Wat levert de meest betrouwbare diagnostiek op?

Klinische blik of beslisregel

Een mensachtige robot houdt een stethoscoop vast.
Wim Opstelten
Jochen W.L. Cals
K.G.M. (Carl) Moons
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6549
Abstract

Er zijn inmiddels talloze diagnostische voorspelmodellen. Vormen ze een zinnige toevoeging in de medische praktijk, of gaat de klinische blik nog altijd boven alles?

Samenvatting

Diagnostische voorspelmodellen kunnen het diagnostisch proces ondersteunen, zowel voor ervaren artsen als voor artsen die nog weinig ervaring hebben. Er moet meer aandacht komen voor het inbouwen van diagnostische voorspelmodellen in het elektronische patiëntendossier, waardoor een nauwkeuriger kansschatting kan plaatsvinden zonder vereenvoudiging tot afgeronde diagnostische somscores. Een uniform afkappunt van somscores met bijbehorende dichotomisering is eveneens ongewenst, omdat dat onvoldoende rekening houdt met de context van de individuele patiënt en de variatie binnen scorecategorieën. Bij een zeer nadrukkelijk pluis- of niet-pluisgevoel kan de uitkomst van alléén een diagnostische voorspelregel niet leidend zijn voor het verdere beleid. Voorspelmodellen genereren ‘slechts’ objectieve kansschattingen voor een patiënt; op basis van die kansschatting blijven artsen de klinische beslissingen altijd in samenspraak met de patiënt nemen.

Auteursinformatie

Huisartsenpraktijk Vondelplein, Amersfoort: dr. W. Opstelten, huisarts (tevens: adjunct-hoofdredacteur NTvG); Universiteit Maastricht, Care and Public Health Research Institute, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Maastricht: prof.dr. J.W.L. Cals, huisarts; Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Utrecht: prof.dr. K.G.M. Moons, epidemioloog.

Contact W. Opstelten (w.opstelten@umcutrecht.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Wim Opstelten ICMJE-formulier
Jochen W.L. Cals ICMJE-formulier
K.G.M. (Carl) Moons ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Huisartsgeneeskunde

Gerelateerde artikelen

Reacties

Erik
Stolper

Het pleidooi om een combinatie van beslisregels en de klinische blik te integreren in het EPD onderschrijf ik helemaal. Een mooie zin vind ik ‘een klinisch voorspelmodel ontslaat ons niet van de plicht te blijven nadenken’.

Het is eigenlijk een misvatting dat type  2 redeneren minder fouten genereert dan type 1. Daar is ook evidence voor in een uitgebreide review van onderzoek op dit terrein van Norman et al.(1). Voor zover beide processen te scheiden zijn lijkt het erop dat beide denkprocessen samen de uitkomst bepalen van het denken; ze checken elkaar. Misschien is de stelling dat het honoreren van beide processen de beste manier is om diagnostische fouten te vermijden.

Daar komt nog bij dat ook in het type 2 denken sprake is van intuïtief -automatisch dus- gegenereerde diagnostische werkhypothesen, natuurlijk niet altijd maar regelmatig wel. Daarna worden argumenten verzameld ter bevestiging of afwijzing.

Een vraag van mij is wat jullie precies onder de klinische blik verstaan. Bedoelen jullie het vermogen om zelf een patroon te herkennen, een Gestalt? Maar valt PNP dan onder de noemer klinische blik? Of is dat een aparte categorie? Het lijkt erop dat jullie dat wel vinden want anders komen de zinnen op de laatste bladzijde boven Tot slot enigszins uit de lucht vallen. Uit ons onderzoek blijkt echter dat het om 2 verschillende zaken gaat want een arts kan zich bewust worden van een NP gevoel zonder nog maar aan een bepaald patroon te denken. PNP is er vaak eerder dan het proces van het maken van een klinische inschatting maar blijft op de achtergrond een rol spelen. 

