Levermetastasen: een doodvonnis?

Zwolle, december 1989,

Door Terpstra et al. werd in enkele artikelen mededeling gedaan over de vorderingen van de leverchirurgie (1989: 2369-71, 2377-81, 2381-4, 2385-8). Ten aanzien van partiële leverresectie voor tumormetastasen wilik het volgende opmerken.

Bij manifeste tumormetastasen op afstand bestaat grote kans op aanwezigheid van micrometastasen op andere plaatsen in hetzelfde orgaan of elders. Na metastasectomie bepaalt progressie van deze micrometastasen de overlevingsduur van de patiënt. Deze kan worden beteugeld door de cellulaire immuuncapaciteit van het organisme. Deze is echter als gevolg van de tumormetastasen verminderd en heeft bij de operatie nog meer schade opgelopen. In deze situatie is er zeker behoefte aan postoperatieve behandeling ter versterking van de immuuncapaciteit (adjuvante immunotherapie). Zolang deze niet voorhanden is, zal partiële leverresectie weliswaar een soms langdurige overleving van de patiënt kunnen geven, maar meestal geen definitieve genezing.

In geval van levermetastasen van een colorectaal carcinoom verdient het overigens wellicht aanbeveling de patiënt tijdens de pre-operatieve periode, waarin lokaal recidief en metastasen elders moeten worden uitgesloten, chemotherapie te geven met 5-fluorouracil (5 FU). Toediening van 5 FU in een dosering van 600 mg per m² intraveneus eenmaal per week is weinig toxisch. Bij ca. 20% van de patiënten worden hierdoor de metastasen kleiner, hetgeen na enkele weken kan worden vastgesteld met een controle-CT-scan van de lever en door daling van de sterk verhoogde plasmaspiegel van carcino-embryonaal antigeen (CEA). Voor deze patiënten is na operatie een relatieve lange overlevingsduur te verwachten, aangezien ook de micrometastasen door de behandeling met 5 FU zullen zijn gereduceerd. Literatuur over pre-operatieve chemotherapie bij metachrone metastasectomie is mij niet bekend.

Haarlem, januari 1990,

In hun heldere klinische les benadrukken Ottow et al. nog eens dat het vroeger algemene therapeutische defaitisme ten aanzien van levermetastasen van colorectale carcinomen niet meer gerechtvaardigd is door de betere diagnostische en chirurgische mogelijkheden (1989;2369-71). Enkele opmerkingen ter adstructie zijn wellicht zinvol.

De 5-jaarsoverleving van patiënten met levermetastasen die niet gereseceerd zijn, is anekdotisch, alhoewel het in de literatuur daarbij alleen gaat om historische gegevens en dus om metastasen in een later stadium dan die welke anno 1990 gediagnostiseerd worden.12 Prospectief vergelijkend onderzoek naar de overleving van patiënten met gereseceerde en met niet-gereseceerde levermetastasen ontbreekt en is soms zelfs om ethische redenen afgebroken.3

Het staat evenwel vast dat met resectie 25% 5-jaarsoverleving bereikt kan worden bij patiënten met solitaire, unilobaire of maximaal drie levermetastasen van overigens radicaal geopereerde colorectale carcinomen.4 De overige 75% van deze patiënten overlijdt eerder, en wel aan extrahepatische metastasen (ontsprongen hetzij uit de primaire tumor hetzij uit de gereseceerde levermetastasen) of aan recidief-levermetastasen. Ook voor deze 75% geldt dat door resectie de directe invloed van de levermetastasen opgeheven is, waardoor een hogere 2-en 3-jaarsoverleving bereikt wordt, zoals uitgebeeld in figuur 1 van de klinische les van Ottow et al. De 3-jaarsoverleving bij resectabele levermetastasen is zonder resectie 21%, doch na resectie ruim 40%.35 Ook uit palliatief oogpunt kan daarom resectie, en zelfs herhaalde resectie, van levermetastasen geïndiceerd zijn.4

Essentieel is daarbij de combinatie van de volgende factoren:

1. De diagnostiek (echografie, CT-scan, bepaling van het gehalte aan carcino-embryonaal antigeen (CEA)) is lichamelijk niet belastend voor de patiënt.

2. De morbiditeit en sterfte van operatieve verwijdering zijn opvallend laag. De huidige operatiesterfte na metastasectomie is kleiner dan 2% en na hemihepatectomie omstreeks 5%. In ons perifere ziekenhuis, met 35 colorectale resecties voor carcinoom per jaar, vonden de afgelopen vier jaar 10 leverresecties wegens metastasen plaats (acht metastasectomieën, twee hemihepatectomieën) zonder enige morbiditeit of sterfte.

3. Er bestaat geen wezenlijk therapeutisch alternatief. Bovendien steken bovengenoemde getallen en resultaten gunstig af tegen die van algemeen geaccepteerde chirurgische behandelingen van vele andere maligne tumoren.

Van alle patiënten met colorectale carcinomen heeft of krijgt minstens 5% resectabele levermetastasen, afhankelijk van de gehanteerde criteria voor resectie.5 Gezien de chirurgische mogelijkheden dient daar in het oncologische follow-up-onderzoek van de individuele patiënt actief naar gezocht te worden, anders kan men dit onderzoek beter nalaten. Niet zoeken naar en niet reseceren van resectabele levermetastasen betekent dat deze 5% van de patiënten een goede kans op langere overleving onthouden wordt.