Leren van incidenten in de zorg

Wanneer een medische handeling (of het niet-verrichten van een medische handeling) in het zorgproces leidt tot schade of zelfs mogelijke schade voor de patiënt, dan noemen we dat een incident. Elk incident moet worden gemeld in een intern meldsysteem en nadien worden onderzocht om herhaling van het incident te voorkómen.1 Als er bij een incident ernstige schade voor de patiënt optreedt, spreken we van een calamiteit.2 Calamiteiten kennen een ‘verzwaard regime’ en moeten door de zorgverlener direct gemeld worden bij de leiding van de instelling, die deze onverwijld doorgeeft aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Binnen 8 weken rapporteert de instelling aan de IGJ een reconstructie en analyse van het gebeurde, waarbij zij verbetermaatregelen benoemt die herhaling van de calamiteit moeten voorkómen. Jaarlijks worden er vanuit de Nederlandse ziekenhuizen meer dan 1000 calamiteiten gemeld bij de IGJ.2

De analyse van een incident of calamiteit leidt idealiter tot het beantwoorden van de volgende vragen:1,3-7 (a) Wat is er gebeurd? (b) Waarom is het gebeurd, of hoe kon dit gebeuren? (c) Welke verbetermaatregel kan genomen worden om herhaling van het incident te voorkomen of de schade aan de patiënt te beperken? (d) Is de voorgestelde maatregel effectief?

De eerste 2 vragen betreffen de analyse van het incident; de laatste 2 vragen betreffen de verbetermaatregelen. Alleen een goede analyse kan immers goede verbetermaatregelen opleveren. In de volgende paragraaf gaan wij eerst in op de analyse en de reconstructie van het incident en de daaruit volgende conclusies. Daarna bespreken we de verbetermaatregelen en de problemen die zich voordoen bij het formuleren en uitvoeren daarvan.

Analyse en reconstructie van een incident

Er zijn verschillende methodes om een incident te analyseren. In Nederland worden de ‘Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie’ (SIRE) en het ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’ (PRISMA) veel gebruikt.1 Deze methodes worden in de Engelstalige literatuur ook wel ‘Root Cause Analysis’ (RCA) genoemd. Hoewel de praktische uitvoering van de methodieken verschilt, zijn beide gericht op de analyse en de reconstructie van het incident. In de regel worden na een incident getrainde onderzoekers uit de betreffende instelling aangewezen om het incident te onderzoeken. Dit onderzoek kent een aantal beperkingen die terug te voeren zijn op de retrospectieve aard ervan en het feit dat onderzoek mensenwerk blijft. We noemen hier, zonder te streven naar volledigheid, de belangrijkste beperkingen.8-12

Ten eerste, het onterechte vertrouwen in het geheugen van de betrokkenen. Het onderzoek betreft menselijk handelen en leunt daarmee zwaar op het geheugen van de betrokken zorgverleners en patiënten. Anders dan bijvoorbeeld in de luchtvaart is er geen geluidsopname van de gebeurtenissen en de dossiervoering beantwoordt lang niet altijd alle vragen. Ons geheugen is zoals bekend niet heel betrouwbaar, zeker wanneer het stressvolle en emotionele gebeurtenissen betreft.

Bias vormt een tweede belangrijke beperking. In tegenstelling tot de zorgverleners in het zorgproces, weten de onderzoekers ten tijde van de reconstructie van een incident dat er op de zorghandelingen een incident zou volgen. Het is een bekend fenomeen dat de mens de voorspelbaarheid van een consequentie, in dit geval het incident, overschat met kennis van de uitkomst.13 Dit heet ‘hindsight bias’. Hierop volgt vaak ook ‘outcome bias’: het beoordelen en veroordelen van een beslissing op basis van de bekende uitkomst in plaats van op basis van de kwaliteit van de beslissing op het moment dat die genomen werd. Andere vormen van bias die een goede reconstructie bemoeilijken zijn bijvoorbeeld ‘outsider bias’ en ‘confirmation bias’.4,14,15

