Leren van incidenten in de zorg

De waarde van incidentonderzoek en verbetermaatregelen
Organisatie van zorg
30-08-2019
Iwan A. Meynaar, Gert-Jan Kamps en Gerjan Heuver

Reacties (2)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Wim van der Pol
02-09-2019 22:21

leren van fouten vereist ervaring

Het is verheugend dat de auteurs hun ervaring met incidenten aanwenden om de meest effectieve lessen aan te geven. Naast een adhoc onderzoeksteam is een breed samengestelde MIP commissie en een snel acterende raad van bestuur essentieel. Van lieverlee wordt duidelijk dat fouten (incidenten en calamiteiten) pas echt leiden tot leren, wanneer deze worden ingebed in de kennis van de beroepsgroep. Daarvoor is het noodzakelijk dat de beroepsgroep kan delen in de onderzoeksresultaten. En helemaal ideaal zou het zijn wanneer de bijna-fouten worden betrokken in het incidentanalyse systeem. Hoe vaak wordt niet pas in het incidentonderzoek ontdekt dat gelijksoortige failures eerder opgetreden zijn en niet gemeld zijn. Dat is triest maar vaak de praktijk.

Tot slot nog een detail. In het artikel staat de verwisseling van epidurale medicatie met intraveneuze middelen.  De meest desastreuze vergissing is het epiduraal of intralumbaal injecteren van intraveneuze medicatie. Het wordt natuurlijk bedoeld, maar het staat er niet.

Wim van der Pol, arts n.p.

Iwan Meynaar
10-09-2019 15:11

reactie auteurs

De lezer betreurt het in zijn reactie dat incidenten zich herhalen, ondanks onderzoek en verbetermaatregelen. Welnu: waarom dat soms zo is, staat in feite in ons stuk: het is moeilijk om goede verbetermaatregelen te bedenken en uit te voeren. Die verbetermaatregelen moeten worden ingebed in het gehele systeem van het ziekenhuis. Derhalve moeten alle verschillende professionele beroepsgroepen en het management erbij betrokken zijn. Voor goede verbetermaatregelen is goed onderzoek nodig. Niet alleen waarom het deze keer is fout gegaan maar ook of dergelijke incidenten in MIP/VIM meldingen zijn voorgekomen, de lezer stelt dit terecht. Zo ontstaat er een bredere kijk op het gebeuren. Het hebben van aandacht voor de vraag: waarom er zoveel zaken die mis kunnen gaan, toch niet mis (Safety II) past in deze verbreding. Dit vergt echter tijd. Tijd die ontbreekt in het keurslijf waarin calamiteiten nu moeten worden onderzocht en afgehandeld. Dat leidt soms tot vluchtigheid, slechte verbetermaatregelen en incidentenpolitiek. Verbreding en verdieping van incidenten die daartoe aanleiding geven, kunnen een antidotum zijn voor deze incidentenpolitiek.

namens de auteurs,

Iwan Meynaar, intensivist, HagaZiekenhuis