996-1000 Medline.

  4. Inamasu J, Guiot BH. Intracranial hypotension with spinal pathology. Spine J. 2006;6:591-9 Medline. doi:10.1016/j.spinee.2005.12.026

  5. Chung SJ, Kim JS, Lee MC. Syndrome of cerebral spinal fluid hypovolemia: clinical and imaging features and outcome. Neurology. 2000;55:1321-7 Medline. doi:10.1212/WNL.55.9.1321

  6. Morelli N, Gallerini S, Gori S, et al. Intracranial hypotension syndrome following chiropractic manipulation of the cervical spine. J Headache Pain. 2006;7:211-3 Medline. doi:10.1007/s10194-006-0308-0

  7. Prasad S, El-Haddad G, Zhuang H, Khella S. Intracranial hypotension following chiropractic spinal manipulation. Headache. 2006;46:1456-8 Medline. doi:10.1111/j.1526-4610.2006.00589_1.x

  8. Donovan JS, Kerber CW, Donovan WH, Marshall LF. Development of spontaneous intracranial hypotension concurrent with grade IV mobilization of the cervical and thoracic spine: a case report. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:1472-3 Medline. doi:10.1016/j.apmr.2007.08.111

  9. Kurbanyan K, Lessell S. Intracranial hypotension and abducens palsy following upper spinal manipulation. Br J Ophthalmol. 2008;92:153-5 Medline. doi:10.1136/bjo.2007.119313

  10. Kusnezov NA, Velani SA, Lu DC. Cerebrospinal fluid leak secondary to chiropractic manipulation. Surg Neurol Int. 2013;4(Suppl 2):S118-20 Medline. doi:10.4103/2152-7806.109456

Auteursinformatie

St. Elisabeth Ziekenhuis, afd. Neurologie, Tilburg.

Drs. G.H.P. Tazelaar, anios neurologie; dr. C.C. Tijssen, neuroloog.

Contact drs. G. Tazelaar (g.tazelaar@elisabeth.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 16 december 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Gijs H.P. Tazelaar ICMJE-formulier
Cees C. Tijssen ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Igor
Dijkers

Recent rapporteerden Tazelaar en Tijssen in NVTG een casus van liquorhypotensie in een 63-jarige vrouw met een historie van hoofd- en nekpijn(1). Twee uur na cervicale manipulatie door een manueel therapeut werd deze hoofdpijn erger. De auteurs achten het aannemelijk dat er sprake is van causaliteit. Een review van soortgelijke casuïstiek van de afgelopen 20 jaar trekt deze causaliteit echter in twijfel(2). Daarnaast zijn er nog 2 punten van kritiek te leveren op genoemde casus:

  1. De auteurs gebruiken, in hun samenvatting en conclusie, de term chiropractische interventies, terwijl de behandelaar manueel therapeut was. Er kunnen echter grote verschillen bestaan tussen manuele therapie en chiropractie. Ook elders in de literatuur wordt, wanneer er sprake is van het gebruik van spinale manipulatie en daarmee geassocieerde incidenten, vaak gesteld dat het een chiropractische behandeling was terwijl het in veel gevallen een andere (para)medicus betreft. Tuchin komt tot 63% misbruik van de term chiropractie in zijn review(2). Misbruik van deze terminologie is ook in andere studies gerapporteerd(3,4). Door dit misbruik wordt ten onrechte het beeld versterkt van risico’s geassocieerd met chiropractische behandeling.
  2. Het is bekend dat liquorhypotensie syndroom spontaan kan ontstaan en dat intracraniale hypotensie kan presenteren zonder hoofdpijnklachten maar met nekpijnklachten(2). Het is dus mogelijk dat er al sprake was van een dura scheur, waarbij de nekklachten de eerste symptomen waren nog voordat de manueel therapeutische behandeling plaats vond. Dit fenomeen is ook terug te vinden in de literatuur over cervicale arteriële dissectie (CAD). Cassidy et al hebben bij CAD duidelijk gemaakt dat er sprake is dat dergelijke vroege symptomen leiden tot een hulpvraag aangaande nek of hoofdpijn(5). Ten onrechte wordt dan manipulatie gezien als oorzaak van de pathologie. Gezien de 5 weken tussen de behandeling door de manueel therapeut en de uiteindelijke diagnose is het niet mogelijk causaliteit te concluderen dat het liquorhypotensie syndroom het gevolg is van een manipulatie.

De auteurs hadden zorgvuldiger om dienen te gaan met het gebruik van de term chiropractisch. Hun conclusie aangaande aannemelijke causaliteit is niet bewezen.

 

 

Igor Dijkers, bestuurslid, Nederlandse Chiropractoren Associatie

 

Literatuur

  1. Tazelaar GHP en Tijssen CC. Liquorhypotensiesyndroom na cervicale manipulatie. Ned tijdschr geneeskd. 2014;158: a7050
  2. Tuchin P. A systematic literature review of intracranial hypotension following chiropractic. Int J Clin Pract. 2013 Dec 22. doi: 10.1111/ijcp.12247.
  3. Terrett AG. Misuse of the literature by medical authors in discussing spinal manipulative therapy injury. J Man Phys Ther 1995; 18: 203–10.
  4. Tuchin P.  A replication of the study 'Adverse effects of spinal manipulation: a systematic review'. Chiropr Man Ther. 2012;20(1):30.
  5. Cassidy JD et al. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine 2008; 33(suppl 4):S176-S83.