Een andere frequente beperking van het onderzoek naar incidenten is de focus op de ongewenste uitkomst, zonder te erkennen dat hetzelfde proces ook gewenste uitkomsten gaf. De werkwijze die staat beschreven in protocollen en richtlijnen wijkt vaak af van de realiteit: ‘work-as-imagined’ versus ‘work-as-done’. Een afwijking van de richtlijnen leidt daarom niet per se tot een ongewenste uitkomst. Er moet dan ook expliciet gezocht worden naar de reden dat de afwijking in dit geval tot een incident heeft geleid, terwijl dat in andere gevallen niet gebeurde.4,7,10,15,16

De complexiteit van het zorgproces en het incident is een volgende beperking. De onderzoekers en hun opdrachtgevers, alsook de patiënten die het slachtoffer zijn, willen het liefst een duidelijke keten van oorzaak en gevolg benoemen. De werkelijkheid is echter vaak complexer. De reconstructie en analyse van een incident kunnen nooit een volledige weergave zijn van wat er heeft plaatsgevonden en de beargumenteerde beoordeling van de onderzoekers is daarmee altijd een versimpeling van de werkelijkheid.9,17

Ten vijfde, het benoemen van verkeerde oorzaken. Onderzoekers kunnen genoegen nemen met de eerste verklaring die zich openbaart, zonder door te graven naar onderliggende oorzaken, maar onderzoekers kunnen ook te ver doorgaan en te veel speculeren over oorzaken. Daarnaast bestaat het risico dat onderzoekers politiek gevoelige oorzaken of oorzaken met grote implicaties vermijden en kiezen voor conclusies die makkelijker passen in de cultuur of het wereldbeeld van de organisatie of de onderzoekers zelf. Een veelgemaakte fout is verder dat afwijkingen in het zorgproces benoemd worden die geen causaal verband hebben met de ongewenste uitkomst.6,9

Tot slot valt of staat goed onderzoek naar incidenten met voldoende toegeruste onderzoeksteams. Soms zijn de onderzoeksteams niet in staat om goed onderzoek te doen door gebrek aan competentie, middelen of tijd. Onderzoeksteams kunnen in verwarring raken door discussies over fouten, vermijdbaarheid, verwijtbaarheid en schuld. Hoewel de medische ervaring van zorgverleners nodig is om goed onderzoek te kunnen doen, zijn ervaren zorgverleners niet automatisch goede onderzoekers. Competente onderzoekers zijn zich bewust van de bovengenoemde valkuilen en weten die te vermijden.8,9

Gezien deze beperkingen is het geen uitzondering dat een onderzoek onvoldoende recht doet aan wat er werkelijk is gebeurd. Voor goed onderzoek is het essentieel onderzoeksteams goed te faciliteren en te trainen op het vermijden van de genoemde valkuilen, en vast te houden aan de gekozen onderzoeksmethode. Ondanks de goede en integere ambities van het onderzoeksteam is er een reële kans dat de verkeerde oorzaken benoemd worden. De betrokkenen kunnen zich dan niet vinden in de reconstructie en al helemaal niet in de gevonden oorzaken, waarmee ook de voorgestelde verbetermaatregelen ter discussie staan. Ondanks de genoemde beperkingen leveren incidentanalyses toch een grote bijdrage aan de patiëntveiligheid. Mits goed toegepast, zijn zij een onmisbaar onderdeel van een veiligheidsmanagementsysteem. Het incidentenonderzoek is in onze ogen verre van perfect, maar wel het beste wat we hebben.

Verbetermaatregelen na een incident

Sommige incidenten herhalen zich ondanks genomen maatregelen. Voorbeelden hiervan zijn links-rechtsverwisselingen, gazen die achterblijven in het operatiegebied of het intraveneus toedienen van medicatie die voor epidurale toediening bestemd is.8,17,18 Er zijn verschillende redenen waarom verbetermaatregelen zelfs na goed onderzoek van het incident niet effectief zijn.