In zekere zin gaat volgens wat wij in ons onderzoek vonden het NP gevoel vaak vooraf aan het type 2 denken. Bijvoorbeeld als een patiënt op het spreekuur komt met vage pijn op de borst dan wordt niet als eerste een beslisregel uit de kast getrokken want welke zou je dan moeten pakken? Het zou kunnen zijn dat er wel een NP ontstaat die vervolgens het rationeel denken stimuleert. ‘Waarom heb ik dat gevoel? Welke cue is daarvoor verantwoordelijk? Het lijkt niet echt een cardiale klacht maar wat dan? Een longembolie? Welke argumenten heb ik daarvoor uit de anamnese en het onderzoek? Laat ik de beslisregel van Wells er eens bij pakken.’ 

Bij een zeer nadrukkelijk PNP mag de uitkomst van alleen een beslisregel niet leidend zijn voor het beleid, schrijven jullie. Het lijkt dan net of dat twee min of meer gelijktijdige overwegingen zijn in het diagnostisch denken. Of vergis ik me? PNP is een soort begeleidend gevoel van ‘goodness’ of ‘badness’ gedurende dat hele klinisch denkproces. We schreven daar eerder over in het NTvG. De uitkomst van een beslisregel kan helpen om het niet-pluis gevoel te overrulen. Het kan ook zijn dat je al type-2 denkend een uitkomst krijgt als van het syndroom van Tietze maar toch dat onrustig en ongemakkelijk makende NP blijft houden: 'en toch klopt er iets niet'. Als jullie dat bedoelen stem ik saam met die zin in jullie artikel.

Wat ik hierboven uiteengezet heb, berust op uitkomsten van onze onderzoeken, sinds 2005 (2-5). Het kan natuurlijk zijn dat wij verkeerde interpretaties hebben gedaan of op een andere manier gebiast zijn maar dat hebben we nog niet van anderen gehoord.

 

Erik Stolper
Literatuur

1.         Norman GR, Monteiro SD, Sherbino J, Ilgen JS, Schmidt HG, Mamede S: The Causes of Errors in Clinical Reasoning: Cognitive Biases, Knowledge Deficits, and Dual Process ThinkingAcad Med 2016

2.        Stolper CF, Van de Wiel M, Van Royen P, Van Bokhoven MA, Van der Weijden T, Dinant GJ: Gut feelings as a third track in general practitioners' diagnostic reasoning. J Gen Intern Med 2011, 26(2):197-203.

3.         Stolper CF, van de Wiel MW, Van Bokhoven MA, Van der Weijden T, Dinant GJ, Van Royen P: Thirteenth tip for teaching expertise in clinical reasoning. MedTeach 2012, 34(3):255-256.

4.         Barais M, Stolper CF, Van Royen P: Re: recognition of sepsis in primary care: a survey among GPs. BJGP Open 2017, eLetter.

5.         Stolper E, Van Royen P, Jack E, Uleman J, Olde Rikkert M: Embracing complexity with systems thinking in general practitioners' clinical reasoning helps handling uncertainty. Journal of evaluation in clinical practice 2021, 27(5):1175-1181.

Wim
Opstelten

Als antwoord op door praktijk@stolper.nl

Veel dank voor deze kritische reactie. We zijn het eens met de opmerking, dat een pluis-of niet-pluis gevoel voorafgaat aan het diagnostisch denken volgens type-1 en ook type-2. En inderdaad zal een gevoel van ‘goodness’ of ‘badness’ tijdens het gehele diagnostisch proces aanwezig blijven, los van het type diagnostisch denken. Een pluis-of niet-pluis gevoel valt dan ook niet samen met de klinische blik. Hun overeenkomst is echter, dat ze beide beter ontwikkeld zullen zijn bij meer klinische ervaring. Terugkijkend hadden we dit zorgvuldiger kunnen formuleren. 

Wim Opstelten
Jochen Cals
Carl Moons