Leefstijlinterventie ter preventie van hart- en vaatziekten

Groningen, januari 2006,

In ons artikel (Fokkema et al.; 2005:2607-12) komen wij op basis van meerdere interventiestudies tot de conclusie dat leefstijlinterventie voor de preventie van hart- en vaatziekten even effectief kan zijn als interventie met het huidige arsenaal aan geneesmiddelen. Voor zover door ons te achterhalen, betrokken wij in dit artikel alle op dat moment bekende gerandomiseerde studies met harde onderzoeksuitkomsten, waaronder cardiovasculaire en totale sterfte. 2 van de 6 aangehaalde referenties betroffen studies van de groep van Singh et al.1 2 In het BMJ van 30 juli 2005 zijn echter ernstige verdenkingen geuit ten aanzien van de validiteit van deze studies.3 De data waren niet plausibel en bleken niet te achterhalen. Het vermoeden bestaat dat Singh dezelfde data in meerdere tijdschriften en op verschillende manieren heeft gepubliceerd. Omdat wij de gegevens van Singh gebruikten om ons standpunt te onderbouwen, willen wij graag reageren op hun mogelijke invloed op onze bevindingen.

Naar onze mening wordt door weglating van de gegevens van Singh de plausibiliteit van onze conclusie niet aangetast. De grote interventiestudies, waaronder de GISSI4 en de DART,5 geven vergelijkbare relatieverisicoreducties na de consumptie van extra vis of het gebruik van visolie. Ook in de intussen gepubliceerde ‘JELIS-studie’ uit Japan, waarin 18.645 patiënten met hypercholesterolemie gerandomiseerd werden naar het gebruik van statinen in lage dosering met of zonder het visolievetzuur eicosapentaeenzuur (EPA) (1,8 g/d), bleek na gemiddeld 4,6 jaar het risico van ‘major adverse cardiac events’ 19% lager in de EPA-groep.6 De risicoreducties voor primaire en secundaire preventie waren gelijk, hoewel alleen statistisch significant in de subgroep van 3664 patiënten met hart- en vaatziekten. Hoewel die niet onderbouwd is met harde onderzoeksuitkomsten, wilden wij hier tenslotte wijzen op de recent verschenen studie van Wadden et al.7 Deze onderzoekers toonden aan dat in een groep van 224 obese personen een grotere gewichtsreductie werd bereikt door de combinatie van leefstijlmodificatie en medicatie dan door elk van deze interventies apart. De gewichtsreductie door leefstijlmodificatie alleen was niet statistisch significant groter dan die door het geneesmiddel alleen. Het hanteren van harde onderzoeksuitkomsten in gerandomiseerde placebogecontroleerde dubbelblinde studies naar de effecten van leefstijlinterventie is kostbaar en niet eenvoudig. De aanwijzingen uit de huidige betrouwbare interventiestudies met harde en zachte onderzoeksuitkomsten zijn echter niet alleen sterk, maar wij beschikken eveneens over plausibele verklaringen voor de onderliggende biologische mechanismen. Het bereiken van leefstijlveranderingen vergt grote inspanningen, maar deze inspanningen zijn onzes inziens de moeite waard vanwege de gezondheidswinst en de hierbij te verwachten ziektekostenreductie.

Groningen, december 2005,

Collega’s Fokkema et al. (2005:2607-12) stellen dat er geen bewijs is voor het gunstige effect dat wordt toegekend aan visolie ter preventie van hart- en vaatziekten. De lezer die niet voldoende op de hoogte is van de moderne voedingsleer zou hieruit kunnen concluderen dat het gebruik van visolie geen nut heeft voor de preventie van hart- en vaatziekten. Niet alleen voor geneesmiddelen, maar ook voor middelen ter voorkoming van ziekten geldt dat het gebruik ervan alleen rationeel is als de effectiviteit is aangetoond. Overigens wordt later in het artikel vermeld dat de consumptie van visvetzuren de sterfte aan hart- en vaatziekten met 30% vermindert. Kan deze waarneming niet worden beschouwd als een bewijs voor de preventieve effectiviteit van visolie voor verlaging van het risico op hart- en vaatziekten?

Groningen, januari 2006,

De kern zit in het woord ‘bewijs’. In de geneeskunde worden de uitkomsten van placebogecontroleerde gerandomiseerde interventiestudies (RCT’s) beschouwd als het hoogst mogelijke niveau van bewijs. In dit licht beoordeeld hebben de epidemiologische waarnemingen en de DART- en GISSI- ‘open label’-studies ons geen bewijs geleverd. Ook de recente JELIS-studie in Japan was een openlabelstudie. Hierin werden gunstige effecten gerapporteerd van het visolievetzuur eicosapentaeenzuur bij patiënten die reeds behandeld werden met een statine.1 De preventieve effectiviteit van visolie voor de verlaging van het risico op hart- en vaatziekten is aan de andere kant aannemelijk, met name vanwege de omvang en de consistentie van bovengenoemde preventiestudies, maar ook omdat wij de invloed van visolievetzuren op de eigenschappen van de celmembraan en op genexpressie beginnen te begrijpen. Zo zijn visolievetzuren in membranen en hun metabolieten actieve en passieve onderdelen van verschillende signaaltransductiesystemen, hetgeen onder andere hun beschermende werking tegen aritmieën kan verklaren.2 Ook behoren ze tot de natuurlijke liganden van transcriptiefactoren, waaronder de ‘peroxisome proliferator activated receptors’ (PPAR’s). De fibraten en de nieuwe generatie antidiabetica (thiazolidinedionen) zijn op deze PPAR’s gericht. Een ander aspect is dat evidence-based geneeskunde (EBM) meer is dan een RCT of een metastudie, want EBM-handelingen zijn eveneens onderhevig aan subjectieve factoren gelegen in de begrippen ‘klinische expertise’ en ‘wensen, voorkeuren en verwachtingen van de patiënt’.3 Het antwoord op de vraag van Kremer is dus afhankelijk van de lokale cultuur, waarbij men in de VS wat betreft secundaire preventie reeds is overtuigd,2 4 maar wij in Nederland de gebruikelijke ‘voorzichtig afwachtende’ houding aannemen. Veel meer dan het huidige niveau van bewijs zullen wij voorlopig niet krijgen, want visolie is immers niet te patenteren, en de bewijskracht die nodig is voor de registratie van een geneesmiddel zullen wij daarom, zeker wat betreft primaire preventie, waarschijnlijk moeten ontberen.

In de geneeskunde moet men niet vragen wat men aan zijn moeder zou adviseren, maar op grond van de huidige ‘aanwijzingen’ en de verwaarloosbare bijwerkingen zouden wij haar aanbevelen om voor primaire preventie de algemene richtlijn te volgen om tenminste 2 maal per week vis te eten, en voor secundaire preventie dagelijks een visoliesupplement te nemen, tot maximaal 1 g, van de omega-3-vetzuren eicosapentaeenzuur en docosahexaeenzuur tezamen.2 4 En dit slechts als onderdeel van de vele leefstijlfactoren waaraan wij bij de preventie van hart- en vaatziekten aandacht dienen te besteden.