Verbetermaatregelen kunnen worden ingedeeld naar effectiviteit, zoals weergegeven in de tabel.3,6,12,17 Er bestaan meerdere indelingen, die als overeenkomst hebben dat ze de maatregelen op systeemniveau als de meest effectieve beschouwen. Dit zijn echter ook de maatregelen die het moeilijkst zijn in te voeren.12,17,19 Voorbeelden zijn het herontwerpen van processen of apparatuur of het verwijderen van schadelijke apparatuur. Een effectieve maatregel om te voorkomen dat een middel voor enterale toediening intraveneus wordt toegediend, is het incompatibel maken van de beide aansluitingen. Dit is veel effectiever dan scholing of bespreken in het team dat dit niet mag gebeuren. Ook instellingsbrede beleidswijzigingen met bijbehorende implementatieprogramma’s, zoals het spoedinterventiesysteem en ICT-aanpassingen, kunnen zeer effectief zijn.20 Minder effectieve maatregelen zijn protocolwijzigingen, waarschuwingen, en zoals gezegd scholing en teambesprekingen.3,6,8,11,17,21

Tabel

Maatregelen ter verbetering van het zorgproces, ingedeeld naar effectiviteit

Uit verschillende onderzoeken blijkt echter dat de meeste verbetermaatregelen na een incident bestaan uit een van deze minder effectieve maatregelen.11 Maatregelen komen daarmee soms neer op het simpele adagium ‘beter opletten’, wat onvoldoende werkt tegen menselijke fouten.18 Misschien ligt het nut van een incidentenonderzoek niet alleen in het formuleren van maatregelen, maar ook – of juist – in het confronteren van een behandelteam, managementteam of bestuurders met dit onderzoek. Een beoordeling van iemands medisch en organisatorisch handelen heeft als neveneffect dat een evaluatie van het eigen handelen plaatsvindt: leren door reflecteren. Betrokkenheid van de zorgverleners bij het formuleren en uitvoeren van de verbetermaatregelen vergroot de kans op het formuleren van effectieve maatregelen en implementatie ervan.22

Het is begrijpelijk dat onderzoekscommissies of managers kiezen voor zwakkere maatregelen. Effectievere maatregelen zijn over het algemeen duurder en vragen meer middelen en inspanningen van de organisatie.9 Het wijzigen van een compleet sondevoedingssysteem, zoals eerder genoemd, ligt ver buiten de invloedssfeer van een onderzoekscommissie. Daarnaast blijkt dat veel voorgestelde maatregelen niet implementeerbaar en niet werkbaar zijn.3,6 Ons advies is om niet te veel maatregelen tegelijk voor te stellen om de kans op daadwerkelijke implementatie van de relevantste maatregelen te vergroten.

Conclusie

Het melden en onderzoeken van een incident leidt niet automatisch tot voorkómen van herhaling. Onderzoek doen naar een incident is moeilijk en tijdrovend. Het is lastig om de juiste oorzaken te benoemen en nog moeilijker om de juiste verbetermaatregelen te formuleren en uit te voeren. Zelfs als de verbetermaatregelen worden uitgevoerd is het misschien te ambitieus om te verwachten dat het incident zich niet zal herhalen. Wij doen de volgende aanbevelingen voor incidentenonderzoek en daaruit voortvloeiende maatregelen om de zorg toch zo veel mogelijk te verbeteren:

• Zorg voor getrainde en goed gefaciliteerde onderzoeksteams;
• Onderzoekers: houd vast aan het stramien van de gekozen onderzoeksmethode;
• Formuleer zo effectief mogelijke verbetermaatregelen (zie de tabel);
• Formuleer en bedenk de verbetermaatregelen in samenspraak met de betrokken zorgverleners;
• Beperk het aantal verbetermaatregelen;
• Controleer in hoeverre de verbetermaatregelen worden uitgevoerd, of zij daadwerkelijk het beoogde effect hebben en in hoeverre zij zijn geborgd.

Het goed uitvoeren van onderzoek en verbetermaatregelen kost veel energie. De beperkte middelen waar de zorg over beschikt moeten ook hier worden ingezet met een zo groot mogelijk effect.